Классификация абдоминоторакальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Кафедра хирургических болезней Азербайджанского медицинского университета, Азербайджанская Республика, Баку

К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 38‑43

Салахов З.А. К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):38‑43.
Salakhov ZA. Classification of tangential (thoracoabdominal) gunshot wounds. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):38‑43. (In Russ.).

Автор наблюдал 79 пострадавших с сочетанными огнестрельными пулевыми ранениями груди и живота. В 37 наблюдениях ранения были торакоабдоминальными, в 35 - абдоминоторакальными. Обращено внимание на 7 наблюдений продольных непроникающих ранений груди и живота. Раневой канал начинался в мягких тканях передней грудной стенки и проходил в толще передней брюшной стенки до промежности. Из-за высокой кинетической энергии пуль боковой удар вызвал большие повреждения ребер, легких и органов брюшной полости без повреждения диафрагмы. Автор относит такие ранения к тангенциальным торакоабдоминальным.

Во Второй мировой войне сочетанные повреждения груди и живота встречались в 4-20% всех ранений и летальность при этом составляла около 80%. Риск повреждения органов брюшной полости резко увеличивается при низком расположении ран груди. Левосторонние торакоабдоминальные ранения и ранения во фронтальной плоскости сопровождаются очень тяжелым клиническим течением, так как при этом больше вероятности ранения сердца, крупных сосудов и повреждений органов обеих плевральных полостей. При этом чаще всего встречаются ранения желудка, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. При правосторонних повреждениях превалируют ранения печени, правой почки, правого изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Примерно в 40% наблюдений входное отверстие раневого канала находится на стенке живота, однако как нозологическая единица подобные виды ранений тоже классифицируются как торакоабдоминальные.

Большинство авторов считают, что не бывает торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы [1-5, 8]. Некоторые хирурги вообще полагают, что выделение касательных или тангенциальных огнестрельных торакоабдоминальных ранений противоречит принятой классификации и терминологии [7]. Однако в нашей практической работе в недавнем прошлом мы встретились с подобными повреждениями и считаем, что они должны найти свое место в классификации [6]. Цель публикации состоит в описании клинической картины и морфогенеза редко встречающихся форм сочетанных огнестрельных ранений груди и живота.

Материал и методы

В зависимости от доминантного патологического процесса во время повреждений оперативное вмешательство начиналось с грудной или брюшной полости. Во всех наблюдениях плевральная полость была предварительно дренирована стандартными трубками.

Полученная кровь из плевральной полости реинфузирована, если не были повреждены полые органы у 6 раненых. При превалировании повреждений органов груди оперативное вмешательство начиналось с торакотомии. При этом в 4 наблюдениях обнаружены ранения сердца и крупных сосудов, в 2 - межреберных артерий. После ушивания торакотомной раны этим пострадавшим была произведена лапаротомия, выполнены те или иные оперативные вмешательства в зависимости от повреждений органов.

В остальных 72 наблюдениях оперативные вмешательства начинали с лапаротомии, однако у 3 пострадавших в ходе лапаротомии были выявлены признаки тяжелых повреждений внутригрудных органов и структур: оперативное вмешательство заканчивалось торакотомией - у 2 больных выполнено прошивание поврежденных межреберных артерий, у 1 устранена тампонада сердца.

Повреждения органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях наблюдались у всех раненых.

Как показано в табл. 1, изолированные ранения наблюдались у 24 больных, что составляет 30,4% всех торакоабдоминальных ранений, при этом у 15,3% пострадавших имелись повреждения внутренних органов. У 56 раненых повреждения внутренних органов имели сочетанный характер. Из них повреждения двух органов имелись у 38 (48,1%), повреждения трех органов - у 15 (19,0%), повреждения четырех органов - только у 3 (3,8%) раненых.

При торакоабдоминальных ранениях у 27 (34,2%) раненых выявлены такие осложнения, как травматический шок у 16 (20,3%), повторные кровотечения у 4 (5,1%), асфиксия различного происхождения у 2 (2,5%).

Тангенциальные (касательные) торакоабдоминальные ранения в нашей практике отмечены в 7 наблюдениях. Это произошло вследствие бокового удара огнестрельного оружия. Во всех наблюдениях в области груди и живота были глубокие линейные раны. Целостность париетальной плевры и брюшины не была нарушена. Таким образом, эти ранения были непроникающими (табл. 2).

Во всех наблюдениях тангенциальных ранений пострадавшие оперированы в срочном порядке. Центральные вены были катетеризированы, проведены комплекс противошоковых мероприятий и интенсивная терапия. После дренирования плевральной полости в стандартном порядке выполнена лапаротомия. В зависимости от ранения того или иного органа произведено соответствующее оперативное вмешательство. Оперативные вмешательства завершены дренированием брюшной полости и хирургической обработкой наружных ран (табл. 3).

Таким образом, касательные торакоабдоминальные ранения редко встречаются в повседневной практике. Некоторые исследователи вообще отрицают наличие подобных повреждений. Они считают, что нет торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы. Однако наша скромная практика доказывает возможность касательных торакоабдоминальных ранений без повреждения диафрагмы. Как при всех огнестрельных ранениях человеческого организма, при торакоабдоминальных ранениях раневой канал может быть в трех вариантах: сквозной, слепой и касательный. При касательных (тангенциальных) торакоабдоминальных ранениях методы оказания помощи и лечения должны быть идентичными.

Мы считаем, что описание такого вида касательных тангенциальных огнестрельных ранений облегчит оказание квалифицированной хирургической помощи и будет способствовать снижению уровня летальности при огнестрельных ранениях.

Комментарий

Повреждения органов брюшной полости вследствие бокового удара при огнестрельных непроникающих ранениях живота хорошо известны. Однако в данном случае речь идет о сочетанных повреждениях органов груди и живота одним ранящим снарядом, хотя и без повреждения диафрагмы.

Следует признать, что приведенные автором наблюдения не укладываются в существующее в настоящее время определение торакоабдоминальных ранений, основанное на накопленном опыте прошлых лет.

Исходя из этого опыта, торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и одновременные (независимые друг от друга) ранения груди и живота относятся к группе сочетанных ранений.

Приведенные автором наблюдения следует отнести к еще одной разновидности сочетанных ранений груди и живота - продольным касательным непроникающим ранениям груди и живота с множественными повреждениями внутренних органов. К тангенциальным (т.е. касательным по отношению к окружности) такие ранения с продольным направлением также не относятся.

Классификация абдоминоторакальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)

Абдоминоторакальное ранение (срединное, слева, справа) - рана брюшной стенки с распространением вверх, в плевральную полость, полость сердечной сорочки или средостение.

Впервые предложение разделять торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения мы находим в руководстве Iehn, Sauerbruch (1922), посвященном исключительно огнестрельным ранениям. Однако в связи с тем, что авторы использовали чисто формальный признак — локализацию входного отверстия, а масштабы повреждений внутренних органов при этом не отличались в этих двух группах, такое разделение не было принято военно-полевыми хирургами.

Поэтому появилось множество классификаций огнестрельных торакоабдоминальных ранений, в которых авторы по направлениям раневого канала (горизонтально-сагиттальное, горизонтально-фронтальное, поперечное, косое и т.д.) пытались определить закономерности в повреждении органов и на этом основании строить хирургическую тактику. К сожалению, к значительным успехам это не привело.

Позже в литературе публиковались единичные наблюдения ранений живота с повреждением диафрагмы и органов груди. Так, в публикации С. В. Лобачева о ранениях сердца, основанной на материале НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, приведено наблюдение огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением сердца (хирург Е. Н. Попов).

Во время лапаротомии была выявлена рана желудка и левого купола диафрагмы. Доступ продлен верх и влево с пересечением реберных хрящей. Обнаружен гемоторакс 1000 мл, гемоперикард 350 мл, ушита рапа верхушки сердца. Смерть пациента на 7-е сутки от двусторонней пневмонии и ателектаза левого легкого.

Е.А. Вагнер опубликовал несколько наблюдений абдоминоторакальных ранений холодным оружием в качестве клинических примеров трудной диагностики, но классифицировал их как торакоабдоминальные.

В то же время особенности расположения раневого канала при колото-резаных абдоминоторакальных ранениях обусловливают необходимость особого подхода к диагностике и хирургическому лечению такого вида ранений. Эти особенности будут представлены в соответствующих главах.

Следует подчеркнуть, что раневой канал при абдоминоторакальных ранениях может проходить как чрезбрюшинно (т.е. проникать в брюшную полость), так и внебрюшинно.

Абдоминоторакальное ранение — это ранение живота с чрезбрюшинным или внебрюшинным повреждением диафрагмы, с распространением раневого канала в плевральную полость (абдоминоплевральное), полость сердечной сорочки (абдоминоперикардиальное) или в переднее средостение (абдоминомедиастинальное).

Таким образом, абдоминоторакальные ранения следует различать:
а) по стороне повреждения:
— срединные;
— левосторонние;
— правосторонние;

б) по отношению к животу:
— чрезбрюшинные;
— внебрюшинные;

в) по отношению к груди:
— абдоминоплевральные;
— абдоминоперикардиальные;
— абдоминомедиастинальные.

Так как при колото-резаных абдоминоторакальных ранениях во всех наших наблюдениях раны диафрагмы располагались в переднем скате, в зависимости от локализации ран диафрагмы мы их не разделяем.

Ранение живота с чрезбрюшинным или внебрюшинным несквозным ранением диафрагмы не может считаться абдоминоторакальным ранением.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация торакоабдоминальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)

Классификация сочетанных ранений груди и живота была представлена в публикации 1985 г. [Абакумов М.М., Комаров И.Б.].
С течением времени и накоплением опыта основные виды сочетанных ранений остались прежними, но с добавлением вариантов этих ранений и детализацией характера повреждений.

Торакобадоминальное ранение - это рана груди (слева, справа) с распространением раневого канала вниз в брюшную полость или забрюшинно. Этот вид сочетанных ранений груди и живота наиболее известен.
Понятие о торакоабдоминальных ранениях появилось еще в Первую мировую войну, однако до настоящего времени это определение является дискутабельным. В Большой медицинской энциклопедии (4-е изд.) М.И. Кузин определяет торакоабдоминальное ранение как «ранение одним ранящим снарядом (пуля, осколок, или другое холодное оружие) органов грудной и брюшной полостей».

Однако хорошо известен тот факт, что в значительном числе наблюдений при проникновении ранящего снаряда в плевральную полость и через диафрагму в брюшную полость повреждений органов может и не быть.

Принимая во внимание этот факт, Е. А. Вагнер в своей монографии «Хирургия повреждений груди» писал, что «к торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости — плевральная и брюшная».

В 20-25 % наблюдений при ранениях переднебоковой поверхности груди в области седьмого-девятого межреберий раневой канал идет внеплеврально через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство, причем в последнем случае он располагается внебрюшинно.

Поэтому следует согласиться с более ранней формулировкой Е. А. Вагнера: «Проникающее ранение считается грудобрюшным в тех случаях, когда повреждена диафрагма — это основной признак». В последние годы при огнестрельных ранениях пулями с высокой скоростью опубликованы наблюдения продольных ранений груди и живота одним ранящим снарядом, когда раневой канал проходил в грудной и затем брюшной стенке, не повреждая диафрагму и не проникая в серозные полости.

З. А. Салахов отнес эти ранения к торакоабдоминальным, что не укладывается в общепринятое понятие о торакоабдоминальных ранениях. Аргументы автора выглядят достаточно убедительно, так как это — повреждение груди и живота одним ранящим снарядом. Однако, учитывая сложившуюся терминологию, практическая целесообразность заставляет нас выделить продольные непроникающие ранения груди и живота в отдельную группу, отличную от торакоабдоминальных ранений.

Следует подчеркнуть, что во время торакотомии, выполненной по жизненным показаниям, а в последнее время - - при торакоскопии, хирург нередко выявляет поверхностные раны диафрагмы, не проникающие в брюшную полость или забрюшиниое пространство. Такие ранения не являются торакоабдоминальными, и их следует относить к изолированным ранениям груди с несквозным ранением диафрагмы.

Результаты анализа клинических наблюдений левосторонних торакоабдоминальных ранений, изложенных в предыдущей главе, свидетельствуют в пользу разделения торакоабдоминальных ранений по локализации ран диафрагмы. Ранения передних и боковых скатов, сухожильного центра диктуют необходимость ревизии всех органов брюшной полости, особенно мобильных (кишечника), в то время как при наличии раны заднего ската повреждаются только органы, фиксированные в поддиафрагмальном пространстве.

В редких наблюдениях ранящий снаряд проникает чресплеврально или внеплеврально (по парастсрнальным линиям или через грудину) в полость сердечной сорочки и далее через сухожильный центр — в брюшную полость. Такие торакоабдоминальные чресперикардиальные ранения могут сопровождаться повреждением сердца.

Торакоабдоминальное ранение — это ранение груди с чресплевральным или внеплевральным (чресперикардиальным) сквозным повреждением диафрагмы, с распространением раневого канала в брюшную полость (то-ракоперитонеальное) или забрюшиниое пространство (торако-ретропери-тонеальное).

Торакоретроперитонеальное ранение как вариант торакоабдоминального часто классифицируют как тораколюмбальное, что, с нашей точки зрения, не совсем верно. Если раневой канал из груди как анатомической области распространяется на мышцы поясничной области, тогда такое ранение следует признать тораколюмбальным.

Однако если раневой канал из груди через диафрагму распространяется на забрюшиниое пространство (а так в подавляющем большинстве и происходит), то такое ранение является торакоретроперитонеальным.

А. Ю. Созон-Ярошевич, кроме того, различал торакоабдоминально-спинальные огнестрельные ранения, которые он наблюдал в 1,7% от числа огнестрельных ранений груди и живота.

Таким образом, торакоабдоминальные ранения следует различать:
а) по стороне повреждения:
- левосторонние;
- правосторонние;
- двусторонние;

б) по отношению к груди:
- чресплевральные (с повреждением органов; без повреждения органов)
- внеплевральные (как чресплевральные, так и внеплевральные ранения могут быть чресперикардиальными — с повреждением сердца; без повреждения сердца);

в) по отношению к животу:
- торакоперитониальныс (с повреждением органов; без повреждения органов);
- торакоретроперитонеальные (с повреждением органов и/или спинного мозга; без повреждений органов);

г) по отношению к диафрагме:
- раны переднего и бокового скатов, сухожильного центра;
- раны заднего ската.

Абдоминоторакальные ранения - варианты, характеристика

Абдоминоторакальные ранения - вид сочетанных ранений груди и живота не нашел достаточного отражения в хирургической литературе. Несколько таких наблюдений приведено в качестве клинических примеров трудно диагностируемых ранений в монографии Е.А. Вагнера «Хирургия повреждений груди», однако они обозначены как торакоабдоминальные ранения.

Следует признать принципиальную разницу торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранений, нанесенных холодным оружием, когда локализация раны на коже и длина ранящего оружия определяют во многом характер повреждений.

При абдоминоторакальных ранениях рана брюшной стенки локализуется в эпигастральной области, слева или справа от мечевидного отростка, реже — строго по средней линии. Еще реже рана может располагаться в левом или правом подреберье.

Очевидно, первое описание огнестрельного абдоминоторакального ранения принадлежит А. Паре, который наблюдал пулевое ранение с входным отверстием у мечевидного отростка, а выходное — в пятом межреберье слева. Раненый умер через 8 мес. от ущемления органов брюшной полости в дефекте диафрагмы.

Направление удара — снизу вверх, с целью поразить сердце. Именно об этом ударе упоминал еще в начале XX в. С. А. Есенин: «. саданул под сердце финский нож. ».

F. W. Hehrlein, анализируя 31 наблюдение ранений сердца, отмечает, что такие ранения возможны «из верхней абдоминальной зоны». Сам автор подобными наблюдениями не располагал. Раневой канал может проникать в брюшную полость, повреждая левую долю печени, и через передний скат диафрагмы — в переднее средостение или через сухожильный центр — в полость сердечной сорочки. В таких случаях весьма вероятным является внеплевральное ранение верхушки сердца (правого желудочка).

Иногда рана на коже располагается точно в точке Ларрея и раневой канал проходит внебрюшинно по направлению к перикарду, при этом для ранения сердца достаточно 4-5 см.

Скудная клиническая картина и недостаточная осведомленность хирургов о специфике такого рода ранений приводит к ошибкам в выборе хирургической тактики и высокому уровню летальности.

Из 19 наблюдений, которыми мы располагаем, в 13 раны передней брюшной стенки были нанесены в результате нападения, 5 — при суицидальных попытках. У 18 пострадавших было ранение холодным оружием, у 1 — огнестрельным. У 13 пострадавших рана передней брюшной стенки локализовалась слева от мечевидного отростка, у 5 — справа от мечевидного отростка и у 1 — строго по средней линии.

Размер ран колебался от 0,5 до 8 см. Раневой канал шел косо вверх и проникал у 4 пациентов в левую плевральную полость, у 3 — в правую.

Обращает на себя внимание, что у И из 19 пострадавших раневой канал шел внеплевралыго и у 2 из них заканчивался в клетчатке переднего средостения, у 3 — в области реберно-диафрагмалыюго промежутка (по А. В. Мельникову в преддиафрагмальном пространстве), а у 6 — проникал в полость сердечной сорочки. По отношению к брюшной полости раневой канал в 16 наблюдениях шел чрезбрюшинно, у 2 — внебрюшинно.

Характер распространения раневого канала в 1 наблюдении установить не удалось. Величина ран диафрагмы колебалась от 0,5 до 5 см.

Следует подчеркнуть, что у 5 из 6 пострадавших с ранением перикарда имелась рана верхушки сердца с кровотечением и тампонадой.

Из 19 постарадавших с абдоминоторакальными ранениями умерли 5 (26,3%), в том числе 3 — от массивной кровопотери.

Таким образом, ранения эпигастральной области с направлением раневого канала вверх являются чрезвычайно опасными. Менее опасны абдоминоторакальные ранения из подреберий. В таких случаях при проникновении в плевральную полость ранящее оружие повреждает периферические зоны легкого.

Классификация одновременных ранений груди и живота

Одновременные ранения груди и живота или независимые друг от друга множественные ранения груди и живота в прошлом имели место в основном при огнестрельных минно-взрывных, осколочных ранениях, ранениях из автоматического боевого оружия.

В настоящее время такие ранения, нанесенные холодным оружием, в том числе с особой жестокостью, не являются редкостью. Так, мы располагаем наблюдением, когда пострадавшему было нанесено 137 колото-резаных ран груди и живота.

Одновременные ранения груди и живота могут быть в следующих вариантах:
1. Непроникающие ранения груди + иепроникающие ранения живота. Множественные и обширные резаные раны с наружным кровотечением могут быть опасны для жизни.
2. Непроникающие ранения груди + проникающие ранения живота. Степень их опасности определяется ранениями живота.
3. Проникающие ранения груди + непроникающие ранения живота. Тяжесть повреждений в этой группе определяется в основном характером повреждений при проникающих ранениях груди, хотя в некоторых случаях раны брюшной стенки с наружным кровотечением представляют больше опасности, нежели колото-резаные раны груди с небольшим гемопневмотораксом.
4. Проникающие ранения груди + Проникающие ранения живота. Тяжесть повреждений и тяжесть состояния в этой группе пострадавших являются наибольшими, при этом, как и при закрытой сочетанной травме груди и живота, выявляется феномен взаимного отягощения, когда тяжесть состояния намного превышает простое суммирование повреждений.

Множественные торакальные, торакоабдоминадьные и абдоминоторакальные ранения

Мы располагаем двумя наблюдениями, когда один и тот же человек имел 3 торакоабдоминальных ранения слева и одно — справа; второй — одно торакоабдоминальное, одно — абдоминоторакальное и 5 ранений груди.

Сочетание ранений живота с торакоабдоминальными и абдоминоторакальными ранениями

К этой группе сочетанных ранений относятся наблюдения одновременных и множественных ранений груди и ранений живота, когда одна или несколько ран носят торакоабдоминальный или абдоминоторакальный характер.

Продольные непроникающие ранения груди с распространением раневого канала на переднюю стенку живота

Редкий и своеобразный вид огнестрельных ранений пулями с высокой кинетической энергией, когда вследствие сильного бокового удара повреждаются внутренние органы груди и живота, несмотря на непроникающий характер ранений.

По локализации продольных раневых каналов эти ранения можно разделить на:
а) срединные;
б) парастернальные;
в) среднеключичные.

Такими наблюдениями мы не располагаем. З.А. Салахов (2006) приводит несколько наблюдений двойных продольных ранений практически с параллельным ходом раневых каналов, т. е. такие ранения могут быть одиночными и множественными.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: