Лучевая диагностика болезни Бааструпа
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 06.11.2024
Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.
Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже - магнитно-резонансная томография (МРТ).
УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.
Другой базовый метод исследований органов брюшной полости - КТ - также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» - стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.
После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза - 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.
Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.
Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).
МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, - в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ - гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.
УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.
Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь - позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии - стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего - печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.
Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).
Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.
Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости
Исследуемый органМетодЦель исследованияОрганы
брюшной
полостиОбзорный снимок брюшной полостиОбследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементовПищеводРентгенография/рентгеноскопия пищеводаВыявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных телЖелудок и 12-перстная кишкаРентгенография/рентгеноскопия по обычной методике
Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированиемДиагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции12-перстная кишкаРелаксационная дуоденографияДиагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишкиТонкая кишкаПассаж бария
(пероральное контрастирование)
Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества)Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеванийТолстая кишкаИрриогоскопия
(ретроградное контрастирование)
Двойное контрастирование
КТ-колоноскопия
МР-колоноскопия
Эндоскопическое УЗИДиагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимостиЖелчный
пузырь
и протокиРетроградная панкреатохолангиография
Прямая (пункционная) холангиография
УЗИ, КТ, МРТ
МР-холангиографияОценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеванийПеченьУЗИ
КТ
МРТ
ПЭТДиагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травмПоджелудочная железаУЗИ
Эндоскопическое УЗИ
КТ
МРТВоспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития
Пищевод
Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием
Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода - диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли
Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.
У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.
Желудок и 12-перстная кишка
Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов
Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.
При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).
Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки - в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы
Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни - участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.
Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок
Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости
(чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.
Тонкая кишка
Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего - терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости
еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.
Толстая кишка
Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа. Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание.
Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.
Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.
Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).
Лучевая диагностика болезни Бааструпа
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром импинджмента остистых отростков
• Болезнь «целующихся» остистых отростков
• Бурсит межостистой связки (межостистый диартроз)
• Симптом Бааструпа
2. Определения:
• Заболевание описано Бааструпом в 1933 году
• Близкое сближение и взаимный контакт двух смежных остистых отростков с расширением, уплощением и склерозированием соприкасающихся костных поверхностей
• Возможный источник болевого синдрома в спине, усиливающегося при разгибании и уменьшающегося при сгибании
б) Визуализация:
1. Общие характеристики болезни Бааструпа:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Контакт смежных остистых отростков со склерозированием их краев («целующиеся» остистые отростки)
• Локализация:
о Остистые отростки и межостистые связки поясничного отдела позвоночника
• Размеры:
о Изменения связки на протяжении 1-3 см:
- Небольшой поперечный диаметр
- Высота не более нескольких миллиметров
• Морфология:
о Вариабельна, вовлечение в процесс смежных остистых отростков, межостистой связки и окружающих мягких тканей
2. Рентгенологические данные болезни Бааструпа:
• Рентгенограммы в положении разгибания и сгибания:
о Контакт смежных остистых отростков со склерозированием их обращенных друг к другу поверхностей
• Остистые отростки могут быть увеличены в размере
3. КТ при болезни Бааструпа:
• Аналогичные рентгенологическим изменения со склерозированием смежных остистых отростков
• Могут обнаруживаться сочетанные юкстаартикулярные кисты
• Описаны случаи стрессовых переломов остистых отростков
4. МРТ при болезни Бааструпа:
• Т1-ВИ:
о Низкая или нормальная интенсивность сигнала и исчерченный вид межостистой связки
о Снижение высоты межостистой связки со значительным сближением смежных остистых отростков
о Обращенные друг к другу поверхности остистых отростков могут характеризоваться снижением интенсивности сигнала, признаками склерозирования костной ткани и отека костного мозга
о Обращайте внимание на признаки сочетанной гипертрофии желтой связки
• Т2-ВИ:
о Увеличение объема межостистой связки:
- Низкая интенсивность сигнала на фоне гипертрофии
- Усиление интенсивности сигнала на фоне кистозной дегенерации и формирования бурсы
о Обращайте внимание на возможное наличие дорзальных и вентральных юкстаартикулярных кист
• Т1-ВИ с КУ:
о Неспецифическое контрастное усиление сигнала межостистой связки
о Периферическое контрастное усиление сигнала дегенеративно измененных дугоотростчатых суставов и сочетанных синовиальных кист
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Неспецифическое усиление захвата изотопа в области остистых отростков
о Усиление захвата РФП межостистыми связками по данным ПЭТ с ФДГ
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ-гиперинтенсивность Т2-сигнала межостистой связки, сочетанные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов (выпот), гипертрофия желтой связки, юкстаартикулярные кисты
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: неровность контуров обращенных друг к другу краев остистых отростков L4 и L5 в классическом сочетании с гипертрофией желтой и межостистой связок.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: классическая картина болезни Бааструпа в виде кистозной дегенерации соприкасающихся поверхностей остистых отростков, определяемой в виде фокусов усиления сигнала. Видны признаки выраженной гипертрофии желтой связки, а также тяжелого дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов.
в) Дифференциальная диагностика болезни Бааструпа:
1. Нормальные возрастные/дегенеративные изменения:
• Часто встречаются у лиц старческого возраста (> 80 лет) как случайные находки
2. Гипертрофия желтой связки:
• Увеличение объема желтой связки со снижением интенсивности Т2-сигнала и различной выраженности стенозом спинномозгового канала
3. Неспецифический спондилит:
• Зона деструкции костной ткани с нечеткими контурами
• Распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани
4. Остеолитические метастазы:
• Очаг костной деструкции на фоне объемного процесса
5. Юкстаартикулярная киста:
• Снижение интенсивности Т2-сигнала по периферии образования и гиперинтенсивность центральной зоны, расположение образования в толще желтой связки или заднем отделе эпидурального пространства
6. Опухолевый кальциноз:
• Дольчатое опухолеподобное образование со снижением интенсивности Т2-сигнала, расположенное в области задних элементов позвонков
(Слева) STIR МР-И, сагиттальная проекция: случай болезни Бааструпа, выраженной в виде неправильной формы участка усиления сигнала межостистой связки L2-L3. В дорзальном отделе эпидурального пространства видна синовиальная (юкстаартикулярная) киста с белковым содержимым (снижение интенсивности сигнала в центральной зоне), вызывающая значимый стеноз спинномозгового канала.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки болезни Бааструпа в виде нечеткости контуров межостистой связки и изменения формы кортикальных пластинок смежных остистых отростков. Обратите внимание на наличие также эпидуральной кисты с белковым содержимым.
г) Патология:
1. Стадирование, степени и классификация болезни Бааструпа:
• Бурсовый индекс (стандартная рентгенография):
о Процентная величина, определяемая путем вычисления отношения суммы высот каждого из межостистых промежутков от L1-L2 до L4-L5 к общей высоте позвоночника, измеренной от верхнего края остистого отростка L1 до нижнего края остистого отростка L5:
- Это значение варьирует от 6% при максимальном сближении остистых отростков до 22% при максимальном их расхождении
- Чем выше этот индекс, тем реже обнаруживаются межостистые бурситы при вскрытиях
2. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Инсерционная тендинопатия
• Склерозирование обращенных друг к другу поверхностей соседних остистых отростков
• Дегенерация межостистого промежутка с формированием адвентициальной бурсы и синовиального сочленения
• Распространение бурсы в дорзальный отдел эпидурального пространства в виде интраспинальных юкстаартикулярных кист:
о Могут приводить к стенозированию спинномозгового канала и развитию перемежающейся хромоты
3. Микроскопия:
• Межостистые полости ограничены хорошо васкуляризированной костной тканью с признаками выраженного склероза
• Бурса имеет участки клеточной выстилки
о А также бесклеточные зоны с наложениями фибрина
• Ворсинчатые выросты, богатые кровеносными сосудами
• Полость бурсы покрыта частично кальцифицированным хрящом:
о Иногда наблюдается конверсия его в гиалиновый хрящ
• В более тяжелых случаях формируются костные кисты, содержащие волокнистый хрящ и окруженные участками новообразованной костной ткани
(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: кистозные дегенеративные изменения при болезни Бааструпа в виде фокусов усиления сигнала вдоль остистых отростков и в прилежащих мягких тканях. Также видны признаки выраженного двустороннего дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов с выпотом в их полость.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: признаки формирования бурсы в области межостистого промежутка L4-L5, выглядящей как линейный участок усиления сигнала. Признаков изменения сигнала прилежащих участков костного мозга нет. Обратите внимание на спондилолистез II степени на уровне L4-L5.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина болезни Бааструпа:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о «Целующиеся» остистые отростки являются довольно распространенной находкой у пациентов старческого возраста, нередко эта находка становится случайной:
- Частота увеличивается с возрастом, заболевание обнаруживается у 80% лиц старше 80 лет
о Истинный источник болевого синдрома в спине всегда является достаточно спорным вопросом:
- Боль в спине связана с самыми различными аспектами дегенеративного поражения позвоночника и поэтому требует довольно тщательного анализа
о Классической картиной болезни Бааструпа является боль в спине в вертикальном положении, уменьшающаяся в положении сгибания
2. Течение заболевания и прогноз:
• Картина межостистого бурсита выявляется у 8% пациентов, подвергающихся МРТ поясничного отдела позвоночника по поводу боли в спине или нижней конечности
• Сочетанные изменения при болезни Бааструпа:
о Увеличение частоты заболевания с возрастом
о Центральный стеноз спинномозгового канала
о Гипертрофия желтой связки
о Дегенерация межпозвонковых дисков с их пролабированием
о Антелистез
о Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с выпотом в их полость
3. Лечение болезни Бааструпа:
• Консервативное лечение с использованием НПВС
• Непосредственное введение глюкокортикоидов в полость бурсы
• Резекция соприкасающихся остистых отростков:
о Не всегда приводит к купированию болевого синдрома в спине
• Межостистая динамическая стабилизация (с использованием X-Stop или других имплантов) для устранения стеноза спинномозгового канала
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для выявления соприкосновения остистых отростков при разгибании позвоночника и диагностики сегментарной нестабильности показана рентгенография в положении сгибания и разгибания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала межостистых связок поясничного отдела позвоночника в случаях, когда клиника заболевания неизвестна, описывается в отчетах как симптом Бааструпа
МРТ приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника
а) Терминология:
• Сужение спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника:
о Вторичное состояние на фоне многофакторных дегенеративных изменений, прогрессирующий и динамический процесс
б) Визуализация приобретенного центрального стеноза поясничного отдела позвоночника:
• Поперечный срез спинномозгового канала на аксиальных изображениях имеет форму трилистника
• Сагиттальный диаметр костного спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника < 12 мм считается относительным стенозом
• Сагиттальный диаметр костного спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника < 10 мм считается абсолютным стенозом
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: выраженный центральный стеноз спинномозгового канала, связанный с диффузным пролабированием фиброзного кольца диска в переднем отделе канала и дегенеративной гипертрофической артропатией дугоотростчатых суставов сзади, которые вкупе приводят к сдавлению дурального мешка.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: тяжелый центральный стеноз спинномозгового канала на фоне выраженной дегенеративной артропатии дугоотростчатых суставов. Дуральный мешок приобрел форму трилистника. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: тяжелый центральный стеноз спинномозгового канала на уровне L4-L5, обусловленный выраженным утолщением желтой связки. Гиперинтенсивность сигнала в области межостистой связки свидетельствует о ее дегенерации, которая также носит название болезни Бааструпа или межостистого бурсита.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки стеноза спинномозгового канала на уровне L3-L4 с пролабированием межпозвонкового диска и утолщением связочных структур. Обратите внимание на змеевидные низкоинтенсивные линии в краниальном отделе дурального мешка, представляющие собой «сгофрированные» корешки спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
• Грыжа межпозвонкового диска
• Метастатическое поражение
• Болезнь Педжета
• Эпидуральная гематома
г) Клинические особенности:
• Хронический болевой синдром в нижней части спины
• Нейрогенная перемежающаяся хромота: о Боль в нижней конечности (80%)
о Двусторонняя боль в ногах, парестезии и слабость мышц
о Уменьшение выраженности болевого синдрома при приседании или в положении сидя (сгибание поясничного отдела позвоночника) у 80% пациентов
• Нарушение функции мочевого пузыря и проблемы в сексуальной сфере (10%)
• Корешковый болевой синдром (10%)
• Хирургическое лечение включает декомпрессию или межостистую динамическую стабилизацию имплантами X-Stop или подобными им устройствами
• Течение заболевания: у большинства пациента клиника не прогрессирует в течение многих месяцев или лет (40-70%):
о У 1/3 пациентов положительная динамика наблюдается при консервативном лечении
о У 1/3 пациентов отмечается отрицательная динамика
д) Диагностическая памятка:
• Для выявления стеноза позвоночника обязательны аксиальные Т2-ВИ
Баструпа cиндром
Синдром Баструпа (син целующиеся остистые отростки) - это дегенеративные изменения в остистых отростках позвонков (чаще в поясничном отделе), которые развиваются вследствие взаимного контакта приводящего к гипертрофии и склерозу с локальной болезненностью по срединной линии, облегчающейся при сгибании и усиливающейся при разгибании.
Эпидемиология
Частота данного заболевания увеличивается с возрастом [1]
Клиническая картина
Нередко целующиеся остистые отростки являются случайной находкой и наиболее часто встречаются у обследуемых старческого возраста. Типичной картиной болезни Бааструпа является боль в спине в вертикальном положении, уменьшающаяся при сгибании.
Патология
Близкое сближение и взаимный контакт двух смежных остистых отростков с расширением, уплощением и склерозированием соприкасающихся костных поверхностей, что является одной из возможным источником болевого синдрома в спине, усиливающегося при разгибании и уменьшающегося при сгибании.
Синдром Бааструпа может приводить к дегенеративной гипертрофии, воспалительным изменениям и даже формированию псевдоартроза с формированием капсулы (сумки/буры). Данная капсула может разрастаться по срединной линии между желтыми связками формируюя эпидуральную кисту с дальнейшим увеличением предсуществующего стеноза позвоночного канала [2]. Данное состояние чаще втречается у пациентов с гиперлордозом поясничного отдела.
- пожилым возрастом
- антелистезом
- стенозом позвоночного канала [7]
Диагностика
Рентгенография
Рентгенография проводится в положении разгибания и сгибания. Выявляпется контакт смежных остистых отростков со склерозированием их обращенных друг к другу поверхностей. Остистые отростки иногда увеличены в размере.
Компьютерная томография (КТ)
Аналогичные рентгенологическим изменения со склерозированием смежных остистых отростков. Могут обнаруживаться сочетанные юкстаартикулярные кисты. Описаны случаи стрессовых переломов остистых отростков.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Т1
- гипо- или нормальной интенсивности сигнал от исчерченной межостистой связки
- снижение высоты межостистой связки со значительным сближением смежных остистых отростков
- обращенные (целующиеся) друг к другу поверхности оститых отростков визуализируются на МРТ со сниженным сигналом с признаками склерозирования костной ткани и отека костного мозга
- признаки сочетанной гипертрофии желтой связки
- увеличение объема межостистой связки
- низкая интенсивность сигнала на фоне гипертрофии
- усиление интенсивности сигнала на фоне кистозной дегенерации и формирования бурсы
- возможно визуализировать юкстаартикулярные кисты
- на Т1 изображениях после контрастного усиления визуализируется усиление сигнала от межостистой связки
- дегенеративно измененные дугоотростчатые отростки и возможные синовиальные кисты контрастируются по периферии
Радионуклидная диагностика
При остеосцинтиграфии определяется неспецифическое усиление захвата РФП в области остистых отростков [5, 6]. На ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ визуализируется усиление захвата РФП межостистыми связками.
Дифференциальный диагноз:
- дегенеративные изменения
- часто встречаются у лиц старческого возраста (> 80 лет) как случайные находки
- увеличение объема желтой связки со снижением интенсивности сигнала на Т2 и стенозом спинномозгового канала различной выраженности.
- зона деструкции костной ткани с нечеткими контурами
- распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани
- очаг костной деструкции на фоне объемного процесса
- снижение интенсивности Т2-сигнала по периферии образования и гиперинтенсивность центральной зоны, расположение образования в толще желтой связки или заднем отделе эпидурального пространства
- лольчатое опухолеподобное образование со снижением интенсивности сигнала на Т2 от задних элементов позвонков
Синонимы
- cиндром импинджмента остистых отростков
- болезнь «целующихся» остистых отростков
- бурсит межостистой связки (межостистый диартроз)
- симптом баструпа
Этимология
Заболевание описано датским радиологом Christian Ingerslev Baastrup в 1933 году [3].
Синдром. Baastrup синдром. +
"Бааструпа (Baastrup) болезнь, osteochondrosis interspinalis, arthrosis interspinal, kissing spine, описана в 1932 г. Характеризуется наличием хронических воспалительных изменений в остистых отростках позвонков. Вследствие этого возникают длительно удерживающиеся боли в поясничном отделе позвоночника, особенно при чрезмерном изгибе его кзади или чрезмерной нагрузке (поднимание тяжестей), с местной болезненностью в области остистых отростков. На рентгенограмме видны расширенные остистые отростки со склеротическими краями, иногда на верхнем или нижнем крае отростка остеофиты, которые могут даже соприкасаться между собой. Этиология-врожденное, неправильное развитие остистых отростков поясничных позвонков; заболевание наблюдается в определенном возрасте (30-40 лет) и у людей определенных профессий (грузчики).
Следует учитывать и относительную частоту неоартроза между остистыми отростками - межостистый диартроз (Meyer Н., 1924), «целующиеся отростки» (BrailsfordJ., 1929; Baastrup С, 1933). Синдром Бааструпа может сопровождать межпозвонковый остеохондроз (Forrai J., Tannai J., 1962). Е.С.Заславский и соавт. (1973) среди больных поясничным остеохондрозом определяли клинические и рентгенологические признаки синдрома Бааструпа в 5,5%. Боли при данном синдроме по характеру тупые, ноющие, сверлящие. Они усиливаются после длительного сидения, переноски тяжестей, при разгибании туловища. Выявляются болезненность и ограничение подвижности позвоночника (особенно в позе разгибания) на уровне пострадавших двигательных сегментов, болезненность при пальпации соответствующих межостистых промежутков. При вызывании феномена вибрационной отдачи в области поясничных межостистых связок боли, как правило, не только усиливаются, но и иррадиируют в пределах скле-ротома: в крестец, ягодицу, бедро. Инфильтрация же 1-2 мл 1% раствора новокаина межостистого промежутка быстро снимает эти феномены. Синдром связывают с поясничным гиперлордозом, структуральным сколиозом, переломом и вывихом позвонков, деформирующим спондилезом с аномальным увеличением остистых отростков. С.А.Рейн-берг (1964) относил изменения остистых отростков при данном синдроме к явлениям патологической перестройки костной ткани, обусловленной нагрузками чрезмерной силы на задние отделы позвоночного столба. Согласно N.Fellmann (1964), формирование сустава между остистыми отростками проходит следующие стадии: межостистый остеосклероз, фасетирование и склероз, тяжелое артрози-рование, анкилоз.
Синдром Бааструпа связан и с недостаточностью надо-стистой связки в нижнепоясничном отделе. В этой связи следует учесть возможное отношение остеохондроза к поражению не только данной связки, но и связочного аппарата позвоночника вообще. Существуют, однако, и дистрофические поражения связок, не имеющие отношения к остеохондрозу. Это касается тех крайних вариантов спондилеза, которые развиваются при сохраненной высоте дисков, отсутствии грубых реактивных изменений позвонков - при изолированном поражении связок. Эти формы нельзя смешивать с остеохондрозом, вторично сопровождающимся изменениями связок. Речь идет об особом заболевании - фиксирующем лигаментозе (Forestier М., 1950; Arnold J., 1957; Сизов В.А., 1965), или, точнее, анкилозирующем гиперо-стозе (Lackner J., 1959; Лукачер Г.Я., 1965). Это поражение отмечается в старческом возрасте, обычно не ранее седьмого десятилетия жизни. Оно характеризуется сплошной оссификацией и отслоением всех отделов передней продольной связки на протяжении ряда сегментов. Окостенения редко поднимаются выше уровня Сщ. Ширина ос-сификаций 1-5 мм, редко шире, особенно на уровне дисков (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966). Сообщая о подобных находках в Эски-Керменс (Крым) из погребения VI-XI столетий, Д.Г.Рохлин (1965) указывает, что гиперостоз никогда не захватывает более трех позвонков. Автор в нескольких случаях отмечал лигаментоз с неоартрозами за счет участков передней продольной связки. Может поражаться любой отдел позвоночника, чаще шейный (Lackner, 1959). В наблюдениях V.Ott (1952) и J.Weis (1955) отмечалось некоторое обызвествление и в крестцово-подвздошном сочленении.
Рентгенологически заболевание приходится дифференцировать с анкилозирующим спондилоартритом, который также сопровождается обызвествлением связок позвоночника. Однако анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) вовлекает не только переднюю продольную связку, но и суставы позвоночника, особенно крестцово-под-вздошный, распространяется на большее число сегментов (см. ниже и другие дифференциально-диагностические признаки). Все это не характерно для фиксирующего лигаментоза, клинически бессимптомного. При нем отмечается лишь ограничение объема движений в позвоночнике: сгибание в пояснично-грудном отделе - 15-20° (против 75° в норме), разгибание - 10° (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966). Мы в 1966 г. наблюдали больного Е., 45 лет, с медленно прогрессирующим в течение 5 лет спастическим парезом ног, вначале левой, а затем и правой, без каких-либо других (кроме пирамидных) спинальных симптомов. За два года развитию пареза предшествовали ноющие постоянные поясничные боли, усиливавшиеся при перемене положения тела. Подвижность поясничного отдела позвоночника была ограничена нерезко. Со стороны ликвора патологии выявлено не было, а на рентгенограмме была типичная картина фиксирующего лигаментоза нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов при нормальной высоте межпозвонковых щелей. В течение следующих 10 лет ограничение подвижности позвоночника и парез ног нарастали, появился пирамидный парез рук. В приведенном примере сочетание поражения спинного мозга и связок позвоночника - вероятнее всего, синдромо-логическая комбинация. Требуются все же дальнейшие наблюдения, чтобы решить, в какой мере подобные комбинации представляются случайными (см. ниже о сочетании той же параплегии с юношеским кифозом). Массивными спондилотическими разрастаниями сопровождается картина обызвествления связок позвоночника при хроническом воздействии фтора: следует помнить и о возможности интоксикационного фактора (Гринберг А.В., 1950; Широков В.А., 1991) - о флюорозе.
Кифосколиозы Вопрос об участии грыжи диска в формировании неврологических осложнений (главным образом парезов) может возникнуть у больных идиопатическими кифосколиозами. Такая патология более характерна для юношеского возраста (Kleinberg S., Kaplan A., 1952), она начинается обычно в 11-17 лет. Начало, однако, возможно и в более позднем возрасте (McKenzie К., Deward F., 1949; Вису R, Gokay Н, 1955; Логачев К.Д., Тютюнник И.Ф., 1966; Штульман Д.Р., 1972). Юношеский кифоз (болезнь Шейерман-Мау) встречается в 4-5 раз чаще у мальчиков, чем у девушек. Прогредиентно формируется круглая спина за счет поражения средних или нижних грудных позвонков. Вследствие врожденной недостаточности замыкающих пластинок через них в тело позвонка внедряется часть пульпозного ядра (грыжа Шморля). Кифоз покатый, круглый, без выступания остистых отростков. Если поражаются двигательные сегменты грудопояс-ничной области, кифоз не столь выражен, наблюдается даже плоская спина. Не следует диагностировать это заболевание при любой кифотической деформации у молодого человека. К тому же не любая деформация такого рода сопровождается болями или другими проявлениями дискомфорта. F.Giintz (1958) среди кифотичных юношей выявил субъективные проявления лишь у 11 %, а среди последних лишь в 2% был подтвержден диагноз Шейерман-Мау. Только про-гредиентное течение и наличие рентгенологической картины с множественными узлами Шморля делает диагноз достоверным. В таких случаях говорят еще о «фиксированном юношеском кифозе Гюнтца». Болезнь прогрессирует в течение полугода - полутора лет. Первая стадия проявляется только ослаблением осанки, увеличением физиологического кифоза (и компенсаторным лордозом в смежных, т.е. шейном и грудном, отделах позвоночника), глухими болями в спине, утомляемостью при длительной ходьбе, сидении, при работе. В покое боли исчезают. Вторая стадия характеризуется уже четкими объективно определяемыми изменениями: дугообразным искривлением на уровне поражения, ограничением объема движений. Ощущение усталости становится постоянным. При нагрузке же на позвоночник, равно как и при давлении на остистые отростки, болезненность не определяется. Эта стадия относится обычно к 12-16 годам. Далее следует третья стадия, соответствующая периоду формирования фиброза дисков с их уплощением. В этой стадии становятся постоянными не только чувство усталости, но и боли в позвоночнике, особенно после продолжительной физической работы, после сидения. Со временем образуется анкилоз деформированных позвонков. Под влиянием физических нагрузок появляются костные разрастания в вертикальном направлении (обызвествление мест прикрепления передней продольной связки) или горизонтально направленные (как и при остеохондрозе). При рано начатом лечении путем разгрузки позвоночника в сочетании с массажем и осторожной ЛФК процесс может остановиться. На возможных спиналь-ных осложнениях мы останавливались в главе 6. Если в отношении этих чисто неврологических осложнений имеются некоторые сведения (Clovard R, Вису К, 1937; Landingham J., 1954; Тютюнник И.Ф., 1981; Баженова А.А., Неретин В.Я., 1982 и др.), то об истинных невертеброневрологических, о рефлекторных проявлениях известно мало.
Недостаточно изучены болевые переживания в связи с рефлекторными мышечно-тоническими, миоадаптивны-ми реакциями в области грудной клетки и на расстоянии. О вертеброваскулярных и других висцеральных реакциях со стороны содержимого грудной клетки при кифозе O.Bergsmann и V.Eder (1982) указали на следующее. При этой деформации верхняя часть грудного отдела позвоночника наклонена вперед, верхняя апертура грудной клетки приобретает более вертикальное, чем в норме, положение. Уменьшается расстояние между передней и задней грудными стенками в верхних отделах. Соответственно уменьшается объем верхних отделов грудной клетки, т.е. уменьшается их участие вдыхании: диафрагма меняет косое положение на более горизонтальное, купол ее как бы смещается кзади. При этой и других деформациях, часто сопровождающихся сколиотическими компонентами, отмечается и асимметрия ребер, затрудняется работа дыхательного насоса. Все это сказывается на дыхании и кровообращении не только механически. Изменение степени натяжения межреберных мышц, капсул позвоночно-реберных суставов, формирование ряда устойчивых суставных блокад - все это приводит к изменению эфферентной импульсации в адрес дыхательных и сосудодвигательных центров, что способствует развитию соответствующих синдромов. Авторы обозначают их как вертебро-дисциркуляторные и вертебро-пульмональные. Грыжу Шморля при юношеском кифозе приходится дифференцировать с внутрикостной грыжей при острой флексионной травме. Грыжа Шморля (дизонтогенетичес-кая) чаще прорывается сквозь центральные отделы замыкающей пластинки, грыжа травматическая - сквозь краевые ее отделы. Грыжи дизонтогенетические излюбленно локализуются в нижнегрудных ПДС, травматические - в верхнепоясничных, соответственно проявляясь люмбоишиаль-гической картиной и характерной динамикой спондилогра-фических признаков. Кроме уплотнения диска отмечают вначале скошенность передне-верхнего угла тела нижнего позвонка пораженного ПДС, а позже - разрежение ткани в этом участке и периостальные обызвествления (Alexander C.J., 1977; McColletal., 1985). Следует считать ошибочной тенденцию некоторых исследователей расширить диагностический круг дизонтоге-ний позвоночника у детей (остеохондропатия, круглая спина Линдемана, фиксированный юношеский кифоз Гюнтца) еще и «юношеским» и даже «детским остеохондрозом».
Читайте также: