Классификация доброкачественых дермальных меланоцитарных новообразований

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

В ходе конференции российские специалисты-онкологи рассмотрели важнейшие вопросы, касающиеся диагностики и лечения меланомы.

21 января Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) провело первую в этом году конференцию «Меланома». Мероприятие открыли Лев Вадимович Демидов, д.м.н., профессор, заведующий отделением онкодерматологии и биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член экспертной группы по разработке клинических рекомендаций RUSSCO, председатель правления ассоциации «Меланома Про», и члены Правления RUSSCO, Светлана Анатольевна Проценко, д.м.н., заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, и Даниил Львович Строяковский, к.м.н., руководитель химиотерапевтического отделения Городской онкологической больницы №62.

В докладе «Меланома: что нового в 2021 г.» Лев Вадимович Демидов рассказал о высоких результатах, полученных в прошедшем году в процессе проведения различных научных исследований. Именно они в полной мере отразили современные тенденции лечения меланомы и изменили клиническую практику.

«За последние несколько лет ситуация в лечении меланомы изменилась. На передовые позиции вышла иммунотерапия. Ее активное применение выявило ряд научно-подтвержденных преимуществ по сравнению с традиционной таргетной терапией» – прокомментировал спикер.

В рамках время сессии «Современная диагностика меланомы» Шливко Ирена Леонидовна, д.м.н., профессор, доцент, врач дерматолог-онколог высшей категории, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, рассказала о проблемах своевременного выявления меланомы и возможностях искусственного интеллекта в диагностике заболевания. Ирена Леонидовна обратила внимание слушателей на главные ошибки, совершаемые пациентами, онкологами и врачами первичного звена.

«Пациент не всегда готов или может идти к врачу. Что касается видимых локализаций, они всегда вызывают страхи и мифы, что в результате дает низкий порог обращаемости. Следующий вопрос – к какому специалисту обращаться? В последние годы стала формироваться коалиция врачей дерматологов-онкологов, но чем дальше мы живем от центра страны, тем меньше эти специализации выражены. И действительно у врачей на периферии есть проблемы с узкоспециализированными знаниями, со временем на примем и верификацию диагноза» – подчеркнула Ирена Леонидовна.

Говоря о проблемах узких специалистов, спикер отметила необоснованное динамическое наблюдение, использование неинвазивных методик, финансовую заинтересованность и низкую эффективность популяционных скринингов.

«Последнее звено – морфологи. Как правило, если диагноз сложно установить дерматоскопически, велика вероятность того, что его также сложно будет поставить морфологически» – прокомментировала спикер.

Специалисты из Нижнего Новгорода для решения этих проблем предлагают использовать искуственный интеллект (ИИ). Нейронные сети быстро обучаются, не испытывают стресс, и, с точки зрения распознавания образов, превосходят возможности человеческого мозга. С другой стороны, алгоритмы обучения ИИ основаны на изображениях гистопатологически диагностированных изображений, но не в реальной клинической ситуации, и не могут воспроизводить человеческие навыки принятия решений.

«Из недостатков ИИ нельзя не отметить обезличенность консультаций: врач обладает эмпатией, умеет ошибаться и исправлять ошибки. «Не знаю» не существует для ИИ, и это создает огромный риск. Компьютерам не хватает способности «моргать, думать и сравнивать» при оценке меланоцитарных новообразований или включать контекст, отличный от визуальных и дерматоскопических особенностей, которые они были обучены оценивать» – подчеркнула эксперт.

В нозологическую классификацию входят шесть типов новообразований:

невус;
себорейная кератома;
гемангиома;
меланома;
базально-клеточный рак;
плоскоклеточный рак.

При поддержке администрации Нижегородской области в Нижнем Новгороде планируется запуск масштабного социального пилотного проекта «Регион без меланомы», направленного на реализацию массового, дистанционного бесплатного скрининга населения региона. В скрининге примут участие крупные предприятия города и региона, будут организованы выездные приему врачей на предприятиях, а при подозрении на наличие злокачественного новообразования участник скрининга будет направлен на бесплатный осмотр в клинику ПИМУ.

В дальнейшнем планируется разработка обучающих программ для врачей неонкологических специальностей, которые позволят пополнить существующую базу данных дерматоскопическими изображениями доброкачественных и злокачественных новообразований кожи.

Конференцию продолжила Мордовцева Вероника Владимировна, д.м.н., профессор, дерматолог, член Ученого совета ИАКИ. В докладе «Морфолог: практические проблемы диагностики меланомы и меланоцитарных образований» эксперт рассказала о главных проблемах и трудностях дифференциальной диагностики злокачественных новообразований кожи.

Эффективность диагностики меланомы определяется качеством забора материала и изготовления гистологических препаратов, опытом и квалификацией врача-патологоанатома, доступностью второго мнения и возможностью диалога между клиницистом и онкологом.

«При правильном выполнении, эксцизионная биопсия дает хорошие возможности для дальнейшей дифференциальной диагностики. Деструктивный метод воздействия, в частности лазерное удаление новообразований, в большинстве случаев не позволяют получить качественные образцы для морфологического исследования» – отметила эксперт.

Некорректная диагностика злокачественных новообразований кожи может быть обусловлена низким качеством или особенностями материала биопсии. Например, наиболее высокая частота диагностических ошибок наблюдается при анализе поперечных срезов. Толщину опухоли определяют по методу Бреслоу как длину линии, проходящей перпендикулярно к поверхности кожи от зернистого слоя эпидермиса или основания язвы до самой глубокой клетки инвазивной опухоли в дерме без учета клеток меланомы в адвентициальной дерме волосяного фолликула или других придатков кожи, и не измеряют в поперечных и тангенциальных срезах.

Благодаря развитию дерматоскопии в последние годы значительно повысилась эффективность диагностики ранней меланомы. Для меланоцитарных образований, которые характеризуются «преимущественно пограничной или смешанной эпидермально-дермальной пролиферацией меланоцитов, располагающихся не глубже сосочкового слоя дермы, без признаков туморогенной или методической активности» введена отдельная категория, SAMPUS – поверхностная пролиферация атипичных меланоцитов неясной значимости. Критерием включения новообразования в группу SAMPUS является выраженная ассимметрия на фоне наличия дерматоскопических признаков меланомы. Для дифференциальной диагностики меланоцитарных невусов и меланомы дополнительно определяют маркеры меланоцитарной дифференцировки, пролиферативной активности клеток, инвазии сосудистого русла, онкогенных соматических мутаций, а также наличие белков клеточного цикла. Метод FISH был валидирован для анализа меланоцитарных новообразований в инвазивных исследованиях, но до настоящего момента не был введен в рутинную клиническую практику.

Важно помнить, что часть гистологических признаков имеют прогностическую ценность только при вертикальной фазе роста опухоли (уровень инвазии по Кларку III-IV), и при меланоме I-II уровня данные показатели не указывают.

О месте молекулярной генетики в дифференциальной диагностике меланомы рассказал Имянитов Евгений Наумович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, врач-генетик, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

За последнее десятилетие благодаря развитию методов молекулярной генетики достигнут значительный прогресс в понимании механизмов патогенеза меланомы. Одним из триггеров злокачественного процесса являются мутации в гене цитозольной серин/треониновой протеинкиназы семейства MAP3K B-raf (BRAF), участвующей в регуляции клеточного цикла. По разным оценкам, от 30% до 70% случаев меланомы кожи опосредованы мутациями в данном гене, наиболее распространенная из которых (69-94% случаев) – мутация V600E (599 в современной классификации), замена валина на глутамин в 600-м кодоне. В 10% случаев обнаруживаются мутации в 597 кодоне, которые, по данным молекулярно-генетических исследований, характеризуются более высокой чувствительностью к ингибиторам BRAF.

«На сегодняшний день диагностика мутаций BRAF в молекулярной диагностике – по-видимому, самая простая процедура, потому что это – так-называемый «горячий участок», одна и та же разновидность мутаций. Однако важно понимать, что опухоль – это неоднородная структура, включающая участки опухолевых клеток и участки нормальных клеток, и мутации находятся только в опухолевых клетках» – прокомментировал спикер.

Таким образом, лектор подчеркнул ключевую роль морфологического исследования, в частности получения и гистологического анализа биопсии, в определении точности результатов последующего молекулярно-генетического анализа. Так, для обнаружения мутаций необходимо, чтобы при выделении ДНК в препарате содержались только опухолевые клетки. При правильном тестировании частота мутаций BRAF в клетках кожи достигает 60%. Для повышения точности результатов анализа требуется высокое качество проедения диссекции опухолевых клеток и сочетание различных лабораторных методов, в том числе аллель специфической ПЦР и секвенирования.

В заключении Евгений Наумович рассказал об одном из наиболее перспективных на сегодняшний день методов лечения меланомы – персонализированной неоантигенной терапии в комбинации с ингибиторами лиганда рецептора программируемой клеточной смерти PD-1. Терапия включает экзомное секвенирование генома клеток опухоли, назначение ниволумаба и последующее (спустя 12 недель) подкожное введение индивидуальной пептидной вакцины. Для меланомы кожи, рака легкого и рака мочевого пузыря частота ответа на терапию достигает 59%, 39% и 27%, соответственно.

Современные возможности неинвазивной диагностики обсудил в своем выступлении Синельников Игорь Евгеньевич, к.м.н., онколог, научный редактор проекта "Меланома.ПРО. Эксперт рассказал о наиболее распространенных клинических и дерматоскопических симптомах и методах неинвазивной инструментальной диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований.

Эффективность методов инструментальной диагностики определяется комбинацией двух характеристик – чувствительностью – реальным количеством пациентов, направленных на эксцизионную биопсию – и – специфичностью – долей здоровых пациентов, направленных на биопсию в результате некорректной или гипердиагностики.

При визуальном наблюдении характер новообразования оценивают на основе четыре основных критериев:

асимметрия (A – asymmetry)
неровность контуров (B – boarders),
изменчивость цвета (C – color),
диаметр (>6 мм, D – diameter),
изменение формы (E – evolution).

На сегодняшний день основным методом диагностики новообразоавний кожи является дерматоскопия. В ряде стран, в том числе России, данный метод включен в клинические рекомендации по диагностике новообразований кожи.

По данным мета-анализа 9 проспективных клинических исследований точность дерматоскопической диагностики в 15.6 раз выше по сравнению с визуальным исследованием.

Наиболее характернымми дерматоскопическими признаками меланомы кожи является наличие:

белые блестящих полос,
бело-голубой вуали,
пятен, полос, атипичных точек или глобул,
атипичной пигментной сети,
атипичных сосудов или участков регрессии.

Все большую популярность в клинической практике набирает дерматоскопия с технологиями ИИ. Применение сверточных нейронных сетей повышает чувствительность и специфичность дерматоскопических методов диагностики до 87% и 87.9%, соответственно.

Аппаратный динамический мониторинг позволяет оценивать появление на коже пациента новых пигментных образований. Поскольку меланома кожи чаще всего развивается из неизмененных меланоцитов кожи, а не из имеющихся родинок, пациентам высокго риска требуется регулярное наблюдение и картирование существующих и появляющихся на коже образований размером до 1 мм.

Лидирующие позиции среди наиболее эффективных методов диагностики меланомы занимает конфокальная сканирующая лазерная микроскопия. Однако несмотря на то, что точность, чувствительность (97%) и специфичность (83%) метода сопоставима с гистологическим исследованием, его существенными недостатками остаются высокая стоимость, низкая скорость оценки образований (длительная оценка одного участка кожи) и отсутствие современных программных обеспечений для обработки и анализа изображений.

Оптическая когерентная томография позволяет визуализировать структуру биоткани за счет регистрации рассеянной назад части зондирующего излучения (низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона) от внутритканевых элементов, отличающихся по показателю преломления и различным свойствам обратного рассеивания. Чувствительность и интенсивность метода составляет 84%–94.5% и 84.7%–94%, соответственно, однако данных о его применении в клинической практике пока недостаточно.

Сиаскопия основана на оценке взаимодействия волн лучей света разной длины и хромофоров кожи, то есть меланина, гемоглобина и коллагена в эпидермисе и сосочках дермы. Чувствительность метода достигает 83%, но специфичность не превышает 50%.

В Австралии разработан и внедрен в клиническую практику метод электроимпедансбиометрии, основанный на измерении сопротивления электропроводимости в биологических тканях (импеданс). Специфичность метода в отношение меланомы составляет 75%, чувствительность – 100%; в отношении немеланомного рака кожи – 87% и 100%, соответственно.

Прижизненные молекулярно-генетические исследования позволяют неинвазивно производить сбор материала новообразования для последующего анализа. Метод основан на способности РНК меланоцитов мигрировать в процессе роста клеток кожи. После сбора материала с помощью липкой ленты проводится амплификация РНК и составляется профиль экспрессии генов. На преклиническом исследовании ученые из США выявили 312 генов, экспрессия которых отличалась между меланомами, невусами и здоровыми клетками кожи. Из этой группы генов был выделен 17-генный биомаркер, который распознавал меланому со 100%-чувствительностью. Два гена из этой, PRAME и LINC00518, при одновременном обнаружении предсказывали вероятность развития меланомы на 92% .

Сегодня в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина инициировано мультицентровое исследование с участием 350 пациентов, в котором изучаются свойства и эффективность липкой ленты в молекулярной диагностике новообразований кожи.

«В США в 2017 году было выполнено около 3 млн. эксцизионных биопсий, по результатам которых было верифицировано менее 200 тыс. меланом. Таким образом, для выявления одной меланомы в среднем в мире выполняется 20-25 эксцизионных биопсий. Эти цифры говорят о низкой специфичности используемых нами методов, а также о большом количестве меланом, пропущенных на ранней стадии. Исследования эффективности различных методов диагностики позволит в конечном итоге удалять только то, что нужно, и не пропускать злокачественные новообразования кожи. Вот зачем нужны все неинвазивные методы исследования при меланоме кожи» – подчеркнул в завершении Синельников Игорь Евгеньевич.

Классификация доброкачественых дермальных меланоцитарных новообразований

Пн-Пт: 8:00 — 20:00, Cб: 9:00 — 14:00, Вс: выходной

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

(пигментированные невусы и меланома).

Многочисленные виды новообразований на коже бывают как совсем безопасными для здоровья, так и способными нанести вред окружающим тканям и даже создать угрозу для жизни человека

По своей структуре все кожные новообразования (их также называют «опухоли» или «неоплазии») представляют собой результат бесконтрольного размножения клеток, которые еще не достигли зрелости, и потому утратили способность полноценно выполнять свои функции. В зависимости от клинической картины, их принято делить на 3 вида:

Доброкачественные
(атерома, гемангиома, лимфангиома, липома, папиллома, родинка, невус, фиброма, нейрофиброма)

Не представляют угрозы для жизни человека, но при неудачном размещении или больших размерах они могут вызывать нарушения в работе других систем и/или органов нашего организма. Под внешними воздействиями иногда могут трансформироваться в злокачественные новообразования.

Злокачественные
(базалиома, меланома, саркома, липосаркома)

Быстро и агрессивно растут, проникая в окружающие ткани и органы, нередко с образованием метастаз. Прогноз таких заболеваний часто бывает неблагоприятным, учитывая трудность их излечения и склонность к частым рецидивам, а в некоторых случаях активный метастазный процесс приводит к летальному исходу, если необратимо повреждены жизненно важные органы.

Пограничные или предраковые состояния кожи
(старческая кератома, пигментная ксеродерма, кожный рог, дерматоз Боуэна)

Образования, ткани которых под воздействием наследственных или текущих причин видоизменились, получив потенциал к перерождению в злокачественные опухоли.

Узлы и опухоли на коже часто внушают опасения по поводу возможного рака кожи. Первичный рак кожи в детстве встречается крайне редко, и большинство инфильтрированных бляшек и опухолей являются доброкачественными новообразованиями.

По глубине залегания новообразования можно разделить на:

1. опухоли эпидермиса и придатков кожи, и

2. опухоли дермы и подкожно-жировой клетчатки.

Большой интерес представляют пигментные образования – меланоцитарные опухоли. Они могут быть врожденными и приобретенными.

Большинство врожденных меланоцитарных невусов, отмеченных при рождении, являются мелкими и единичными, и представляют аномалию развития меланоцитов. По мере роста ребенка врожденный невус увеличивается и продолжает «созревать». Признаки диспропорционального роста образования, или его нетипичные изменения заставляют заподозрить меланому. По размеру врожденные невусы (ВН) условно делят на: мелкие (до 1,5см), средние (1,5-19,9см) и крупные (20см и более). Существуют также гигантские врожденные невомеланоцитарные очаги.

Приобретенные невомеланоцитарные невусы известны также как пигментированные невусы или пигментные родинки, начинают развиваться в раннем детском возрасте в форме небольших пигментированных пятен диаметром 1-2мм. По мере того, как невусы постепенно увеличиваются они становятся папулезными. С течением времени многие невусы утолщаются или образуют ножку, особенно невусы на верхней части туловища, голове и шее. Во время пубертатного периода невусы увеличиваются в размерах и количестве и темнеют. Однако большинство нормальных приобретенных невомеланоцитарных невусов не превышают 5мм в диаметре и сохраняют однородность и равномерность окраски, контура, рельефа и симметрии. Большинство невусов появляются на открытых солнцу участках, но очаги могут располагаться на ладонях, подощвах, ягодицах, гениталиячх, волосистой части головы, слизистых оболочках и глазах. В целом, невусы изменяются медленно, в течение месяцев и лет, и необходимо только наблюдение.

Внезапное увеличение невуса с краснотой и болезненностью может произойти вследствие реакции раздражения или фолликулита. Травмы от одежды или расчесов могут привести к геморрагии и образованию корки, которая заживает без последствий. Еще одно, более постепенное изменение, вызывающее беспокойство у пациентов, проявляется в возникновении гипопигментированного кольца и легкого локального зуда вокруг доброкачественного невуса, Это так называемый «голо-невус». В результате невус вначале светлеет, а затем полностью исчезает.

Пока клиническая картина невуса не имеет выраженных особенностей, его хирургическое иссечение необязательно. Однако ряд изменений в пигментированных очагах может указывать на развитие меланомы , в том числе:

- Изменения в размере, форме или контуре с неровными «фестончатыми» краями.

-Изменения в характере поверхности, в том числе крупное или мелкое шелушение, изъязвление, кровоточивость или развитие небольшой, темной, выступающей папулы или узла в пределах плоской бляшки.

- Изменение цвета с появлением оттенков черного, коричневого или смешанного красного, белого или синего цветов.

- Жжение, зуд или болезненность, которые могут быть проявлением иммунологической реакции на малигнизацию.

Меланомы у детей встречаются редко. Однако их частота растет, и излечение зависит от ранней постановки диагноза и быстрого хирургического удаления. Меланомы могут возникать de novo или развиваться в пределах приобретенных врожденных невусов. Наличие большого количества невусов, особенно не волосистой части головы и на закрытых от солнца участках может быть ранним маркером синдрома атипичных невусов. Изменяющийся невус, с необычной картиной, подлежит хирургическому удалению с последующим обязательным гистологическим исследованием.

Редким случаем меланомы в педиатрической группе пациентов является трансплацентарная передача материнской меланомы. Новорожденного, рожденного матерью с меланомой в анамнезе, необходимо тщательно осматривать и внимательно контролировать в дальнейшем. С другой стороны, матери детей, рожденных с меланомой, должны пройти тщательную проверку на наличие признаков малигнизации.

Удаление и профилактика появления кожных новообразований

Специалисты сходятся во мнении, что избавляться следует от любых новообразований, независимо от того, доброкачественные они или злокачественные. Исключение составляют лишь совсем безобидные и нецелесообразные для удаления, например россыпь мелких родинок по всему телу.

Оптимальный способ навсегда распрощаться с опухолью – хирургическое иссечение. При своевременном вмешательстве прогноз по доброкачественным опухолям и пограничным предраковым состояниям положительный – полное излечение, исключая рецидивы и озлокачествление образований. Если формация изначально была злокачественной, прогноз может быть не столь благоприятным, лечение потребует значительных усилий, но совсем неэффективным оно будет лишь, если образуются метастазы в жизненно важных органах.

Что касается профилактики, то на сегодняшний день не существует единых согласованных врачами мер против возникновения или малигнизации новообразований. В числе основных рекомендаций:

Дифференциальная диагностика меланомы, иммуногистохимическое (ИГХ) исследование парафиновый блок

Гистологическое исследование биоптата кожи (опухолевого очага) (окрашивание гематоксилин-эозином) с морфологической оценкой опухоли согласно гистологической классификации ВОЗ, оценкой глубины инвазии по шкале Кларка и Бреслоу.

Иммуногистохимическое исследование с применением антител к протеину S-100, Melan A, HMB-45, SOX-10 (пероксидазный и авидин-биотиновый методы).

Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н, в целях уточнения диагноза заболевания (состояния) с учетом требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи на этапе микроскопии биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом дополнительно может быть назначено проведение:

дополнительных методов окраски микропрепаратов (постановки реакции, определения) - гистохимических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молекулярно-биологических, генетических и иных методов;
дополнительных методов микроскопии - поляризационной, флуоресцентной, трансмиссионной или сканирующей электронной и иных методов.

Применение вышеуказанных методов исследования, назначенных врачом-патологоанатомом при проведении исследования в целях уточнения диагноза заболевания (состояния), подлежит дополнительной оплате по стоимости, указанной в утвержденном прайс-листе медицинского центра ИНВИТРО

В 50-е и 60-е годы ХХ века считалось, что при обнаружении меланомы пациент имеет плохой прогноз, но с середины 1970-х годов выживаемость при этом заболевании в развитых странах значительно возросла. Это связано не только с ранней диагностикой, но и с программой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по первичной и вторичной профилактике заболевания.

При подозрении на меланому обязательно проводят биопсию пораженного очага с последующим гистологическим исследованием, оценкой краев резекции опухоли. Определяющим в диагностике является морфологическое исследование удаленного очага с последующим иммуногистохимическим исследованием.

В дифференциальной диагностике меланомы принято использовать ИГХ исследование биоптатов для оценки экспрессии панели маркеров, которые в комплексном применении обеспечивают максимальную чувствительность и специфичность иммуноморфологического исследования. Такой комплекс маркеров чаще включает протеин S-100, Melan А (MART-1), HMB-45, SOX-10, а также некоторые другие.

Протеин S-100 впервые был идентифицирован в 1965 г. B.W. Moore и получил свое название благодаря растворимости в 100% насыщенном растворе сульфата аммония. Относится к группе кальций связывающих белков с молекулярной массой 21 кДа, которые участвуют в клеточном цикле, дифференцировке, в процессах взаимодействия цитоскелета с мембраной, выполняют как внутриклеточные, так и внеклеточные функции. Экспрессируется шванновскими клетками периферической нервной системы, гистиоцитами с антиген-презентирующей функцией типа клеток Лангерганса, адипоцитами, хондроцитами, меланоцитами, миоэпителиальными клетками, клетками мозгового вещества надпочечников, фолликулярными дендритными клетками. Протеин S-100 локализуется в клеточной мембране, цитоплазме, ядре. С диагностической точки зрения, белок S-100 рассматривается как чувствительный, но неспецифический маркер меланоцитов (может выявляться в клетках других опухолей: липосарком, хондросарком, шванном и пр.), в дифференциальной диагностике экспрессия протеина S-100 используется в панели с другими маркерами меланомы. Ген Меlan A/MART-1 (Melanoma Antigen Recognized by T-cells 1) кодирует белок с молекулярной массой 20-22 кДа, связанный с эндоплазматическим ретикулумом и премеланосомами, распознаваемый Т-лимфоцитами. Гликопротеин Меlan A/MART-1 локализуется на внутренней мембране премеланосом 1, 2, 3-го типов. Меlan A/MART-1 является более специфичным маркером, чем белок S-100, поэтому его включают в стандартную панель для типирования меланом.

HMB-45 (Melanosome) – специфический меланосомный антиген (Melanosome Specific Antigen, MSA), который взаимодействует с чувствительной к нейроаминидазе олигосахаридной боковой цепью гликоконъюгата. Кодирует белок GP100 с молекулярной массой 10 кДа, который локализуется на внутренней мембране премеланосом 1, 2, 3-го типов, обнаруженный моноклональным антителом HMB-45. Он является высокоспецифичным маркером меланоцитарной дифференцировки, однако HMB-45 менее чувствителен, чем Меlan A.

SOX-10 (member of the sex-determining region Y-related HMG-box family) – белок, кодируемый геном на 22-й хромосоме (22q13.1), является ядерно-транскрипционным фактором, участвующим в регуляции миграции клеток нервного гребня на этапах эмбриогенеза, в дифференцировке клеток меланоцитарной линии. Экспрессия ядерного белка SOX-10 сохраняется в клетках с признаками глиальной и шванновской дифференцировки, миоэпителиальных клетках слюнных, бронхиальных, эккриновых и молочных желез, а также наблюдается в тучных клетках различных тканей и органов, как в ядре, так и в цитоплазме. Исследованиями последних лет показано, что SOX-10 является более специфичным и чувствительным маркером меланом обычного, веретенообразного и десмопластического подтипов по сравнению с протеином S-100. Рутинно используемые маркеры меланомы HMB-45 и Меlan A/MART-1 в десмопластической меланоме выявляются в 10% случаев, в то время как чувствительность и специфичность SOX-10 для определения десмопластической меланомы составляет до 98%.

MiTF (Microphthalmia-associated Transcription Factor) – известного, как основной белок класса E спирали петли спирали 32 или bHLHe32, кодируемый геном MITF. Член семейства транскрипционных факторов микрофтальмии, регулирующих гены, которые кодируют ферменты меланогенеза. Является ведущим регуляторным меланоцитарным ядерным белком, регулирующим экспрессию белков: тирозиназы и связанного с тирозиназой белка TYRP1 (Tyrosinase-related protein 1), а также MART-1, GP-100. Высокая экспрессия MiTF наблюдается в 81-100% меланом, однако экспрессия часто отрицательна в вариантах из десмопластических и веретенообразных клеток.

PNL2 (Melanoma Associated Antigen) – белок, присутствующий в цитоплазме активированных меланоцитов и меланоцитарных опухолей. Антитела к PNL2 обладают высокой чувствительностью для выявления метастатической меланомы (87%), в отличие от антител к НМВ-45 (76%) и антител к MART-1 (82%). Используется для выявления внутриэпидермальных невусов, в то время как дермальный компонент сложных невусов не реагирует с антителами к PNL2.

Заболевания кожи I часть

Кожа, на взгляд онколога, – орган, состоящий преимущественно из двух слоев: эпидермиса (многослойный плоский эпителий) и дермы, представляющей собой плотную соединительную ткань с множеством сосудов.
Кроме того, интерес представляют отдельные клетки (меланоциты, гистиоциты и дермальные тучные клетки), а также так называемые придатки кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). Любые из этих тканей/клеток могут являться сайтом/локализацией для развития доброкачественных или злокачественных опухолей 65 .

Классификация

Базальноклеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома.
Папиллома.
Опухоли придатков кожи:
а) опухоли сальных желез: сальная аденома; сальная эпителиома;сальная аденокарцинома;
б) опухоли перианальных желез: аденома гепатоидных желез; аденокарцинома;
в) опухоли потовых желез: апокринная аденома; аденокарцинома;
г) опухоли волосяных фолликулов: пиломатриксома; трихоэпителиома; внутрикожная ороговевающая эпителиома.

Опухоли фиброзной ткани: фиброма; фибросаркома; гемангиоперицитома у собак.
Опухоли жировой ткани: липома; липосаркома.
Опухоли кровеносных сосудов: гемангиома; гемангиосаркома.
Опухоли нервной ткани: периферическая опухоль нервных оболочек; нейрофибросаркома.
Опухоли гладких мышц: лейомиома; лейомиосаркома.
Опухоли миксоматозной ткани: миксома; миксосаркома.

Доброкачественная меланома.
Злокачественная меланома.

Хорошо дифференцированные.
Умеренно дифференцированные.
Плохо дифференцированные.

Плазмоцитома.
Первичная кожная Т-клеточная лимфома.
Эпителиотропная лимфома (грибовидный микоз).
Гистиоцитарная лимфома.
Лимфоидный гранулематоз.

Кожная гистиоцитома у собак.
Реактивный гистиоцитоз.
Системный гистиоцитоз.
Гистиоцитарная саркома.
Гемофагоцитарная гистиоцитарная саркома 65 .

Вторичные опухоли (метастатические поражения)
Также к изменениям кожи, опосредованным неопластическими процессами, можно отнести паранеопластический синдром, связанный с активностью новообразований. При этом состоянии гистоморфологическое исследование патологических участков кожи не выявляет малигнизированные клетки.

Этиология
Новообразования кожи – самая распространенная опухолевая патология у собак и вторая по частоте встречаемости у кошек. Злокачественными являются 20–40 % новообразований кожи у собак и 50–65 % – у кошек.
По частоте возникновения у собак лидируют мастоцитомы, гистиоцитомы, а у кошек – базальноклеточные опухоли, мастоцитомы, плоскоклеточные карциномы, фибросаркомы 1,3 .

физические факторы (ионизирующее излучение, температурные факторы) 22 42 48 51 55 70 71 ;
биологические факторы, такие как вирусные инфекции, способные индуцировать неопластическую трансформацию (данный эффект проявляется изменением клеточного генома, в частности дестабилизацией белка р53, пролиферацией клеток) 43 67 68 87 88 ;
изменение иммунного статуса организма 10 12 64 ;
тестостерон является сопричиной возникновения опухолей гепатоидных желез у кобелей 64 .

для цитологического исследования: тонкоигольная биопсия (аспирационная, неаспирационная), мазки-отпечатки;
для гистологического исследования: инцизионная биопсия, эксцизионная биопсия, скарификационная биопсия, биопсия с помощью гильотинных игл (core-биопсия), дерматомов (punch-биопсия).

Описанные выше методы позволяют отобрать материал на гистологическое и иммуногистохимическое исследования, которые помогают поставить окончательный диагноз.

При выявлении злокачественности новообразования важным этапом является исследование ткани регионарных лимфатических узлов. Помимо пальпации, регионарные лимфатические узлы должны оцениваться путем морфологического исследования. Размер лимфатических узлов не является прогнозирующим для определения метастатического статуса 51 .
Анализы крови (биохимический, клинический) необходимы для выявления вторичных патологий. Изменения, связанные с опухолевым процессом, могут иметь место при поражении костного мозга (миелофтиз), внутренних органов.
Визуальные методы диагностики позволяют оценить наличие/отсутствие отдаленных метастазов, что важно для определения стадии процесса, лечебного подхода и прогнозов. При выборе наиболее информативных методов, таких так КТ, можно выявить макроскопическую инвазию в окружающие ткани, что помогает грамотно спланировать объем операции или поле облучения.

Стадии
Для большинства образований кожи используется стандартная классификация TNM (аббревиатура от tumor [опухоль], nodus [узлы] и metastasis [метастазы]). Однако следует помнить, что для различных видов опухолей кожи данная классификация может различаться.

T – первичный очаг;
Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
T0 – нет доказательств опухоли;
T1 – поверхность опухоли < 2 см в максимальном диаметре;
T2 – поверхность опухоли 2–5 см в максимальном диаметре или с минимальной инвазией (независимо от размера);
T3 – опухоль > 5 см в максимальном диаметре или с инвазией в подкожную клетчатку (независимо от размера);
T4 – опухоль инвазирует другие структуры, такие как фасции, кости, мышцы и хрящи.

N – регионарные лимфатические узлы;
N0 – нет доказательств метастатического поражения лимфатических узлов;
N1 – подвижные ипсилатеральные лимфатические узлы;
N1a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
N1b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками;
N2 – подвижные контрлатеральные или билатеральные лимфатические узлы;
N2a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
N2b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками N3 Fixed lymph nodes.

M – отдаленные метастазы;
M0 – нет доказательств опухолевого распространения;
M1 – обнаружение отдаленных метастазов.

T1N0M0 – 1 стадия;
T2N0M0 – 2 стадия;
T3N0M0/T2N1M0 – 3 стадия;
TхNхM1 – 4 стадия.

Базальноклеточная карцинома
Данные опухоли у собак встречаются редко, в отличие от кошек. Термин «базальноклеточная опухоль» в течение многих лет объединял базальноклеточную карциному, базальноклеточную эпителиому, трихобластому, кистозную апокриновую проточную аденому потовых желез и аденокарциному. В настоящее время считается, что у кошек базальноклеточные карциномы редки, т. к. многие из этих новообразований ранее классифицировались как базальноклеточные опухоли 39 . Они составляют 10–26 % от общего количества опухолей кожи у кошек 6 11 19 62 . Характерный возраст животных – от 9,6 до 10,8 лет 11 19 62 . Хотя в одном исследовании сообщалось о предрасположенности к базальноклеточным опухолям у сиамских кошек, в других исследованиях породной предрасположенности обнаружено не было.
Большинство опухолей, классифицированных как базальноклеточная опухоль, являются клинически доброкачественными. Доброкачественный вариант базальноклеточной карциномы – базальноклеточная эпителиома. Заболеваемость составляет 5,5–8,4 % от общего количества опухолей кожи 46 79 . Породы собак с повышенным риском возникновения: кокер-спаниели, пудели. У собак средний возраст пациентов – 9 лет, однако могут быть поражены собаки любого возраста 45 79 .
Клинические признаки. Опухоли представлены в виде бляшек или узлов, часто темнопигментированные. Характеризуются алопецией, иногда изъязвлением.
Вероятность метастазов у кошек низкая. Частая локализация – голова и шея (фото 1).

Диагностика. Морфологически данные опухоли могут содержать воспалительные, плоские, сальные эпителиальные клетки, меланин и меланофаги, при этом клетки могут иметь признаки злокачественного компонента 90 . Также могут присутствовать хорошо дифференцированные фибробласты, реакционноспособные фибробласты и тучные клетки 89 .

Лабрадоры и золотистые ретриверы могут быть предрасположены к развитию плоскоклеточных карцином носовых ходов 52 . Бассет-хаунды, бладхаунды и стандартные пудели показывали предрасположенность к плоскоклеточным карциномам кожи 35 .
Плоскоклеточная карцинома in situ не инвазирует базальную мембрану эпителия и считается индуцированной папилломавирусами 69 . При появлении нескольких очагов классифицируется как карцинома Боуэна. Это заболевание встречается главным образом у кошек, и только несколько случаев описаны у собак 3 10 32 37 62 . Карцинома in situ, которая возникает вследствие воздействия ультрафиолетового излучения, называется актиническим кератозом 38 и может переходить в инвазивную форму.

Для карцином in situ хирургический метод лечения является методом выбора, прогноз при этом благоприятный.
Фотодинамическая терапия эффективна при лечении болезни Боуэна у людей и кошек с частотой ответа до 100% 7 8 78 . Клиническая стадия опухоли является прогностической для выживания.

Фибросаркома
Опухоли, образованные фибробластами, имеют сходное биологическое поведение.
Помимо фибросарком, в группу сарком входят такие типы опухолей, как опухоли оболочек периферических нервов, гемангиоперицитома, липосаркома, миксосаркома и недифференцированная саркома 23 30 55 .
Предрасполагающим фактором является средний возраст 10 лет (диапазон 5–17 лет) у собак 26 60 и 8–11 лет (диапазон 1–17 лет) у кошек 2 14 18 (фото 3, 4).
Породной и половой предрасположенности не выявлено. У собак это заболевание составляет 8–15 % от общего количества новообразований кожи и подкожных опухолей, у кошек – 7–18% 21 63 68 93 .

Клинические признаки. Чаще всего саркомы образуются из клеток кожи и подкожной клетчатки 23 25 49 . Эти опухоли являются локально инвазивными, состоящими, как правило, из веретенообразных клеток с низкой тенденцией к метастазированию (около 20 %) в основном гематогенным путем (предпочтительно в легкие) 17 23 25 55 . Образуют псевдокапсулу с проникновением опухолевых клеток через ее внешние границы в окружающую ткань. Из-за глубокой инфильтрации после удаления новообразования местный рецидив является частым осложнением.
Саркомы обычно представляют собой твердые, фиксированные массы. Часто первичные новообразования растут медленно, и единственные симптомы связаны с локальной инвазией и сдавлением окружающих тканей. Саркомы могут являться причиной дисфункции вовлеченного органа или компрессии окружающих структур.
Диагностика. Цитологическое исследование зачастую позволяет определить лишь новообразование веретеновидных клеток без уточнения нозологической единицы 31 84 . Поэтому некоторые патологоанатомы предпочитают употреблять термин «опухоли мягких тканей из веретеновидных клеток» 57 . Дальнейшая дифференциация должна производиться гистологически с использованием иммуногистохимии 26 30 .

Измерения границ опухоли путем физического обследования, как правило, бывает недостаточно 58 , поэтому для планирования хирургического вмешательства рекомендованы современные методы визуализации.
Лечение. Практически все саркомы плохо реагируют на химиотерапию и лучевую терапию, следовательно, наиболее эффективным методом лечения является хирургия или комбинация хирургического метода и облучения. При метастатическом поражении оправданно химиотерапевтическое лечение 15 17 .
Прогноз саркомы мягких тканей зависит от размера опухоли, гистологической характеристики, локализации, местной инвазии, наличия метастазов и полноты удаления 25 49 . Размер опухоли является предиктором менее благоприятного прогноза, т. к. возможность полного ее удаления при увеличении размеров снижается 49 .
Гистологическая оценка опухоли позволяет определить уровень дифференцировки опухолевой ткани, клеточный плеоморфизм, митотический индекс и количество некрозов 49 55 , а гистологическая оценка чистоты краев резекции – вероятность рецидива 4 17 49 60 86 .

Классификация доброкачественых дермальных меланоцитарных новообразований

Невусы (родинка, невоидная опухоль, родимое пятно, англ. nevus, испан. lunar, итал. neo, segno, voglia, нем. muttermal, naevus, франц. envie, tache de vin, лат. naevus – родимое пятно) – генетически обусловленные образования кожи, разделяющиеся на 2 основные группы:

Ограниченная очаговая дисплазия – порок развития периферических чувствительных нервов, отличается от окружающей кожи цветом и видом поверхности;
Доброкачественное очаговое разрастание меланинобразующих клеток в коже, возникающее в первые годы жизни (невоидная опухоль).

Невусы относятся к новообразованиям кожи.

Новообразование кожи (бластома, опухоль) – избыточное патологическое разрастание дермальной ткани, патологическая их пролиферация, не координированная с функциями органов и систем и продолжающаяся после прекращения действия этиологических факторов. Новообразования кожи различаются:

по происхождению: врожденные, приобретенные, пороки развития или опухоли,
по течению: доброкачественные, злокачественные, предраки;
по этиологии: генетически обусловленные, вирусные, актинические, посттравматические.

Начальный этап развития невуса – пролиферация меланоцитов (пограничная активность). Дальнейшее развитие невуса определяется их дифференцировкой.

Формы невусов: пигментные (меланоцитарные или невоклеточные, лентиго, «монгольское пятно», голубые, диспластические и др.), бородавчатые, сосудистые, придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных желез, апокринных и эккринных желез), систематизированные (линейные, обширные). Могут обнаруживаться в момент рождения – врожденные, или появляться в течение жизни – приобретенные. По этиологии, типу клинического течения и трансформации в меланому невусы подразделяются на 4 группы:

Невусы эпидермального меланоцитарного происхождения:
- Основные типы: пограничный (интраэпидермальный) невус, смешанный (сложный) невус, внутридермальный (интрадермальный) невус.
- Особые типы: веретеноклеточный или эпителиоидный невус, невус из баллонообразующих клеток, галоневус.
Невусы дермального меланоцитарного происхождения: монгольское пятно, невус Ота, невус Ито, простой и клеточный голубые невусы.
Невусы смешанного дермального и эпидермального происхождения: комбинированный невус, врожденный невус.
Невусы-предшественники меланомы: врожденный, диспластический.

Невусы могут быть пигментные, бородавчатые, сосудистые, придатков кожи. Клинические виды меланоцитарных невусов: плоский, узловатый, папилломатозный, полипозный, пилозный, веррукозный, кератотический и др. Меланоопасные невусы – диспластический, врожденный, голубой невус, невус Ота, гигантский пигментный невус, меланоз Дюбрея. Часто родинки напоминают другие образования – папилломы, кератомы, бородавки. Это вирусные образования, которые распространяются по коже контактным путем. Их необходимо удалять. Поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения может только специалист.

С большинством невусов можно жить всю жизнь, но при этом их категорически нельзя травмировать, натирать, раздражать, подвергать воздействию солнечного излучения. Принимать солнечные ванны следует только до 10 часов утра и после 17 часов. С 12 до 17 часов лучше провести в тени, когда обжигающее излучение особенно сильно. Длительное пребывание на солнце опасно, особенно тем, у кого много невусов. Ультрафиолетовое излучение – это известный провокатор меланомы. Причем бессмысленно закрывать родинки полотенцем или панамой, заклеивать пластырем - меланома не дремлет и под таким прикрытием. Хотите загорать – предварительно удалите невусы. Нужно строго дозировать пребывание на солнце детей. Каждый солнечный ожог, полученный в нежном возрасте, в несколько раз увеличивает риск развития меланомы в зрелости. Американские ученые считают, что излучение в соляриях более опасно, чем естественное солнечное. Загорать в солярии противопоказано при любых новообразованиях на коже. Очень опасны постоянные микротравмы, поэтому родинки, локализованные на местах трения (спина, молочные железы, в области лямок, резинок, на лице), достойны наибольшего внимания. Родинка безобидна до поры до времени. Она - своеобразная атомная бомба, которая в любой момент может «взорваться» и переродиться в меланому. Меланома самая злокачественная опухоль человека, в 95% случаев возникает из невусов, чаще всего из врожденных и диспластических, редко может появиться на гладкой коже спонтанно. Когда говорят «удалил родинку – умер от рака», - это значит, что была уже не родинка, а меланома. Следует обращать внимание на любое изменение родинки – ее окраски, размера, формы, поверхности (исчезновение кожного рисунка или изъязвление), появление зуда, болезненности, кровоточивости, возникновение сателлитов (мелких черных точек вокруг родинки). Эти признаки свидетельствуют об активизации пигментного образования и перерождения его в меланому. При их появлениях нужно срочно обратиться к специалисту.

В целях профилактики перерождения в рак необходимо регулярное наблюдение за родинками, рекомендуется исключить любое их травмирование и массаж. Своевременное удаление родинки – самая надежная профилактика меланомы. Но решить «удалять или не удалять родинку» может только врач дерматоонколог. Есть невусы, которые удаляются по медицинским показаниям, другие – по косметическим, а есть такие, которые нельзя трогать. Ни в коем случае нельзя самостоятельно воздействовать на родинки различными растворами, мазями, прижиганиями, перевязывать нитками, а также удалять их дома, в салонах красоты, поликлиниках и в других не специализированных медицинских учреждениях. Также нельзя, сначала взять кусочек родинки на биопсию, а затем через какое- то время ее удалить. Невус удаляется только специалистами онкологами или дерматоонкологами (специалистами как в дерматологии, так и онкологии) методом резекции или электрорезекции с одновременным взятием всего удаленного образования на гистологическое исследование. При удалении родинок лазером не предоставляется возможным взять материал на гистологию, что не гарантирует дальнейшей безопасности жизни пациента. Ошибочно мнение, что лазер не оставляет рубцов. Оставляет, причем рубцы после лазерного воздействия убрать невозможно.

Удаление родинок на открытых частях тела, тем более на лице, должно быть эстетическим, требующим особого навыка и умения от специалиста, и здесь все зависит не столько от аппарата, а в основном от навыков, рук и знаний врача.

В Центре лечебной косметологии СОКВД специалисты дерматовенерологии-косметологи со специализацией по дерматоонкологии могут квалифицированно проконсультировать по любому новообразованию кожи, избрать и провести правильную тактику лечения. Удаление всех новообразований проводится с обязательным гистологическим исследованием. При этом используются медицинские методы с высоким косметическим эффектом.

Читайте также: