Лечение дисгерминомы у беременной - тактика
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Сочетание злокачественных опухолей с беременностью встречается не так часто: от 1 до 3 случаев на 1000 беременных (Mc Gowan L., 1967; Verhagen A., 1974; Querleu D., 1978; Allen H.H., Nisker J.A., 1986; Pepe F. et al., 1989; Di Saia P.J., 1993; Andrews L B., 1994). Еще реже среди беременных женщин встречаются злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ): 1 случай на 9000-50000 беременных по данным разных авторов (Jubb E.D., 1963; Chung A., Birnbaum S.J., 1973; Lutz M. et al., 1977; Van Dessel T., 1988; Altaras M. et al., 1989). Тем не менее, из всех возможных сочетаний рака и беременности 70-75% падает на рак органов репродуктивной системы, а 50-60% - на гинекологические локализации рака (Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989, Бохман Я.В. и соавт., 1996, Бахидзе Е.В. и савт., 1996).
Рак яичников - вторая по частоте гинекологическая локализация злокачественных опухолей, сочетающихся с беременностью. По сводным данным литературы на сочетание рака яичников (РЯ) и беременности приходится от 1,5% до 5,6% всех возможных сочетаний злокачественных опухолей и беременности (Buttery B.W. et al., 1973; Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989). По нашим данным, сочетание рака яичников и беременности встречается несколько реже до 1,4%. Такие колебания связаны, скорее всего, с эпидемиологическими особенностями заболеваемости РЯ (International Agency. 1997).
Несмотря на то, что ЗОЯ - достаточно редкая патология среди беременных женщин, сочетание ЗОЯ и беременности представляет собой актуальную проблему. Прежде всего, это связано с тем, что наивысший среднегодовой темп прироста заболеваемости РЯ за последние десятилетия произошел в возрасте от 20 до 39 лет, то есть в репродуктивном возрастном периоде (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Онкологическая помощь…, 2001).
Во-вторых, гинекологический рак и беременность - уникальная проблема, так как злокачественная опухоль в этом случае вовлекает в патологический процесс органы, непосредственно связанные с зачатием, вынашиванием беременности и родами и создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от разрешения которой зависит жизнь матери и ребенка. Жизнь матери зависит от своевременного и радикального лечения злокачественной опухоли, что создает угрозу прерывания беременности или вредного воздействия противоопухолевых агентов. С другой стороны, беременность может оказать неблагоприятное влияние на рост опухоли и ухудшить и без того сомнительный прогноз для матери. Наконец, опухоль может оказать неблагоприятное влияние на развитие и исход беременности, а при ее сохранении нанести вред будущему ребенку. Таким образом, возникает комплекс акушерских, онкологических и этических проблем. Между тем, отсутствие большого личного опыта таких ситуаций у практических врачей создает трудности в каждом конкретном клиническом наблюдении.
Все это определяет актуальность поиска наиболее рациональной тактики и лечения ЗОЯ при сочетании с беременностью.
Как известно, наиболее частыми злокачественными опухолями яичников являются эпителиальные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Cancer Incidence. 1997). Их частота, по данным разных авторов, составляет 60-90%, 15% составляют герминогенные опухоли, 7% - опухоли стромы полового тяжа (Griskhe E.M. et al., 1996). Между тем, среди описаний сочетаний злокачественных опухолей яичников и беременности чаще всего встречаются случаи герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа (Phillips C., Kaur G., 1965; Smith A.H., Word S., 1966, Assodourian L.A., Taylor H.B., 1969; Albrektsen G et al., 1997; Tewari K. et al., 1997). До 17% дисгермином диагностируется во время беременности (Grischke E.M. et al., 1996).
Некоторые авторы связывают относительно высокую частоту сочетаний дисгермином с беременностью с возрастными особенностями распределения различных ЗОЯ (Moore J.L., Martin J.N., 1992). Действительно, у женщин наиболее репродуктивного возраста (до 34 лет) значительно чаще встречаются герминогенные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Lawrence W.D., Papas P., 1996).
Других исследователей высокая частота сочетаний герминогенных опухолей и беременности заставляла искать патогенетические связи между развитием дисгермином и беременностью. С этой целью Albrektsen G. et al. (1997) исследовали 1,1 миллион женщин Норвегии в возрасте 20-56 лет, выявив 41 случай опухоли стромы полового тяжа и 71 случай герминогенных опухолей. Проведенное исследование не обнаружило связи опухолей стромы полового тяжа с беременностью, тогда как частота герминогенных опухолей коррелировала с поздними родами и коротким периодом между родами и возникновением опухоли.
В исследовании Assodourian L.A., Taylor H.B. (1969) было отмечено, что из 105 наблюдений дисгерминомы 14 больных были или беременны, или находились в послеродовом периоде.
Низкая частота сочетания беременности с эпителиальными опухолями яичников, напротив, скорее всего, связана с защитным эффектом беременности на риск РЯ. Так, по данным литературы и собственных исследований, у женщин, рожавших более четырех раз, риск заболеть наиболее частой из злокачественных опухолей яичников - эпителиальным РЯ снижается в два раза по сравнению с не рожавшими женщинами (Бохман Я.В. и соавт., 1995; Negri et al., 1991; Whittemore et al., 1992; Adami et al., 1994; Purdie et al., 1995; Chiaffarino et al., 2001).
На фоне отсутствия специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки кисты. Так, Dudkiewicz J. (2000) обнаружили 20 случаев опухолей яичников у 24 беременных женщин, которым по срочным показаниям ("острый живот") была выполнена лапаротомия на сроках беременности от 16 до 24 недель. При этом у 18 беременных были обнаружены доброкачественные опухоли яичников, а у двух - злокачественные (Ia и III стадий).
Чаще всего с беременностью сочетаются доброкачественные опухоли яичников. Среди них, по данным White K.C. (1973), дермоидные составляют 45%, муцинозные - 22%, серозные - 21%.
Плановая госпитализация беременных женщин в специализированные стационары по поводу злокачественных опухолей яичников - редкое явление. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг. были оперированы 52 больные опухолями яичников в сочетании с беременностью: у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Средний возраст больных составил 24,9±5,2 лет, что значительно меньше, чем средний возраст больных опухолями яичников без сочетания с беременностью. Распределение больных по гистологическому типу опухоли яичников представлено в табл. 1.
Таблица 1.
Распределение больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (1960-2002 гг.).
Как видно из таблицы, значительно чаще с беременностью сочетались доброкачественные эпителиальные опухоли (76,9%). Злокачественные опухоли, среди которых преобладали герминогенные, к счастью, редко сочетались с беременностью (23,1%).
Среди доброкачественных опухолей 8 - дермоидные кисты, 15 - муцинозные, 13 - серозные, 3 - опухолевидные образования (2 - параовариальные кисты, 1 - фолликулярная киста в сочетании с трубной беременностью), 1 - текома.
У 12 больных имелось сочетание злокачественных опухолей яичников и беременности. По гистологическому строению опухоли распределялись следующим образом: герминогенные опухоли - 7 больных, стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа) - 1 больная, эпителиальные опухоли - 4 больные. Среди 7 больных с герминогенными опухолями у 6 больных обнаружена дисгерминома, у 1 - хориокарцинома.
Распределение больных ЗОЯ в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания подтверждает это предположение: большинство больных, оперированных на фоне беременности, имели I стадию заболевания (табл. 2). Таблица 2.
Распределение больных злокачественными опухолями яичников в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания.
Таблица 1.
Клинические симптомы, наблюдаемые при герминогенных опухолях.
При обнаружении сочетания РЯ с беременностью, как и при сочетании других опухолей с беременностью, возникает вопрос о влиянии беременности на рост опухоли и опухоли на течение беременности. Данные литературы не обнаруживают достоверных свидетельств негативного влияния беременности на клиническое течение опухоли (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Domini D. et al., 1999). Между тем, многие авторы считают, что сочетание беременности даже с доброкачественной опухолью приводит к осложнениям беременности: разрыву кисты или перекруту ее ножки, кровотечению из поврежденной кисты, невынашиванию беременности, по поводу которых такие больные часто госпитализируются по ургентным показаниям с явлениями "острого живота" (Jubb E.D., 1963, Dudkiewicz J., 2000). По данным E.D. Jubb (1963), первым симптомом заболевания у 25% больных ЗОЯ в сочетании с беременностью были острые боли в животе. Большинство акушеров-гинекологов считают, что ЗОЯ или связанные с ними лечебные воздействия неблагоприятно отражаются на беременности (Hill L.M. et al., 1975; Brodsky J.B. et al., 1980). Негативное влияние ЗОЯ на беременность возрастает в 1,6 раза при лапаротомии, выполненной в I триместре беременности и в 4,9 раза - при лапаротомии во II триместре (Brodsky J.B. et al., 1980). По мнению акушеров-гинекологов, хирургическое вмешательство, выполненное в III триместре, увеличивает риск неонатальной смертности в связи с преждевременными родами (Buttery B.W., Beischer N.A., 1973). Помимо этого, распространенный РЯ может привести к невозможности самостоятельного родоразрешения и гибели плода.
Из 52 больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг. у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Распределение больных в зависимости от периода беременности представлено в табл. 3.
Как видно из таблицы, большинство больных было оперировано в I триместре беременности, после родов или аборта.
Таблица 3.
Распределение больных опухолями яичников, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в зависимости от периода беременности
26 больных доброкачественными опухолями яичников были оперированы после родов или аборта. 14 больных были оперированы во время беременности: 9 - в I триместре, 3 - во II триместре и 2 - в III триместре беременности. Всем больным с доброкачественными опухолями яичников на фоне беременности были выполнены операции в объеме односторонней сальпингоофорэктомии. Трем больным беременность была прервана по желанию женщин.
Среди 4 больных ЗОЯ, оперированных в I триместре, у 2 были герминогенные опухоли яичников (1 - дисгерминома, 1 - хориокарцинома), у 2 - эпителиальные (серозные). Во II триместре беременности была первый раз оперирована больная гранулезоклеточной опухолью яичника. 2 больные дисгерминомой и 1 больная эпителиальным раком яичников были оперированы в III триместре беременности. После родов были оперированы 2 больные дисгерминомой, а после аборта -1 больная дисгерминомой и 1 больная эпителиальной карциномой.
В 6 из 7 случаев герминогенных опухолей только при дисгерминоме яичника в сочетании с беременностью отмечался благоприятный прогноз даже при выполнении органосохраняющей операции. Все больные прожили без рецидива и метастазов более 5 лет. При хориокарциноме яичника прогноз оказался неблагоприятный - больная умерла от метастазов через 12 мес. после операции. Это объясняется, прежде всего, тем, что все 6 случаев дисгерминомы были выявлены в I стадии заболевания, независимо от триместра беременности, тогда как при хориокарциноме, диагностированной в I триместре, имелись метастазы в брюшной полости.
R.H. Young et al. (1984) обосновывает возможность органосохраняющего лечения гранулезоклеточных опухолей I стадии в сочетании с беременностью редкостью поражения второго яичника при этом гистотипе (не более 10%). Тем не менее, по мнению авторов, наличие таких неблагоприятных факторов, как повреждение капсулы опухоли (что может быть часто при сочетании с беременностью) высокий митотический индекс, патологические митозы, инвазия капсулы, являются показанием для радикальной операции и адъювантной химиотерапии даже при I стадии (Young R.H. et al., 1984).
Наблюдавшийся нами единственный случай гранулезоклеточной опухоли на фоне беременности отличался крайне агрессивным течением. Возможно, это было связано с недооценкой степени распространения процесса при первой органосохраняющей операции.
Приведенные собственные и литературные данные подтверждает целесообразность выполнения диагностической лапаротомии при обнаружении опухоли яичников на фоне беременности, независимо от срока беременности, в связи со сложностью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными опухолями. При этом в случае диагностики ЗОЯ, объем операции может зависеть от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и триместра беременности.
В I триметре беременности при I стадии дисгерминомы возможно выполнение сохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения. Во II триместре беременности возможен индивидуальный подход к объему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации. В III триместре беременности при достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение, а затем - операция в стандартном для данной стадии объеме.
В случаях "чистых" дисгермином Iа стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объеме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при Iа стадии, по данным литературы, до конца не решен.
При наиболее частой ЗОЯ, сочетающейся с беременностью, - дисгерминоме Iа стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. Поэтому такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива у таких больных эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом (Gershenson D.M. et al., 1990, Williams S.D. et. al., 1991).
За исключением "чистых" дисгермином и "чистых" незрелых тератом Iа стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, должны подвергаться адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей (Ito K. et al., 1984; Malone J.M. et al., 1986; Kim D.S. et al., 1989, Christman J.E. et al., 1990, Van der Zee A.G.J. et al., 1991; Farahmand S.H. et al., 1991).
Лечение дисгерминомы у беременной - тактика
Лечение дисгерминомы и ее прогноз
В прошлом излечения достигали с помощью операции с последующим облучением, причем как при ранних, так и поздних стадиях заболевания. В настоящее время такие же результаты получают благодаря многокомпонентной химиотерапии (XT). Молодым женщинам с односторонней инкапсулированной дисгерминомой, планирующим деторождение, показано консервативное (органосохраняющее) лечение. В обзоре литературе сообщается более чем о 400 случаях дисгерминомы. К моменту диагностики у 70 % пациенток выявляют I стадию, двусторонность поражения отмечена в 10 % случаев.
Поскольку 85 % женщин моложе 30 лет, показаны органосохраняющие операции. При Iа стадии консервативное хирургическое лечение без облучения дает отличные результаты. При выполнении односторонней аднексэктомии требуется тщательное обследование противоположного яичника, брюшной полости и малого таза для исключения диссеминированного процесса. Обследование забрюшинных лимфоузлов — важная часть хирургического лечения, поскольку эти опухоли имеют тенденцию к лимфогенному метастазированию, особенно в высоко расположенные парааортальные лимфоузлы. Лимфоузлы на стороне первичной опухоли необходимо обследовать через ретроперитонеальный доступ. Если противоположный яичник нормальных формы, размера и консистенции, то клиновидную биопсию или рассечение органа с целью ревизии мы не выполняем.
Приблизительно 90 % рецидивов развиваются в течение первых 2 лет после первичного лечения, поэтому требуется тщательное наблюдение с периодическим обследованием. В большинстве случаев возможно успешное лечение рецидивов дисгерминомы с помощью лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (XT). Именно этот факт дает нам возможность проводить органосохраняющее лечение. Рецидивы могут возникать в противоположном яичнике, но их наблюдали в тех случаях органосохраняющих операций, когда не было выполнено тщательное хирургическое стадирование.
Возможность консервативного лечения при ранних стадиях дисгерминомы зависит от нескольких прогностических факторов. По мнению некоторых авторов, при большом размере опухоли (> 10 см) частота рецидивов выше, поэтому необходима адъювантная терапия. В настоящее время большинство врачей считают, что размер дисгерминомы не имеет прогностического значения и, следовательно, дополнительное лечение не показано. При I стадии отдаленная выживаемость составляет почти 90 %. Нет убедительных доказательств, что по гистологическому строению опухоли можно предсказать ее дальнейшее поведение. Некоторые авторы полагают, что возраст старше 40 и моложе 20 лет ухудшает прогноз, но это предположение не находит подтверждения во всех исследованиях. Нет сомнений в том, что наличие элементов других герминогенных опухолей ухудшает прогноз.
По результатам недавних исследований, выживаемость после органосохраняющих операций при Iа стадии дисгерминомы составляет 100 %. Эти результаты убедительно поддерживают консервативный подход к лечению с сохранением фертильности. При поражении одного яичника более радикальные хирургические вмешательства и облучение не обладают особыми преимуществами. Schwartz сообщил о сохранении контралатерального яичника при наличии в нем метастазов с последующей химиотерапией (XT) у 4 больных с дисгерминомой. Все они выжили, и у них не было признаков болезни спустя 14—56 мес. после установления диагноза.
Гистологическая характеристика дисгерминомы:
большие круглые, овальные или полигональные клетки, строма которых инфильтрирована лимфоцитами.
De Palo и соавт. сообщили о 56 пациентках с чистыми дисгерминомами. В этом исследовании 44 больным провели лимфангиографию; положительный результат этого исследования отразился на повышении стадии заболевания у 32 % из них. Метастазов на поверхности диафрагмы не было ни у одной женщины, а результат цитологического исследования был положительным только у 3 пациенток. При Ia, Ib и Iс стадиях 5-летняя безрецидивная выживаемость достигла 91 %; при III стадии с наличием метастазов в забрюшинных лимфоузлах — 74 %, а при III стадии с распространением заболевания по брюшной полости всего лишь 24 %. Любой характер распространения заболевания в пределах брюшной полости ухудшает прогноз. Всем больным с III стадией дисгерминомы проведена послеоперационная лучевая терапия (ЛТ).
При рецидивах показано радикальное лечение: лапаротомия с максимально возможным уменьшением объема опухоли. Удаленную ткань тщательно исследуют на наличие других герминогенных опухолей, отличных от дисгерминомы. Некоторые предполагаемые рецидивные дисгерминомы оказались смешанными герминогенными опухолями, требующими соответствующего лечения.
Хотя для лечения дисгермином успешно применяли лучевую терапию (ЛТ), недавно методом выбора стала химиотерапия (XT), поскольку после облучения часто развивается недостаточность функции яичников. Успешные результаты XT такие же, как и ЛТ, но XT позволяет сохранить фертильность у многих пациенток даже при двустороннем поражении яичников. Weinblatt и Ortega сообщили о 5 девочках с распространенным заболеванием, получивших химиотерапию (XT) в качестве первичного лечения. К моменту публикации 3 из 5 пациенток живы без признаков заболевания, что подтверждает возможность использования органосохраняющей тактики при распространенной дисгерминоме в детском возрасте.
Химиотерапия (XT) часто успешно используют при поздних стадиях заболевания. Дисгерминомы обычно весьма чувствительны к химиотерапии (XT) с включением производных платины, и у большинства больных отмечены полные ответы. Bianchi и соавт. сообщили о 18 пациентках (6 — с Ib или Iс и 12 — с IIb, III, IV стадиями или рецидивами), получивших лечение доксорубицином и циклофосфамидом или цисплатином, винбластином и блеомицином. Доксорубицин и циклофосфамид были очень эффективны: 7 из 10 больных живы без признаков опухоли, 2 из 3 пациенток с рецидивами провели терапию «спасения» винбластином, блеомицином и цисплатином (VBP). Среди 8 женщин, получавших VBP, у одной обнаружили метастаз в головном мозге, потребовавший назначения ЛТ. У 4 больных, у которых не было остаточных опухолей в оставленном яичнике или в матке, рецидивы не развились, у 1 пациентки наступила беременность. Оптимальная комбинация препаратов окончательно не установлена.
Для профилактики развития гонадобластомы или дисгерминомы больным с этой генетической аномалией после полового созревания нужно предложить гонадэктомию. При подозрении на дисгерминому у женщин с нормальным фенотипом исследуют кариотип, особенно если предполагается сохранение яичников. Кариотипирование также показано при выявлении гонад в виде тяжей или гонадобластом. При обнаружении Y-хромосомы оставленный контралатеральный яичник подлежит удалению для профилактики развития опухоли. Как сказано ранее, лечение дисгерминомы должно быть органосохраняющим. При сочетании этой опухоли с гонадобластомой лечение должно быть радикальным, что объясняется частой встречаемостью двустороннего поражения и отсутствием нормальной функции гонад. Некоторые авторы рекомендуют исследовать генотип и кариотип у всех больных с дисгерминомой, особенно при наличии в анамнезе вирилизации или других аномалий развития.
Пациентки после двусторонней овариэктомии могут прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению, поэтому при показаниях для удаления яичников желательно сохранять матку, что мы и делаем в большинстве случаев. Это может быть особенно важно в препубертатный период, поскольку в этом случае других признаков патологического функционирования, например первичной аменореи, вирилизации и отсутствия нормального полового развития, не наблюдается.
Часто опухоли, состоящие в основном из элементов дисгерминомы, содержат небольшие участки злокачественной ткани других гистологических типов: эмбрионального рака или опухоли желточного мешка. При повышении содержания таких опухолевых маркеров, как АФП и ХГ, необходимо учитывать возможность наличия смешанной опухоли. В этих случаях прогноз и лечение определяют по наиболее злокачественному компоненту герминогенных опухолей, а не по дисгерминоме.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение герминогенной опухоли яичника у беременной - тактика
Герминогенные новообразования у беременных, как правило, доброкачественные. Чаще всего у беременных обнаруживают дермоидные кисты; однако также встречаются злокачественные герминогенные новообразования яичника: дисгерминома, эмбриональный рак, незрелая тератома и опухоль желточного мешка.
Лечение злокачественных герминогенных новообразований яичника назначают в соответствии с патоморфологической стадией. Для определения необходимости адъювантной терапии у больных с дисгерминомой Iа стадии и незрелой тератомой Ia—Ib проводят хирургическое стадирование.
При других гистологических типах после лапаротомии с односторонним удалением придатков в обязательном порядке назначают адъювантную терапию. Во время операции стараются единовременно удалить весь объем опухоли с возможными метастазами.
Поскольку большинство злокачественных герминогенных новообразований односторонние (дисгерминома служит исключением в 10 % случаев), удаляют только один яичник. Но если макроскопическое поражение наблюдается в обоих яичниках во II триместре беременности (т. е. желтое тело прекращает секрецию гормонов), необходимо удалять оба яичника. При этом более радикальное хирургическое вмешательство не дает лучшего эффекта.
Химиотерапия (XT) представляет собой комбинацию блеомицина, этопозида, цисплатина и безопасна для плода.
Полихимиотерапия (ПХТ) при злокачественных герминогенных новообразованиях яичника I стадии позволяет заметно увеличить продолжительность жизни, сохранить беременность и фертилыюсть.
При диагностировании заболевания в I или II триместре встает вопрос о прерывании беременности. Поскольку эти опухоли обладают высокой степенью злокачественности и часто дают рецидивы, рекомендуется не откладывать лечение. Влияние отсрочки лечения на прогноз практически не изучалось. Таким образом, нет убедительных данных о начале проведения XT при диагностировании злокачественных герминогенных новообразований яичника на ранних сроках беременности.
Терапевтическая тактика в отношении больных на более поздних стадиях злокачественных герминогенных новообразований яичника не совсем ясна и противоречива. Чаще всего сначала проводят операцию, а затем XT На ранних стадиях, если нет метастазов, удаляют только один яичник.
Некоторые практикующие врачи при любых обстоятельствах удаляют только один яичник в надежде на послеоперационную XT В отношении этого метода существуют краткосрочные наблюдения. Задержка проведения XT в I триместре беременности не оправдана. Мы считаем, что все химиотерапевтические агенты теоретически тератогенны.
Хотя в ретроспективных исследованиях показано отсутствие врожденных аномалий развития плода при применении XT во II и III триместрах, многие из современных препаратов во время беременности не применяются.
Дисгерминома яичника
Дисгерминома яичника – злокачественная опухоль, предположительно развивающаяся из первичных индифферентных клеток гонад. Обычно диагностируется в молодом возрасте. Часто возникает на фоне гипоплазии половых органов и общего инфантилизма. На ранних стадиях может сопровождаться болями, слабостью и дизурией. На поздних стадиях наблюдаются прорастание близлежащих органов, инфицирование новообразования, гипертермия и общая интоксикация. Диагноз выставляют с учетом жалоб, данных общего и гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – хирургическое удаление с последующей радиотерапией.
Общие сведения
Дисгерминома яичника – злокачественное новообразование, предположительно развивающееся из первичных половых клеток. Является самой распространенной герминогенной опухолью. Составляет примерно 20% злокачественных новообразований яичников, возникших в возрасте до 20 лет, и 0,5-4% от общего количества опухолей яичников. В 75% случаев выявляется в возрасте 10-30 лет. В 5-30% случаев диагностируется у пациенток с признаками инфантилизма. В 10-15% наблюдений является двухсторонней. Уровень злокачественности дисгерминомы яичника может сильно различаться. Характерно лимфогенное местастазирование. Гематогенные метастазы, как правило, выявляются только в терминальной стадии болезни. Лечение осуществляют специалисты в области гинекологии и онкологии.
Причины
Дисгерминома яичника развивается из первичных половых клеток. В норме все зародышевые клетки на момент рождения должны образовывать примордиальные фолликулы. При нарушении процесса образования фолликулов такие клетки сохраняются в ткани органа в неизменном виде, со временем начинают бесконтрольно пролиферировать и трансформируются в злокачественное новообразование. Больные дисгерминомой яичника часто страдают общим и генитальным инфантилизмом. Нередко встречаются аномалии женских половых органов. В анамнезе может выявляться аменорея или позднее менархе.
Патанатомия
Дисгерминома яичника представляет собой округлое либо овальное плотное бугристое новообразование. На начальных стадиях покрыта гладкой капсулой, в последующем прорастает капсулу и окружающие ткани. Чаще бывает односторонней. Как правило, дисгерминома яичника локализуется в области ворот органа. Располагается в дугласовом пространстве (полости позади матки, ограниченной брюшиной). Размер может существенно варьировать. В запущенных случаях опухоль полностью замещает ткань яичника. Для дисгерминомы яичника характерны местный агрессивный рост и лимфогенное метастазирование. По мере прогрессирования опухоль может прорастать фаллопиеву трубу, матку и другие близлежащие органы. Обычно метастазирует в лифоузлы брюшной аорты и общей подвздошной артерии. В запущенных случаях возможно отдаленное метастазирование, чаще – в легкие, печень и кости.
На разрезе дисгерминома яичника буроватая, серая либо желтоватая с розовым оттенком. Определяются диффузные кровоизлияния. При микроскопии обнаруживаются крупные клетки с довольно четкими границами, светлыми ядрами и светлой пенистой цитоплазмой. Количество митозов может различаться. Часто выявляются гигантские многоядерные клетки. Клетки дисгерминомы яичника объединяются в поля без стромы либо в ячейки, располагающиеся в гиалинизированной или волокнистой строме. В строме выявляются лимфоидноклеточные инфильтраты.
Симптомы дисгерминомы яичника
Клиническая картина неспецифична. Первым признаком нередко становятся боли. Почти у половины пациенток болевые ощущения тупые, тянущие или ноющие. В 15% случаев боль острая, напоминающая клиническую картину острого живота. Кроме того, больные дисгерминомой яичника могут предъявлять жалобы на дизурию, расстройства деятельности ЖКТ и нарушения менструального цикла. Наблюдаются слабость и повышенная утомляемость. На поздних стадиях возможны инфицирование и распад дисгерминомы яичника, сопровождающиеся гипертермией, повышением СОЭ и симптомами общей интоксикации.
Во время внешнего осмотра у многих пациенток обнаруживаются признаки инфантилизма. У некоторых больных дисгерминомой яичника выявляются симптомы маскулинизации. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. В процессе гинекологического осмотра прощупывается плотная опухоль диаметром от 5 до 15 и более сантиметров, расположенная глубоко в пузырно-маточном или прямокишечно-маточном углублении. На начальных стадиях дисгерминома яичника может быть подвижной, по мере прогрессирования процесса подвижность новообразования уменьшается. При распространении может пальпироваться несколько узлов или конгломерат тканей в области малого таза.
Диагностика
Диагноз дисгерминома яичника устанавливается на основании жалоб, данных общего и гинекологического осмотра и результатов инструментальных исследований. Наличие большой, бугристой, плотной опухоли в области малого таза у молодой пациентки, особенно – в сочетании с признаками инфантилизма или маскулинизации, аменореей либо поздним менархе является основанием заподозрить дисгерминому яичника. Больных направляют на УЗИ малого таза с центральным доплеровским картированием. По данным эхограммы определяется эхопозитивное образование неправильной формы с неровными контурами. По результатам допплерометрии выявляются множественные очаги васкуляризации. Диагноз подтверждают в процессе гистологического исследования удаленного новообразования.
Дифференциальный диагноз дисгерминомы яичника проводят с фибромиомой матки и другими новообразованиями яичника. Фибромиома обычно выявляется у больных среднего и пожилого возраста, дисгерминома – у молодых пациенток и девочек-подростков. При фибромиоме, как правило, наблюдаются полименорея либо гиперменорея, при дисгерминоме – аменорея либо олигоменорея. Дифференциальная диагностика с другими новообразованиями не имеет большой практической ценности, поскольку любые опухоли яичника подлежат удалению.
Лечение дисгерминоме яичника
Лечение оперативное. Объем хирургического вмешательства определяют с учетом распространенности процесса, возраста больной и ее желания иметь детей. При небольших дисгерминомах яичника у женщин репродуктивного возраста, планирующих деторождение, выполняют одностороннюю аднексэктомию. Пациенткам преклимактерического возраста и больным, не желающим иметь детей, осуществляют гистерэктомию с придатками (пангистерэктомию) и удаление сальника (оментэктомия).
При двусторонней дисгерминоме яичников, прорастании капсулы и вовлечении в процесс близлежащих органов проводят удаление матки с придатками в сочетании с удалением сальника и последующей лучевой терапией. Дисгерминома яичника обладает высокой чувствительностью к излучению. Радиотерапию с успехом применяют в послеоперационном периоде, при возникновении рецидивов и при выявлении метастазов. При диссеминированных дисгерминомах яичника возможно использование химиотерапии. Обычно пациенткам назначают мелфалан, цисплатин, этопозид и блеомицин.
Прогноз
Прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных с односторонней локальной дисгерминомой яичника после удаления придатка составляет около 90%. Описаны случаи благополучной беременности и деторождения. Прогностически неблагоприятными являются двусторонние дисгерминомы, распространение опухоли за пределы яичника, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Мнения относительно выживаемости при диссеминированных дисгерминомах яичника разнятся. Одни специалисты указывают, что при использовании комбинированной терапии пятилетняя выживаемость достигает 85 и более процентов. Другие отмечают, что степень злокачественности дисгерминомы яичника может варьировать, поэтому прогноз следует определять с большой осторожностью, особенно при выявлении опухоли у девочек-подростков.
Анемия при беременности ( Гестационная анемия )
Анемия при беременности — это уменьшение уровня гемоглобина, возникшее в период гестации и связанное с ней патогенетически. Проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, извращением вкуса и обонятельных предпочтений, кардиальными болями, мышечной слабостью, парестезиями, поражением слизистых, изменением кожи, ногтей, волос. Диагностируется с помощью общеклинического анализа крови и лабораторного исследования метаболизма железа. Для лечения применяют железосодержащие препараты, фолиевую кислоту, цианокобаламин, по показаниям проводят комплексную противогипоксическую терапию.
МКБ-10
Существование физиологических предпосылок для возникновения гестационной анемии (гидремии) делает это заболевание одним из наиболее распространенных видов патологии при беременности. Манифестные формы болезни с клинически выраженной симптоматикой в экономически развитых государствах встречаются у 16-21% пациенток, в развивающихся странах их распространенность достигает 80%. При этом скрытый (латентный) дефицит железа с учетом полноценности рациона к концу беременности наблюдается у 50-100% женщин. Преобладающая форма анемии гестационного периода — железодефицитная, диагностируемая в 75-95% случаев. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высокой вероятностью осложненного течения беременности и возникновения гипоксических состояний на фоне физиологического повышения потребности в кислороде на 15-33%.
Причины анемии при беременности
Недостаточное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови беременной женщины обусловлено как факторами, непосредственно связанными с гестацией, так и предшествующими заболеваниями. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, у большинства пациенток гестационная гидремия имеет такие легко объяснимые физиологические причины, как:
- Повышенная потребность в железе. Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.
- Физиологическая гемодилюция. При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит — до 33%.
Фактором, усугубляющим анемию в послеродовом периоде, становится физиологическая потеря до 150 мл крови в родах, в каждых 2,0-2,5 мл которой содержится до 1 мг железа. Специалисты также выделяют ряд патологических причин, вызывающих заболевание. Уменьшение объема эритроцитов (микроцитарный вариант анемии) с соответствующим падением уровня гемоглобина наблюдается при отравлении производственными ядами (например, свинцом), многих хронических болезнях (ревматизме, сахарном диабете, язвенной болезни, гастрите, хронических инфекционных процессах), сидеробластной анемии, талассемии. Данное состояние также возникает при железодефиците, обусловленном недостаточностью в рационе мяса и потреблением продуктов, содержащих негемовые формы микроэлемента (растительная пища, молоко и молокопродукты).
Нормоцитарная анемия со сниженным содержанием нормальных эритроцитов чаще отмечается при кровопотерях вследствие патологии плаценты, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, гипопитуитаризме, аутоиммунной гемолитической форме заболевания, угнетении эритропоэза в костном мозге. Макроцитарный тип анемии с увеличением объема эритроцитов характерен для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12, острого миелодиспластического синдрома, печеночной патологии (гепатиты, цирроз), алкогольной зависимости, ретикулоцитоза. Дополнительными факторами риска являются низкий материальный уровень жизни беременной, частые роды, многоплодная беременность, долгое вскармливание грудью с коротким межродовым промежутком, осложненное течение настоящей беременности (выраженный ранний токсикоз с многократной рвотой, гестозы).
Патогенез
Механизм формирования анемии при беременности обычно связан с нарушением баланса между поступлением железа в организм, особенно в сочетании с дефицитом белка, фолиевой кислоты, витамина В12, и их высоким расходом в пластических целях. Дополнительным звеном патогенеза является угнетение эритропоэза за счет повышения концентрация эстрадиола и накопления метаболитов, токсически воздействующих на костный мозг. Ситуация усугубляется иммунологическими изменениями, связанными с постоянной стимуляцией организма матери антигенами плода, что повышает противотканевую сенсибилизацию. Результатами патофизиологических процессов становятся тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия с нарушениями метаболизма и дальнейшим накоплением вредных продуктов обмена.
Классификация
Оптимальными критериями систематизации форм анемии беременных являются концентрация гемоглобина в крови и элемент или вещество, дефицит которого привел к возникновению заболевания. Такой подход к классификации позволяет более точно прогнозировать вероятные осложнения и подбирать схему ведения беременности. Современные акушеры-гинекологи выделяют следующие формы гестационной анемии:
- По степени тяжести: согласно классификации ВОЗ с учетом уровня гемоглобина заболевание бывает легким (90-109 г/л), умеренно выраженным (70-89 г/л), тяжелым (менее 70 г/л).
- По типу дефицита: наиболее распространенной является железодефицитная анемия (в структуре заболеваемости занимает около 95%), реже встречаются фолиеводефицитная и В12-дефицитная формы болезни.
Симптомы анемии при беременности
Легкая степень обычно протекает латентно. При понижении концентрации железа менее 90 г/л становятся заметными признаки гемической гипоксии (собственно анемического синдрома) и железодефицита в тканях (сидеропенического синдрома). О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.
Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос, мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы. При умеренно выраженных и тяжелых анемиях нередко наблюдается незначительная желтизна ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушенным метаболизмом каротина при железодефиците, и «синева» склер, вызванная дистрофическими процессами.
Осложнения
Вероятность осложнений беременности напрямую зависит от выраженности нарушений и времени возникновения заболевания. Особенно неблагоприятна анемия, развившаяся до зачатия. В таких случаях возможны первичная плацентарная недостаточность, гипоплазия плодных оболочек, низкое расположение плаценты и ее предлежание, ранний выкидыш, неразвивающаяся беременность. При появлении анемического симптомокомплекса во II-III триместрах повышается риск гестозов, поздних выкидышей и преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При тяжелом течении заболевания возникает миокардиодистрофия, ухудшается сократительная способность сердечной мышцы. Как следствие, гемическая и тканевая гипоксии усугубляются циркуляторной, в результате страдают паренхиматозные органы беременной, наблюдается декомпенсация их функции. В родах у 10-15% рожениц выявляется слабость родовых сил, часто наблюдаются обильные кровотечения гипотонического типа. После родов у 10-12% родильниц и у 35-37% новорожденных развиваются различные гнойно-септические процессы. У 4 кормящих матерей из 10 отмечается гипогалактия.
Наличие у беременной анемии представляет непосредственную угрозу для ребенка. Перинатальная заболеваемость при такой патологии может возрастать до 100%, а смертность — до 14-15%. Вследствие фетоплацентарной недостаточности в 63% случаев отмечается гипоксия плода, в 40% — гипоксическая травма мозга, в 32% — задержка развития. Почти треть новорожденных рождаются в асфиксии. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты вызывает аномалии развития позвоночника и нервной системы (spina bifida и др.). У детей, матери которых при беременности страдали выраженной или тяжелой анемией, хуже устанавливается функция внешнего дыхания. В постнатальном периоде они чаще отстают в росте и массе тела, более склонны к возникновению инфекционных заболеваний.
Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина:
- Общий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х10 12 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.
- Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).
Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии, кардиотокографии, фонокардиографии. Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания, гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией.
Лечение анемии при беременности
Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие:
- Восстановить содержание гемоглобина. При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12.
- Устранить последствия гипоксии. Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной.
Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения. Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию.
Прогноз и профилактика
Анемия легкой степени, диагностируемая у большинства беременных женщин со сниженным уровнем гемоглобина, не представляет угрозы жизни матери и плода. Своевременная коррекция умеренной и тяжелой форм заболевания позволяет существенно улучшить показатели крови, предупредить развитие осложнений. Для предупреждения перинатальных и материнских осложнений рекомендованы сбалансированное питание, раннее назначение препаратов железа пациенткам с меноррагиями в анамнезе, коротким интервалом между родами, длительной лактацией после предыдущих родов, многоплодием. Женщинам с анемией следует уделять повышенное внимание в период родов для быстрого выявления и коррекции возможных нарушений родовой деятельности, послеродовых кровотечений.
2. Анемия беременных. Принципы современной терапии/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н.// Медицинский совет. – 2015.
3. Дефицит железа у беременных, пути профилактики/ Якунина Н.А., Зайдиева З.С.// медицинский совет. – 2014.
Читайте также: