КТ при повреждении и гематоме брыжейки

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• лапароцентез «шарящим катетером» (диагностический перитонеальный лаваж) с лабораторным исследованием полученной жидкости

• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;

• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.

При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;

• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;

• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;

• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;

• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;

• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;

• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);

• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;

• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;

• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);

• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;

• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;

• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.

КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;

• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;

• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;

КТ при повреждении и гематоме брыжейки

Лучевая диагностика травмы тонкой кишки и ее брыжейки

а) Визуализация травмы тонкой кишки и ее брыжейки:
• Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки
• Утолщение стенки кишечника более 3 мм (чувствительность 75%)
• Повышение плотности стенки кишечника при контрастном усилении, которая становится гиперденсной по сравнению с поясничной мышцей либо изоденсной по отношению к кровеносным сосудам
• Контрастное усиление в сочетании с утолщением стенки и наличием свободной жидкости крайне подозрительно на перфорацию
• Признак сторожевого сгустка: гематома, имеющая плотность больше чем +60 единиц Хаунсфилда, расположенная в области источника кровотечения:
о Полигональные скопления жидкости между складками брыжейки, петлями кишечника
о Означают повреждение кишечника и/или брыжейки
• Плотность крови при активном кровотечении одинакова с плотностью крови в сосудах при внутривенном контрастировании
• Внепросветный газ:
о Может отсутствовать даже при разрыве всех слоев стенки кишечника
• Симптом ремня безопасности: инфильтрация или гематома в подкожной жировой клетчатке в области нижних отделов передней брюшной стенки
• Наличие свободной жидкости без явного повреждения паренхиматозного органа:
о Большее количество жидкости, особенно, если она имеет плотность крови (больше +35 ед. Хаунсфилда) появляется в результате травмы

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 24 лет, пострадавшего в ДТП, определяется «сторожевой» сгусток, прилежащий к утолщенной стенке тощей кишки, а также активное кровотечение, признаком которою является экстравазация контраста. Все эти изменения характерны для травмы кишечника.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется поврежденная ветвь верхней брыжеечной артерии с наличием большого количества контрастного вещества (экстравазация), находящегося вне просвета сосуда. Повреждение брыжейки было устранено хирургическим путем, также была произведена резекция сегмента тонкой кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 28 лет, получившего травму в ДТП, визуализируется эктопический газ около сегмента тощей кишки с утолщенной стенкой характерный для разрыва всех слоев стенки кишки либо перфорации.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется помутнение брыжейки, что является типичной находкой при повреждении кишечника.

б) Клинические особенности:
• Повреждение кишечника и брыжейки обнаруживается у 2-5% пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство после травмы живота
• При активном кровотечении из брыжеечных сосудов требуется операция
• Использование удерживающих устройств (ремней безопасности) снижает смертность в ДТП:
о Однако при этом повышается частота повреждений кишечника и брыжейки

в) Диагностическая памятка:
• Повреждения паренхиматозных внутренних органов более очевидны, но не столь важны, как поврехждения кишечника или брыжейки
• КТ намного более точный метод диагностики повреждений кишечника при тупой травме, чем при проникающих ранениях (например, колото-режущих ранах живота)

Гематомы брыжейки у пациента на фоне антикоагуляционной терапии.
(а, б) На аксиальных КТ-срезах, полученных до введения контраста, определяется четко отграниченное объемное образование в брыжейке. Внутри этого образования находится область высокой плотности (указатели). Измеренная плотность этой области составляет от 35 до 50 единиц Хаунсфилда.
(в, г) На аксиальном и корональном КТ-срезах, полученных в венозную фазу контрастирования, визуализируется объемное образование (стрелки) в брыжейке, часть которого имеет высокую плотность и не накапливает контраст. Повреждение брыжейки и гематомы у пациента, пострадавшего в ДТП.
(a-в) На аксиальных КТ срезах, полученных до введения контраста (а), в артериальную фазу (б), и венозную фазу (в) определяется гемоперитонеум с левой стороны брюшной полости. Контрастное вещество, имеющее высокую плотность (стрелка) окружено гематомой более низкой плотности в брыжейке (указатели), что позволяет предположить повреждение брыжейки и активное кровотечение.
(г, д) На корональных КТ-срезах в венозную фазу контрастирования определяется гематома брыжейки (указатели), а также активное кровотечение (стрелка).
(е) На корональной КТ с использованием MIP (проекции максимальной интенсивности) отчетливо визуализируется травматическая псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии; также определяются признаки активного кровотечения (стрелки).

Повреждения брыжейки встречаются относительно нечасто, они обнаруживаются преимущественно у пациентов, которые длительное время подвергались тупым травмам живота. Поздняя диагностика повреждений кишечника и брыжейки является причиной высокой заболеваемости и смертности, обычно вследствие кровоизлияния или перитонита, приводящего к развитию сепсиса.

Несмотря на то, что боль в животе, обусловленная раздражением брюшины, может быть клиническим проявлением повреждения кишечника или брыжейки в результате тупой травмы, этот симптом не является специфичным. Кроме того, боль может и не возникнуть, если диагноз пациенту выставлен своевременно. Если у пациента имеются сочетанные повреждения головы, спинного мозга, оценка состояния органов брюшной полости становится затруднительной, а результаты физикального исследования могут быть недостоверными.

В последние годы по результатам диагностических и хирургических исследований было показано, что КТ обладает достаточно высокой точностью в выявлении и определении характера повреждений брыжейки. Тем не менее, относительно небольшое количество диагностических исследований проводились исключительно с целью оценки повреждений брыжейки посредством КТ. В то же время, у пациентов со стабильной гемодинамикой КТ является методом выбора для оценки повреждений органов брюшной полости (Dowe et al., 1997).

Острое кровоизлияние характеризуется высокими значениями плотности на КТ (40-60 ЕХ). Оно может быть диффузным либо ограниченным и обычно связано с фактом травмы, антикоагуляционной терапией, ишемией брыжейки, или разрывом аневризмы кровеносного сосуда.

При повреждениях брыжейки могут обнаруживаться либо разрозненные участки геморрагического пропитывания, либо активное кровотечение в брыжейку. Как было отмечено выше, наличие активного кровотечения и гематомы, окружающей прилежащие петли кишечника, является абсолютным показанием для оперативного вмешательства.

Признаком активного кровотечения является наличие контрастного вещества (в пределах 10 единиц Хаунсфилда по сравнению с плотностью ближайшей артерии в артериальную фазу контрастирования), окруженного гематомой, имеющей более низкую плотность. Обычно гематома отслаивает листки брыжейки, которые ее ограничивают. Также контрастное вещество может проникать в просвет кишечника (Breen et al., 1997).

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки кишечника, инфильтрация брыжейки, интраперитонеальные скопления крови, возможен также выход контраста из сосудистого русла или тонкой кишки наружу
• Локализация:
о Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки

2. КТ при травме тонкой кишки и брыжейки:

• Анализ данных необходимо проводить с использованием мягкотканного (для органов брюшной полости) и легочного окна

• Утолщение стенки кишечника больше 3 мм (специфичность 75%)

• Повышение плотности стенки кишечника при контрастном усилении, которая становится гиперденсной по сравнению с поясничной мышцей либо изоденсной по отношению к кровеносным сосудам:
о Контрастное усиление в сочетании с утолщением стенки и наличием свободной жидкости крайне подозрительно на перфорацию

• Инфильтрация (помутнение) брыжейки:
о Небольшие кровоизлияния: мягкотканная «полосчатая» инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки
о Признак сторожевого сгустка: гематома, имеющая плотность больше чем +60 единиц Хаунсфилда, расположенная в области источника кровотечения

• Интра- или ретроперитонеально расположенная свободная жидкость: гемоперитонеум либо содержимое кишечника:
о Гемоперитонеум: наблюдается практически во всех случаях повреждения кишечника и брыжейки
о Полигональные скопления жидкости между складками брыжейки, петлями кишечника:
- Означают повреждение кишечника и/или брыжейки Повреждение паренхиматозного органа не приводит к появлению подобных изменений
о Гематома имеет плотность больше +60 ед. Хаунсфилда, плотность «разбавленной» крови колеблется от +35 до +50 ед. Хаунсфилда
о Плотность кишечного содержимого, контрастного вещества, вышедшего за пределы кишечника, составляет от +10 до +30 ед. Хаунсфилда
о При активном кровотечении плотность излившейся крови аналогична плотности крови в сосудистом русле после введения контраста
о Разрыв стенки кишечника в местах выхода перорального контраста за его пределы

• Внепросветный газ может располагаться интра- или ретроперитонеально:
о Наличие газа не является диагностическим признаком перфорации кишечника, поскольку наблюдается также при баротравме и при механической вентиляции:
- Газ часто обнаруживается под диафрагмой
- А также между листками брыжейки, в сальнике
- Даже при разрыве всех слоев стенки кишки свободный газ может отсутствовать

• Внутри- и внепросветный газ и свободная жидкость между петлями кишечника:
о Являются признаками разрыва всех слоев стенки

• Нарушение непрерывности кишечника является редко обнаруживаемым диагностическим признаком трансмурального разрыва

• Выход перорального контраста за пределы кишечника является специфическим признаком перфорации, однако наблюдается редко

• Симптом ремня безопасности: инфильтрация или гематома в подкожной жировой клетчатке нижних отделов брюшной стенки:
о Является крайне важным прогностическим признаком повреждения кишечника и брыжейки

• Перелом Ченса: поперечный перелом тела и задних отделов позвонка
о В значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки

• Свободная жидкость при отсутствии явного повреждения паренхиматозного органа:
о У молодых женщин является физиологической нормой
о Малое количество жидкости с плотностью, близкой к плотности воды, в тазу у мужчин может быть результатом поступления в организм избытка жидкости
о Большее количество жидкости, особенно, с плотностью крови (больше +35 ед. Хаунсфилда) является результатом травмы:
- Необходимо внимательно исследовать кишечник, брыжейку и паренхиматозные органы на предмет повреждений
- Также необходим тщательный постоянный мониторинг, если оперативное вмешательство откладывается

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 79 лет, у которого после ДТП появилась боль в животе, определяется свободный газ, утолщение гиперденсной стенки кишечника, а также инфильтрация брыжейки, согласующаяся с наличием гематомы. Во время операции подтвердилась перфорация тощей кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 71 года с сильной болью в животе после ДТП определяется внепросветный газ около утолщенной и спавшейся слепой кишки. Обратите внимание на утолщение стенки ЕВ ближайших отделов терминальной части подвздошной кишки. Во время операции подтвердилась перфорация слепой кишки и дистальных отделов подвздошной кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 58 лет с болью в животе после ДТП определяется активная артериальная экстравазация, а также симптом сторожевого сгустка, обусловленный нарушением целостности брыжеечного сосуда. На операции подтвердился разрыв брыжеечной артерии, однако не было выявлено повреждений кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 22 лет, получившего велосипедную травму, определяется гематома брыжейки (плотностью +34 ед. Хаунсфилда) между петлями кишечника. Обратите внимание на скопления жидкости с острыми краями, расположенные в брыжейке. Признаки повреждения кишечника отсутствуют. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 62 лет с болью в животе после ДТП определяется гематома брюшной стенки, обусловленная повреждением ремнем безопасности. Наличие ушибов, возникших в результате воздействия ремня безопасности, в большинстве случаев связано с повреждением кишечника и брыжейки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется активное артериальное кровотечение в гематоме брыжейки. Как было обнаружено при оперативном вмешательстве, ближайшие отделы кишечника также имеют повреждения. В подавляющем большинстве случае при активном кровотечении из брыжеечных сосудов в результате травмы требуется операция.

3. УЗИ при травме тонкой кишки и брыжейки:
• Серошкальное УЗИ:
о Свободная жидкость в брюшной полости, в т. ч. в тазу
о Сфокусированная сонография органов брюшной полости при травме (FAST исследование):
- Не позволяет непосредственно визуализировать повреждение кишечника; дает возможность оценить лишь неспецифические признаки - наличие жидкости в брюшной полости

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (МПР)
• Выбор протокола исследования:
о В/в болюсное введение контраста со скоростью 3 мл/сек.
о Пероральное контрастирование безопасно, но имеет ограниченные показания

(Слева) На КТ у мужчины 44 лет, пострадавшего в ДТП, определяется кровь (плотностью от +45 до +50 ед. Хаунсфилда в верхних отделах живота, в то время как явных повреждений печени или селезенки не выявлено.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется кровь большей плотности (+65 ед. Хаунсфилда) (сторожевой сгусток) в виде скоплений с заостренными краями, полигональной формы в брыжейке и слева от ободочной кишки. При операции подтвердился разрыв брыжейки без повреждения кишечника. (Слева) На КТ у женщины 30 лет, пострадавшей в ДТП, определяется утолщение стенки тощей кишки и активное кровотечение в брыжейку, при этом жидкость имеет плотность, аналогичную плотности кровеносных сосудов при контрастном усилении.
(Справа) На КТ у этой же пациентки в легочном окне определяется свободный интраперитоне-альный газ (воздух) что является диагностической находкой, свидетельствующей о трансмуральном разрыве. В этом случае только лишь активное кровотечение из брыжеечных сосудов потребовало хирургического вмешательства. (Слева) На КТ у женщины 54 лет, получившей травму в ДТП, определяется активное кровотечение, утолщение стенки тонкой кишки и ее повышенное контрастное усиление, а также гематома между петлями тонкой кишки. Визуализируется гематома передней брюшной стенки, возникшая в результате воздействия ремня безопасности, и диффузная инфильтрация брыжейки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определятся травматическая грыжа брюшной стенки, с выпадением сегментов ободочной и тонкой кишки. Визуализируется также внепросветный газ. Во время операции подтвердился отрыв серозы и разрыв всех слоев стенки тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика травмы тонкой кишки и брыжейки:

1. Шоковая кишка:
• Выраженное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек (с плотностью, отличной от плотности крови)
• Диффузный отек брыжейки, признаки гиповолемии:
о Спадение нижней полой вены, повышенное контрастное усиление почек, возможно, также надпочечников и т. д.
• Является обратимым признаком состояний, проявляющихся снижением системного давления
• Изменения быстро исчезают при восполнении объема потерянной жидкости

2. Нарушение свертываемости крови:
• Может обусловливать гематомы в стенке кишечника
• Обычно является результатом антикоагуляционной терапии
• Рентгеновские исследования с бариевой взвесью, КТ тонкой кишки:
о Изменения могут затрагивать отдельный сегмент кишки, быть ограниченными либо распространенными
о Равномерное, правильное утолщение циркулярных складок Керкринга, принимающих симметричный, «заостренный» вид; уменьшение диаметра просвета, из-за чего кишка принимает вид «стопки монет»
о Внутристеночная гематома: объемное образование в стенке плотностью около +60 ед. Хаунсфилда

3. Васкулиты:
• КТ:
о Сегментарное утолщение стенки кишки, интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек
о Пневматоз; возможно также наличие газа в воротной вене:
- Может возникать в результате ишемии или использования лекарственных препаратов (например, стероидов)

(Слева) На КТ в легочном окне у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется свободный газ в брюшной полости.
(Справа) На этом же КТ срезе в мягкотканном окне в брюшной полости определяется свободная жидкость измеренной плотностью около +20 ед. Хаунсфилда, скорее всего, представляющая собой смесь крови и содержимого кишечника, вышедшего за пределы его просвета. (Слева) На КТ у этого же пациента визуализируются сторожевые сгустки, имеющие более высокую плотность (+60 ед. Хаунсфилда), расположенные около тощей и слепой кишки, а также большее количество свободного воздуха.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется жидкость, имеющая промежуточные значения плотности (+35 ед. Хаунсфилда) в тазу. Не определяется достоверных признаков повреждения паренхиматозных внутренних органов. (Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяются инфильтрация и гематомы в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки на уровне гребней подвздошных костей. Эти изменения являются классическими проявлениями «симптома ремня безопасности».
(Справа) На сагиттальной КТ (реформатированное изображение) у этого же пациента определяется перелом (в горизонтальной плоскости) тела и задних отделов дуги L3 - классический перелом Ченса. Перелом этого типа в сочетании с «симптомом ремня безопасности» в значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки. Во время операции подтвердился разрыв тощей и слепой кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины: ДТП, падения, избиение
о Повреждения в результате столкновения:
- Сдавливание кишечника между позвоночным столбом и твердым объектом, с которым произошло столкновение
- Локализация: отделы тонкой кишки с ограниченной подвижностью (двенадцатиперстная кишка около связки Трейтца, илеоцекальная область)
- Поперечный разрыв брыжейки → гематома → инфаркт кишки
о Повреждение брыжейки:
- Гематома: самая частый признак повреждения пищеварительной системы, обнаруживаемый на КТ
- Осложнения: нарушение целостности брыжеечных сосудов, кровоизлияние, перфорация ЖКТ
При активном кровотечении из сосудов брыжейки требуется оперативное вмешательство:
Эмболизация кровоточащих сосудов (может привести к ишемии кишечника)
Не исключается также повреждение прилежащих отделов кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ушиб, разрыв, нарушение целостности кишечника
• Утолщение стенки, сгустки крови, нарушение целостности стенки
• «Скальпированные» повреждения: отрыв серозы:
о Часто становятся причиной отсроченных ишемических изменений кишечника
о Также распознаваемыми осложнениями являются ишемические стриктуры или перфорация

д) Клинические особенности:

1. Проявления травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки
о Потеря сознания, шок вследствие потери большого количества крови
• Лабораторные данные:
о Изменения в клиническом (общем) анализе крови, нарушение электролитного баланса, изменения азота мочевины крови, уровня креатинина, амилазы, протромбинового времени, частичного тромбобластинового времени, гематокрита
• Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ):
о Эритроциты: > 150000/мм 2 , лейкоциты: > 500/мм 2
о Пища, желчь или бактерии, выявляемые при окраске аспирата по Граму
о Позитивный ДПЛ часто ведет к нетерапевтической лапаротомии (при этом преимущественно обнаруживается минимальное повреждение внутренних органов или брыжейки):
- Редко применяется в большинстве травмоцентров

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Повреждение органов брюшной полости является ведущей причиной смерти у пациентов моложе 40 лет в США
о У детей чаще наблюдается интрамуральная гематома, чем нарушение целостности кишечника:
- Повреждения у детей обычно возникают в результате меньшей кинетической энергии
о У взрослых чаще происходит пересечение стенки кишечника, интрамуральная гематома наблюдается реже
о Повреждения кишечника и брыжейки отмечаются у 2-5% пациентов с выполненной операцией после травмы живота

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Перфорация → сепсис → внутрибрюшной абсцесс → перитонит → шок → гибель
• Прогноз:
о Благоприятный при своевременном лечении
о Неблагоприятный при задержке лечения свыше 24 часов:
- При этом смертность и заболеваемость возрастают до 65%
• Использование удерживающих устройств (ремней безопасности) снижает смертность в ДТП:
о Однако при этом повышается частота повреждений кишечника и брыжейки
о Поясная лямка ремня безопасности выполняет роль объекта, обусловливающего непосредственное повреждение кишечника и брыжейки
о Клиницисты и рентгенологи должны обращать внимание на наличие следов ушиба от ремня безопасности в нижних отделах передней брюшной стенки:
- Симптом ремня безопасности является надежным прогностическим признаком повреждения кишки и брыжейки

4. Лечение травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Минимальное повреждение: внутривенное введение жидкости, мониторинг показателей, переливание крови, антибиотики:
о При изолированном повреждении тонкой кишки смертность достигает 5-30%
• Значительное повреждение: операция при перфорации или активном кровотечении:
о Поврежденная часть кишечника обычно удаляется, затем сразу же создается анастомоз
о В случаях контаминации брюшной полости формирование анастомоза может быть осуществлено позже

5. Сопутствующие повреждения:
• Травматическая грыжа передней брюшной стенки:
о Чаще всего возникает отрыв мышц от гребня подвздошной кости
о В значительной степени ассоциирована с повреждениями кишечника и брыжейки
• Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости:
о Имеют место в большинстве случаев травмы кишечника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ является более точным методом диагностики повреждения кишечника при тупой травме в отличие от проникающих повреждений (колото-резаных ран живота)
• Повреждения кишечника и брыжейки намного более часто пропускаются врачами-клиницистами и рентгенологами, чем повреждения паренхиматозных органов
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ признаки внепросветного газа/контраста: утолщение стенки кишечника, свободная жидкость, помутнение брыжейки

КТ при помутнении брыжейки

Помутнение брыжейки у пациента, страдающего системной красной волчанкой.
(а-г) На аксиальной КТ в венозную фазу контрастирования визуализируется помутнение ограниченного участка брыжейки (стрелки) с наличием мелких лимфатических узлов (указатели).

Брыжейка и большой сальник являются двумя типичными складками брюшины, содержащими жировую ткань. Брыжейка тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки представляет собой складку брюшины, прикрепляющуюся к поверхности кишечника, на которой «подвешены» и тонкая, и толстая кишка.

Брыжейка состоит из двух листков, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфоузлы, нервы и различное количество жировой и соединительной ткани. Большой сальник является складкой брюшины, которая имеет наибольший размер в брюшной полости. Он начинается от желудка и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и протягивается в направлении передней верхней поверхности поперечной ободочной кишки.

В ежедневной клинической работе приходится встречаться с различными патологическими состояниями, при которых происходит поражение брыжейки и большого сальника.

Поскольку брыжейка и сальник в некоторой степени смещаемы и не имеют типичной, четко определенной формы, важно правильно определить и дать характеристику различным патологическим состояниям, затрагивающим брыжейку и большой сальник, чтобы гарантированно установить правильный диагноз и разработать как можно более эффективный план лечения.

В этой статье мы рассмотрим различные патологические состояния, затрагивающие брыжейку и большой сальник.

Помутнение брыжейки (Misty Mesentery), впервые описанное Mindelzun et al., в 1996 г., означает увеличение плотности брыжеечного жира, обнаруживаемое на КТ (Mindelzun et al., 1996).

Помутнение брыжейки может быть обусловлено различными состояниями, включая, отек, воспаление, кровоизлияние, брыжеечный панникулит, а также новообразования. Отек брыжейки может быть спровоцирован циррозом печени, тромбозом брыжеечных вен, либо системными изменениями, в т.ч. гипопротеинемией и сердечной недостаточностью. Помутнение брыжейки, обусловленное отеком, обычно является вторичным проявлением системного заболевания и часто сочетается с распространенными отеками подкожной клетчатки и асцитом.

Диффузный отек брыжейки часто возникает у пациентов, страдающих циррозом печени. У этих пациентов наиболее распространенным патогенетическим механизмом отека является повышение гидростатического давления в брыжеечных венах вследствие портальной гипертензии, что, следовательно, приводит к просачиванию жидкости в брыжейку.

Поскольку к помутнению брыжейки могут приводить и доброкачественные, и злокачественные заболевания, для дифференциальной диагностики необходим точный, применимый на практике подход.

Основываясь на отчетах предыдущих исследований, диффузное либо сегментарное поражение с наличием плохо очерченных краев с повышением плотности брыжейки часто наблюдается при доброкачественных заболеваниях на КТ, в то время как опухолеподобное поражение с наличием четко очерченных краев наблюдается при неопластических процессах; исключением здесь является брыжеечный панникулит. Кроме того, рентгенологи должны помнить, что обнаруженные изменения в сочетании с историей заболевания пациента способствуют более точному пониманию причин помутнения брыжейки.

Читайте также: