КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Какой метод диагностики цистицеркоза ЦНС выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Метод выбора

Что покажут снимки МРТ головного мозга при цистицеркозном поражении

МР-картина цистицеркоза головного мозга зависит от стадии.

Начальная стадия (простой пузырек):

Во время инвазии определяется локальный отек головного мозга
Может наблюдаться кратковременное контрастное усиление, после чего образуется простая киста (гиподенсная при КТ, гипоинтенсивная на Т1-ВИ и гиперинтенсивная на Т2-ВИ)
Узел, локализующийся вдоль стенки (изоденсный при КТ, изоинтенсивный при МРТ) внутри кисты, представляет собой сколекс
Отек отсутствует или выражен минимально

Стадия коллоидного пузырька:

Отек
Кольцевидное контрастное усиление (фиброзная капсула).

Гранулезная нодулярная стадия:

Кальцифицированный сколекс
Уменьшение отека
Кольцевидное контрастное усиление.

Кальцифицированная нодулярная стадия:

Мелкие обызвествленные узелки
Отсутствие контрастного усиления
Отсутствие отека.

Цистернальный и внутрижелудочковый цистицеркоз головного мозга:

Мультилобулярное кистозное изоинтенсивное ликвору образование в базальных цистернах, сипьвиевой борозде или желудочках, которое может смещаться
Отсутствие сколексов
От сутствие контрастного усиления вокруг кист.

Что хотел бы знать лечащий врач

Визуализация сколексов
Локализация
Наличие положительной динамики на фоне лечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с цистицеркозом ЦНС

Метастазы и мультифокальные глиальные опухоли высокой степени опухоли высокой степени:

- Относительный регионарный церебральный объем крови (орЦОК) на перфузионных изображениях как минимум в 2 раза выше, чем в нормальном белом веществе

- ИКД в зоне некроза обычно повышен

-МРС: высокие концентрации лактата в опухолевых кистах и аминокислот в нелеченых абсцессах

-РС: высокая концентрация общего холина исключает очаговое воспалительное поражение; однако низкая концентрация общего холина не является показателем очагового воспаления

Другие паразитарные болезни:

- Сколекс не визуализируется

- Результаты исследования ЦСЖ

- Токсоплазмозный энцефалит у больных с иммунодефицитом

Лечение

Цистицеркоз имеет довольно таки простое лечение:

- Противоглистные средства, например, празиквантел и альбендазол.

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат цистицеркоз ЦНС

- Невропатолог (определение неврологического дефицита)

- Нейрохирург (определение тактики лечения)

- Врач функциональной диагностики (подтверждения диагноза)

- Инфекционист (дифференциальная диагностика)

Прогноз

При проведении противоглистного лечения прогноз благоприятный
В отсутствие противоглистной терапии заболевание прогрессирует, проходя через вышеописанные стадии в течение 2-10 лет.

Возможные осложнения

Последствия могут быть разные, все зависит от локализации процесса. Самые частые из них: отек головного мозга, гидроцефалия (водянка мозга), поражение 6 и 7 пар черепных нервов, а так же зрительный нерв. Не исключен летальный исход.

КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

а) Терминология:
• Паразитарное заболевание ЦНС, вызванное личиночной формой свиного цепня (Taenia solium)
• Экстрапаренхиматозная форма поражения спинного мозга встречается редко (5% случаев):
о Нередко поражениям позвоночника сопутствуют интракраниальные поражения
о По локализации очаги поражения подразделяются на интрамедуллярные, субарахноидальные и экстрадуральные
о Наиболее распространенной является субарахноидальная форма
о В 60-75% случаев поражается грудной отдел позвоночника

б) Лучевая диагностика цистицеркоза позвоночника:
• Интрадуральное кистозное образование и наличие аналогичных образований в головном мозге (кисты с «точкой» внутри)
• КТ: фокальное гиподенсное кистозное образование, субарахноидальное или интрамедуллярное, увеличение объема спинного мозга ± контрастирование
• МРТ:
о Субарахноидальная форма: кистозное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ, различная степень объемного воздействия на спинной мозг/конский хвост
о Интрамедуллярная форма: фокальное кистозное образование (образования), ± признаки кавитации жидкости, отек спинного мозга, распространяющийся на несколько сегментов
о ± периферическое контрастное усиление сигнала

(Слева) Схема аксиального среза: множественные субарахноидальные кисты (цистицерки), оттесняющие корешки спинного мозга, а также множественные аналогичные поражения мышц.
(Справа) Аксиальная КТ-миелограмма пациента с установленным диагнозом нейроцистицеркоза: множественные кисты различных размеров субарахноидального пространства поясничного отдела позвоночника. В большинстве случаев поражения цистицерками позвоночника аналогичные очаги находят и в головного мозге, распространение паразита в головной мозг происходит в т. ч. вентрикулоэпендимальным путем. Изредка заражение головного мозга происходит гематогенным путем или за счет прямой миграции возбудителя. (Слева) Сагиттальная КТ-миелограмма пациента с цистицеркозом: множественные субарахноидальные кисты. На томограммах эти кисты выглядят в виде гиподенсных образований. Поражение цистицерками субарахноидального пространства может приводить к сдавлению спинного мозга, однако причиной развития клинической симптоматики также может быть блокада ликворотока на фоне рубцовых изменений субарахноидального пространства.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: интрадуральная экстрамедуллярная киста вентрального отдела дурального мешка, сдавливающая шейно-грудной отдел спинного мозга.

в) Патология:
• Возбудителем заболевания является личиночная форма свиного цепня, Т. Solium
• Человек в жизненном цикле свиного цепня является промежуточным хозяином

г) Клинические особенности цистицеркоза позвоночника:
• Симптоматика заболевания связана с механической компрессией, воспалительными изменениями и отеком спинного мозга, глиозом на фоне васкулопатии, явлениями пахименингита и формированием кист
• При стабильном течении заболевания и отсутствии прогрессирования назначается консервативная медикаментозная терапия
• При тяжелом течении или прогрессировании неврологических осложнений для профилактики стойкого неврологического дефицита показано хирургическое лечение

д) Диагностический поиск:
• Методом выбора при диагностике заболевания и для оценки динамики процесса является МРТ

Нейроцистицеркоз на КТ, МРТ

а) Терминология:
• Внутричерепная паразитарная инфекция, вызываемая свиным цепнем Taenia solium:
о Патологические стадии: везикулярная, коллоидно-везикулярная, гранулярно-нодулярная и нодулярно-кальцифицированная

б) Визуализация нейроцистицеркоза:
• Лучший диагностический критерий: киста с «точкой» внутри
• Наиболее часто локализуется в конвекситальных отделах субарахноидального пространства:
о Воспалительная реакция вокруг кисты может привести к «слипанию» борозд, что создает впечатление внутримозговой локализации образований
• Возможно поражение цистерн > мозговой паренхимы > желудочков
• Внутрижелудочковые кисты часто имеют изолированный характер
• Кисты базальных цистерн могут иметь гроздевидную форму
• Картина при визуализации варьирует в зависимости от патологической стадии и ответа хозяина
• У одного пациента образования могут находиться на разных стадиях
• МРТ с получением FLAIR-изображений и Т1-ВИ полезна в обнаружении сколекса и интравентрикулярных образований
• GRE/SWI полезны в обследовании молодых взрослых с судорожным синдромом

(а) На рисунке коронального среза изображены субарахноидальная и желудочковая кисты. Кисты конвекситальной локализации характеризуются наличием сколекса и перифокальным воспалением. Обратите внимание на воспалительную реакцию вокруг наиболее крупной кисты, вызывающую «слипание» борозды, что создает впечатление внутримозговой локализации образования. Рацемозные кисты имеют многокамерную структуру, нежизнеспособны, обнаруживаются в базальных цистернах и обычно не содержат сколекс.
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого мужчины с эпизодом впервые возникшего судорожного приступа определяется образование с кольцевым характером контрастирования и эксцентриковой гиперденсной «точкой», что характерно для НЦЦ. Обратите внимание на перифокальный отек. (а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: в левой теменной доле определяется хорошо очерченная киста ликворной интенсивности сигнала. Перифокальный отек отсутствует.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента вокруг кисты определяется ободок минимально выраженного накопления контрастного вещества. Эти признаки типичны для везикулярной стадии НЦЦ. Обратите внимание на образования с узловым характером накопления контрастного вещества, представляющие собой проявления гранулярно-нодулярной стадии НЦЦ. Важно помнить, что при НЦЦ у одного и того же пациента паразитарные образования могут находиться на разных стадиях развития.

в) Дифференциальный диагноз:
• Абсцесс
• Туберкулез
• Новообразование
• Арахноидальная киста
• Расширенные периваскулярные пространства

г) Клиническая картина нейроцистицеркоза:
• Часто наблюдаются судорожные приступы, головные боли, гидроцефалия:
о Нейроцистицеркоз (НЦЦ) протекает бессимптомно до разложения личинки
• Цистицеркоз является самой распространенной паразитарной инфекцией во всем мире:
о Поражение ЦНС наблюдается в 60-90% случаев цистицеркоза
• Наиболее частая причина эпилепсии в эндемичных районах
• Рост туризма и миграции привел к распространению заболевания
• Диагноз подтверждается на основании ИФА сыворотки/ликвора
• Прием альбендазола внутрь (снижение паразитарной нагрузки и частоты судорожных приступов)
• Часто для уменьшения отека необходим прием глюкокортикостероидов
• Рассмотрите возможность хирургического удаления или дренирования паренхиматозных образований

Диагностика нейроцистицеркоза по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейроцистицеркоз (НЦЦ)
2. Синонимы:
• Цистицеркоз
3. Определения:
• Внутричерепная паразитарная инфекция, вызванная свиным цепнем Taenia solium:
о Четыре патологические стадии: везикулярная, коллоидальная, гранулярнонодулярная и нодулярнокальцифицированная

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нейроцистицеркоза:
• Лучший диагностический критерий:
о Киста с «точкой» внутри
• Локализация:
о Наиболее часто в конвекситальных отделах субарахноидального пространства
о Возможно поражение цистерн > мозговой ткани > желудочков о Паренхиматозные кисты часто локализованы в больших полушариях на границе серого и белого вещества
о Интравентрикулярные кисты часто изолированы
- Наиболее часто в IV желудочке
о Кисты базальных цистерн могут иметь рацемозный характер (по типу грозди винограда)
• Размеры:
о Размеры кист вариабельны, обычно 1 см, варьируют от 5 до 20 мм; содержат сколекс (1-4 мм)
о Паренхиматозные кисты < 1 см
о Субарахноидальные кисты могут иметь более крупные размеры
• Морфология:
о Киста округлой или овоидной формы, в 20-50% случаев одиночная
о Диссеминированная форма (также известна как милиарный НЦЦ): редко
• Картина при визуализации варьирует в зависимости от патологической стадии и ответа хозяина
• У одного пациента образования могут находиться на разных стадиях развития
• Воспалительная реакция вокруг кисты может привести к «слипанию» борозд, что создает впечатление внутримозговой локализации образований

2. КТ признаки нейроцистицеркоза:
• Бесконтрастная КТ:
о Везикулярная стадия (жизнеспособная личинка): изоденсная по отношению к СМЖ тонкостенная киста с ровными стенками без перифокального отека:
- Гиперденсная «точка» внутри кисты = протосколекс
о Коллоидно-везикулярная стадия (дегенерирующая личинка): гиперденсное жидкостное содержимое кисты с перифокальным отеком
о Гранулярно-нодулярная стадия (впроцесселечения):легкий перифокальный отек
о Нодулярно-кальцифицированная стадия (излеченная киста): мелкий кальцифицированный узелок
• КТ с контрастированием:
о Везикулярная стадия: слабоинтенсивное контрастирование стенки кисты или его отсутствие
о Коллоидно-везикулярная стадия: более толстая фиброзная капсула, кольцевой характер контрастирования
о Гранулярно-нодулярная стадия: контрастируемый узелок, подвергающийся инволюции
о Нодулярно-кальцифицированная стадия: уменьшенный Са++ узелок
• Субарахноидальные образования: множественные изоденсные кисты без сколекса; могут вызывать менингит, васкулит или гидроцефалию
• Интравентрикулярные кисты плохо визуализируются при КТ, может наблюдаться гидроцефалия

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ-наиболее чувствительный метод
о Кальцифицированные образования могут лучше визуализироваться на КТ
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с получением Т1 -ВИ, Т2-ВИ, FLAIR, GRE/SWI и постконтрастных изображений

(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с НЦЦ определяется крупная киста ликворной интенсивности сигнала с обширным перифокальным вазогенным отеком. В коллоидно-везикулярной стадии НЦЦ начинается процесс дегенерации личинки, что вызывает острую воспалительную реакцию и обусловливает развитие выраженного перифокального отека.
(б) МР-спектроскопия полости кисты, TR1500, ТЕ 144: пики холина (3,2 ppm), сукцината (2,4 ppm) и лактата (1,3 ppm).

в) Дифференциальный диагноз нейроцистицеркоза:

1. Абсцесс:
• Обычно гипоинтенсивный на Т2-ВИ ободок и ограничение диффузии на ДВИ
• Множественное поражение может развиваться при септической эмболии

2. Туберкулез:
• Туберкулемы часто сочетаются с менингитом
• Кистозный характер образований наблюдается редко

3. Новообразование:
• Первичное или метастатическое (часто известна первичная опухоль)
• Характерен краевой характер контрастирования по типу толстого неравномерного ободка
• Могут наблюдаться киста и пристеночный солидный узелок (например, при пилоцитарной астроцитоме, гемангиобластоме)

4. Арахноидальная киста:
• Одиночное образование с ликворной плотностью и интенсивностью сигнала
• Не накапливает контрастное вещество

5. Расширенные периваскулярные пространства:
• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях, отсутствие накопления контраста

6. Другие паразитарные инфекции:
• Могут иметь кистозный характер, но сколекс не наблюдается

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в супраселлярной цистерне и левой сильвиевой борозде определяются множественные кисты. В базальных цистернах и сильвиевых бороздах наблюдается распространенное контрастирование лептоменинкс. Нейроцистицеркоз (НЦЦ) поражение цистерн, также называемое «рацемозной» формой (по типу грозди винограда), может вызывать воспаление мозговых оболочек, сообщающуюся гидроцефалию, васкулит и инфаркты.
(б) MPT, T2*GRE, аксиальный срез: у пациента с судорожным синдромом в бороздах и мозговой паренхиме определяются мультифокальные «черные точки», отражающие нодулярно-кальцифицированную стадию нейроцистицеркоза (НЦЦ).

г) Патофизиология:

1. Общие характеристики нейроцистицеркоза:
• Этиология:
о Заболевание вызывается личиночной формой свиного цепня Taenia solium
о В жизненном цикле цепня человек является промежуточным хозяином:
- Наиболее частый механизм заражения-фекально-оральный
- Первичныеличинки (онкосферы) распространяются из ЖКТ в ЦНС и скелетные мышцы
- После проникновения в структуры черепа первичная личинка превращается во вторичную (цистицерк)
о Люди также могут быть окончательными хозяевами (инфицирование цепнем):
- Обычно при употреблении в пищу сырой свинины
- Проглатывание жизнеспособных личинок, которые прикрепляются к стенкам ЖКТ

2. Стадирование и классификация:
• Патологические стадии: везикулярная, коллоидно-везикулярная, гранулярно-нодулярная и нодулярно-кальцифицированная
• Везикулярная стадия: мелкий узелок, в краевых отделах мелкой кисты с прозрачным содержимым и выступающий в полость:
о Жизнеспособный паразит, воспалительная реакция не выражена
о Может существовать в этом состоянии в течение нескольких лет или разлагаться
• Коллоидно-везикулярная стадия:
о Сколекс подвергается гиалиновой дегенерации
о Содержимое кисты становится мутным, капсула утолщается
о Перифокальные отек и воспалительная реакция
• Гранулярно-нодулярная стадия: стенка кисты утолщается, сколекс превращается в минерализованную гранулу; выраженность перифокального отека уменьшается
• Нодулярно-кальцифицированная стадия: образование полностью минерализовано; перифокальный отек отсутствует

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Обычно мелкая прозрачная киста с инвагинированным сколексом

4. Микроскопия:
• Стенка кисты состоит из трех слоев: внешнего (кутикулярного), среднего клеточного (псевдоэпителиального), внутреннего ретикулярного (фибриллярного)
• У сколекса имеются хоботок с крючками, мышечные присоски

(а) МРТ, протокол FIESTA, сагиттальный срез: определяется гидроцефалия, обусловленная интравентрикулярным цистицеркозом. Обратите внимание на кисты, блокирующие отток ликвора из III желудочка в водопровод. Последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии полезны в визуализации интравентрикулярных кист.
(б) Патологоанатомический макропрепарат головного мозга, вид снизу: определяются множественные рацемозные НЦЦ-кисты. Локализация кист в базальных цистернах обычно осложняется менингитом, гидроцефалией и васкулитом.

д) Клиническая картина нейроцистицеркоза:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Судорожные приступы, головные боли, гидроцефалия
о НЦЦ протекает бессимптомно до дегенерации личинки
о Другие признаки/симптомы: обморочные состояния, деменция, зрительные нарушения, очаговая неврологическая симптоматика, инсульт
• Клинический профиль:
о Диагноз подтверждается по данным иммуноферментного анализа сыворотки или СМЖ

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Цистицеркоз является наиболее частой паразитарной инфекцией
о ЦНС поражается в 60-90% случаев цистицеркоза
о Эндемичен для многих стран (Латинская Америка, регионы Азии, Индии, Африки, Восточной Европы):
- США: встречаемость увеличивается в Калифорнии, Аризоне, Нью-Мексико, Техасе
о Рост миграции привел к распространению заболевания
• Возраст: любой; обычно заболевают молодые взрослые и взрослые среднего возраста
• Этническая принадлежность: в США пациенты часто являются выходцами из Латинской Америки

3. Течение и прогноз:
• Наиболее частая причина эпилепсии в эндемичных регионах
• Время между изначальным инфицированием и развитием симптоматики вариабельно: от шести месяцев до 30 лет; обычно 2-5 лет
• Время прохождения патологических стадий вариабельно: 1-9 лет; среднее: пять лет
• Субарахноидальное поражение может быть осложнено менингитом, васкулитом и гидроцефалией
• Для интравентрикулярного НЦЦ характерно увеличение заболеваемости и смертности (Т заболеваемости связано с острой гидроцефалией)

4. Лечение нейроцистицеркоза:
• Пероральный прием альбендазола (снижение паразитной нагрузки и частоты судорожных приступов)
о Часто необходим прием глюкокортикостероидов для снижения выраженности отека
• Рассматривайте возможность хирургического удаления или дренирования паренхиматозных образований
• Рассматривайте возможность эндоскопической резекции интравентрикулярных образований
• Для лечения гидроцефалии может потребоваться отведение СМЖ

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Комплексные паразитарные кисты могут имитировать опухоль головного мозга

Лучевая диагностика цистицеркоза позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейроцистицеркоз (НЦЦ), спинальный цистицеркоз (СЦЦ)
2. Определения:
• Паразитарное заболевание ЦНС, вызванное личиночной формой свиного цепня
• Выделяют две формы НЦЦ: паренхиматозная и экстрапаренхиматозная:
о СЦЦ: редкая форма экстрапаренхиматозного НЦЦ (5% случаев НЦЦ):
- По локализации очаги поражения подразделяются на интрамедуллярные, субарахноидальные и экстрадуральные
- Наиболее распространенной является субарахноидальная форма

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральная киста в сочетании с признаками аналогичного поражения головного мозга (кисты с «точкой» внутри)
• Локализация:
о Паренхима спинного мозга, мягкие мозговые оболочки, интравентрикулярная локализация, позвоночник:
- СЦЦ встречается редко
• Размеры:
о Вариабельны (5-20 мм):
- Каждая киста содержит в себе сколекс, размеры которого составляют 1-4 мм
• Морфология:
о Округлая или овоидная форма

2. Рентгенография при цистицеркозе позвоночника:
• Рентгенография:
о Могут определяться кальцинаты мягких тканей

3. КТ при цистицеркозе позвоночника:
• КТ с КУ:
о Везикулярная стадия (антиген-неактивная): небольшие округлые очаги низкой плотности:
- Отсутствие отека окружающих тканей и контрастного усиления
- Эксцентрично расположенный гиперденсный узелок в полости кисты = сколекс
о Коллоидная стадия (фаза острого энцефалита): нечетко ограниченные очаги, окруженные зоной отека, возникающие вследствие высвобождения продуктов метаболизма паразита, кольцевидный характер контрастирования
о Гранулярно-нодулярная стадия: начало минерализации очага, узелковые гиперденсные включения, окруженные зоной отека
о финальная инволюция: кальцификация цистицерка → небольшие гиперденсные узелки без признаков отека и контрастирования окружающих тканей

4. МРТ при цистицеркозе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Субарахноидальное пространство: кистозное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ, различная степень объемного воздействия на спинной мозг/конский хвост
о Интрамедуллярная форма: фокальное кистозное образование (образования), ± признаки кавитации жидкости
• Т2-ВИ:
о Субарахноидальное пространство: кистозные образования, интенсивность сигнала которых соответствует СМЖ
о Интрамедуллярная форма: фокальные кистозные очаги, характеризующиеся усилением Т2-сигнала, отек спинного мозга, распространяющийся на несколько сегментов
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивный сколекс в полости темной кисты, МР-картина скорее всего связана с ограничением диффузии жидкостного компонента
о Коллоидная стадия НЦЦ характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Д-ВИ, что связано с наличием в полости кисты ограничивающих жидкостную диффузию продуктов деградации паразита и иммунным ответом со стороны организма-хозяина
• Т1-ВИ с КУ:
о Субарахноидальная форма: периферическое контрастное усиление сигнала
о Интрамедуллярная форма: периферическое контрастное усиление сигнала:
- Может отмечаться лишь неспецифическое пластинчатое усиление сигнала субарахноидального пространства и мягкой мозговой оболочки
• Везикулярная форма (антиген-неактивная): интенсивность сигнала соответствует СМЖ в Т1- и Т2-режиме:
о Сколекс паразита представляет собой узелок высокой интенсивности в полости кисты: картина «дырки с точкой»
• Коллоидная стадия: толстые гипоинтенсивные стенки кисты, различной выраженности отек окружающих тканей
• Гранулярно-нодулярная стадия: участки выпадения сигнала в Т1- и Т2-режиме, окруженные зоной отека или глиоза
• Финальная инволюция: кальцификация цистицерка -» небольшие гипоинтенсивные очаги

5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Различная картина в зависимости от зоны поражения:
- Интрадуральные экстрамедуллярные очаги с субарахноидальными кистами
- Увеличение объема спинного мозга ± блокада ликворного пространства интрамедуллярными очагами

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ позволяет выявить интрадуральные экстрамедуллярные, интрамедуллярные кисты и связанный с ними отек окружающих тканей
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т1-ВИ с КУ, в дополнение к исследованию спинного мозга обязательная МРТ головного мозга

(Слева) Аксиальная КТ-миелограмма: гиподенсный интрадуральный дефект наполнения, представляющий собой цистицеркоидную кисту. Киста оттесняет собой корешки конского хвоста.
(Справа) Фронтальный срез, Т2-ВИ: фокальное кистозное образование № дистальной части грудного отдела спинного мозга, сопровождающееся его веретеновидным утолщением. Сама киста характеризуется гиперинтенсивностью сигнала, проксимальней и дистальней кисты отмечаются признаки отека паренхимы спинного мозга. Дифференциальный диагноз при подобной картине должен в первую очередь проводиться с интрамедуллярной опухолью спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пиогенный абсцесс:
• Неправильной формы очаге периферическим контрастным усилением и отеком, увеличением объема спинного мозга

2. Гранулематозный спондилит:
• Туберкулез, саркоидоз
• Нередко поражение мягких мозговых оболочек

3. Опухоль:
• Первичная
• Метастатическая
• Неравномерно-диффузное или периферическое контрастное усиление сигнала
• Кистозная перестройка: астроцитома, эпендимома, гемангиобластома

4. Арахноидальная киста:
• Интенсивность сигнала соответствует СМЖ, отсутствие контрастного усиления

5. Другие паразитарные инвазии:
• Кистозный компонент (эхинококк)
• Картина миелита без фокальных кистозных очагов (шистосомоз)

6. Сирингомиелия:
• Не накапливающее контраст центральное линейное образование спинного мозга, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ (в сочетании с признаками мальформации Киари 1)

7. Шваннома:
• Интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование
• Может отмечаться кистозная дегенерация и тонкое периферическое контрастное усиление сигнала

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастирующееся по периферии очаговое кистозное образование спинного мозга, сопровождающееся веретеновидным утолщением спинного мозга на этом уровне. Интрамедуллярные очаги составляют 20% случаев СЦЦ. Наиболее вероятным путем развития интрамедуллярного СЦЦ является гематогенная диссеминация.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: интрамедуллярная контрастирующаяся по периферии цистицеркоидная киста дистальной части грудного отдела спинного мозга. Киста сопровождается веретеновидным утолщением спинного мозга.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Личиночная форма свиного цепня, Taenia solium
о Человек является промежуточным хозяином:
- Источником заражения является вода или пища, зараженные яйцами или зрелыми проглоттидами свиного цепня: фекально-оральный путь заражения
- После попадания яиц паразита в желудочно-кишечный тракт из них освобождаются онкосферы, которые, проникая через стенку кишечника, попадают в кровоток
- В любом органе из онкосферы может развиваться цистицерк → цистицерки остаются в тканях навсегда
о Каудальная миграция личинок паразита из головного мозга в субарахноидальное пространство позвоночника → лептоменингеальная форма
о Гематогенная диссеминация, распространение паразита вентрикуло-эпендимальным путем → интрамедуллярная форма
о Субарахноидальный цистицеркоз вызывается двумя формами паразита:
- Cysticercus cellulosae → личиночная форма, состоящая из простой оболочки и одного сколекса
- Cysticercus racemosus → образуют гроздевидное скопление паразитов (без сколекса) → хронический гранулематозный менингит
• Наиболее частая локализация поражений - ЦНС (70-80%):
о Паразиты могут локализоваться в паренхиме головного мозга, субарахноидальном пространстве и вентрикулярной системе, реже - в спинном мозге (1-6% случаев)
о Частота спинальных форм заболевания существенно ниже таковой при церебральных формах, что связано с тем, что церебральный кровоток примерно в 100 раз интенсивней спинального кровотока
• СЦЦ: экстраспинальный или интраспинальный:
о Интраспинальный: эпидуральная, субарахноидальная (лептоменингеальная) и интрамедуллярная формы
- Интрамедуллярные форма составляют < 20% случаев СЦЦ: Спинальные поражения: шейный отдел (34%), грудной отдел (44,5%), поясничный отдел (15,5%), крестцовый отдел (6%)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщенная непрозрачная паутинная оболочка, пахименингит
• Субарахноидальные или интрамедуллярные кисты, четко выделяющиеся на фоне нормальных тканей, окружающая их грануляционная ткань желтоватого цвета

3. Микроскопия:
• Стенка кисты образована тремя слоями: наружный (кутикула), средний клеточный (псевдоэпителиальный) слой, внутренний ретикулярный (волокнистый) слой
• Признаки воспалительной реакции с отеком и глиозом окружающей паренхимы спинного мозга
• Острая или хроническая клеточная инфильтрация окружающих тканей с развитием «цистицеркозного абсцесса», арахноидита
• Дегенерация стенки кисты с кальцификацией

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: диффузное увеличение объема и гиперинтенсивность сигнала шейного отдела спинного мозга. В толще спинного мозга видны два гипоинтенсивных очага. Распространенный отек спинного мозга наблюдается при коллоидной и гранулярно-нодулярной стадиях СЦЦ и связан с высвобождением продуктов метаболизма паразита. Стенки кист на этих стадиях выглядят утолщенными и гипоинтенсивными.
(Справа) На данном фронтальном Т2-ВИ видны две интрамедуллярные цистицеркоидные кисты, сопровождающиеся выраженным отеком окружающей паренхимы спинного мозга. Отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга на уровне поражения.

д) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина цистицеркоза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Течение часто бессимптомное
о Спинальная симптоматика:
- Хроническая миелопатия, нарушения чувствительности, боль в спине
- Спастический пара-/тетрапарез, вялый паралич
- Нарушение мочеиспускания
• Особенности клинического течения:
о Диагноз подтверждается методом ИФА сыворотки крови или ликвора
- Чувствительность >70%, метод высокоспецифичен в отношении обнаружения антигенов цистицерков, при исследовании ликвора чувствительность метода выше
- Также чувствительность метода увеличивается при множественных поражениях и использовании в качестве субстрата СМЖ
- В 2/3 случаев НЦЦ результаты ИФА оказываются отрицательными
- Чувствительность иммуноферментного электрофореза (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB)) составляет >90%
о Эозинофилия периферической крови (25%)
о СМЖ: неспецифическое увеличение уровня белка, лимфоцитоз
о В образцах кала иногда можно обнаружить яйца или проглот -тиды свиного цепня

2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о В США заболевание более часто регистрируется среди представителей латиноамериканских и азиатских народностей → иммиграция из эндемичных районов
• Эпидемиология
о Цистицеркоз является наиболее распространенным в мире паразитарным заболеванием:
- В эндемичных районах частота его в общей популяции достигает 4%
- Эндемичными районами считаются Мексика, Центральная и Южная Америка, Восточная Европа, Азия, Индия, Африка

3. Течение заболевания и прогноз:
• Глиоз паренхимы спинного мозга и пахилептоменингит могут стать причиной нарушения кровообращения спинного мозга

4. Лечение цистицеркоза позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургическое лечение показано при тяжелом течении или прогрессировании неврологических осложнений для профилактики стойкого неврологического дефицита:
- Восстановление может быть неполным, что связано с воспалительным повреждением клеток спинного мозга или спаечным процессом в субарахноидальном пространстве
о При стабильном течении заболевания и отсутствии прогрессирования назначается консервативная медикаментозная терапия:
- С целью купирования воспалительных явлений назначаются глюкокортикоиды
- Оральная противогельминтная терапия: празиквантел или альбендазол
о После хирургического лечения ввиду генерализованного характера заболевания также назначается противогельминтная терапия

е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• СЦЦ нередко сочетается с интракраниальной формой заболевания
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Единственными изменениями позвоночника могут быть признаки хронического воспалительного арахноидита → изменения ликвородинамики → сирингомиелия

ж) Список использованной литературы:
1. Kim М et al: Intramedullary spinal cysticercosis: a case report and review of literature. Korean J Spine. 11 (2):81-4, 2014
2. Qazi Z et al: Isolated intramedullary spinal cord cysticercosis. J Neurosci Rural Pract. 5(Suppl 1):S66-8, 2014
3. Gonsalves FG et al: Chronic myelopathy associated to intramedullary cysticercosis. Spine (Phila Pa 1976). 35(5):E159-62, 2010
4. Jang JW et al: Recurrent primary spinal subarachnoid neurocysticercosis. Spine (Phila Pa 1976). 35(5):E1 72-5, 2010

Читайте также: