Катетеризация периферической вены под ультразвуковым контролем

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Периферический венозный доступ

Показания:
1. Длительная инфузионная терапия.
2. Частые внутривенные вливания.
3. Экстракорпоральная терапия.
4. Повышенный риск катетеризации центральных вен.
5. Необходимость проведения наркоза.

Противопоказания. Любое патологическое состояние периферической вены: флебиты, тромбофлебиты, инфицирование места пункции.
Катетеризация через локтевую ямку. Минимальная длина катетера — 600 мм. После пункции в вену вводят на 2—4 см катетер и распускают жгут.

Катетеризация через подмышечную вену. Минимальная длина катетера — 600 мм. Частота успешных катетеризации — 90 %. После пункции вводят катетер, положение которого определяют рентгенографически. Из осложнений иногда отмечается преходящая боль.

Видео техника постановки периферического венозного катетера

Центральный венозный доступ

Показания:
1. Длительная инфузионная терапия.
2. Измерение центрального венозного давления. Преимущества

Основное достоинство — быстрое разведение раствора кровью и предотвращение раздражения стенки вены благодаря быстрому кровотоку. Возможность введения больших объемов ин-фузионных растворов. Кроме того, необходимо отметить малую вероятность выпадения катетера из вены (тщательная фиксация катетера у места вкола препятствует его слишком далекому продвижению, исключая опасность перфорирования стенки правого предсердия и возникновения летального гемоперикарда).

Центральный венозный катетер вводят через подключичную, подмышечную или яремную вены. Для контроля положения катетера и исключения пневмоторакса проводят рентгенографию.

Признаки правильного нахождения катетера в центральной вене: по катетеру должна поступать кровь, при соединении катетера с манометром уровень давления колеблется соответственно с дыхательными движениями, данные рентгенографии (если кончик катетера перфорировал стенку сосуда и находится вне его, вокруг него будет видно облачко контрастного вещества).

Катетеризация через подключичную вену. Минимальная длина катетера — 200 мм. После успешного выполнения пункции через иглу по направлению к сердцу вводят J-образный проводник. Он не должен встречать сопротивления. Если это происходит, проводник извлекают и проверяют нахождение иглы, создавая разрежение в шприце: при интенсивной струе крови повторяют введение проводника. После продвижения проводника производят извлечение иглы, расширяют пункционное отверстие скальпелем, вводят расширитель по проводнику на 3—4 см. Затем расширитель извлекают и вводят центральный венозный катетер по проводнику (при правостороннем доступе на длину 150 мм, при левостороннем — на 180 мм). Удаляют проводник, фиксируют катетер шелковыми швами к коже и начинают инфузию. Помимо общих осложнений венепункции и катетеризации, может наблюдаться осложнение в виде неправильного нахождения катетера:

• в правом предсердии или правом желудочке. При таком положении могут возникать нарушения ритма сердечных сокращений. Это связано с раздражением стенок правых отделов сердца катетером. В данном случае подтягивают катетер, пока он не попадет в верхнюю полую вену. При этом нарушения сердечного ритма проходят;

• в яремной или грудной вене. Необходимо повторное введение проводника в катетер, удаление катетера, а по проводнику вводят длинный внутривенный катетер. После подтверждения нахождения его в вене проводник можно ввести в верхнюю полую вену, изменив положение пациента — подтягивание руки в каудальном направлении и поворачивание головы и шеи в сторону катетеризации.

Катетеризация внутренней яремной вены. После успешной венепункции через иглу вводят J-образный проводник (метод Сельдингера), затем извлекают иглу, расширяют пункционное отверстие и вводят по проводнику центральный венозный катетер (справа на длину 90 мм, слева — на 120 мм). Затем извлекают проводник. После подтверждения правильности нахождения катетера (аспирацией крови) начинают инфузию. Фиксируют катетер шелковыми швами к коже, накладывают стерильную повязку. Осложнения могут наблюдаться те же, что и в предыдущем варианте (неправильное положение катетера и нарушение сердечного ритма). Иногда отмечается синдром Горнера — птоз, миоз и энофтальм вследствие раздражения каротидного клубочка, при повреждении иглой или гематомой шейной части симпатического ствола, расположенного позади сонной артерии, но вне сонного влагалища. Обычно это состояние самостоятельно проходит и не требует специальной терапии. К факторам, затрудняющим катетеризацию внутренней яремной вены, относятся ожирение, короткая толстая шея у пациента, гиповолемия.

Катетеризация периферической вены под ультразвуковым контролем

При проведении УЗИ при проведении периферической венозной катетеризации используется динамическое ультразвуковое исследование в реальном времени для проведения венопункции и методика катетеризации через иглу для установки периферического внутривенного катетера (канюли), обычно в глубокую непальпируемую вену плеча.

Ультразвуковое исследование может облегчить катетеризацию периферических вен, особенно глубоких непальпируемых вен. Эта тема будет посвящена использованию ультрасонографии для определения внутривенного размещения периферического катетера. Фактическая процедура перед постановкой внутривенного катетера такая же, как и при неиспользовании УЗИ, и подробно описана в разделе Как проводить катетеризацию периферических вен Катетеризация периферических вен Прочитайте дополнительные сведения .

Показания

Сложность в определении периферических вен, подходящих для катетеризации, у пациентов, которым не нужен центральный венозный катетер

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Нетренированный или неопытный оператор УЗИ

Имеются некоторые относительные противопоказания к использованию определенных мест Противопоказания Прочитайте дополнительные сведения для постановки системы для внутривенного вливания, но после определения подходящего участка противопоказаний к использованию ультрасонографии нет.

Осложнения

Оборудование

Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц и выше) линейным матричным датчиком (преобразователем)

Прозрачный чехол для датчика (например, стерильная повязка, одноразовый чехол для датчика)

Стерильное смазывающее средство на водной основе в одноразовой упаковке (предпочтительнее геля для УЗИ в многоразовой емкости)

Дополнительные факторы

В целом, существует 2 проекции, которые используют для катетеризации периферических вен под контролем УЗИ. Короткий осевой (трансверсальный, поперечный) вид обычно является предпочтительным, потому что его легко получить, и он является лучшим видом для идентификации вен и артерий и их ориентации друг к другу. Тем не менее, поперечная проекция показывает иглу только в поперечном срезе (гиперэхогенная [белая] точка), а кончик иглы можно отличить только по появлению и исчезновению белой точки, когда плоскость визуализации проходит через кончик иглы.

Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако вся игла, включая кончик, может непрерывно визуализироваться, что обеспечивает ее правильное интралюминальное размещение. Нарастание сужения периферических вен затрудняет возможность получения продольной проекции.

Сопутствующая анатомия

Периферические вены могут быть поверхностными и глубокими. Как правило, контроль УЗИ необходим, когда поверхностные вены не видны или не пальпируются. Типичные мишени для внутривенного размещения ультразвукового контроля включают:

Глубокие вены предплечья

Плечевая вена (как правило, 2 плечевые вены, проходящие по обе стороны от плечевой артерии в медиальной части плеча)

Положение пациента при проведении процедуры

Положите ту часть тела, в которую необходимо установить канюлю, на удобную поверхность и отрегулируйте положение так, чтобы оптимально обнажить необходимый для канюляции участок (например, для постановки канюли в плечевую или базальную вену, отведите и поверните руку наружу для того, чтобы обнажить медиальную часть плеча).

Пошаговое описание методики

Подготовка аппарата УЗИ и идентификация подходящей вены

Убедитесь, что ультразвуковой аппарат сконфигурирован и функционирует правильно: Установите аппарат в 2-D режим или В-режим и в состояние готовности получить соответствующую документацию по визуализации согласно протоколам учреждения. Убедитесь, что изображение на экране соотносится с пространственной ориентацией зонда во то время, когда вы его держите и перемещаете. Это практически всегда означает расположение метки на зонде слева от оператора, а не от пациента. Боковая метка на кончике датчика соответствует маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.

Поместите жгут проксимальнее предполагаемого места введения и проведите предварительное нестерильное ультразвуковое исследование для определения подходящей вены. Предпочтительный сегмент вены должен быть прямым, широким, относительно близко к поверхности и относительно далеко от любой близлежащей артерии.

Используйте поперечную (кросс-секционную, короткоосевую) проекцию и отрегулируйте усиление на консоле так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядят черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Установите режим максимальной глубины на поверхности кости, чтобы иметь возможность обозревать все поле. Медленно проводите зонд вдоль вен от проксимального участка к дистальному и отрегулируйте/поверните зонд так, чтобы вена находилась под центром зонда. Отрегулируйте максимальную глубину примерно до двойного расстояния от поверхности до вены, которую собираетесь канюлировать.

После определения подходящего места для проведения катетеризации снимите жгут.

Как правило, вены более крупные, тонкостенные, яйцевидные (а не толстостенные и круглые) и легче сдавливаются (т.е. при надавливании зондом), чем артерии. Слегка надавите, чтобы избежать искажения или скрытия венозного просвета.

Венозный тромбоз делает вену непригодной для катетеризации. Он может проявляться в виде участка эхогенности (серой неровности) в просвете сосуда, но часто диагностируется, потому что тромбированная вена не сдавливается.

Катетеризация центральных вен под контролем ультразвука. Современные рекомендации и директивы.

По материалам статьи Julie A.Gayle, MD, Allan David Kaye, MD, PhD Ultrasound guided central veins cannulation. Anesthesiology News, June 2012 (5)
Julie A.Gayle, MD Старший преподаватель кафедры клинической анестезиологии медицинского факультета Государственного Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана
Allan David Kaye, MD, PhD Профессор, глава отделения анестезиологии медицинского факультета Государственного Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

Данная статья не спонсирована никакими медицинскими компаниями.

Ультразвук в настоящее время все больше и больше входит в ежедневную практику в анестезиологии. Из большого количества его возможных применений следует выделить установку центральных венозных, артериальных и периферических катетеров, а также нервные блокады. До недавнего времени не существовало ни национальных, ни неких общепринятых стандартов относительно обучения постановке центрального венозного катетера (ЦВК) под контролем ультразвука. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское Общество Анестезиологов (ASA), Американское Общество Эхокардиографии (ASE), Общество Кардиоваскулярных Анестезиологов (Society of Cardiovascular Anaesthesiologists) и Центры Контроля и Предотвращения Распространения Заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под контролем ультразвука.

Катетеризация центральных вен позволяет клиницисту начать гемодинамический мониторинг, введение лекарственных препаратов, жидкостей и парентерального питания, введение периферических внутривенных устройств и проведение гемодиализа. Внутренняя яремная вена, подключичная и бедренная вены - наиболее часто катетеризируемые сосуды при выполнении сосудистого доступа. Многие анестезиологи для катетеризации выбирают внутреннюю яремную вену (IJV). Использованию внутренней яремной вены способствует возможность визуализации и пальпации определенных анатомических ориентиров. Дополнительные вспомогательные методики включают в себя использование иглы меньшего диаметра для локации IJV, а затем стандартной иглы для канюляции; применение предварительной ультразвуковой локации, во время которой врач помечает на теле пациента расположение вены перед пункцией, и, наконец, ультразвуковую навигацию в реальном времени, сопровождающую пункцию [1].

Согласно исследованиям [2], риск осложнений во время катетеризации центральных сосудов варьируется от 2 до 15%. Эти показатели во многом зависят от опытности медицинского персонала и общего состояния пациента [3,4]. Наиболее часто встречающиеся осложнения катетеризации – это пневматоракс (0-6.6%), прокол сонной артерии (6%), прокол подключичной артерии (0,5%-4%) и гематоракс (1%) [1]. Общий процент неудачных попыток катетеризации IJV составляет 12% [5].

Ранние работы в этой области показали, что использование ультразвука может снизить число травматических осложнений и повысить процент удачных попыток катетеризации [6]. Более современные публикации подтверждают, что применение ультразвуковой навигации во время установки ЦВК увеличивает процент успешных первых попыток катетеризации и снижает опасность повреждения близлежащих артерий [7].

История применения ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен

В 2011 году Центр по контролю заболеваний (Center of Disease Control, CDC) рекомендовал применение ультразвуковой навигации при установке ЦВК для снижения количества попыток канюляции и механических осложнений. В продолжение тематики в публикации «Руководство по профилактике инфекционных осложнений, связанных с внутрисосудистым катетером» (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections) Центр по контролю заболеваний (Center of Disease Control, CDC) постановил, что ультразвуковая навигация должна использоваться только теми клиницистами, которые прошли соответствующее обучение [12].

Статическая и динамическая визуализация

Статическая или непрямая ультразвуковая визуализация во время центрального венозного доступа дает оператору возможность определить точку вкола на коже перед стерильной обработкой места катетеризации. Она позволяет выявить и принять во внимание различия анатомических структур пациентов. По сравнению с традиционным слепым методом с анатомическими метками использование статической ультразвуковой визуализации для маркировки поверхности кожи перед канюляцией IJV увеличивает успешность проводимой процедуры [13]. Динамическая или прямая ультразвуковая визуализация в реальном времени во время установки ЦВК позволяет визаулизировать иглу при продвижении ее к искомому сосуду.

Динамическая или прямая ультразвуковая визуализация при проведении катетеризации дает возможность отслеживать продвижение иглы к искомому сосуду. В дополнение к тому, что ультразвуковая навигация более часто позволяет выполнить катетеризацию удачно с первой попытки, возможность наблюдать канюляцию IJV в реальном времени позволяет сократить время, требующееся для выполнения процедуры, частоту прокола близлежащих артерий и имеет более высокую долю успешных попыток 16.

Доказательства явно свидетельствуют о том, что использование ультразвуковой навигации во время катетеризации центральных вен, в особенности, внутренней яремной вены (IJV) позволяет проводить ее более безопасно и успешно. Однако техника ультразвукового контроля требует прохождения определенного обучения. Обязательным является знание анатомии сосудов и окружающих тканей. Интерпретация двухмерных изображений сосудов и окружающих их структур, полученных на ультразвуковом аппарате, требует практики. Кроме того, намного больше практики требуется для выполнения катетеризации при одновременном отслеживании взаимного расположения датчика и иглы с тем, чтобы визуализация иглы была наиболее четкой.

Несмотря на то, что медицинский персонал осваивает необходимые знания и навыки с разной скоростью, было предложено считать единицей контроля 10 выполненных под наблюдением профессионала ультразвуковых процедур [7]. Kaye et al предложил критическое количество установок ЦВК под ультразвуковым контролем для того, чтобы отличать опытного пользователя ультразвука от новичка. Авторы опытным путем определили, что анестезиологи, выполнившие, по меньшей мере, 20 катетеризаций с использованием ультразвуковой навигации, потенциально создавали существенно меньшее количество осложнений по сравнению с неопытными докторами (Рисунок 1) [1].

Обучение технике установки ЦВК с помощью фантомов зарекомендовало себя в качестве эффективного тренировочного инструмента для получения навыков катетеризации под контролем УЗИ. Результатом работы на фантомах является увеличение скорости нахождения искомых сосудов при использовании ультразвука, нежели чем при работе слепым методом; кроме того, даже неопытный персонал с помощью ультразвука достигает более высокого процента успешных попыток катетеризации при общем более высоком уровне безопасности проводимых манипуляций [17, 18]. Исследования, рассматривающие обучение с использованием симуляторов и последующие результаты проведенных с помощью ультразвука катетеризаций, выполненных обучившимися, позволяют признать предварительную работу на фантомах эффективным методом обучения медицинского персонала. Этот метод дает следующие результаты: значительно более высокая доля успешных канюляций с первой попытки, меньшее количество введений иглы, успешная установка катетера и меньше количество осложнений в виде пневматоракса [19, 20].

Выбор доступа При выборе оптимального венозного доступа рекомендуется принимать во внимание риск возникновения катетерной туннельной инфекции, тромбоза, гематомы, пневматоракса и артимий. Для минимизации риска возникновения туннельной инфекции и тромбоза предпочтительнее устанавливать ЦВК во внутреннюю яремную вену, подключичную вену и другие доступы верхней части тела, нежели чем использовать бедренный доступ. Место пункции должно быть свободным от воспаления и иметь самый низкий потенциал заражения по сравнению с другими возможными доступами. При выборе доступа и места пункции следует обходить участки тела с близко расположенными ранами, ожогами, а также избегать попадания слюны, экскрементов и инфекции на место пункции.

Подключичный доступ имеет преимущества перед яремным доступом в случае длительного нахождения катетера в центральной вене и характеризуется наиболее низким процентом возникновения катетерной туннельной инфекции и тромбоза. Однако в отличие от катетеризации IJV под контролем ультразвука, пользующейся всеобъемлющей поддержкой как в публикациях, так и у пользователей, работа с ультразвуком при канюляции подключичной вены является более технологичной. Ключица затрудняет визуализацию сосуда, тем самым усложняя динамическую визуализацию канюляции. Тем не менее, для работы с пациентами, у которых затруднено распознавание поверхностных ориентиров (тучные больные, пациенты с послеоперационными и постлучевыми рубцовыми изменениями области шеи), применение статического ультразвука перед манипуляцией может упростить визуализацию сосуда и исключить наличие тромбоза [7].

Бедренная вена — доступ выбора в кардиологии, неотложной медицине и в других случаях, требующих осуществления краткосрочного доступа к сосуду. Ясные анатомические ориентиры, относительно быстрое проведение катетеризации и безопасность являются преимуществами при канюляции бедренной вены. Исследование области прокола перед пункцией позволяет уточнить расположение сосудов и окружающих структур. Однако данных в пользу того, что ультразвуковой контроль в реальном времени во время катетеризации бедренной вены позволяет улучшить или ускорить процесс катетеризации, недостаточно. Исследования свидетельствуют о том, что рутинное использование ультразвука во время процедуры не имеет влияния на ее проведение.7

Подтверждение положения катетера

Во избежание случайной дилатации артерии во время катетеризации необходимо подтвердить расположение проводника перед дилатацией сосуда. Ультразвуковая навигация в реальном времени — надежный способ определить местонахождение проводника (в вене или артерии) [22]. Использование ультразвука дает возможность избежать дилатации сонной артерии при попытке катетеризации IJV (Рисунок 2).

Визуализация проводника по длинной оси дает более четкое представление о его местоположении, чем поперечный срез (Рисунки 3, 4). Позиционирование ультразвукового датчика для получения наиболее четкого изображения центральной вены и проводника в ней занимает у большинства пользователей менее минуты, но является самым быстрым и наглядным подтверждением отсутствия опасности повреждения артерий во время процедуры [7]. Манометрия, трансэзофагеальная эхокардиография, трансдукция прямого давления, анализ газов крови, флуороскопия и электрокардиография могут также помочь подтвердить локализацию проводника в вене [23].

В случае если эти методы доступны в лечебном учреждении, они дают более определенное подтверждение расположения проводника. Однако они занимают существенно больше времени, за которое при ошибке катетеризации у пациента могут произойти негативные изменения. Для подтверждения расположения кончика катетера после проведения процедуры необходимо проводить радиографию или флуороскопию.

Попытка удаления катетера после непреднамеренной катетеризации артерии может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт, гематоракс и артериовенозная фистула. В такой ситуации катетер следует оставить на месте и получить немедленную консультацию общего или кардиохирирурга для оптимального удаления катетера [24].

Инфекционный контроль

В рекомендациях по предотвращению катетерассоциированных инфекций особое внимание уделяется обучению и тренингу медицинского персонала, устанавливающего ЦВК и следящего за состоянием катетера в вене и доступа в целом. Темы для обучения – асептические приемы, поддержание стерильности поля во время установки катетера, использование спиртового раствора хлоргексидина для дезинфекции места вкола, а также манипуляции с уже установленным катетером [12]. Для снижения риска инфицирования следует избегать рутинной установки ЦВК пациентам отделения, а ставить катетер только при наличии показаний. Рекомендуется первым делом оценить доступы, расположенные в верхней части тела, и только при невозможности их осуществления рассматривать возможность использования бедренного и других доступов, расположенных на нижних конечностях.

С целью минимизации риска инфекционных осложнений предпочтительнее выбирать подключичный доступ. По завершении процедуры установки катетера рекомендуется использовать био-окклюзивные повязки. Любые манипуляции с уже установленным катетером (извлечение и замена, обработка катетера) должны выполняться специально обученным медицинским персоналом [12]. В случае возникновения катетерассоциированной инфекции необходимо установить новый катетер в новый доступ. Производить замену катетера в том же доступе не рекомендуется [24]. Как только необходимость наличия катетера в вене исчезает, необходимо немедленно извлечь ЦВК. Согласно публикациям, использование ультразвуковой навигации во время катетеризации не приводит к инфицированию места установки катетера. Использование стерильных проводников и чехлов для датчиков дает возможность сохранить полную стерильность рабочего поля при установке ЦВК.

Стоимость внедрения методики, соотношение затраты-польза

Подавляющее большинство исследователей свидетельствуют о том, что применение ультразвуковой навигации во время катетеризации позволяет повысить безопасность пациента, улучшить клинический исход и увеличить скорость процедуры. Однако технология должна быть не только полезной, она также должна оправдывать затраты лечебного учреждения на ее внедрение и использование. Стандартная стоимость ультразвукового аппарата составляет от 20000 до 30000 долларов США в зависимости от количества датчиков. Таким образом, важно принимать во внимание затраты при использовании ультразвука для контроля установки ЦВК. Ультразвуковая навигация при катетеризации внутренней яремной вены всегда обеспечивает более высокий процент успешных канюляций, снижение частоты осложнений и неудачных попыток, а также уменьшение количества времени, затрачиваемого на процедуру [25]. Ориентировочная стоимость лечения пневматоракса, полученного больным во время установки ЦВК слепым методом с помощью меток, составляет 134 доллара США на одного пациента. На основе данных о количестве пневматораксов (1,5 на 100 пациентов) при использовании техники поверхностных ориентиров это осложнение приводит к расходам в диапазоне от 5 до 10 миллионов долларов США в год в государственных масштабах [26].

Снижение процента неудачных катетеризаций и количества попыток установки ЦВК повышают профессионализм и помогают продемонстрировать экономическую выгоду применения ультразвука. Более того, ультразвуковые исследования играют большую роль также и в других процедурах. Эта технология отлично зарекомендовала себя как средство контроля при выполнении регионарной анестезии и катетеризации артерий [27, 28]. Снижение расходов в результате применения методики возможно отследить путем регистрации снижения количества осложнений, повышения скорости выполнения процедур и профессионализма медицинского персонала, а также безопасности пациента.

Будущее технологии

В последнее время много обсуждается возможность потери медицинским персоналом наработанных навыков и квалификации для работы слепым методом, а также развития зависимости от использования ультразвука в работе. Выдвигались предположения о том, что в случае если ультразвуковая навигация станет стандартом при установке ЦВК, слепой метод с использованием анатомических ориентиров может быть забыт. Вследствие этого медицинский персонал потеряет навыки, а молодые специалисты вообще не научатся работать методом поверхностных ориентиров. В этих случаях при недоступности ультразвукового аппарата, или выходе его из строя может существенно увеличиться доля неудачных катетеризаций и сопутствующих осложнений. Сторонники слепого метода с использованием анатомических ориентиров заявляют о том, что анестезиолог должен уметь устанавливать ЦВК без помощи ультразвука и при этом иметь достаточный уровень успешных попыток и малое количество осложнений.

Некоторые авторы пытались примирить два с первого взгляда противоположные методики, предлагая обучать медицинский персонал слепому методу с использованием поверхностных ориентиров наряду с ультразвуковыми методиками контроля манипуляций. Но реалистичным ли выглядит требование к учащимся овладевать слепой методикой, в то время как априори ясно, что она не будет использоваться в достаточной мере для наработки навыка, или хотя бы для того, чтобы учащиеся считались компетентными в применении методики? [30] В современном мире ультразвуковая навигация в реальном времени стала уже стандартной практикой при катетеризации IJV, и она постепенно приобретает все большую важность при работе с другими доступами. В публикациях постоянно подчеркивается важность прохождения врачами обучения для развития навыков работы с ультразвуком во время катетеризации для улучшения клинических исходов в целом. Таким образом, можно заключить, что время, выделенное на обучение, разумнее потратить не на овладение методикой поверхностных ориентиров, а на изучение основ и техники катетеризации под контролем ультразвука.

Заключение Современные публикации и научные труды всецело поддерживают использование ультразвуковой навигации в реальном времени при катетеризации внутренней яремной вены для увеличения доли успешных попыток установки катетера и снижения количества осложнений. Доказательства также свидетельствуют о том, что для повышения безопасности пациента и улучшения клинического исхода операторам необходимо пройти соответствующий тренинг.

Катетеризация периферических вен

При катетеризации периферической вены в нее вводят пластиковый катетер (канюлю), как правило, используя катетер с внутренней иглой.

Катетеризация периферической вены является наиболее распространенным методом получения сосудистого доступа Сосудистый доступ Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Ультразвуковое исследование Катетеризация периферической вены под ультразвуковым контролем Прочитайте дополнительные сведения , при наличии оборудования и обученного персонала, может облегчить катетеризацию периферических вен, особенно глубоких непальпируемых вен.

Введение жидкостей и лекарственных средств внутривенно

Повторный забор венозной крови

Планируемое использование очень концентрированных или раздражающих жидкостей внутривенно: центральный венозный катетер Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Инфекция или ожог кожи на предполагаемом месте катетеризации

Поврежденная или отечная конечность

Тромботические или флебитические явления в венах

Ипсилатеральная мастэктомия или диссекция лимфатических узлов

При вышеупомянутых ситуациях используйте другое место (например, противоположную руку).

Осложнения редки и включают

Вышеуказанные осложнения могут быть уменьшены путем использования стерильной техники во время введения и путем замены или удаления катетеров в течение 72 часов.

К другим осложнениям относятся:

Экстравазация введенной жидкости в окружающие ткани

Гематома или кровотечение

Материалы и средства, очищающие кожу: спирт, хлоргексидин или повидон-йодные тампоны, или салфетки

Внутривенный катетер, обычно 18 или 20 калибра для обычных инфузий у взрослых (14 или 16 калибра для инфузий большого объема) и 22 или 24 калибра у младенцев и маленьких детей

Набор для внутривенных инфузий (например, мешок для инфузий, штатив, трубки) или инъекционная заглушка

Перевязочные материалы (например, пластырь, марля, ножницы, прозрачная окклюзионная повязка)

Дополнительное оборудование включает:

Устройство для визуализации вен (например, венозный инфракрасный сканер, ультразвуковой аппарат)

Местный или топический анестетик (стандартно для детей): (например, инъекционный 1% лидокаин без адреналина, безыгольный инъектор лидокаина, лидокаин-адреналин-тетракаиновый гель или лидокаин-прилокаиновый крем)

Используйте иммобилизационную доску и стокинет, если катетер установлен над суставом

Гиперчувствительность к хлоргексидину: обработать кожу с помощью другого дезинфицирующего средства.

Гиперчувствительность к латексу: используйте перчатки и жгут без латекса.

Стерильное поле обычно не требуется для катетеризации периферических вен. Тем не менее, следует придерживаться стерильной (т.е., асептической или асептической бесконтактной) техники.

Периферические внутривенные катетеры не должны быть размещены в области суставов (например, локтевой ямки), за исключением тех случаев, когда другие места недоступны - движения в суставе могут привести к перекруту катетера, и, кроме того, это не удобно. Если нужна именно эта область, доска для иммобилизации может предотвратить изгиб сустава.

Периферические вены легче всего канюлировать в прямом сегменте, проксимальнее места соединения двух ветвей.

Извилистость венозного сегмента и наличие венозных клапанов могут затруднить введение катетера.

Как правило, сначала проводят катетеризацию более дистальных вен; проксимальные отделы используют при невозможности задействовать дистальные отделы.

Канюляция верхних конечностей является наиболее долгосрочной и удобной, и с меньшей вероятностью вызовет такое осложнение, как тромбофлебит. Поэтому используйте вены нижних конечностей или наружную яремную вену, только если подходящие вены верхних конечностей недоступны.

Разместите ту часть тела пациента, где будет проводиться катетеризация, на удобной поверхности и отрегулируйте ее положение для оптимального доступа к участку.

Для катетеризации наружной яремной вены пациент должен находиться в положении Тренделенбурга, слегка наклонив голову контрлатерально.

Определение и подготовка участка

Выполните предварительный осмотр (нестерильный), чтобы определить подходящую вену: наложите жгут, попросите пациента сжать кулак, и пальпируйте, используя указательный палец, чтобы найти вену большого диаметра, которая является неподвижной и имеет хороший тургор.

Чтобы облегчить растяжение и локализацию вен, постучите пальцами по потенциальному месту проведения процедуры. С целью повышения венозного давления можно опустить руку вниз и/или наложить теплый компресс. Используйте аппарат для визуализации вен, если подходящая вена не видна или не пальпируется.

Нанесите местный анестетик, если он используется, и дайте достаточно времени для того, чтобы он начал действовать (например, 1-2 минуты для газового инжектора, 30 минут при местном нанесении).

Подготовьте установку для внутривенной инфузии или заглушку-порт для внутривенного катетера.

Очистите участок кожи антисептическим раствором, начиная с места введения иглы и делая несколько круговых движений к периферии.

Пусть антисептический раствор полностью высохнет.

Вставьте периферический венозный катетер

Тестирование ангиокатетера: удерживая втулку канюли, слегка поверните последнюю вокруг иглы, чтобы убедиться, что движения канюли плавные. Не перемещайте иглу внутрь и назад канюли.

Повторно наложите жгут.

Недоминирующей рукой удерживайте область неподвижной и, мягко потяните вену дистальнее места введения иглы, используя большой палец, чтобы предотвратить ее движение. При больших венах предплечья или локтевой ямки, тракция не требуется.

Удерживайте ангиокатетер между большим и указательным пальцами доминирующей руки, концевым срезом иглы вверх.

Сообщите пациенту о том, что введете иглу.

Вводите иглу в кожу под небольшим углом (10–30 градусов) на 1–2 см дистальнее точки, в которой вы намереваетесь попасть в вену.

Продвигайте ангиокатетер в вену медленным плавным движением. Когда кончик иглы попадает в просвет сосуда, в павильоне мандрена ангиокатетера появляется кровь (так называемая вспышка крови), и вы можете почувствовать, как игла пробивает стенку вены. Прекратите продвижение ангиокатетера.

Если после 1–2 см введения не появляется кровь, медленно извлеките катетер. Если катетер изначально полностью прошел через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги так и не появились, следует извлечь катетер почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть его в вену еще раз.

Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови или жидкости. Прекращение процедуры: снимите жгут и ангиокатетер, и прижмите к месту прокола марлевую салфетку (обычно достаточно минуты или 2, если у пациента нет коагулопатии).

Продвиньте катетер в вену

Держа кончик иглы неподвижно в просвете, осторожно опустите ангиокатетер, чтобы лучше выровнять его относительно вены, и продвиньте его еще на 1–2 мм, чтобы убедиться, что кончик пластикового катетера также вошел в вену. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.

Держите иглу неподвижно и продвиньте всю длину пластикового катетера поверх иглы-проводника в вену. Катетер должен скользить легко и безболезненно. Удалите иглу.

Если возникает сопротивление или боль, предполагайте, что катетер не находится в вене. В большинстве случаев вам нужно будет прекратить попытку и попробовать сначала на другом участке. Неподвижно удерживая втулку катетера, извлеките иглу, а затем медленно и постепенно извлекайте катетер, следя за втулкой. Если кровь вытекает из канюли, прекратите вытягивать катетер и попробуйте снова продвинуть его. Если кровь не появляется, продолжайте медленно выводить катетер. Когда катетер удален, на область накладывают слегка давящую повязку.

Иногда катетер находится в просвете вены, но не может быть продвинут, потому что упирается в клапан или в стенку вены при ее резком повороте. Для облегчения прохождения катетера через клапан, продвигайте катетер, промывая его жидкостью из шприца или трубки капельницы. Чтобы помочь катетеру пройти по извилистой вене, рукой приложите мягкую дистальную тракцию к вене, чтобы выпрямить ее, а затем попытайтесь продвинуть катетер.

После того как катетер успешно установлен, необходимо взять всю кровь, необходимую для лабораторных исследований, удалить жгут, поместить марлю под втулку, надавить кончиком пальца на кожу проксимальнее кончика катетера (чтобы сжать вену и ограничить кровопотерю из центра) и подсоединить систему внутривенной инфузии или инъекционную заглушку.

Начинают внутривенную инфузию/устанавливают заглушку-порт венозного катетера

Прикрепите конец трубки инфузионной системы или заглушку-порт венозного катетера к втулке катетера.

Начните проводить инфузию или промойте солевым раствором (введите около 5 мл солевого раствора короткими толчками). Жидкость должна свободно течь.

При экссудации или нарушении свободного тока жидкости, необходимо удалить катетер, наложить на область легкую давящую повязку и установить новый катетер в другом месте.

Перевязка раны

Сотрите всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.

Закрепите катетер прозрачной окклюзионной повязкой.

Аккуратно согните инфузионную трубку (или ту часть трубки, на которой находится заглушка-порт) и прикрепите ее пластырем на коже руки в стороне от места установки катетера в вену, чтобы предотвратить случайное натяжение трубки и смещение катетера.

Напишите дату и время внутривенной катетеризации на повязке.

При необходимости используйте иммобилизационную доску.

Предупреждения и распространенные ошибки

Оказывайте только умеренное натяжение при наложении жгута; это венозный, а не артериальный, жгут.

Если игла в вену не вошла, не пытайтесь изменить положение иглы, двигая ее кончиком по сторонам, это может оттолкнуть вену и также повредить ткани. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.

Никогда не надевайте катетер обратно на иглу и не вводите иглу в катетер. Это может привести к отлому кончика катетера внутри пациента.

Если жидкость не течет свободно, не следует продолжать попытки инфузии, это может вызвать экстравазацию и формирование гематомы.

Курс реабилитации

Замените или удалите катетер в течение 72 часов после установки.

Советы и рекомендации

Помочь расширить вены могут нитроглицериновая мазь или теплые компрессы.

Следует рассмотреть возможность использования двойных жгутов (второй жгут располагается дистальнее предполагаемого места введения катетера после размещение первого жгута), чтобы заполнить вены у пациентов с крупной конституцией или отеком конечностей.

Читайте также: