Классификация одновременных ранений груди и живота

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пулевые ранения груди и живота из пневматического оружия

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(8): 63‑68

Неогнестрельные пулевые ранения груди и живота, полученные вследствие применения пневматического оружия, встречаются редко по сравнению с огнестрельными пулевыми ранениями. Несмотря на малую массу и размеры снаряда, эти ранения могут приводить к опасным для жизни повреждениям. В статье приведены 3 клинических наблюдения пострадавших с различными внутренними повреждениями. Предложен дифференцированный подход к применению методов дооперационной диагностики и к выбору тактики.

Последние 20 лет среди ранений груди и живота пулевые ранения встретились примерно в 2,5—3% случаев. У этих пострадавших превалировали ранения, нанесенные огнестрельным травматическим не нарезным и бесствольным оружием. Результаты лечения таких пострадавших опубликованы нами ранее [1]. Реже наблюдали огнестрельные пулевые ранения, полученные из нарезного короткоствольного оружия, крайне редко — из нарезного пневматического оружия [2]. Поиск информации в PubMed на запрос «pneumatic weapon» и «air powered weapons» дал небольшое количество источников, большинство из которых посвящены вопросам судебной медицины.

Из истории вопроса: пневматическое ружье впервые было изготовлено в XV веке. Первое массовое производство пневматических ружей организовано в Швейцарии в конце XVIII века, там же впервые его применили в бою [3].

Как известно, поражающая способность как огнестрельного, так и пневматического оружия определяется дульной энергией снаряда (ДЭС), формой его головной части, расстоянием до преграды и ее характеристиками. Пневматику классифицируют по трем видам. Жесткая пневматика — с широким диапазоном пуль калибром от 4,5 до 12,7 мм и ДЭС не менее 3 Дж. Пейнтбольная пневматика, у которой масса шарика с краской составляет 3,2 г, начальная скорость — 90 м/с, а ДЭС — 1,3 Дж. Мягкая пневматика использует пластиковые шарики диаметром 6 мм, массой 0,12—0,25 г, с начальной скоростью не более 90 м/с и ДЭС 1,3 Дж. [3]. Понятие «пневматическое оружие» связано с жесткой пневматикой. Для большинства моделей пневматического оружия ДЭС не превышает 7,5 Дж.

Согласно Закону Р.Ф. «Об оружии» в редакции от 29.12.17, пневматическое оружие относится к гражданскому оружию и подразделяется на спортивное с ДЭС свыше 3 Дж и охотничье с ДЭС не более 25 Дж. Законодательство запрещает использовать вне спортивных объектов оружие, ДЭС которого превышает 7,5 Дж, калибром более 4,5 мм. Приобретение пневматического оружия с ДЭС не более 7,5 Дж, калибром до 4,5 мм включительно разрешено без лицензии и регистрации [4]. Для такого пневматического оружия используют свинцовые, стальные и керамические пули калибра 4,5 мм. Свинцовые пули бывают сплошные и расширительные, последние имеют углубление и под напором воздуха расширяются, что обеспечивает более плотное прилегание к стволу. Скорость пули калибра 4,5 мм массой около 0,5 г, выпущенной из пневматической винтовки, составляет от 170 до 300 м/с [5, 6]. При скорости полета пули 300 м/с и более наблюдаются случаи проникающих ранений черепа, груди и живота, что свидетельствует о высокой пробивной и проникающей способности таких снарядов [7].

Цель исследования — оценить тяжесть внутренних повреждений при ранениях груди и живота, нанесенных пневматическим оружием, и определить основные подходы к диагностике и хирургическому лечению пострадавших.

Материал и методы

Проанализированы 3 наблюдения пострадавших за период с 2006 по 2018 г., оперированных по поводу ранений, нанесенных пневматическим оружием. Дооперационное рентгенологическое исследование груди и живота выполняли на стационарном рентгеновском аппарате Baccara (APELEM) и передвижном аппарате Saxo (APELEM). Ультразвуковые исследования выполняли по программе FAST (focused assessment with sonography in trauma) аппаратами Aloca 500, Aloca 6300, SonoSite 180Plus. Спиральную компьютерную томографию (СКТ) производили на односрезовом томографе ZXi (General Eleсtric) и 64-срезовом аппарате Aquilion («Toshiba»). Для оценки состояния гемодинамики применяли шоковый индекс Альговера (ШИА) [8].

Результаты

Пациент З., 23 лет, поступил в операционное отделение без предварительного обследования в приемном отделении 27.07.12 в 16:30, через 1 ч после ранения, полученного на улице. Состояние тяжелое, в сознании, вынужденное положение на правом боку. Предъявлял жалобы на боли в животе, общую слабость, головокружение. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 120 в минуту, ШИА 1,09. На боковой стенке живота слева по передней подмышечной линии под реберной дугой рана размером 0,3×0,3 см, без эмфиземы, с незначительным кровотечением. Живот вздут, болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенографии груди и живота легочные поля прозрачны, газ, жидкость не определяются. Контуры аорты четкие. В проекции правого подреберья определяется инородное тело — пуля от пневматического оружия. При УЗИ, выполненном на операционном столе, в брюшной полости выявлена свободная жидкость во всех отделах, в полости малого таза — до 5 см. Почки подвижны, топография их обычная. Правая почка размером 12,1×5,2 см, левая размером 10,8×4,8 см. Паренхима шириной 1,9×2 см средней эхогенности с гипоэхогенными пирамидками. Чашечно-лоханочная система не расширена, справа удвоена. С обеих сторон определялись эхосигналы расцененные как конкременты размером от 0,2 до 0,8 см (рис. 2, а). Рис. 2. Слепое пулевое ранение живота из пневматического оружия у пациента З. а — УЗИ, линейный эхосигнал (обведен) в правой почке, б, в, г — СК-томограмма. а — расширительная пуля в проекции правого подреберья (обведена); в — аксиальный срез, инородное тело (обведено черным), паранефральная гематома и экстравазация контрастного вещества (обведено белым); г — фронтальная реконструкция, инородное тело в правой почке (обведено). Забрюшинная клетчатка неоднородная из-за кровоизлияния.

При экстренной лапаротомии выявлена большая срединная забрюшинная гематома. На передней стенке нисходящей ободочной кишки непроникающая сквозная рана, раневой канал которой проходит в мышечном слое. В начальном отделе тощей кишки на расстоянии от 5 до 25 см от связки Трейца выявлены 4 раны диаметром от 0,3 до 0,5 см, проникающие в просвет кишки. На задней париетальной брюшине в центре забрюшинной гематомы дефект с умеренным кровотечением. Аорта временно пережата под диафрагмой. Вскрыта забрюшинная гематома. На передней стенке аорты на 2 см ниже поджелудочной железы выявлена рана (входная) диаметром 0,3 см, проникавшая в просвет аорты. На правой заднебоковой стенке аорты вторая рана (выходная) диаметром 0,6 см. Раны аорты ушиты полипропиленовой нитью 5/0. Ушиты раны тощей и ободочной кишки. Выявить пулю в брюшной полости не представилось возможным. Выполнены назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 3000 мл. Вся кровь собрана аппаратом Cell Saver, реинфузия 800 мл взвеси эритроцитов с гематокритом 75%. Проведена интенсивная заместительная и антибактериальная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4—5-е сутки. На 6-е сутки после операции выполнена СКТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. На СК-томограмме в правом подреберье четко определялась тень недеформированной расширительной пули от пневматического оружия (см. рис. 2, б). На аксиальных срезах (см. рис. 2, в) и в правой почке выявлено инородное тело, а также паранефральная гематома справа объемом 70 см 3 , с затеканием контрастного вещества за контур почки через раневой канал в ней. При фронтальной реконструкции в правой почке четко определяется инородное тело высокой плотности (см. рис. 2, г). Клинически ранение правой почки никак себя не проявляло. При динамическом УЗИ паранефральное кровоизлияние регрессировало. Пациент выписан на 24-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Повторно был осмотрен через 6 мес, жалоб не предъявлял. С учетом отсутствия признаков повреждения чашечно-лоханочного аппарата, незначительных размеров инородного тела выбрана консервативная тактика.

Пациент У., 23 лет, поступил 19.03.18 через 1 ч после полученного на улице ранения из пневматического оружия. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожный покров бледной окраски, влажный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, значительно ослабленное справа. Насыщение крови кислородом 96%. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту. АД 90/70 мм рт.ст., ШИА 1,11. На коже передней грудной стенки в пятом межреберье справа по краю грудины звездчатая рана диаметром около 0,4 см, с незначительным кровотечением. При УЗИ плевральных полостей в положении лежа выявлен правосторонний гидроторакс с разобщением листков плевры до 2,3 см. На обзорной рентгенограмме груди в прямой проекции правое легочное поле гомогенно интенсивно затенено на всем протяжении по причине гемоторакса. В проекции Th_VIII определяется нечеткая тень неправильной формы (рис. 3, а). Рис. 3. Ранение правой половины груди из пневматического оружия у пациента У. а — равномерное среднеинтенсивное затенение правого гемиторакса (гемоторакс 2500 мл), нечеткая тень инородного тела в проекции ThVIII; б — инородное тело в проекции корня правого легкого — деформированная расширительная пуля от пневматического оружия (обведена). Левое легочное поле прозрачное, тень средостения смещена влево.

В экстренном порядке выполнено дренирование правой плевральной полости. Аппаратом Cell Saver эвакуировано 1800 мл темной крови. Установлены торакопорты для выполнения видеоторакоскопии. При проведении однолегочной вентиляции возникло снижение парциального давления кислорода, потребовавшее включения правого легкого в дыхание. При отведении легкого ретрактором и попытке ревизии раны на плевре отмечено поступление крови, снижение артериального давления до 80/40 мм рт.ст. Из-за неадекватной однолегочной вентиляции, гипотонии и невозможности визуализации раны в ходе видеоторакоскопии выполнена боковая торакотомия в пятом межреберье. Дополнительно эвакуировано 200 мл крови. Осмотрен перикард, крови в полости перикарда не обнаружено. Выявлена прикрытая сгустком рана на париетальной плевре в пятом межреберном промежутке по краю грудины в проекции a. et v. thoracica interna. Из-под сгустка поступала кровь. После удаления сгустка возобновилось интенсивное струйное кровотечение. Временный гемостаз прижатием тупфера. Внутренние грудные сосуды обшиты на протяжении, рана коагулирована, достигнут окончательный гемостаз. В IV сегменте ближе к краю легкого зона геморрагического пропитывания легкого площадью около 8 см 2 , в центре слепая рана звездчатой формы 1,0×0,5 см с умеренным поступлением воздуха. При пальпации инородное тело в ткани легкого не определялось. Рана легкого ушита. Выполнена водная проба, поступления воздуха нет. Общая кровопотеря составила 2500 мл. Реинфузировано 1500 мл взвеси эритроцитов с гематокритом 76%.

На послеоперационной обзорной рентгенограмме в проекции IV сегмента легкого выявлена тень инородного тела — сильно деформированной свинцовой расширительной пули от пневматического оружия (см. рис. 3, б). Послеоперационный период протекал с явлениями травматического экссудативного плеврита. Выполнена однократная плевральная пункция, при которой эвакуировано 300 мл серозной жидкости. Состояние пациента улучшилось, и на 13-е сутки после операции он был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

Судебно-медицинские эксперты оценивают ранения, нанесенные пневматическим оружием со значительной дульной энергией, с повреждением внутренних органов как представляющие высокую угрозу жизни [4]. При этом тяжелый вред здоровью причиняется в 15,9% случаев [9].

Во всех трех наблюдениях не известны ни вид оружия, ни дистанция стрельбы. С учетом значительной глубины раневого канала во втором наблюдении можно предполагать более высокую ДЭС по сравнению с наблюдениями № 1 и № 3, где длина раневых каналов значительно меньше.

В наблюдении № 1 были показания к выполнению видеолапароскопии. Однако по техническим причинам выполнить это вмешательство не представилось возможным. При лапаротомии пуля была удалена из клетчатки желудочно-ободочной связки, а поврежденный нижний полюс селезенки был укрыт гемостатической сеткой.

В клинических наблюдениях № 2 и № 3 продемонстрированы тяжелые повреждения, связанные с ранениями сосудов брюшной полости и средостения. При нестабильных показателях гемодинамики, обусловленных интенсивным внутрибрюшным либо внутриплевральным кровотечением или ранением сердца, объем дооперационных исследований ограничен. В таких случаях основными являются методы диагностики повреждений, выполняемых на операционном столе. Во-первых, УЗИ по программе FAST [14]. Его цель — определение наличия гемоперикарда, гемоторакса и гемоперитонеума. Исследование проводится непосредственно на операционном столе параллельно с проведением интенсивной терапии и предоперационной подготовкой. Во-вторых, обзорная рентгенография, которая позволяет диагностировать пневмоторакс и гемоторакс объемом более 300 мл [15], а также оценить вид инородного тела, его размеры и приблизительную локализацию. При развитии шока, обусловленного внутренним кровотечением, гемотампонадой или напряженным пневмотораксом, требуется выполнение традиционных доступов — торакотомии или лапаротомии. При значительной кровопотере сбор крови аппаратом Cell Saver с последующей реинфузией отмытой эритроцитарной взвеси значительно улучшает течение послеоперационного периода, сокращает потребность использования донорских компонентов крови [16]. В наблюдениях № 2 и № 3 произведен аппаратный сбор крови при кровопотере 2500 и 3000 мл. В послеоперационном периоде не было осложнений, потребовавших повторных хирургических вмешательств, и гнойных осложнений.

Таким образом, пациенты с ранениями, нанесенными из пневматического оружия, требуют к себе такого же внимания, как и пострадавшие с огнестрельными ранениями груди и живота. У гемодинамически стабильных пострадавших (ШИА <1) при отсутствии очевидных данных за внутреннее кровотечение и ранение полых органов показано проведение СКТ груди и живота. Использование миниинвазивных методов позволяет уменьшить операционную травму и снизить опасность гнойных осложнений.

У пострадавших с явлениями шока (ШИА >1) рациональным является проведение минимального объема исследований — ультразвукового и обзорного рентгенологического исследований с последующим выполнением лапаротомии или торакотомии.

При незначительном размере пули ее извлечение любой ценой может сопровождаться повреждениями большими, чем само ранение, поэтому решение об удалении инородных тел малых размеров следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Классификация одновременных ранений груди и живота

Классификация торакоабдоминальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)

Классификация сочетанных ранений груди и живота была представлена в публикации 1985 г. [Абакумов М.М., Комаров И.Б.].
С течением времени и накоплением опыта основные виды сочетанных ранений остались прежними, но с добавлением вариантов этих ранений и детализацией характера повреждений.

Торакобадоминальное ранение - это рана груди (слева, справа) с распространением раневого канала вниз в брюшную полость или забрюшинно. Этот вид сочетанных ранений груди и живота наиболее известен.
Понятие о торакоабдоминальных ранениях появилось еще в Первую мировую войну, однако до настоящего времени это определение является дискутабельным. В Большой медицинской энциклопедии (4-е изд.) М.И. Кузин определяет торакоабдоминальное ранение как «ранение одним ранящим снарядом (пуля, осколок, или другое холодное оружие) органов грудной и брюшной полостей».

Однако хорошо известен тот факт, что в значительном числе наблюдений при проникновении ранящего снаряда в плевральную полость и через диафрагму в брюшную полость повреждений органов может и не быть.

Принимая во внимание этот факт, Е. А. Вагнер в своей монографии «Хирургия повреждений груди» писал, что «к торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости — плевральная и брюшная».

В 20-25 % наблюдений при ранениях переднебоковой поверхности груди в области седьмого-девятого межреберий раневой канал идет внеплеврально через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство, причем в последнем случае он располагается внебрюшинно.

Поэтому следует согласиться с более ранней формулировкой Е. А. Вагнера: «Проникающее ранение считается грудобрюшным в тех случаях, когда повреждена диафрагма — это основной признак». В последние годы при огнестрельных ранениях пулями с высокой скоростью опубликованы наблюдения продольных ранений груди и живота одним ранящим снарядом, когда раневой канал проходил в грудной и затем брюшной стенке, не повреждая диафрагму и не проникая в серозные полости.

З. А. Салахов отнес эти ранения к торакоабдоминальным, что не укладывается в общепринятое понятие о торакоабдоминальных ранениях. Аргументы автора выглядят достаточно убедительно, так как это — повреждение груди и живота одним ранящим снарядом. Однако, учитывая сложившуюся терминологию, практическая целесообразность заставляет нас выделить продольные непроникающие ранения груди и живота в отдельную группу, отличную от торакоабдоминальных ранений.

Следует подчеркнуть, что во время торакотомии, выполненной по жизненным показаниям, а в последнее время - - при торакоскопии, хирург нередко выявляет поверхностные раны диафрагмы, не проникающие в брюшную полость или забрюшиниое пространство. Такие ранения не являются торакоабдоминальными, и их следует относить к изолированным ранениям груди с несквозным ранением диафрагмы.

Результаты анализа клинических наблюдений левосторонних торакоабдоминальных ранений, изложенных в предыдущей главе, свидетельствуют в пользу разделения торакоабдоминальных ранений по локализации ран диафрагмы. Ранения передних и боковых скатов, сухожильного центра диктуют необходимость ревизии всех органов брюшной полости, особенно мобильных (кишечника), в то время как при наличии раны заднего ската повреждаются только органы, фиксированные в поддиафрагмальном пространстве.

В редких наблюдениях ранящий снаряд проникает чресплеврально или внеплеврально (по парастсрнальным линиям или через грудину) в полость сердечной сорочки и далее через сухожильный центр — в брюшную полость. Такие торакоабдоминальные чресперикардиальные ранения могут сопровождаться повреждением сердца.

Торакоабдоминальное ранение — это ранение груди с чресплевральным или внеплевральным (чресперикардиальным) сквозным повреждением диафрагмы, с распространением раневого канала в брюшную полость (то-ракоперитонеальное) или забрюшиниое пространство (торако-ретропери-тонеальное).

Торакоретроперитонеальное ранение как вариант торакоабдоминального часто классифицируют как тораколюмбальное, что, с нашей точки зрения, не совсем верно. Если раневой канал из груди как анатомической области распространяется на мышцы поясничной области, тогда такое ранение следует признать тораколюмбальным.

Однако если раневой канал из груди через диафрагму распространяется на забрюшиниое пространство (а так в подавляющем большинстве и происходит), то такое ранение является торакоретроперитонеальным.

А. Ю. Созон-Ярошевич, кроме того, различал торакоабдоминально-спинальные огнестрельные ранения, которые он наблюдал в 1,7% от числа огнестрельных ранений груди и живота.

Таким образом, торакоабдоминальные ранения следует различать:
а) по стороне повреждения:
- левосторонние;
- правосторонние;
- двусторонние;

б) по отношению к груди:
- чресплевральные (с повреждением органов; без повреждения органов)
- внеплевральные (как чресплевральные, так и внеплевральные ранения могут быть чресперикардиальными — с повреждением сердца; без повреждения сердца);

в) по отношению к животу:
- торакоперитониальныс (с повреждением органов; без повреждения органов);
- торакоретроперитонеальные (с повреждением органов и/или спинного мозга; без повреждений органов);

г) по отношению к диафрагме:
- раны переднего и бокового скатов, сухожильного центра;
- раны заднего ската.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация абдоминоторакальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)

Абдоминоторакальное ранение (срединное, слева, справа) - рана брюшной стенки с распространением вверх, в плевральную полость, полость сердечной сорочки или средостение.

Впервые предложение разделять торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения мы находим в руководстве Iehn, Sauerbruch (1922), посвященном исключительно огнестрельным ранениям. Однако в связи с тем, что авторы использовали чисто формальный признак — локализацию входного отверстия, а масштабы повреждений внутренних органов при этом не отличались в этих двух группах, такое разделение не было принято военно-полевыми хирургами.

Поэтому появилось множество классификаций огнестрельных торакоабдоминальных ранений, в которых авторы по направлениям раневого канала (горизонтально-сагиттальное, горизонтально-фронтальное, поперечное, косое и т.д.) пытались определить закономерности в повреждении органов и на этом основании строить хирургическую тактику. К сожалению, к значительным успехам это не привело.

Позже в литературе публиковались единичные наблюдения ранений живота с повреждением диафрагмы и органов груди. Так, в публикации С. В. Лобачева о ранениях сердца, основанной на материале НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, приведено наблюдение огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением сердца (хирург Е. Н. Попов).

Во время лапаротомии была выявлена рана желудка и левого купола диафрагмы. Доступ продлен верх и влево с пересечением реберных хрящей. Обнаружен гемоторакс 1000 мл, гемоперикард 350 мл, ушита рапа верхушки сердца. Смерть пациента на 7-е сутки от двусторонней пневмонии и ателектаза левого легкого.

Е.А. Вагнер опубликовал несколько наблюдений абдоминоторакальных ранений холодным оружием в качестве клинических примеров трудной диагностики, но классифицировал их как торакоабдоминальные.

В то же время особенности расположения раневого канала при колото-резаных абдоминоторакальных ранениях обусловливают необходимость особого подхода к диагностике и хирургическому лечению такого вида ранений. Эти особенности будут представлены в соответствующих главах.

Следует подчеркнуть, что раневой канал при абдоминоторакальных ранениях может проходить как чрезбрюшинно (т.е. проникать в брюшную полость), так и внебрюшинно.

Абдоминоторакальное ранение — это ранение живота с чрезбрюшинным или внебрюшинным повреждением диафрагмы, с распространением раневого канала в плевральную полость (абдоминоплевральное), полость сердечной сорочки (абдоминоперикардиальное) или в переднее средостение (абдоминомедиастинальное).

Таким образом, абдоминоторакальные ранения следует различать:
а) по стороне повреждения:
— срединные;
— левосторонние;
— правосторонние;

б) по отношению к животу:
— чрезбрюшинные;
— внебрюшинные;

в) по отношению к груди:
— абдоминоплевральные;
— абдоминоперикардиальные;
— абдоминомедиастинальные.

Так как при колото-резаных абдоминоторакальных ранениях во всех наших наблюдениях раны диафрагмы располагались в переднем скате, в зависимости от локализации ран диафрагмы мы их не разделяем.

Ранение живота с чрезбрюшинным или внебрюшинным несквозным ранением диафрагмы не может считаться абдоминоторакальным ранением.

Кафедра хирургических болезней Азербайджанского медицинского университета, Азербайджанская Республика, Баку

К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 38‑43

Салахов З.А. К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):38‑43.
Salakhov ZA. Classification of tangential (thoracoabdominal) gunshot wounds. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):38‑43. (In Russ.).

Автор наблюдал 79 пострадавших с сочетанными огнестрельными пулевыми ранениями груди и живота. В 37 наблюдениях ранения были торакоабдоминальными, в 35 - абдоминоторакальными. Обращено внимание на 7 наблюдений продольных непроникающих ранений груди и живота. Раневой канал начинался в мягких тканях передней грудной стенки и проходил в толще передней брюшной стенки до промежности. Из-за высокой кинетической энергии пуль боковой удар вызвал большие повреждения ребер, легких и органов брюшной полости без повреждения диафрагмы. Автор относит такие ранения к тангенциальным торакоабдоминальным.

Во Второй мировой войне сочетанные повреждения груди и живота встречались в 4-20% всех ранений и летальность при этом составляла около 80%. Риск повреждения органов брюшной полости резко увеличивается при низком расположении ран груди. Левосторонние торакоабдоминальные ранения и ранения во фронтальной плоскости сопровождаются очень тяжелым клиническим течением, так как при этом больше вероятности ранения сердца, крупных сосудов и повреждений органов обеих плевральных полостей. При этом чаще всего встречаются ранения желудка, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. При правосторонних повреждениях превалируют ранения печени, правой почки, правого изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Примерно в 40% наблюдений входное отверстие раневого канала находится на стенке живота, однако как нозологическая единица подобные виды ранений тоже классифицируются как торакоабдоминальные.

Большинство авторов считают, что не бывает торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы [1-5, 8]. Некоторые хирурги вообще полагают, что выделение касательных или тангенциальных огнестрельных торакоабдоминальных ранений противоречит принятой классификации и терминологии [7]. Однако в нашей практической работе в недавнем прошлом мы встретились с подобными повреждениями и считаем, что они должны найти свое место в классификации [6]. Цель публикации состоит в описании клинической картины и морфогенеза редко встречающихся форм сочетанных огнестрельных ранений груди и живота.

Материал и методы

В зависимости от доминантного патологического процесса во время повреждений оперативное вмешательство начиналось с грудной или брюшной полости. Во всех наблюдениях плевральная полость была предварительно дренирована стандартными трубками.

Полученная кровь из плевральной полости реинфузирована, если не были повреждены полые органы у 6 раненых. При превалировании повреждений органов груди оперативное вмешательство начиналось с торакотомии. При этом в 4 наблюдениях обнаружены ранения сердца и крупных сосудов, в 2 - межреберных артерий. После ушивания торакотомной раны этим пострадавшим была произведена лапаротомия, выполнены те или иные оперативные вмешательства в зависимости от повреждений органов.

В остальных 72 наблюдениях оперативные вмешательства начинали с лапаротомии, однако у 3 пострадавших в ходе лапаротомии были выявлены признаки тяжелых повреждений внутригрудных органов и структур: оперативное вмешательство заканчивалось торакотомией - у 2 больных выполнено прошивание поврежденных межреберных артерий, у 1 устранена тампонада сердца.

Повреждения органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях наблюдались у всех раненых.

Как показано в табл. 1, изолированные ранения наблюдались у 24 больных, что составляет 30,4% всех торакоабдоминальных ранений, при этом у 15,3% пострадавших имелись повреждения внутренних органов. У 56 раненых повреждения внутренних органов имели сочетанный характер. Из них повреждения двух органов имелись у 38 (48,1%), повреждения трех органов - у 15 (19,0%), повреждения четырех органов - только у 3 (3,8%) раненых.

При торакоабдоминальных ранениях у 27 (34,2%) раненых выявлены такие осложнения, как травматический шок у 16 (20,3%), повторные кровотечения у 4 (5,1%), асфиксия различного происхождения у 2 (2,5%).

Тангенциальные (касательные) торакоабдоминальные ранения в нашей практике отмечены в 7 наблюдениях. Это произошло вследствие бокового удара огнестрельного оружия. Во всех наблюдениях в области груди и живота были глубокие линейные раны. Целостность париетальной плевры и брюшины не была нарушена. Таким образом, эти ранения были непроникающими (табл. 2).

Во всех наблюдениях тангенциальных ранений пострадавшие оперированы в срочном порядке. Центральные вены были катетеризированы, проведены комплекс противошоковых мероприятий и интенсивная терапия. После дренирования плевральной полости в стандартном порядке выполнена лапаротомия. В зависимости от ранения того или иного органа произведено соответствующее оперативное вмешательство. Оперативные вмешательства завершены дренированием брюшной полости и хирургической обработкой наружных ран (табл. 3).

Таким образом, касательные торакоабдоминальные ранения редко встречаются в повседневной практике. Некоторые исследователи вообще отрицают наличие подобных повреждений. Они считают, что нет торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы. Однако наша скромная практика доказывает возможность касательных торакоабдоминальных ранений без повреждения диафрагмы. Как при всех огнестрельных ранениях человеческого организма, при торакоабдоминальных ранениях раневой канал может быть в трех вариантах: сквозной, слепой и касательный. При касательных (тангенциальных) торакоабдоминальных ранениях методы оказания помощи и лечения должны быть идентичными.

Мы считаем, что описание такого вида касательных тангенциальных огнестрельных ранений облегчит оказание квалифицированной хирургической помощи и будет способствовать снижению уровня летальности при огнестрельных ранениях.

Комментарий

Повреждения органов брюшной полости вследствие бокового удара при огнестрельных непроникающих ранениях живота хорошо известны. Однако в данном случае речь идет о сочетанных повреждениях органов груди и живота одним ранящим снарядом, хотя и без повреждения диафрагмы.

Следует признать, что приведенные автором наблюдения не укладываются в существующее в настоящее время определение торакоабдоминальных ранений, основанное на накопленном опыте прошлых лет.

Исходя из этого опыта, торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и одновременные (независимые друг от друга) ранения груди и живота относятся к группе сочетанных ранений.

Приведенные автором наблюдения следует отнести к еще одной разновидности сочетанных ранений груди и живота - продольным касательным непроникающим ранениям груди и живота с множественными повреждениями внутренних органов. К тангенциальным (т.е. касательным по отношению к окружности) такие ранения с продольным направлением также не относятся.

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Читайте также: