КТ, пиелография при кистозном уретерите

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая диагностика кистозного уретерита

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Кистозный пиелоуретерит (в случае поражения лоханки), пролиферативный уретерит, кистозный и железистый уретерит
2. Определение:
• Реактивные пролиферативные изменения уротелия с формированием множественных небольших кист в подслизистом слое

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Возникает наиболее часто в проксимальной трети мочеточника
о Может также возникать в лоханке (кистозный пиелит) и мочевом пузыре (кистозный цистит)
о Процесс может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным:
— в 50% случаев процесс двусторонний
• Размер:
о Кисты < 5 мм; обычно 2-3 мм:
- Изредка достигают размера в 2см

2. Рентгенологические признаки кистозного уретерита:
• Пиелография (внутривенная, ретроградная/антеградная):
о Узловые пристеночные рентгеннегативные дефекты наполнения небольшого размера в просвете мочеточника
о Вдавление краев мочеточника (вид в профиль)
о Стенка мочеточника может иметь шероховатый вид, вследствие слияния групп небольших кист

3. МРТ при кистозном уретерите:
• МР-урография (МРУ):
о Сильновзвешенные Т2 последовательности и постконтрастные последовательности в отсроченную урографическую фазу обладают высоким пространственным и контрастирующим разрешением для исследования мочевыделительных путей
о Стенка мочеточника имеет ненормальный, четкообразный вид с бесчисленными узловыми дефектами, выпячивающимися в просвет

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-урография или ретроградная пиелография

5. КТ при кистозном уретерите:
• КТ-урография:
о Такие же аномалии как и на экскреторной урографии или пиелографии
о Корональная или сагиттальная реконструкция является методом выбора для наилучшей визуализации образований при кистозном уретерите

в) Дифференциальная диагностика кистозного уретерита:

1. Тромбы, рентгенонегативные камни:
• Меньшее количество, более крупный размер, подвижные

2. Пузырьки воздуха:
• Вследствие недавнего инструментального исследования или инфекции, при наличии микроорганизмов, продуцирующих газ
• Подвижные

3. Мультицентрический переходноклеточный рак или папиллярные опухоли:
• Обычно имеют более неровную поверхность
• Количество существенно меньше, чем при кистозном уретерите

4. Метастазы меланомы:
• Обычно более крупные, меньшее количество узлов

5. Сдавливание рядом проходящими сосудами:
• Обычно не сферической формы; значительно меньшее количество дефектов наполнения

6. Хронический инфекционный уретерит:
• Поражение мочеточника туберкулезом и шистозоматозом приводит к формированию стриктуры мочеточника на большом протяжении или многоочаговым стриктурам:
о В стенке мочеточника и мочевого пузыря чаще всего присутствуют кальцификаты
• Хроническая инфекция/раздражение предрасполагает к возникновению кистозного уретерита и эти два состояния могут сосуществовать вместе

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого мужчины с пиурией и лихорадкой определяется левосторонний гидронефроз и отсроченная нефрограмма. Стенки левого мочеточника и лоханки утолщены и накапливают контраст, что указывает на воспаление. На нефростомии был обнаружен пионефроз.
(Справа) Антеградная пиелография: у этого же пациента определяется неправильный контур левого мочеточника. Эти признаки характерны для уретерита. Спазм мочеточника может также играть роль у этого пациента, поскольку имеются признаки активной инфекции.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Более вероятный механизм - ответ на хроническое воспаление или раздражение:
- Наблюдается при ИМП, уролитиазе, химиотерапии, облучении, шистозоматозе и инструментальном исследовании
о Теория патогенеза: эпителиальные гнезда фон Брунна:
- Воспалительная стимуляция → пролиферация уротелия → выпячивание клеток уротелия
- Клетки становятся изолированными внутри собственной пластинки слизистой — метаплазия железистых структур (железистый уретерит) — кистозное расширение гнезд фон Брунна (кистозный уретерит)
- Эти три модели (витиеватые гнезда фон Брунна, железистый уретерит и кистозный уретерит; данные состояния объединены термином пролиферативный уретерит) непрерывны и обычно проявляются в одно и то же время
• Не является предраковым состоянием или новообразованием

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно без клинической картины
о У пациентов могут появляться признаки/симптомы заболевания, вследствие наличия инфекции мочеполовых путей (ИМП) или камней

2. Демография:
• Возраст:
о ↑ заболеваемости с возрастом

3. Течение и прогноз:
• Протекает обычно без осложнений; следует исключить ИМП
• Отсутствие риска злокачественного перерождения:
о Предрасполагающие факторы кистозного уретерита (такие как хроническая инфекция) могут действовать в качестве факторов риска злокачественного перерождения уротелия

е) Список использованной литературы:
1. Rothschild JG et al: Ureteritis cystica: a radiologic pathologic correlation. J Clin Imaging Sci. 1:23, 2011
2. Menendez V et al: Cystic pyeloureteritis: review of 34 cases. Radiologic aspects and differential diagnosis. Urology. 50(1):31—7, 1997

КТ, пиелография при кистозном уретерите

а) Терминология:
• Реактивные пролиферативные изменения уротелия с формированием множественных небольших кист в подслизистом слое

б) Визуализация кистозного уретерита:
• Возникает наиболее часто в проксимальной трети мочеточника
• Может также возникать в лоханке (кистозные пиелит) и мочевом пузыре (кистозный цистит)
• Пиелография (внутривенная или ретроградная/антеградная):
о Узловые пристеночные рентгенонегативные дефекты наполнения небольшого размера в просвете мочеточника
о Вдавление краев мочеточника (вид в профиль)

(Слева) Внутривенная пиелография в экскреторную фазу, прямая проекция: несколько пристеночных дефектов наполнения небольших размеров в левом мочеточнике, в проксимальном его отделе и в середине. Эти признаки характерны для кистозного уретерита.
(Справа) КТ-урография, реконструкция в плоскости наибольшей интенсивности, корональный срез: у пожилого мужчины с дизурией и предшествующими эпизодами инфекции вдоль правого мочеточника определяются несколько дефектов наполнения с ровным контуром На эндоскопии выявлено, что данные образования находятся в подслизистом слое, а в образцах биопсии отсутствовали признаки переходноклеточного рака. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого мужчины с пиурией и лихорадкой определяется левосторонний гидронефроз и отсроченная нефрограмма. Стенки левого мочеточника и лоханки утолщены и накапливают контраст, что указывает на воспаление. На нефростомии был обнаружен пионефроз.
(Справа) Антеградная пиелография: у этого же пациента определяется неправильный контур левого мочеточника. Эти признаки характерны для уретерита. Спазм мочеточника может также играть роль у этого пациента, поскольку имеются признаки активной инфекции.

в) Дифференциальная диагностика:
• Сгустки крови, рентгенонегативные камни
• Пузырьки воздуха
• Мультицентрический переходноклеточный рак или папиллярные опухоли
• Метастазы меланомы
• Сдавливание рядом проходящими сосудами
• Хронический инфекционный уретерит

г) Патофизиология:
• Более вероятный механизм - ответ на хроническое воспаление или раздражение:
о Наблюдается при ИМП, уролитиазе, химиотерапии, облучении, шистозоматозе и инструментальном исследовании
• Теория патогенеза: эпителиальные гнезда Брунна:
о Воспалительная стимуляция → пролиферация уротелия → выпячивание клеток уротелия
о Клетки становятся изолированными внутри собственной пластинки слизистой → метаплазия железистых структур (железистый уретерит) — кистозное расширение гнезд фон Брунна (кистозный уретерит)

д) Клинические особенности:
• Протекает обычно без осложнений; следует исключить ИМП
• Отсутствие риска злокачественного перерождения:
о Предрасполагающие факторы кистозного уретерита (такие как хроническая инфекция) могут действовать в качестве факторов риска злокачественного перерождения уротелия

Уретерит

Уретерит – это воспаление мочеточника. Изолированный процесс встречается редко, поражение чаще связано с длительным хроническим циститом, пиелонефритом. Патогномоничные симптомы отсутствуют, клинические проявления обусловлены основной патологией, включают рези при мочеиспускании, боль в паху и пояснице, гипертермию. Диагностика базируется на результатах визуализирующих исследований: цистоуретероскопии, КТ, МРТ, экскреторной урографии. Из лабораторных анализов назначают ОАМ, ОАК, бакпосев на флору. Иногда требуются специфические тесты на туберкулез, шистосомоз. Лечение – антибактериальная терапия, устранение поддерживающего фактора.

МКБ-10

Общие сведения

Уретерит как отдельная нозология специалистами практически не рассматривается. Патологию чаще выявляют как сопутствующую при инструментальных урологических исследованиях, проводимых для диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря. По статистике, большинство случаев уретерита возникает после вклинивания конкремента при попытке самостоятельного отхождения, ручном низведении камня с повреждением стенки. Литотрипсия при использовании современной аппаратуры значительно реже осложняется образованием мочевой дорожки и воспалением. В 20-30% случаев уретерит развивается из-за ятрогенных повреждений во время операций.

Причины уретерита

Причина заболевания коррелирует с этиопатогенетическим фактором. Определенная роль принадлежит сопутствующей иммуносупрессии, чем больше страдает иммунная система, тем выше вероятность тотального поражения органов мочевыделения. Адекватный ответ организма на контакт с возбудителем нарушается при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, некоторых системных заболеваниях. К способствующим факторам относят прием гормональных препаратов, беременность, пожилой возраст. Основными патологическими процессами, вызывающими уретерит, считаются:

Воспалительные заболевания. Поражение мочеточника может быть инициировано восходящим (простатит, цистит) или нисходящим (пиелонефрит, пиелит) путем, когда микроорганизмы внедряются в слизистую оболочку с развитием вторичного воспаления. Типичной микрофлорой при восходящей инфекции являются Escherichia coli и Aerobacter aerogenes – неспецифические патогены, из специфических выделяют гонококки, кандиды. Гематогенным путем болезнетворные микроорганизмы попадают к мочеточнику из соседних органов при дивертикулите, аппендиците, колите.
Ятрогенные повреждения. Травматизация органа происходит во время гинекологических и абдоминальных операций с участием подвздошных сосудов, при лимфодиссекции или ушивании заднего листка париетальной брюшины. В современной урологии повреждение мочеточниковой стенки возможно при пиелоуретероскопии и эндоскопических вмешательствах: ТУР мочевого пузыря, литотрипсии и литоэкстракции. На фоне вторичного инфицирования и контакта с мочой изначально асептическое воспаление становится инфекционным.
Онкология. К вторичному уретериту приводит компрессия мочеточника опухолевой массой из брюшной полости при метастазировании рака яичников, опухоли Вильмса. Патологию поддерживает ишемия ткани. Перифокальные изменения стенки выявляют вокруг уретерального злокачественного новообразования. После прохождения лучевой терапии по поводу опухоли матки, прямой кишки мочеточник страдает из-за ожога, воспалительный процесс усугубляет формирование стриктуры.
Прочие заболевания. Вторичное инфицирование мочеточника происходит на фоне стояния конкремента в любом отделе, закупорки просвета кровяным сгустком из почки, при длительно функционирующем уретеральном катетере. Уретерит сопровождает урогенитальный шистосомоз, туберкулез. Отдельно рассматривают малакоплакию – заболевание с неустановленной этиологией, при котором гранулематозный процесс в 8% случаев поражает мочеточник.

К факторам риска относят аномалии развития мочеточника: перегибы, искривления и перекручивание вдоль продольной оси, повышающие вероятность рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Нейромышечная дисплазия характеризуется недоразвитием мышечного слоя, что вызывает постоянный застой мочи и опосредованно – уретерит. Функции мочеточника нарушаются при болезни Ормонда (фиброзном стенозирующем периуретерите). Сужение просвета, компрессия и ишемия приводят к неспецифическому уретериту, неадекватной уродинамике.

Патогенез

Основная функция мочеточника – транспортировка мочи из почек к пузырю, препятствие ее обратному забрасыванию в верхние мочевые пути, чему способствует строение стенки органа. Длина мочеотводящей трубки составляет 25-30 см, диаметр вариативен, есть физиологические сужения у места выхода из лоханки, на участке перекреста с подвздошными сосудами, в месте соединения с мочевым пузырем. В этих зонах чаще локализуется воспаление.

Воспалительный процесс в мочеточнике сопровождается нарушением сократительной способности (гипотонией), что провоцирует отек, клеточную инфильтрацию. Если на данном этапе не устранить провоцирующий фактор (камень, сгусток, компрессию), появляются грубые изменения тканей: изъязвления, кистозная дегенерация, десмопластическая реакция. Нормальная структура клеток нарушается, начинают преобладать фиброзные процессы, которые завершаются формированием стриктуры. При механических повреждениях острый уретерит провоцирует вторичная инфекция.

Определенную роль отводят уропатогенной микрофлоре, типичной для хронического пиелонефрита и цистита, которая активно размножается в застойной моче. В нормальных условиях от ее агрессивного воздействия слизистую оболочку защищает специальный слой (гликокаликс). При нарушении его целостности развивается воспаление. Сопутствующая ишемия усугубляет состояние. При урогенитальном шистосомозе паразит внедряется в стенку мочевого пузыря или мочеточника. Жизнедеятельность гельминта приводит к острой воспалительной реакции, плоскоклеточной метаплазии, гидроуретеру.

Классификация

Уретерит может быть первичным (на фоне травматизации) или вторичным, развивающимся при другой патологии. Выделяют односторонний и двухсторонний патологический процесс. Билатеральное поражение более характерно для туберкулеза и шистосомоза. Воспаление бывает острым, вызванным обструкцией камнем, опухолью или сгустком, либо хроническим, сопровождающим длительно существующий пиелонефрит, цистит. Гистологическая классификация основана на особенностях клеточных изменений:

Кистозный уретерит. Визуализируются тонкостенные кисты с прозрачным содержимым на слизистой, выстланной нормальным уротелием. Иногда процесс настолько выражен, что кистозные поражения можно рассмотреть при уретероскопии.
Фолликулярный уретерит. Из-за скопления лимфоцитов на слизистой оболочке образуется множество лимфоидных полипов, которые придают поверхности неоднородный вид (зернистость, грануляции).
Гландулярный уретерит. Патологические изменения включают образование округлых полостей как при кистозной форме, но с апикальной (железистой) ориентацией.
Метапластический уретерит. Характерно появление атипичных (призматических) клеток, продуцирующих муцин. Данная форма рассматривается как фактор риска развития карциномы, хотя убедительные доказательства зависимости отсутствуют.
Гранулематозный уретерит. Выявляется вторичное поражение мочевого канала из-за распространения на него гранулематозного процесса при туберкулезе или амилоидозе.

Симптомы уретерита

Специфические клинические проявления отсутствуют, симптомы отражают провоцирующую патологию. Общие признаки включают болезненные ощущения в проекции мочеточника, частые позывы на мочевыделение. Если уретерит возникает при воспалении почки, изначально выявляется болевой синдром в области поясницы. При цистите первична дизурия, тяжесть внизу живота, затем появляются боли в паховой зоне на стороне поражения. Температура тела повышена, пациенты жалуются на слабость, присутствует цефалгия, миалгия.

При мочекаменной болезни выраженность болевых ощущений коррелирует со степенью нарушения мочеоттока. На самостоятельное отхождение конкремента указывает острая почечная боль с иррадиацией в пах, учащенные позывы на мочеиспускание. При полной блокировке мочеточника в течение нескольких часов присоединяется гидронефроз, гнойный пиелонефрит. О застрявшем конкременте свидетельствует выраженное повышение температуры, потрясающий озноб, проливной пот.

При травме мочеточника всегда есть связь с операцией, диагностической процедурой, урологической манипуляцией. Если повреждены не все слои органа, боль носит умеренный характер, локализуется в паху или животе. Типично появление мочи с кровью, частые позывы, мочевыделение малыми порциями. Выраженная болезненность при пальпации почки, гипертермия подозрительны на перевязку мочеточника, а появление опухолевидного образования – на урогематому вследствие пересечения канала.

Туберкулезный уретерит, поражение мочеточников при забрюшинном фиброзе и амилоидозе всегда вторичны, протекают бессимптомно до тех пор, пока не появится значимая обструкция, препятствующая нормальной уродинамике. Аналогично ведут себя уретеральные опухоли. Неблагополучие можно заподозрить по необъяснимому повышению температуры, гематурии, астении. Ночью имеет место усиленное потовыделение (гипергидроз).

Осложнения

Основное осложнение уретерита – формирование стриктуры, приводящей к постепенной гидронефротической трансформации почки. При относительно компенсированном сужении рецидивируют инфекции мочевыводящих путей. У 25-50% пациентов без лечения развивается острый гнойный пиелонефрит, который может спровоцировать карбункул почки, паранефрит, уросепсис. Из-за постоянного застоя мочи, размножения микробных патогенов и присутствия слущенного эпителия могут образовываться камни.

Наибольшей тяжестью отличается билатеральное поражение мочеточников. Постепенная облитерация органов способствует прогрессированию почечной недостаточности. Травмирование стенки канала, вклинивание конкремента при сопутствующем выраженном воспалительном процессе может закончиться некрозом всех слоев и образованием свищевого хода. Скопление урины в забрюшинной клетчатке формирует урогематому, а далее – мочевую флегмону. Неблагоприятными исходами, связанными с высокой летальностью, являются некроз жировой ткани, перитонит.

Диагностика

Гематурия и боль в поясничной области – наиболее распространенные признаки, по поводу которых проводят клинико-урологическую диагностику. Пациента с неясными жалобами на боли в нижних отделах живота и паховой области осматривает хирург. При устойчивых формах уретерита необходима консультация фтизиоуролога. УЗИ для оценки мочевого канала малоинформативно, но может применяться для выявления первичного патологического процесса в брюшной полости, почках, яичниках. Алгоритм обследования при уретерите включает:

Лабораторную диагностику. В анализах мочи присутствуют эритроциты, лейкоциты, бактерии. Скопления солей свидетельствуют о нефролитиазе, дисметаболической нефропатии. При выраженном воспалении ОАК показывает ускоренную СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Посев урины на флору позволяет определить возбудителя, чувствительность к антибактериальным препаратам. По показаниям назначают тесты на выявление туберкулезного инфицирования, шистосомоз. Уровень мочевины и креатинина крови оценивают для исключения хронической болезни почек.
Инструментальную диагностику. Цистоуретероскопия подтверждает изменение внутреннего слоя уретерального канала: гиперемию уротелия, кисты, отек. Просматривается нарушение целостности стенки, язвенные поражения. О гипотонии мочеточника судят по интенсивности выбрасываемой в пузырь мочи. КТ и МРТ визуализируют аномалии строения канала, дают возможность установить его взаимоотношения с окружающими структурами. На томограммах хорошо различимы опухоли, стриктуры. Специфическое туберкулезное воспаление проявляется рваными утолщениями, дефектами заполнения, кальцификацией.

Дифференциальную диагностику проводят с инфильтративными формами уротелиального рака, которые имеют ряд схожих эндоскопических проявлений с уретеритом: поверхностное распространение, утолщение, отек. Во всех сомнительных случаях – при подозрении на туберкулез, амилоидоз или опухоль показана биопсия подозрительного участка с дальнейшим морфологическим исследованием. Оттоку мочи препятствуют камни, новообразования, полипы, которые обнаруживают с помощью одного из способов визуализации.

Лечение уретерита

План терапии зависит от типа воспаления, данных клинико-лабораторного исследования. Обращают внимание на результаты культуральных анализов. Препарат выбирают, учитывая чувствительность микрофлоры. Длительность курса вариативна, определяется индивидуально. Воспаление купируется или уменьшается после устранения поддерживающего фактора. Возможными вариантами лечения являются консервативная терапия, оперативное вмешательство с противомикробной терапией.

Консервативная терапия

При уретерите воспалительного генеза без отягчающих аспектов (опухоль, стриктура, конкремент) показан прием медикаментов. Препарат часто выбирают эмпирически. После получения результатов бакпосева возможна корректировка схемы лечения. При туберкулезе, шистосомозе требуется специализированная терапия. Пациентам рекомендуют усилить питьевой режим, исключить из питания экстрактивные бульоны, острые и соленые блюда. Недопустимы алкоголь, специи. План лечения включает следующие лекарственные средства:

Противомикробные препараты и НПВС. Подавляют микробную флору, препятствуют дальнейшему распространению воспалительного процесса. После купирования острого уретерита и пиелонефрита рассматривают необходимость плановой операции для устранения состояний, предрасполагающих к рецидивирующим инфекциям. Схемы лечения включают фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др. НПВС усиливают действие антибиотиков, обладают жаропонижающим и обезболивающим действием.
Спазмолитики и средства, улучшающие кровообращение. Спазмолитические препараты устраняют проявления дизурии, увеличивают диаметр мочеточника. Это способствует самостоятельному отхождению мелких конкрементов, песка. Под действием медикаментов происходит блокировка ионов кальция и ряда ферментов, что приводит к расслаблению мышц. Средства для улучшения кровообращения разрешают ишемию, улучшают микроциркуляцию, создают условия для оптимальной концентрации антибиотика на пораженном участке.

Оперативное лечение

Цель радикальной операции – устранение причины, поддерживающей уретерит. Паллиативное вмешательство рекомендовано при тяжелом состоянии больного. Разработаны двухэтапные подходы к лечению, при которых после восстановления уродинамики с помощью искусственных дренажей воспаление подавляют антибиотикотерапией. При нормализации клинико-лабораторных показателей переходят ко второму этапу. В последующем дренажи удаляют, восстанавливают самостоятельное мочеиспускание. Виды хирургических пособий при уретеритах:

Нефростомия или стентирование. Производятся для нормализации оттока мочи. Одновременно назначают массивную антибактериальную, противовоспалительную терапию для купирования воспаления, выводят уретральный дренаж для предупреждения рефлюкса. Катетер типа стент проводят к почечной лоханке через мочеточник в обход блокирующего конкремента. Дополнительно применяют литолитические препараты. Если размеры камня не уменьшаются, решают вопрос о способе его устранения (литотрипсия, уретеролитотомия).
Прочие операции. При локальном некрозе, свищевом ходе, стриктуре необходимо восстановить целостность и функциональность мочеточника. Для этого выполняют пластические операции с иссечением измененного участка и последующим анастомозированием отделов канала. Выбор модификации вмешательства зависит от локализации и протяженности патологического процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз уретерита при сопутствующем пиелонефрите, цистите после адекватной антибактериальной терапии хороший, происходит обратное развитие патологических изменений. При туберкулезе мочеполовой системы с вовлечением мочеточников исход более благоприятный в случае одностороннего поражения, отсутствия признаков ХПН. Стриктура уретры повышает риск рецидивирования инфекций, гидронефроза, хронической почечной недостаточности.

Профилактические мероприятия включают своевременное выявление и лечение заболеваний урогенитального тракта, превентивный прием антибиотиков и уросептиков до и после эндоскопических диагностических процедур, последующее наблюдение уролога с контролем лабораторных показателей. Пациенты с заболеваниями урогенитальной сферы подлежат диспансерному учету, подразумевающему сдачу анализов, прохождение УЗИ каждые 6-12 месяцев.

1. Воспалительные заболевания мочеточника. Рентгенологическое изображение мочеточника. Медицинская радиология (диагностическая визуализация)/ Джоффри Ф., Отал П. и др. – 2003.

2. Multimodality Imaging in Ureteric and Periureteric Pathologic Abnormalities/ Ashish P. Wasnik, Khaled M. Elsayes, Ravi K. Kaza, Mahmoud M. Al-Hawary// American Journal of Roentgenology – 2011 – V197, №2.

3. Ureteritis Cystica: A Radiologic Pathologic Correlation/ Jennifer G Rothschild, Guan Wu// J Clin Imaging Sci – 2011 - №1.

Лучевая диагностика уретероцеле

а) Определение:
• Кистозное расширение терминального отдела мочеточника
• Существуют несколько схем классификации, большинство из принятых схем (предложенные Американской Академией Педиатров [ААП]) разделяет уретероцеле на внутрипузырное и эктопическое:
о Внутрипузырное: уретероцеле находится полностью в мочевом пузыре
о Эктопическое: устье мочеточника находится в шейке мочевого пузыря или на задней стенке уретры:
- Наиболее часто возникает совместно с удвоением собирательной системы
о Другие классификации (предложенные в 1954 году) делят уретероцеле на простое (ортотопическое) и эктопическое; тем не менее, эта классификация повсеместно отклонена, вследствие путаницы с определением «простого» уретероцеле:
- «Простое» уретероцеле может наблюдаться как в случае простой, так и при удвоенной собирательной системе
• в 80% случаев уретероцеле (у детей) ассоциировано с удвоением собирательной системы:
о в 60% случаев таких уретероцеле имеется эктопия устья мочеточника

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деформация дистального отдела мочеточника по типу «голова кобры» или «луковица» с окружающим рентгенонегативным ореолом
о Округлые дефекты наполнения внутри мочевого пузыря с гладкой поверхностью
• Локализация:
о Внутрипузырное: уретероцеле целиком находится в мочевом пузыре
о Эктопическое: устье мочеточника находится в шейке мочевого пузыря или на задней стенке уретры:
- У мужчин устье мочеточника располагается всегда выше наружного сфинктера, поэтому недержание мочи не наблюдается
о Схожая частота возникновения слева и справа о в 10% случаев носит двусторонний характер
• Размер:
о До нескольких сантиметров в диаметре

2. Рентгенологические признаки уретероцеле:
• Экскреторная урография:
о Деформация терминального отдела мочеточника по типу «головы кобры» или «луковицы»:
- Расширенный дистальный отдел мочеточника выпячивает в просвет мочевого пузыря с окружающим рентгенонегативным ореолом:
Стенка уретероцеле тонкая
- Данные характеристики не патогномоничны в отношении уретероцеле и могут встречаться при других обструктивных поражениях:
«Псевдоуретероцеле»: расширение терминального отдела мочеточника, ввиду обструкции объемным образованием, конкрементом или вследствие отека устья мочеточника (после недавнего прохождения камня)
Ореол «псевдоуретероцеле» толще и более расплывчатый
о Гладкое рентгенонегативное образование в мочевом пузыре
• Микционная цистоуретрография(МЦУГ):
о Гладкое рентгенонегативное образование в мочевом пузыре
о Уретероцеле может временно выворачиваться при мочеиспускании и имитировать дивертикул («выворот уретероцеле»)

3. КТ при уретероцеле:
• КТ с контрастированием:
о Объемное образование внутри мочевого пузыря в области мочеточниково-пузырного соустья (МПС) или в шейке мочевого пузыря/проксимальном отделе уретры
о «Образование» накапливает контраст на отсроченных изображениях
о Изредка в дивертикуле могут наблюдаться камни, преимущественно вследствие стеноза устья и застоя мочи
о Следует искать удвоение собирательной системы и его осложнения

4. МРТ при уретероцеле:
• МР-урография (МРУ):
о ТяжелыеТ2-взвешенные последовательности и постконтрастные последовательности в отсроченную урографическую фазу обладают высоким пространственным и контрастирующим разрешением для исследования мочевыделительных путей
о «Образование» внутри мочевого пузыря в месте МПС или в шейке мочевого пузыря/проксимальном отделе уретры
о «Образование» заметно гиперинтенсивно на Т2 и накаливает контраст в отсроченную урографическую фазу
о Следует искать удвоение собирательной системы и ее осложнения

5. УЗИ при уретероцеле:
• В-режим:
о Тонкостенное кистозное образование внутри мочевого пузыря рядом с устьем мочеточника

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ- или МР-урография
• Совет по протоколу исследования:
о Необходимость получения изображения в отсроченную фазу для визуализации контрастирования просвета уретероцеле

(Слева) МЦУГ в прямой косой проекции: у младенца мужского пола с анамнезом инфекции мочевыделительных путей определяется округлый дефект наполнения мочевого пузыря с гладкой поверхностью. Эти признаки характерны для уретероцеле.
(Справа) После дальнейшего растяжения мочевого пузыря уретероцеле вывернулось наружу из просвета мочевого пузыря. Выворот уретероцеле можно ошибочно принять за дивертикул мочевого пузыря.

в) Дифференциальная диагностика уретероцеле:

1. Псевдоуретероцеле:
• Приобретенное расширение терминального отдела мочеточника, вследствие обструкции объемным образованием или камнем
• Приводит к появлению «головы кобры» на экскреторной урографии или МЦУГ; ореол вокруг«головы кобры» толще и более расплывчатый

2. Дефект наполнения в треугольнике мочевого пузыря:
• Рак мочевого пузыря или шейки матки
• Цистит
• Камень или отек дистального мочеточниково-пузырного соустья:
о Вследствие недавнего прохождения камня
• Камень или сгусток в просвете мочевого пузыря

(Слева) КТ мочевого пузыря без контрастирования, аксиальный срез: два плотных кальцинированных конкремента в области левого МПС.
(Справа) Аксиальная проекция того же среза, полученная в отсроченную урографическую фазу: конкременты находятся внутри уретероцеле. Иногда дифференциальная диагностика между врожденным уретероцеле, содержащим камни и приобретенным расширением терминального отдела мочеточника при обструкции конкрементом (так называемое «певдоуретероцеле») может представлять трудность.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная аномалия
о Точный патогенез неизвестен
о В качестве патогенетического звена наиболее принята теория, предполагающая стеноз устья мочеточника

2. Стадирование, степени и классификация уретероцеле:
• Первоначальная классификация (1954 года) разделяла уретероцеле на простой и эктопический:
о Термин «простое» вызвал путаницу ввиду того, что «простое» уретероцеле может возникнуть как при одиночной собирательной системе, так и при удвоенной
• Повсеместно используется классификация (предложенная ААП), которая делит уретероцеле на внутрипузырное и эктопическое
• Несколько других классификаций основываются на размере устья и наличии ассоциированного рефлюкса
• Классификация, основанная на размере и локализации устья:
о Стенотическое
о Сфинктерное
о Сфинктерно-стенотическое
о Цекоуретероцеле

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Внутрипузырные уретероцеле: точечные устья, но с отсутствием существенной обструкции
• Эктопические уретероцеле: зачастую закупорены, с дисплазией верхнего полюса почки

4. Микроскопия:
• Стенка: покрыта слизистой мочевого пузыря и выстлана слизистой мочеточника

(Слева) Экскреторная урография: полное удвоение левых мочеточников с эктопией уретероцеле в области шейки мочевого пузыря. Дефекты наполнения в расширенной части мочеточника представляет из себя кистозный уретерит.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: внутрипузырное уретероцеле с cony ствующим расширением мочеточника и чашечек. Гидронефроз встречается относительно редко и обычно не выражен у пациентов с внутрипузырными уретероцеле.

1. Клиническая картина уретероцеле:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрипузырные: обычно без клинической картины, у взрослых выявляются случайно
о Эктопические уретероцеле: инфекция мочевыделительных путей (ИМП), недержание мочи
• Клинический профиль:
о Эктопическое: новорожденный или ребенок с ИМТ или сепсисом

2. Демография:
• Возраст:
о Эктопическое:
- Медиана возраста: три месяца на момент постановки диагноза:
Зачастую диагностируется во время пренатального УЗИ
• Пол:
о В 4-6 раз чаще возникает у женщин
• Расовая принадлежность:
о Наиболее часто возникает у европейцев
• Эпидемиология:
о Клиническая встречаемость составляет 1:12000-1:5000
о Встречаемость на аутопсии составляет по данным более 1:500

3. Течение и прогноз:
• Обструкция уретероцеле может привести к задержке мочи и образованию камня
• Тяжелая обструкция: первичная при эктопических уретероцеле

4. Лечение уретероцеле:
• Варианты, риски, осложнения:
о Ведение пациента зависит от типа уретероцеле, наличия или отсутствия удвоения собирательной системы, функционирования части верхнего полюса (в случае удвоения) и наличия или отсутствия рефлюкса
о В случаях с выраженной клинической картиной требуется оперативное вмешательство:
- Эндоскопическая декомпрессия: наиболее эффективный метод в отношении внутрипузырного типа
- Открытое хирургическое вмешательство с реимплантацией мочеточника
- Частичная нефрэктомия (при эктопическом уретероцеле, ассоциированном с нефункционирующей частью верхнего полюса)
о В случае сопутствующего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) необходима профилактика антибиотиками

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Обратите внимание на то, что новая схема классификации, разделяющая уретероцеле на внутрипузырное и эктопическое подтипы, используется урологами и педиатрами
• Следует поискать удвоение собирательной системы и его осложнения
• Следует проверить наличие атипичной слизистой для исключения опухоли

Уретероцеле

Уретероцеле – это дефект мочеточника, характеризующийся кистозным расширением его дистального отдела и выбуханием в полость мочевого пузыря. Патология сопровождается болью в пояснице, дизурическими расстройствами, гематурией. Диагностика включает проведение УЗИ мочевого пузыря и почек, экскреторной урографии, цистографии, цистоскопии. Лечение заключается в рассечении суженного устья мочеточника и удалении уретероцеле с последующим мочеточниковым реанастомозом; в некоторых случаях требуется выполнение частичной или тотальной нефрэктомии.

Уретероцеле – это внутрипузырная (уретеровезикальная) киста дистального отдела мочеточника, при которой кистовидно расширенный внутрипузырный сегмент мочеточника пролабирует внутрь полости мочевого пузыря. В практической урологии уретероцеле встречается с частотой 2- 2,5%; при этом у девочек наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у мальчиков. Обычно заболевание диагностируется уже в детском возрасте, реже – у взрослых. Патология часто сопровождается удвоением мочеточников.

Причины уретероцеле

В большинстве случаев уретероцеле вызывается врожденным сужением устья мочеточника и удлинением его интрамурального сегмента, обусловленным дефицитом мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника. По мнению исследователей, данный порок связан с нарушением иннервации нижних отделов мочеточника и прилежащих тканей. Приобретенное уретероцеле чаще развивается вследствие ущемления мочевого камня в интрамуральном сегменте мочеточника.

Патология всегда сопровождается нарушением оттока мочи из мочеточника, повышением гидростатического давления, перерастяжением стенки мочеточника и ее выбуханием во внутрипузырный отдел мочевого пузяря. Полость уретероцеле ограничена стенками мочеточника и расслоившейся стенкой мочевого пузыря. Обычно в кисте содержится гнойная моча, конкременты; реже – водянистое или кровянистое содержимое.

Нарушение процесса мочевыделения приводит к застою мочи в почечной лоханке (гидронефрозу), микробному инфицированию, развитию цистита и пиелонефрита, образованию мочевых камней в уретероцеле, а в последующем – к нефросклерозу и утрате функции почки.

Уретероцеле может быть односторонним или билатеральным (двусторонним), расположенным в обоих мочеточниках. Различают уретероцеле простое (в нормально расположенном мочеточнике), пролабирующее и эктопическое. Пролабирующее (выпадающее) уретероцеле у девочек может выходить через мочеиспускательный канал наружу в виде образования темно-багрового цвета, часто покрытого изъязвленной слизистой оболочкой.

Пролабирующая уретеровезикальная киста у мальчиков выпадает в простатический отдел уретры, вызывая острую задержку мочеиспускания. Эктопическое уретероцеле локализуется в атипично расположенном мочеточнике, открывающемся в уретру, преддверие влагалища, дивертикул мочевого пузыря и т. д. Иногда встречается слепо заканчивающееся уретероцеле.

По этиологии заболевание может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). Выделяют 3 степени врожденной патологии. При 1 степени имеется незначительное расширение внутрипузырного отдела мочеточника, не приводящее функциональным изменениям верхних мочевых путей. Уретероцеле 2 степени имеет большие размеры и приводит к развитию уретерогидронефроза. При 3 степени, кроме уретерогидронефроза, возникают значительные нарушения функция мочевого пузыря.

Симптомы уретероцеле

Основными проявлениями болезни служат болевой синдром и нарушение характера мочеиспускания. Уретероцеле большого объема может занимать значительную часть мочевого пузыря и ограничивать его объем, сопровождаясь учащением мочеиспускания и выделением мочи малыми порциями. В случае перекрытия таким выпячиванием устья другого мочеточника, развивается тотальное нарушение оттока мочи из почек – острый гидронефроз, проявляющийся приступообразными болями по типу почечной колики. У женщин при опущении уретероцеле в уретру возможно развитие полной задержки мочи.

Осложнением уретероцеле у женщин может стать его пролабирование с выходом наружу при попытке мочеиспускания. Выпадение уретероцеле носит интермиттирующий характер и вправляется самостоятельно. В некоторых случаях выпавшая киста может ущемляться в уретре и некротизироваться. У пациентов наблюдаются постоянные рецидивирующие инфекции (хронический цистит и пиелонефрит), сопровождающиеся пиурией, лихорадкой, болезненным мочеиспусканием с дурно пахнущей мочой, иногда гематурией.

Уретероцеле обычно выявляется врачом-урологом в ходе расширенного урологического обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевых путей. В общих анализах мочи, как правило, обнаруживаются лейкоциты, гной, эритроциты. Бактериологическое исследование мочи выявляет характерную для мочевых инфекций микрофлору. УЗИ мочевого пузыря позволяет визуализировать уретероцеле в виде округлого тонкостенного жидкостного образования, выбухающего на стенке мочевого пузыря. При УЗИ почек обнаруживается одно- или двусторонняя гидронефротическая трансформация органа.

С помощью лучевых исследований (цистографии и экскреторной урографии) удается получить четкую рентгенологическую картину уретероцеле. По рентгенограммам определяется наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в смежный и противоположный мочеточник, дефект наполнения мочевого пузыря, булавовидное расширение (иногда эктопия) дистального сегмента мочеточника. Достоверное выявление уретероцеле и осмотр производится в ходе цистоскопии. При эндоскопическом осмотре образование имеет вид кистообразного выпячивания внутрипузырной части мочеточника с суженным устьем.

Лечение уретероцеле

Лечение патологии может быть только хирургическим – реконструктивным или ораноудаляющим. Перед операцией проводится противомикробная терапия, направленная на купирование инфекции мочевых путей. При нефункционирующей почке или ее части показана нефрэктомия или частичная нефрэктомия с иссечением уретероцеле и реимплантацией верхнего сегмента мочеточника в лоханку, а нижнего - в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз).

При сохранных функциях почки производят эндоскопическое рассечение уретероцеле с формированием устья мочеточника по антирефлюксной методике. Трансуретральное эндоскопическое рассечение устья приводит только к ликвидации обструкции мочеточника, но не устраняет самого уретероцеле. Осложнения хирургического лечения, как правило, связаны с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, кровотечения, обострения пиелонефрита, рубцового сужения анастомозов.

Читайте также: