Лечение больных с эндокринным бесплодием. Кломифен при бесплодии
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 06.11.2024
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Кломифен
10 шт. - банки темного стекла (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Стимулятор продукции гонадотропинов. Средство с антиэстрогенной и эстрогенной активностью. Имеет нестероидную структуру, которая близка к хлоротрианизену. Полагают, что действие кломифена обусловлено специфическим связыванием с эстрогенными рецепторами гипоталамуса и гипофиза, что повышает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза. Это в свою очередь стимулирует созревание и эндокринную активность фолликула в яичнике, а также последующее образование и стимулирование функции желтого тела. В высоких дозах тормозит секрецию гонадотропинов. Не обладает гестагенной и андрогенной активностью.
Фармакокинетика
При приеме внутрь хорошо абсорбируется из ЖКТ. Метаболизируется в печени. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Т 1/2 составляет 5-7 дней. Выводится в основном с желчью.
Показания активных веществ препарата Кломифен
Ановуляторное бесплодие (индукция овуляции); аменорея (дисгонадотропная форма), вторичная аменорея, постконтрацептивная аменорея; синдром Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников); олигоменорея; галакторея (на фоне опухоли гипофиза); синдром Киари-Фроммеля (синдром длительной послеродовой аменореи-галактореи); андрогенная недостаточность; у мужчин - олигоспермия.
Открыть список кодов МКБ-10| Код МКБ-10 | Показание |
| E28 | Дисфункция яичников |
| E28.2 | Синдром поликистоза яичников |
| E29.1 | Гипофункция яичек |
| N46 | Мужское бесплодие |
| N64.3 | Галакторея, не связанная с деторождением |
| N91 | Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации |
| N97 | Женское бесплодие |
| O92.6 | Галакторея |
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Принимают внутрь. Дозу и схему применения устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний, схемы лечения и эффективности терапии.
Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота; редко - гастралгия, метеоризм, диарея, синдром острого живота.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость; редко - замедление скорости психических и двигательных реакций, повышенная возбудимость, депрессия, бессонница.
Со стороны органа зрения: нарушение восприятия света, двоение, размытость контуров, светобоязнь.
Со стороны мочевыделительной системы: учащение мочеиспускания; редко - полиурия.
Со стороны половой системы и молочных желез: уплотнение молочных желез, боли внизу живота, дисменорея, патологическое маточное кровотечение, увеличение размеров яичника (в т.ч. кистозное); редко - сухость влагалища, меноррагия.
Аллергические реакции: редко - сыпь, крапивница, аллергический дерматит, вазомоторные расстройства.
Прочие: редко - повышение аппетита, увеличение или снижение веса тела, алопеция, болезненность в области грудных желез, "приливы" крови к лицу.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к кломифену; печеночная и/или почечная недостаточность; беременность, период лактации (грудного вскармливания); киста яичников (за исключением синдрома поликистоза яичников); опухоль или гипофункция гипофиза; нарушения функции щитовидной железы или надпочечников; метроррагия неясной этиологии; длительно существующие или недавно развившиеся нарушения зрения; новообразования половых органов; эндометриоз; недостаточность яичников на фоне гиперпролактинемии.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Особые указания
Рекомендуется до начала применения кломифена проверить функцию печени.
Перед применением кломифена следует обязательно провести тщательное гинекологическое обследование. Применение кломифена показано в случаях, когда суммарный уровень гонадотропина в моче ниже нижней границы нормы или на уровне нормы, пальпация яичников не выявляет отклонений от нормы, и функции щитовидной железы и надпочечников соответствуют норме.
При отсутствии созревания яйцеклетки следует до применения кломифена исключить или лечить все другие возможные причины бесплодия. Если обнаружено увеличение яичников или их кистозная трансформация, применение кломифена не разрешается до возвращения яичников к нормальным размерам. В дальнейшем следует уменьшить дозу или продолжительность лечения.
В процессе лечения необходимо постоянное наблюдение гинеколога, следует осуществлять контроль функции яичников, влагалищные исследования, наблюдать за феноменом "зрачка". Часто во время курса лечения трудно определить момент овуляции, а также часто наблюдается недостаточность желтого тела. Поэтому после зачатия рекомендуется начать профилактическое введение прогестерона.
При лечении кломифеном повышается вероятность многоплодной беременности, внематочной беременности, эндометриоза, роста имеющейся фибромы матки.
Горячие приливы, наблюдаемые во время курса лечения, прекращаются после окончания приема кломифена. Может также наблюдаться кистозное увеличение яичников, особенно при синдроме Штейна-Левенталя. В этих случаях размер яичников может достигать 4-8 см. При этом следует следить за температурой тела и прекращать лечение, как только она станет двухфазной.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Лечение больных с эндокринным бесплодием. Кломифен при бесплодии
Можно назначать синтетические прогестины — 3—4 цикла по 2—3 мес. Известно, что синтетические прогестины оказывают резко выраженное тормозящее влияние на все уровни системы гипоталамус— гипофиз — яичники, во много раз превышающее действие проводившейся раньше терапии эстрогенами и прогестероном. Наряду с этим лечение синтетическими прогестинами в течение 2—4 мес дает возможность выяснить функциональное состояние гиноталамо-гипофизарно-яичниковой системы и ее резервные возможности, что позволяет выбрать более рациональный метод гормональной терапии с учетом возраста больной и длительности заболевания.
Положительный результат лечения эндокринных форм бесплодия синтетическими прогестинами объясняется стимуляцией системы гипоталамус — гипофиз — яичники вследствие rebound или отраженного эффекта после прекращения лечения, так как во время их приема наблюдается выраженное тормозящее влияние на гипоталамо-гипофнзарную систему.
Второй этап — лечение прямыми стимуляторами овуляции. Кломифен получил широкое применение в клинике, начиная с 1961 г., когда Greenblatt случайно обнаружил, что он является сильным стимулятором овуляции. В литературе приводятся данные о рождении у женщин более 6700 детей благодаря применению кломифена [Macgregor]. Кломифен — аналог синтетического нестероидного эстрогена, который имеет структуру стильбэстрола и часть молекулы ТАСЕ.
В эксперименте кломифен впервые был описан как эффективный ингибитор плодовитости у крыс [Lednicer]. В дальнейшем было установлено, что кломифен в малых дозах усиливает, а в больших — тормозит секрецию гонадотропинов [Greenblatt]. Кломифен не обладает эстрогенной или гестагенной активностью и токсичен только при длительном применении больших доз: 5—40 мг на 1 кг массы тела животного в течение 40—50 нед [Swyer].
Установлено, что кломифен оказывает различное действие в зависимости от исходного уровня эстрогенов в организме животного. Так, при малом количестве эндогенных эстрогенов кломифен дает умеренный эффект, в результате чего происходит увеличение массы матки и ороговевшего эпителия во влагалище у кастрированных крыс. В то же время при высокой эстрогенной насыщенности кломифен приобретает высокую антиэстрогенную активность, что объясняется его способностью замещать эстрадиол в эстрогенчувствительных рецепторах и тем самым снижать их физиологическое действие [Grcenblatt]. Наряду с этим и различные дозы кломнфена вызывают неоднозначные сдвиги в организме животного.
Так, оказалось, что кломифен в больших дозах блокирует действие эстрогенов на матку путем торможения синтеза белка и гликогена, а в малых — увеличивает рост матки и неполовозрелых животных вследствие усиления синтеза гликогена [Swyer].
В клинической практике кломифен стал широко применяться в последние годы в связи с тем, что он оказался активным стимулятором овуляции. Однако механизм действия кломифепа до сих пор остается окончательно невыясненным [Kistner, Smitu]. Согласно гипотезе Roy, Greenblatt, Mahesh и Jundek, кломифен стимулирует овуляцию путем непосредственного действия на гипоталамо-гипофизарную систему, что вызывает усиленную секрецию гонадотропинов, стимулирующих биосинтез стероидов в яичниках при условии их нормальной энзимной способности отвечать на стимуляцию гонадотропинами.
Эти авторы считают, что антиэстрогенная активность кломифена приводит к растормаживанию ФСГ-РФ в гипоталамусе, что в свою очередь обусловливает последовательное увеличение экскреции ФСГ, эстрогенов и ЛГ. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными исследованиями Hisenfeld и Axelrood, показавшими, что введение кломифена вызывает снижение концентрации эстрадиола в гипоталамусе у крыс. Это указывает на возможность конкурирующего влияния кломифена и эстрогенов на гипоталамическом уровне. Данные Kahwanago и соавт. о способности кломифена оказывать тормозящее действие на «связывание» эстрадиола рецепторами гипоталамуса и гипофиза также подтверждают это положение.
Объяснение механизма действия кломифена на систему гипоталамус — гипофиз только конкурирующим влиянием с эстрогенами осложняется данными, что различные дозы кломифена и введение его в разные отделы мозга вызывают неоднозначные сдвиги в секреции и выделении ФСГ и ЛГ аденогипофизом. Так, Воуаr показал, что введение малых доз кломифена (0,3 мг/кг) стимулирует секрецию ФСГ, а затем ЛГ, в то время как увеличение дозы кломифена в 10 раз дает противоположный эффект.
На основании введения в различные отделы головного мозга кломифена выявлено, что он стимулирует выделение ФСГ, а также синтез и выделение ЛГ аде-ногипофизом. При этом кломифен оказывает более сильное действие на гипоталамус, чем на аденогипофиз.
Лечение маточных кровотечений при климаксе и нарушениях овуляции
При климактерических кровотечениях гемостаз обязательно следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки с непременным гистологическим исследованием соскоба, чтобы исключить злокачественные новообразования. Если выскабливание произведено незадолго до кровотечения, по поводу которого больная снова обращается к врачу, с гемостатической целью можно использовать прогестерон или синтетические прогестины.
С. Н. Давыдов с успехом применял для гемостаза при климактерических кровотечениях электростимуляцию шейки матки (кровотечение прекращается после первых сеансов). Благоприятный эффект объясняется воздействием на шеечно-гипофизарный рефлекс, а также непосредственным влиянием импульса на мускулатуру матки.
Дальнейшая терапия зависит от возраста больной. После 46 лет целесообразно, а после 50 — необходимо при дисфункциональных маточных кровотечениях искусственно вызывать меностаз. С этой целью применяют андрогены и синтетические прогестины, 17-оксипрогестерон-капронат. Специальные методы лечения и в этом возрасте сочетают с общими мероприятиями, направленными на повышение тонуса всего организма.
При ановулятных циклах с кратковременной персмстенцией фолликула лечение проводят только в случае бесплодия (при стойких ановуляторных циклах, что встречается редко) или если аповуляторные циклы сопровождаются обильными кровопотерями при укороченных циклах по принципу регуляции менструальных циклов при ановуляторных кровотечениях с длительной персистенцией фолликулов. Как показали исследования И. А. Мануйловой и Т. Я. Пшеничниковой, при бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами, хороший эффект дает кломифен (на цикл лечения 50—100 мг препарата в течение 5 дней).
Механизм действия препарата изучен недостаточно. Считают, что кломифен способен оказывать непосредственное влияние па гипоталамо-гипофизарную область, но не исключается возможность действия его на стероидогенез в яичниках.
При овуляторных кровотечениях терапия, по мнению большинства авторов [Jeffcoate, Kaiser, Bickenbach], оправдана только при повышенных кровопотерях и бесплодии. Общее лечение однотипно с таковым при ановуляторных кровотечениях, и с него всегда следует начинать, так как в большинстве случаев устранение неблагоприятных условий в широком понимании этого слова приводит к установлению нормальной менструальной функции. Если общие мероприятия не помогают, лечение овуляторных кровотечений проводят следующим образом.
При сохраненном, но ускоренном овуляторном цикле за счет укорочения фолликулярной фазы в сочетании с гиперполименореей показано назначение сокращающих матку средств до и во время менструации; очень редко при кровопотерях, вызывающих анемию, для удлинения первой фазы назначают средние дозы эстрогенов, андрогенов (по 2—5 мг) на 2—4—6-й день менструального цикла, что тормозит овуляцию, не подавляя ее. Можно рекомендовать и применение синтетических прогестинов прерывистыми курсами.
При гипопластической матке одновременно с сокращающими средствами назначают перед менструацией малые дозы эстрогенов (по 0,02 мг этинилэстрадиола).
При укороченной лютеиновой фазе с недостаточностью желтого тела при длительных менструациях показано лечение прогестероном, гонадотропинами по методам, описанным при ановуляториых кровотечениях. Предлагаются и специальные схемы лечения неполноценной второй фазы менструального цикла [Hoffmann, Kaiser, Bickenbach]:
1) 20 мг прогестерона+ 2 мг эстрадиола 2—3 инъекции через день на 5—6-й день повышения базальной температуры;
2) прогестерон или прогестерон в сочетании с эстрогенами (10:1) назначают за 3—6 дней до ожидаемой менструации и продолжают первые 3 дня предполагаемого срока менструации во избежание преждевременного отторжения эндометрия; по мнению Teter, прогестерон надо давать по обычной схеме (за 8 дней до предполагаемой менструации), но в сочетании с витаминами С и Е, усиливающими функцию желтого тела. Автор рекомендует назначать витамины с 14-го дня менструального цикла: витамина С 500 мг, витамина Е 50 мг внутримышечно через день. Таких циклов рекомендуется провести 3—6;
3) 200 мг прогестерона и 10 мг эстрадиола вводят за 10— 12 дней до предполагаемого срока менструации.
И. А. Мануйлова и Т. Я. Пшеничникова предлагают при неполноценной лютеиновой фазе применять синтетические прогестины, 1—2 цикла подряд с интервалом в 2 мес. По данным этих авторов, у каждой второй больной после лечения наступает беременность.
Роль эндокринолога в лечении мужского бесплодия: ясная этиология бесплодия с «неизвестными» причинами
Мужское бесплодие считается урологической проблемой. На самом деле в ее решении часто требуется помощь эндокринолога. Рассмотрим необходимость и возможности гормонального вмешательства в лечении бесплодия у мужчин.
Правильная половая ось
Чтобы понять проблему и оценить всю важность значения эндокринной системы в сперматогенезе, необходимо определенное количество знаний в области физиологии. В частности нужно понимать механизмы, функционирующие в организме у здоровых мужчин.
Функционирование гормональной половой оси зависит, прежде всего, от нормальной деятельности всего лишь одной части мозга — гипоталамуса. Именно этот орган секретирует специальный гормон гонадолиберин (ГнРГ), необходимый для работы всей половой сферы, связанной с зачатием.
Производство гонадолиберина осуществляется импульсным способом, с циклами около 90 минут. Образование ГнРГ стимулирует гипофиз к секреции ещё двух очень важных половых гормонов — гонадотропинов — ФСГ и ЛГ. ЛГ заставляет клетки Лейдига, расположенные в яичках, секретировать тестостерон. ФСГ и тестостерон стимулируют клетки Сертоли в яичках образовать сперматозоиды.
Гормональный контроль сперматогенеза
В соответствии с вышеизложенным, репродуктивная способность обусловлена надлежащим функционированием всей гормональной половой оси — от гипоталамуса до клеток Лейдига и их продукта — тестостерона, а затем на конечной стадии — правильной активности клеток Сертоли, продуцирующих сперму. Однако производство активных и здоровых сперматозоидов на этом не заканчивается. Правильный уровень тестостерона также необходим для всех дальнейших процессов, приводящих к конечному эффекту.
Иными словами, любое нарушение в этой системе приводит к неполноценным процессам образования, созревания спермы и ее низкому качеству. Поэтому, при диагностике и лечении мужского бесплодия, очень важно учитывать гормональный фактор.
Причины мужского бесплодия
Каковы причины мужского бесплодия? Их так много, что нет смысла их все упоминать. В 60% случаев, чтобы выявить истинную причину, достаточно рассмотреть самые частые факторы бесплодия у мужчин.
- Если нет ненормально развитых половых признаков, следует исключить гормональную патологию — гипогонадизм и его особую возрастную форму, называемую андропаузой. Первым вариантом лечения является введение гонадотропинов, которые повышают концентрацию тестостерона и стимулируют клетки Сертоли. Если в их структуре содержится неправильное количество сперматозоидов или есть аномалии, лечение для восстановления фертильности только препаратами, содержащими тестостерон, обычно неэффективно.
- Вторая группа причин мужского бесплодия — это различные генетические нарушения и нарушения генитальной дифференциации, часто сопутствующие гипогонадизму. В некоторых случаях фертильность можно восстановить, а в некоторых — нет.
Если вышеупомянутые расстройства не обнаружены и «только» снижено количество сперматозоидов или увеличен процент их аномалий нужно рассмотреть следующие возможные патологии:
Кломифен: лечение бесплодия и беременность
Ановуляторные циклы или нерегулярная овуляция — относительно распространенная проблема, которая очень часто затрудняет беременность. В таких ситуациях врачи могут назначить препарат — кломифен, регулирующий гормональный баланс организма и тем самым повышающий фертильность женщины. При относительно высокой эффективности это лекарство имеет мало побочных эффектов, поэтому его рекомендуют многие специалисты.
Как кломифен регулирует гормональный баланс организма
Кломифен часто называют антиэстрогеном, поскольку он гасит активность этого женского гормона. Действие препарата тесно связано с гипоталамусом — фрагментом мозга, который является посредником между нервной и эндокринной системами организма. Прием кломифена приводит к избирательной блокировке рецепторов эстрадиола (только этих рецепторов).
Кломифен, однако, стимулирует секрецию ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Гонадотропины, вырабатываемые в избытке, постоянно стимулируют яичники. Это заставляет фолликул расти и созревать, что в конечном итоге приводит к выходу яйцеклетки. В дополнение к гормону ФСГ, чрезмерно секретируется другой гонадотропин, а именно ЛГ (лютропин), который стимулирует овуляцию. Поэтому в течение 12-24 часов после приема дозы кломифена вероятность оплодотворения яйцеклетки очень высока.
Эффективен ли кломифен при лечении бесплодия?
Кломифен назначают женщинам с бесплодием, вызванным нарушениями овуляции и проблемами овуляции, например, ановуляторными циклами, нерегулярными периодами, аменореей. Кломифеновая терапия рекомендуется при синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии.
Нарушение овуляции
Эффективность терапии кломифеном — индивидуальный вопрос, и во многих случаях результаты можно определить только после наблюдения нескольких последующих менструальных циклов. У подавляющего большинства пациенток максимальная продолжительность приема кломифена составляет 6 месяцев, после чего, если лекарство не дает удовлетворительных результатов, следует подумать о введении другого терапевтического средства или об изменении формы лечения. Например, альтернативно предлагаются чистые гонадотропины.
При отсутствии эффективности, необходимо обследовать партнера на стерильность .
Как принимать кломифен
Чаще всего врачи выбирают препарат в форме таблеток, потому что это удобнее для пациенток. По умолчанию кломифен назначают в дозе 50 мг в день. Терапию следует начинать в определенный день цикла (3-5 день). После 5 дней регулярного приема препарата отмечается перерыв — ожидание овуляции, которая при эффективном лечении должна появиться примерно через 10 дней.
Лечение кломифеном тщательно контролируется врачом, который неоднократно делает диагностическое УЗИ, изучая созревание яйцеклеток. Для определения уровня половых гормонов рекомендуется последующая морфология.
Побочные эффекты при использовании кломифена
Конечно, побочные эффекты во время терапии кломифеном зависят от дозы и времени фармакотерапии. Определенно чаще всего пациенты жалуются на:
Читайте также: