Клиника рака шейки матки. Лечение рака шейки матки.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Плоскоклеточный рак или карцинома шейки матки — это опухоль, которая развивается из эпителия, выстилающего цервикальный канал и влагалищную часть шейки матки — эндо- и эктоцервикс соответственно. Данное новообразование занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний данного органа — до 80% всех случаев. По частоте встречаемости в общей структуре всех онкологических патологий плоскоклеточный рак шейки матки находится на пятой позиции. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-34 года.

Этиопатогенез

В настоящее время достоверно установлено, что плоскоклеточный рак шейки матки имеет вирусную природу. Заболевание вызывается онкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18. Инфицирование происходит при половом контакте. Однако наличие у женщины вируса не обязательно приводит к плоскоклеточной карциноме. В абсолютном большинстве случаев ВПЧ самостоятельно элиминируется (удаляется) из организма через несколько лет. Кроме того, возможно бессимптомное носительство, которое никак не проявляется.

Дополнительными факторами, которые благоприятствуют развитию плоскоклеточного рака шейки матки являются:

Отказ от использования барьерных методов контрацепции.
Частая смена половых партнеров.
Курение.
Раннее начало половой жизни.
Иммунодефицитные состояния.

Среди врачей встречается мнение, что развитию плоскоклеточного рака шейки матки могут способствовать инфекции, передающиеся половым путем. Однако в настоящее время убедительных данных в пользу этой теории не получено.

Предраковые состояния

В подавляющем большинстве случаев плоскоклеточному раку предшествуют предраковые состояния, которые проявляются определенными морфологическими изменениями со стороны клеток, но еще не представляют угрозы для здоровья женщины. Такие изменения называют дисплазией. Их можно разбить на три группы в зависимости от того, какую часть шейки занимает измененный эпителий:

CIN I или дисплазия умеренной степени. Стенка поражена менее одной трети. Данный вид редко переходит в злокачественную опухоль. Чаще эти изменения проходят самостоятельно, поэтому женщинам с CIN I не требуется лечение, а показано медицинское наблюдение.
CIN II или тяжелая дисплазия. Занимает до двух третей стенки шейки матки. Характеризуется более частым переходом в плоскоклеточный рак.
CIN III или карцинома in situ (на месте) — локализованный рак. В этом случае дисплазия занимает всю толщу органа и по сути представляет собой ограниченный очаг злокачественного новообразования.

В редких случаях плоскоклеточный рак развивается de novo, то есть без предшествующих патологических изменений.

Клинические проявления

Симптоматика плоскоклеточного рака шейки матки проявляется «контактными» кровотечениями из половых путей. Они могут возникать после влагалищного исследования, введения свечей, полового контакта и других механических воздействий на шейку матки. В некоторых случаях возможно появление цикличных или нецикличных кровотечений из половых путей и водянистых белых выделений. Дополнительно отмечаются боли и жжение в области промежности.

При прорастании рака шейки матки в смежные органы, может нарушаться их функция. Например, при поражении толстого кишечника или мочевого пузыря отмечаются боли в животе, затруднение мочеиспускания и дефекации. Возможно увеличение лимфоузлов в случае их метастатического поражения. Если к раку шейки матки присоединяется инфекция, могут наблюдаться мутные выделения с неприятным запахом.

Описанные симптомы развиваются при плоскоклеточном раке на поздних стадиях. Начальные формы заболевания часто никак не проявляют себя, что затрудняет раннюю диагностику и снижает эффективность лечения.

Классификация

Существует несколько подходов к систематизации плоскоклеточного рака шейки матки. Международная морфологическая классификация разделяет карциному на несколько подтипов: базалоидный, веррукозный, неороговевающий, плоский ороговевающий рак шейки матки и др.

По степени развития опухолевых клеток выделяют низкодифференцированный, умереннодифференцированный и высокодифференцированный типы плоскоклеточного рака.

Также существует классификация, которая основывается на особенностях роста и распространения опухолевого процесса:

Первая стадия характеризуется плоскоклеточной карциномой, ограниченной шейкой матки.
При второй стадии рака образование выходит за пределы органа, но не достигает стенок таза. Либо же опухоль прорастает во влагалище, но не достигает его нижней трети.
При третьей стадии поражаются тазовые стенки либо нижняя часть влагалища. При ректальном пальцевом исследовании отсутствует «свободное место» между новообразованием и внутренней поверхностью таза — все пространство занимает опухолевый процесс.
На четвертой стадии плоскоклеточный рак прорастает в смежные органы — прямую кишку или мочевой пузырь.

Данная классификация также учитывает метастазы в лимфатических узлах и других органах, таких как матка, кости, легкие и др. Их наличие всегда говорит от 4 стадии заболевания.

Диагностика

Основным методом в диагностике плоскоклеточного рака шейки матки является морфологическое исследование опухоли. Именно оно позволяет точно определить тип новообразования и другие особенности, которые могут сыграть важную роль в выборе метода лечения.

Для получения образца ткани используют выскабливание шейки матки или конизацию — резекцию ее участка. Перед этим проводится гинекологический осмотр пациентки — выполняется влагалищное исследование, пальпируется матка и придатки. Среди других методов диагностики применяются:

Ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием или без него.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ).
Рентгенография органов грудной клетки.
При подозрении на поражение мочевого пузыря или прямой кишки назначают цистоскопию и ректороманоскопию.
При подозрении на метастазы костей проводится рентгенологическая диагностика или сцинтиграфия.

Компьютерную томографию (КТ) для выявления первичного очага плоскоклеточного рака используют редко ввиду ее низкой информативности. Однако это исследование может назначаться с целью диагностики отдаленных метастазов. В частности, плоскоклеточный рак может распространяться на головной мозг, органы брюшной полости и т.д. В этих случаях информативность КТ будет достаточно высокой.

Для исследования общего состояния женщины проводят ряд лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ на антиген плоскоклеточного рака (SCC) и др.

Лечение

Главная роль в лечении плоскоклеточной карциномы отводится хирургическим методам. Наибольше популярностью пользуются следующие виды операций:

Конизация шейки матки. Используется при начальных стадиях заболевания. Для того чтобы удалить очаги плоскоклеточного рака шейки матки, хирург выполняет резекцию части органа в форме конуса — отсюда и название операции. После проводится выскабливание цервикального канала, а по показаниям — полости матки. Удаленные ткани отправляются на гистологическое исследование. Если в краях резецированного участка и соскобе нет опухолевых клеток, операцию можно считать успешной.
Трахелэктомия — это полное удаление шейки матки и верхней части влагалища. Используется в случае, если размеры опухоли не превышают 2 см и пациентка желает сохранить репродуктивную функцию.
Экстирпация. В случае плоскоклеточного рака размером более 3-4 см, как правило, проводится расширенная экстирпация — удаляется матка, верхняя часть влагалища, шейка матки и придатки. В некоторых случаях возможно сохранение яичников.

Для лечения новообразования также используют лучевую терапию. Она бывает дистанционная и контактная (брахитерапия). В первом случае источник облучения располагается на расстоянии от пациентки, во втором — вводится в половые органы. Данный метод может использоваться после проведения хирургической операции по удалению плоскоклеточного рака или как самостоятельный вид лечения. В случае назначения после операции, продолжительность лучевой терапии должна составлять не более двух месяцев, чтобы избежать осложнений. Химиотерапия плоскоклеточного рака шейки матки проводится в сочетании с хирургическим лечением или лучевой терапией. При значительном распространении опухоли, когда эффективное лечение провести невозможно, составляется план паллиативной помощи.

Медицинское наблюдение после лечения

Пациенткам после лечения плоскоклеточного рака или карциномы шейки матки рекомендованы регулярные гинекологические осмотры, цитологический анализ, ультразвуковое исследование. Данные процедуры следует выполнять каждые три месяца на протяжении первых двух лет, каждые шесть месяцев в течение третьего и четвертого года и затем ежегодно. Каждый год выполняется рентгенография грудной клетки. Если при проведении цитологических анализов шейки матки выявляются патологические клетки, следует провести биопсию для диагностики рецидива рака. При наличии показаний выполняется МРТ или КТ. Также следует помнить, что плоскоклеточный рак ассоциирован с увеличение концентрации белка SCC в крови. Определение его уровня может применяться для динамического состояния за пациенткой.

Профилактика

Снизить риск развития заболевания можно при соблюдении принципов здорового образа жизни, отказа от беспорядочных половых связей и при применении барьерных методов контрацепции.

Для того чтобы контролировать состояние репродуктивной системы и своевременно выявлять различные заболевания, в том числе рак шейки матки, необходимо постоянно посещать гинеколога и проходить цитологическое исследование (или скрининг) эпителия на наличие атипичных клеток. Получить образец материала можно при помощи кольпоскопии. Эта процедура безболезненна и не занимает много времени.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Злокачественные опухоли матки

Злокачественные опухоли матки – новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов. На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.

Термином «злокачественные опухоли матки» объединяют группу морфологически разнородных опухолей, исходящих из эндометрия, мышечного или соединительного слоя матки. В гинекологии и онкологии к ним относят аденокарциному, рак и саркому (лейомиосаркому) матки. Злокачественные опухоли могут поражать тело и шейку матки. Рак шейки матки (РШМ) является самым распространенным онкологическим заболеванием женских половых органов; наибольшая частота РШМ наблюдается в перименопаузе, однако заболеванию подвержены и женщины репродуктивного возраста. Рак тела матки встречается примерно в 10 раз реже РШМ, главным образом, у пациенток старше 50 лет. В последние годы отмечается увеличение доли злокачественных опухолей матки в структуре женской онкологической заболеваемости, что ставит вопросы профилактики и раннего выявления патологии в ряд наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Причины злокачественных опухолей матки

Заболеваемость злокачественными опухолями матки тесно связана с возрастом, состоянием менструальной, репродуктивной и половой функции, социально-бытовыми условиями, географическими и другими факторами. Немаловажная роль в развитии рака матки принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь, гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности.

Факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, незащищенный секс. Инициировать фоновые предраковые процессы, которые имеют большой риск трансформации в инвазивный рак, могут вирусы – высокоонкогенные штаммы ВПЧ и ВПГ 2 типа. К изменениям шейки матки, которые расцениваются как факультативный предрак, относят истинную эрозию и псевдоэрозию, лейкоплакию, плоские кондиломы, полипы цервикального канала.

На состояние эпителия шейки матки большое влияние оказывает микробиоценоз влагалища. Поэтому ЗППП, рецидивирующие неспецифические кольпиты и цервициты приводят к изменению микроэкологии влагалища, нарушению защитных физиологических барьеров половых путей. Возникновению злокачественных опухолей шейки матки в немалой степени способствуют курение, профессиональные вредности, наследственность.

В патогенетическом аспекте рак тела матки рассматривается как преимущественно гормональнозависимая патология. С этой позиции в зоне наибольшего риска по возникновению рака тела матки находятся пациентки с феминизирующими опухолями яичников, СПКЯ, аденомиозом, миомой матки, дисфункциональными маточными кровотечениями. В качестве фоновых предраковых процессов выделяют полипы и атипическую гиперплазию эндометрия. Кроме этого, вероятность возникновения злокачественных опухолей матки больше у женщин с отсутствием в анамнезе беременностей, родов и грудного вскармливания, с поздно наступившей менопаузой, проживающих в промышленных городах. Саркома матки, как правило, развивается из быстрорастущей фибромиомы.

Из экстрагенитальной патологии злокачественным опухолям матки чаще всего сопутствуют заболевания печени (печеночная недостаточность, гепатиты, жировой гепатоз, цирроз), эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипертоническая болезнь. Известно, что при увеличении массы тела на 10-25 кг по сравнению с нормой, риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, а при наборе свыше 25 кг лишнего веса – в 9 раз.

Классификация злокачественных опухолей матки

Злокачественные новообразования тела матки могут быть представлены следующими морфологическими типами: аденокарциномой (до 80% опухолей), плоскоклеточным, железистоплоскоклеточным, недифференцированным раком и лейомиосаркомой. Рак эндометрия может иметь экзофитный, эндофитный или смешанный рост.

Клиническая классификация

Клиническая классификация выделяет 4 стадии рака тела матки:

0 стадия — атипическая гиперплазия эндометрия (предрак).

I стадия — опухоль локализуется в пределах тела матки:

Iа – ограничена эндометрием
Iб – прорастает в миометрий менее чем 1 см
Iв – прорастает в миометрий глубже, чем на 1см, но не затрагивает серозную оболочку

II стадия — опухоль распространяется на тело и шейку матки (цервикальный канал).

III стадия — опухоль выходит за пределы матки, но локализуется в пределах малого таза:

IIIа – прорастает серозную оболочку матки, могут определяться метастазы в регионарные лимфоузлы или придатки
IIIб – прорастает параметральную клетчатку, могут определяться метастазы во влагалище

IV стадия — опухоль выходит за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

Стадификация рака шейки матки

0 стадия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

I стадия — опухоль локализуется в пределах шейки матки:

Iа – инвазия в строму на глубину не более 3 мм
Iб – инвазия в строму на глубину более 3 мм

II стадия — опухоль распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки или параметральную клетчатку.

III стадия — опухоль распространяется на стенки и нижнюю часть влагалища, параметральную клетчатку вплоть до стенок таза, метастазирует в лимфоузлы малого таза.

IV стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, дает отдаленные метастазы.

Симптомы злокачественных опухолей матки

Рак шейки матки

Начальные формы рака шейки матки протекают бессимптомно или со слабо выраженными проявлениями. Для злокачественных опухолей данной локализации характерны кровянистые выделения разной интенсивности (чаще мажущие), которые в репродуктивном возрасте носят ациклический характер, а в период менопаузы – характер беспорядочных, продолжительных кровотечений. Кровянистые выделения часто появляются после полового акта, дефекации, физической нагрузки. Между кровотечениями больные обращают внимание на появление обильных водянистых белей, которые в поздних стадиях становятся серозно-кровянистыми, с гнилостным запахом.

Болевые ощущения при злокачественных опухолях шейки матки локализуются внизу живота, в области крестца и поясницы, распространяются на бедро и прямую кишку. Вначале болевой синдром возникает по ночам, затем становится постоянным, а боли принимают нестерпимый характер. При сдавлении опухолевым конгломератом лимфатических и кровеносных сосудов появляются отеки наружных половых органов и нижних конечностей. При запущенных формах РШМ нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря, при опухолевой инвазии органов появляются примеси крови в моче и кале, образуются мочевые или прямокишечные свищи.

Рак тела матки

Злокачественные опухоли, локализующиеся в теле матки, имеют следующие характерные проявления: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе и нарушение функции смежных органов. К наиболее ранним признакам рака матки относят появление мажущих или обильных кровяных выделений. Они могут иметь форму метроррагии, меноррагии или периодических кровотечений в менопаузе. Иногда неоплазия манифестирует белями серозно-кровянистого или гноевидного характера.

На ранних этапах развития злокачественных опухолей матки возникают боли схваткообразного характера. После очередного болевого приступа, как правило, появляются или усиливаются патологические выделения из полости матки. На поздних стадиях боли становятся постоянными, интенсивными – они обусловлены сдавлением нервных сплетений малого таза раковым инфильтратом. Несколько позже появляются симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки: учащение мочеиспускания, тенезмы, затруднение опорожнения кишечника. При далеко зашедшем онкопроцессе присоединяется раковая интоксикация, развивается кахексия.

Саркома матки

Относится к неэпителиальным злокачественным опухолям матки. Может поражать как шейку, так и тело матки. Часто формируется внутри фиброматозных узлов, поэтому может напоминать клинику одной из форм фибромиомы матки. На долю саркомы приходится около 3-5 % всех злокачественных опухолей матки. Отсутствие капсулы обусловливает быстрый инвазивный рост новообразования.

Первыми клиническими признаками обычно становятся нарушения менструального цикла или ациклические кровотечения, которые иногда носят характер профузных. Характерен выраженный болевой синдром и быстрое увеличение матки в размерах. На поздних этапах развивается анемия, раковая кахексия, асцит. Саркома матки рано дает отдаленные метастазы, главным образом в легкие, печень и позвоночник.

Распознать злокачественные опухоли матки на ранних стадиях, основываясь лишь на собранном анамнезе и клинической картине, практически невозможно ввиду неспецифичности симптомов и жалоб. Поэтому в ходе обследования пациенток применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие уточнить строение, локализацию и распространенность неоплазии.

На первом приеме гинеколог, наряду со стандартным опросом, уточняет наличие и число беременностей, родов и абортов у пациентки; перенесенные гинекологические заболевания (особенно фоновые процессы, половые инфекции), характер протекания менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на видимые изменения тканей шейки матки, ее подвижность и форму. Влагалищное или ректовагинально исследование при раке эндометрия или саркоме позволяет обнаружить плотную, увеличенную в размерах матку, наличие инфильтратов в параметрии.

Для ранней диагностики РШМ большое значение имеет исследование мазка на онкоцитологию, проведение расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии шейки матки. Своевременно выявить предраковые процессы и начальные стадии рака тела матки помогает УЗИ органов малого таза. Для подтверждения диагноза рака эндометрия проводится аспирационная биопсия, гистероскопия с РДВ и гистологическим исследованием соскоба.

Для определения стадии злокачественной опухоли матки и обнаружения отдаленных метастазов может потребоваться дополнительная диагностика (рентгенография грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ малого таза и т. д.). Дифференциальную диагностику осуществляют с туберкулезом и сифилитической язвой шейки матки, гиперпластической трансформацией эндометрия, субмукозной миомой матки, хорионкарциномой.

Лечебная тактика в отношении злокачественных опухолей матки избирается с учетом множества критериев: локализации, стадии, гистологической формы опухоли, возраста пациентки и др. В зависимости от перечисленных составляющих может применяться хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, а также комбинированное лечение.

При преинвазивном РШМ объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки. У женщин репродуктивного возраста осуществляется удаление матки без придатков, у пациенток старше 50 лет – пангистерэктомия. При РШМ I стадии хирургический этап обычно дополняется послеоперационной лучевой терапией, при РШМ II стадии – пред- и послеоперационным облучением. В более поздних стадиях применяется только наружная и внутриполостная лучевая терапия, симптоматическое лечение.

Основной объем хирургического лечения рака тела матки - гистерэктомия с аднексэктомией, которая при необходимости дополняется лимфаденэктомией. В до- и послеоперационном периоде также применяется лучевое лечение. При обнаружении в уделенной опухоли рецепторов прогестерона назначается гормональная терапия гестагенами. Химиотерапия используется при распространении злокачественной опухоли матки за пределы тазовой области, однако ее эффективность весьма ограничена.

Профилактика злокачественных опухолей матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний, систематическом прохождении профилактических осмотров с проведением Пап-теста, предупреждении ЗППП. Важно следить за весом, артериальным давлением, уровнем гликемии, заниматься лечением экстрагенитальной патологии, избавиться от вредных привычек. Для защиты от РШМ девочек-подростков в будущем предлагается профилактическая вакцинация против высокоонкогенных штаммов ВПЧ.

Рак шейки матки 3 стадии

При 3 стадии рака шейки матки опухоль имеет большие размеры, распространяется на влагалище и/или доходит до стенки таза. 3 стадия делится на 2 подстадии:

3А стадия. Опухоль распространяется на верхнюю треть влагалища, но до тазовых стенок не доходит.
3B стадия. Опухоль достигает стенки таза (при ректальном исследовании между новообразованием и стенкой таза нет «свободного» пространства), либо вызывает нарушение оттока мочи из-за обтурации мочеточника, что в конечном итоге приводит к гидронефрозу и отказу почки.

Симптомы

Для рака шейки матки на 3 стадии характерны следующие симптомы:

Патологические выделения из влагалища (бели). Они могут иметь различный характер — слизистый, водянистый, кровянистый. При длительной задержке выделений во влагалище, или присоединении инфекции, выделения приобретают гнойный характер и могут быть со зловонным запахом. Сукровичные и кровянистые выделения возникают при поднятии тяжести, физической нагрузке.
Кровотечения. Характерным признаком РШМ 3 стадии являются контактные кровотечения, которые возникают после полового акта, гинекологического осмотра или даже после применения влагалищных свеч и таблеток. При распаде опухоли кровотечения могут происходить без видимой причины.
Боль. Боль возникает из-за вовлечения в злокачественный процесс нервных сплетений, соседних органов и тканей.
Нарушение мочеиспускания и дефекации. Сдавление опухолью мочевого пузыря и прямой кишки может вызвать нарушение естественных выделений.

Диагноз рак шейки матки устанавливается только после гистологического анализа опухолевой ткани. Цитологических мазков для постановки диагноза недостаточно. Чтобы провести такое исследование, необходимо взять биопсию из всех подозрительных участков шейки матки, а также выполнить выскабливание цервикального канала. При необходимости проводится конизация шейки матки. Лучше всего проводить биопсию под контролем кольпоскопии, поскольку она позволит более точно выбрать наиболее измененные участки шейки.

Для уточнения стадии заболевания используют методы лучевой диагностики — УЗИ, МРТ и КТ.

УЗИ — самый доступный метод исследования органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Оно позволяет определить степень распространения опухоли и обнаружить отдаленные метастазы.
МРТ с контрастированием. На сегодняшний день самый точный и информативный метод исследования мягкотканных органов. Данное исследование позволит оценить глубину опухолевой инвазии и переход злокачественного новообразования на параректальную клетчатку и смежные органы. При невозможности проведения МРТ, выполняется КТ с контрастированием.
ПЭТ-КТ — наиболее информативный метод для обнаружения метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы.
Рентгенография или стинциграфия проводятся при подозрении на наличие метастазов в костях.

Лечение рака шейки матки 3 стадии

При 3 стадии рака шейки матки стандартом лечения является химиолучевая терапия, которая подразумевает применение лучевой терапии по радикальной программе с еженедельным введением цисплатина на всем протяжении периода облучения. Если есть данные за поражение регионарных лимфатических узлов, возможно их экстраперитонеальное удаление или облучение расширенным полем.

Лучевая терапия по радикальной программе длится 6–7 недель и подразумевает применение дистанционной и контактной лучевой терапии.

Стандартом дистанционного облучения является конформная лучевая терапия — современный метод облучения, основанный на предварительном 3D-4D моделировании зоны лучевого воздействия. Процедура проводится на линейных ускорителях, которые оснащены лепестковыми коллиматорами.

Перед тем как приступить к облучению, проводят предлучевую топометрическую подготовку и построение 3D модели зоны облучения на основе данных, полученных с помощью КТ или МРТ. Более совершенным методом планирования является четырехмерная модель, при которой учитываются естественные движения органов во время дыхания и перистальтики кишечника. На основании построенной модели, на кожу наносят специальную разметку, которая должна сохраняться до конца лучевой терапии. Также на этапе планирования проводят подбор фиксирующих устройств, которые призваны обеспечить полную неподвижность пациентки во время сеанса.

Каждый сеанс облучения длится около 10 минут. В это время пациентка располагается лежа на столе установки лучевого ускорителя. В зависимости от заданной программы стол может двигаться вдоль и поперек своей оси, а также менять угол наклона, тем самым придавая опухоли нужное для облучения положение. Процедура проходит без каких-либо неприятных ощущений.

Конформная лучевая терапия проводится в режиме фракционирования по 2 Гр ежедневно в течение 5 дней, с перерывом в 2 дня, затем курсы повторяют до достижения суммарной очаговой дозы 46–50 ГР.

Внутриполостная лучевая терапия предполагает имплантацию источника ионизирующего излучения непосредственно в опухоль, или ткани, расположенные рядом с ней. При терапии рака шейки матки, источник излучения помещается внутрь аппликаторов, один из них вводится в полость матки, а остальные располагаются у свода влагалища (всего используется три аппликатора). Таким образом, ионизирующее излучение будет прицельно воздействовать на шейку матки и ее тело, а также на верхнюю часть влагалища и параметрий.

Внутриполостная лучевая терапия проводится посредством специальных установок. Они бывают двух типов:

LDR — установки низкой мощности дозы, low dose rate.
HDR — установки высокой мощности дозы, high dose rate.

Мощность дозы определяет количество сеансов, время процедуры, а также необходимость применения общей анестезии.

При применении LDR, аппликаторы имплантируются под общей анестезией, контроль правильности их установки производится с помощью рентгенографии. После того, как пациентка проснется, она переводится в изолированное помещение, в котором должна находиться 2 дня. Все это время нужно лежать. Допускается слегка поворачиваться на бок. Периодически на короткое время будет заглядывать медсестра, чтобы проконтролировать состояние больной и принести пищу. Чтобы скрасить досуг, можно смотреть телевизор, сидеть в интернете или заниматься рукоделием. Поcле окончания сеанса терапии аппликаторы извлекаются, и больная может покинуть клинику.

При использовании HDR установки, время сеанса длится несколько минут. Для постановки аппликаторов анестезии не требуется, достаточно легкой седации. После введения, аппликаторы соединяются с HDR установкой, в которой находится источник ионизирующего излучения. Во время сеанса пациентка должна лежать неподвижно. Поскольку процедура длится несколько минут, сделать это несложно. В конце аппликаторы удаляются, и больная может покинуть клинику. Внутриполостная HDR терапия проводится несколькими сеансами с интервалом от одного дня до недели.

В целом внутриполостную терапию начинают на 3 неделе дистанционной ЛТ.

Хирургическое лечение рака шейки матки 3 стадии

Хирургическое лечение злокачественных новообразований шейки матки 3 стадии в рамках стандарта не применяется. Тем не менее, при развитии осложнений может быть проведена экзентерации малого таза. Это сложная калечащая операция, которая предполагает удаление матки, мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и параректальной клетчатки с лимфатическими узлами. При этом производится наложение колостомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) и уретеростомы — выведение мочеточников. В основном, это операция отчаяния и проводят их в крайних случаях, когда другие методы не позволили достичь желаемого результата.

Возможно ли излечение при 3 стадии РШМ

На сегодняшний день полностью вылечить 3 стадию рака шейки матки достаточно сложно. Лечение чаще всего направлено на продление жизни и улучшение ее качества. Пятилетняя выживаемость при успешном лечении находится в районе 31%.

Инвалидность при раке шейке матки

После лечения рака шейки матки 3 стадии, женщина может столкнуться с серьезными последствиями, наиболее частые из них это посткастрационный синдром и постлучевые осложнения (циститы, ректиты, лифедемы нижних конечностей). В ряде случаев эти осложнения являются основанием для оформления инвалидности II -I группы.

В остальных случаях, когда лечение прошло без осложнений, и работа больной не связана с вредными условиями труда, ее признают трудоспособной в рамках своей профессии. При наличии вредных условий труда и противопоказаний к конкретным видам деятельности, вопрос рассматривается индивидуально, например, признают трудоспособность с ограничениями по заключению врачебной комиссии (III группа инвалидности).

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

К сожалению, на начальных стадиях распространения злокачественной опухоли инвазивный рак может протекать бессимптомно, особенно если женщина не ведет половой жизни. Такие проявления, как выделения из влагалища, нарушения месячных и вагинальные кровотечения, обычно свидетельствуют о том, что опухоль распространилась только в пределах матки. Частые мочеиспускания, уменьшение объема мочеиспусканий, подтекание мочи и кала, сильные боли в животе и спине, потеря веса и одышка свидетельствуют о том, что инвазивный рак распространился на соседние органы или метастазировал.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Наиболее значимый фактор риска – папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 – к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Другие факторы риска:

Ослабленная иммунная система. Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Разновидности рака шейки матки

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2–3 см и состоит из двух частей:

Влагалищная часть (экзоцервикс) выступает во влагалище, это то, что гинеколог видит во время осмотра на зеркалах. Слизистая оболочка эндоцервикса состоит из многослойного плоского эпителия .
Цервикальный канал (эндоцервикс) находится внутри и соединяет влагалище с маткой. Он выстлан цилиндрическим эпителием .

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.

В 70–90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак – это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма – это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20–30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

Инвазивным раком шейки матки называются злокачественные опухоли, которые распространяются за пределы места своей изначальной локализации, вторгаются в окружающие ткани. Фактически это синоним диагноза «рак шейки матки», так как он включает все стадии заболевания, кроме 0. В большинстве случаев его развитие связано с инфекцией, вызываемой вирусами папилломы человека: по некоторым данным эти возбудители обнаруживаются в 99,7% злокачественных опухолях.

На гистологическом уровне в 70% случаев инвазивная форма рака шейки матки представлена плоскоклеточными карциномами. В 25% случаев встречаются аденокарциномы.

Способность к инвазивному росту – вторжению в окружающие ткани – является одной из характерных особенностей, отличающих злокачественные новообразования от доброкачественных. Именно после того, как опухоль значительно распространяется за пределы изначального места своего возникновения, женщину начинают беспокоить симптомы. Выявить заболевание на самых ранних стадиях и своевременно начать лечение помогают скрининговые исследования, поэтому их регулярно нужно проходить всем женщинам, начавшим половую жизнь.

Распространение в организме

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации – там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Инвазивные опухоли успешно поддаются лечению, если они диагностированы на ранних стадиях. Иногда женщина сама обращается к врачу из-за симптомов, а в случае бессимптомного течения патологические изменения обнаруживаются во время скрининга. Окончательный диагноз всегда устанавливается с помощью биопсии, процедуры, во время которой врач получает образец ткани злокачественной опухоли, и затем его изучают в лаборатории под микроскопом.

Анализы на вирус папилломы человека

Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа – прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.

Цитологический мазок (ПАП-тест, тест Папаниколау)

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85–95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При инвазивном раке одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.

Для борьбы с инвазивными опухолями применяются хирургические вмешательства, химиотерапия и лучевая терапия, нередко эти методы комбинируются. Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при инвазивном раке значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0:

Криохирургия – уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.
Лазерная хирургия.
Конизация шейки матки – иссечение участка в виде конуса.
Петлевая электроконизация шейки матки.
Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0:

Гистерэктомия.
В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Читайте также: