Лечение гиперинсулинизма и инсуломы
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
Гиперинсулинизм − эндокринное заболевание, при котором наблюдается повышенный синтез инсулина и постоянное снижение глюкозы. В результате развивается гипогликемия, это состояние грозит комой и летальным исходом.
Описание
Гиперинсулинизм может быть врожденным и приобретенным. Врожденный встречается довольно редко: им заболевает 1 ребенок на 50 тысяч. Приобретенная форма чаще поражает женщин. Зачастую патология протекает периодами: ремиссия сменяется острой фазой и наоборот.
Различают врожденную форму заболевания и приобретенную. Основной опасностью гиперинсулинизма считается поражение клеток головного мозга: вследствие малого количества глюкозы они не получают должного питания и работают неправильно.
Причины
К причинам врожденной формы патологии относят аномалии плода, генные мутации и т.д. К причинам приобретенногого гиперинсулинизма относятся:
- заболевания печени;
- неправильное питание (здесь актуально как переедание быстрыми углеводами, так и недостаточное питание);
- неправильное лечение сахарного диабета;
- гормональный сбой (приводит к неадекватной выработке нужных гормонов);
- неправильная работа определенных ферментов;
- опухоли поджелудочной железы.
Диагностика
Симптомы имеют выраженный характер: есть триада признаков, которые говорят о наличии у человека гиперинсулинизма. К ним оносят:
- Спонтанное снижение уровня глюкозы в крови после физической активности или натощак.
- В это время уроверь сахара не превышает 1,9 ммоль/л.
- Введение глюкозы останавливает приступ.
Основными диагностическими мероприятиями являются: определение уровня сахара и инсулина в крови, КТ или ангиография и т.д.
Лечение
Основным методом лечения гиперинсулинизма является правильно питание. Оно должно быть дробным и иметь в составе нужное количество белков, жиров и сахаров. В момент приступов человеку вводится нужное количество глюкозы. Питание должно быть дробным (5-6 дней), содержание быстрых сахаров снижается до минимума.
При опухолях поджелудочной железы проводится их хирургическое удаление. Это может быть как частичная резекция железы, так и полная. Восстановительный период характеризуется диетой с малым содержанием сахаров. Консервативное лечение при наличии опухоли проводится редко, только в неоперабельных случаях. Если новообразование злокачественное, показана химиотерапия.
Любое самостоятельное диагностирование и лечение опасно и может только усугубить ситуацию. Обратитесь к врачу, он назначит вам адекватное лечение.
26 августа будет проходить прием специалистов клиники «Скандинавия Ава-Петер»
Акция четверга скидка 20% на проведение денситометрии и маммографии
Комплексная программа диагностики пароксизмальных нарушений сознания
Видеоколоноскопия в ООО ЛДЦ «Здоровье» «Это не так страшно, как кажется»
В детском отделении ООО ЛДЦ "ЗДОРОВЬЕ" возобновлен прием ДЕТСКОГО ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
Приглашаем на постоянную работу стоматолога-ортопеда
ФГДС быстро и безболезненно на ультрасовременном оборудовании в ООО ЛДЦ «Здоровье»
Инсулинома — опухоль с характером
Инсулиномы, являющиеся опухолями поджелудочной железы, — наиболее распространенная причина гипогликемических состояний, развивающихся вследствие эндогенного гиперинсулинизма. При наличии клинической симптоматики гипогликемии, лабораторным маркером инсулиномы традиционно являются уровни инсулина, значимо превышающие нормальные значения. В то же время нормальные уровни инсулина и C-пептида при подтвержденном гипогликемическом синдроме необязательно исключают диагноз.
Пациентка Д., 28 лет, переведена в отделение эндокринологии 1-й ГКБ Минска из инфекционного стационара, куда госпитализирована с нарушением сознания и подозрением на менингоэнцефалит. При обследовании выявлены уровень глюкозы крови 1,2 ммоль/л (ниже 2,5 ммоль/л — неоднократно), нарушение сознания, потливость, тремор, судороги, что позволило установить диагноз гипогликемической болезни. С учетом общепринятых причин заболевания (см. табл.) проведено обследование для уточнения причины состояния пациентки.
На этапе сбора анамнеза и клинического наблюдения за пациенткой исключены постпрандиальные гипогликемии, так как снижение уровня глюкозы крови отмечалось в ночное время и спустя 2–5-часового перерыва после приема пищи.
Наиболее вероятными причинами развития гипогликемии при нормальном уровне инсулина являются внепанкреатические опухоли мезенхимального происхождения (мезотелиома, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома и гемангиоперицитома), органоспецифические карциномы (печеночная, адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы), феохромоцитомы, карционидные опухоли, злокачественные заболевания крови (лейкемия, лимфома и миелома).
Механизм развития таких гипогликемий во многих случаях объясняется нарушением питания, обусловленным опухолью и потерей веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое нарушает глюконеогенез в печени, повышением утилизации глюкозы опухолевыми тканями или секрецией аномальных гипогликемических факторов, отличных по своей природе от инсулина, но оказывающих инсулиноподобное действие. При обследовании проведен онкопоиск, опухолевой патологии не выявлено.
Повторяющиеся гипогликемии могут развиться у пациентов с системной карнитиновой недостаточностью, которая проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной энцефалопатией (одна из форм синдрома Рейе) или при недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы, проявляющейся миопатией при физической нагрузке с миоглобинурией. Ферментопатии проявляются, как правило, в детском возрасте. Клинические признаки заболевания у наблюдаемой не соответствовали.
С учетом отсутствия набора массы тела высказано предположение о патологии желудочно-кишечного тракта или ферментопатии. После обследования у гастроэнтерологов и консультации генетиков, а также пробного лечения крахмалом для исключения ферментопатий проведена визуализация головного мозга, по результатам МРТ патологии не выявлено.
Длительное обследование только подтверждало наличие у пациентки гипогликемической болезни с нормальными уровнями инсулина.
Поскольку частые гипогликемические эпизоды приводили к повторяющимся нарушениям сознания, а причина патологии, способная определить этиопатогенетически обоснованное лечение, не была установлена, назначена терапия ex juvantibus диазоксидом (Diazoxide), который снижает инсулиновую секрецию и выраженность гипогликемий, в дозе 100 мг 4 раза в день. Состояние пациентки улучшилось, гипогликемические эпизоды не повторялись.
Через 3 месяца при осмотре отмечен выраженный гипертрихоз — избыточный рост волос на теле, который расценен как побочный эффект приема диазоксида, что привело к необходимости изменения терапии. В качестве препаратов выбора обсуждались глюкокортикостероиды, обладающие контринсулярным эффектом и способные снизить потенциальное антителообразование при аутоиммунном инсулиновом синдроме (синдром Хирата). Из анамнеза известно, что кратковременные потери сознания с подтвержденной однократно гипогликемией (во время отпуска за рубежом) у женщины регистрировались за 1–2 месяца до обращения к врачам, но после стрессовой ситуации их повторяемость уменьшилась и за 2 недели не было отмечено ни одного эпизода гипогликемии. В результате принято решение об инициации терапии глюкокортикостероидами (метилпреднизолон 12 мг со снижением до 8 мг в сутки) в дозе, которая обеспечивала бы предупреждение гипогликемических эпизодов.
За время наблюдения (в течение 2 лет) пациентке неоднократно проводились исследования уровней инсулина и С-пептида, проинсулина, подтверждающие нормоинсулинемию, визуализация поджелудочной железы с контрастированием (компьютерная томография) также не позволяла принять решение о хирургическом лечении. Прием метилпреднизолона привел к перераспределению жировой клетчатки, проявлению полос растяжения, уменьшению мышечной массы конечностей, нарушению менструального цикла, однако гипогликемические эпизоды стали редкими (менее 1 в месяц).
Через 2 года наблюдения контрольная компьютерная томография брюшной полости показала васкуляризированное узловое образование 1,1 см в диаметре на границе головки и тела поджелудочной железы, которое расценено как потенциальная нейроэндокринная опухоль (инсулинома), что позволило обосновать проведение хирургического лечения.
Выявленное образование удалено лапароскопически в Минском городском онкологическом диспансере. Резецирована головка поджелудочной железы с гомогенной опухолью 1,7х1,5 см и проведена одномоментная холецистэктомия.
Морфологические и иммуногистохимические исследования подтвердили нейроэндокринную природу опухоли c низким пролиферативным индексом (без некрозов и признаков инвазии с митотическим индексом до 1 митоза в 10 полях зрения СК(+), Syn(+++), ChrA(+++), Ki-67(3%)) и позволили подтвердить инсулиному как окончательный диагноз.
Классические инсулиномы клинически характеризуются триадой Уиппла: эпизодическими гипогликемиями с появлением гипогликемической симптоматики (нейрогликопенической и адренергической); снижением уровня глюкозы в крови (ниже 2,5 ммоль/л) и купированием приступа внутривенным введением глюкозы. У данной пациентки при наличии классической триады Уиппла не удавалось выявить причину гипогликемической болезни для выбора и проведения обоснованного лечения.
В течение 75 лет тест с 72-часовым голоданием рассматривался как «золотой стандарт» для верификации диагноза инсулиномы. Однако проведенные исследования подвергли сомнению необходимость соблюдать столь длительное голодание.
Критерии диагноза инсулиномы (Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG)):
- уровень инсулина ≥ 18 пмоль/л
- уровень C-пептида ≥ 0,2 нмоль/л
- уровень проинсулина ≥ 5.0 пмоль/л
Пациентка не соответствовала указанным критериям, но у нее диагностирована инсулинома.
Инсулинома
Проявляется в виде гипогликемического приступа (уровень содержания глюкозы в крови низко падает).
Инсулиномы зачастую образовываются в поджелудочной железе, в редких случаях инсулиномы могут поражать печень или толстый кишечник. Опухоль, имеющая вид инсулиномы, как правило, поражает людей, возрастом от 25 до 55 лет, у детей практически не встречается. В некоторых случаях инсулиномы могут свидетельствовать о множественном эндокринном аденоматозе.
Патогенез гипогликемии при инсулиноме
Инсулинома — это опухоль, которая вырабатывает гормон. В силу того, что раковые клетки при инсулиноме имеют неправильное строение, они функционируют не стандартным образом, за счет чего уровень глюкозы в крови не регулируется. Опухоль вырабатывает много инсулина, который в свою очередь, снижает концентрацию глюкозы в крови. Гипогликемия и гиперинсулинизм являются главными патогенетическими звеньями заболевания.
Патогенез инсулиномы у разных пациентов может быть похож, но симптомы развития заболевания довольно разнообразны. Такие показатели обуславливаются тем, что у каждого человека разная чувствительность к инсулину и гипогликемии. Больше всего нехватку глюкозы в крови ощущают ткани головного мозга. Это связано с тем, что головной мозг не имеет запас глюкозы, а также не может использовать жирные кислоты в качестве заменителя источника энергии.
Прогноз при инсулиноме
Если опухоль доброкачественная, то после перенесения радикального метода лечения (операции по удалению опухоли) пациент выздоравливает. Когда опухоль имеет параэндокринную локализацию, то успешным будет и медикаментозное лечение инсулиномы.
Когда опухоль имеет злокачественный характер, прогноз лечения будет более серьезным. Это зависит как от места расположения опухоли, так и от количества очагов поражения. Очень важным является успех химиотерапевтических препаратов — это зависит от каждого конкретного случая заболевания и чувствительности опухоли к препаратам. Зачастую 60% больных чувствительны к стрептозоцину, если опухоль не чувствительна к этому препарату, применяют адриамицин. Как показывает практика, успех хирургического лечения инсулиномы достигается в 90% случаев, при этом смерть во время операции наступает в 5-10%.
Симптомы инсулиномы
Основные симптомы инсулиномы — это приступы гипогликемии, которые являются следствием повышения уровня инсулина в крови больного. Как правило, такие приступы сопровождаются общей слабостью пациента, чувством усталости и частым сердцебиением. Кроме этого, больной сильно потеет, становится беспокойным и чувствует постоянный страх. Избавиться от симптомов инсулиномы временно помогает утоление чувства голода, которое также является важным признаком заболевания.
Инсулинома может протекать как с выраженными симптомами, так и со скрытыми признаками. Второй вариант более опасный для больного, такое течение инсулиномы не позволяет пациенту вовремя принимать пищу, что препятствует нормализации состояния больного гипогликемией. В связи с тем, что уровень глюкозы в крови человека падает, поведение пациента становится не адекватным, появляются довольно четкие и понятные галлюцинации. Снижение уровня глюкозы сопровождается обильным слюноотделением, потовыделением, раздвоением в глазах, что может привести к попытке больного принести окружающим физический вред для того, чтобы отнять продукты.
Если приступ не остановить, вовремя утолив голод, при дальнейшем падении глюкозы в крови у больного повышается мышечный тонус. В особых случаях может произойти приступ эпилепсии. Зрачки больного становятся большими. Дыхание и сердцебиение становятся учащенным. В том случае, когда больному не оказывается своевременная помощь, может наступить гипогликемическая кома. При этом сопутствующие симптому будут в виде потери сознания, расширенных зрачков, низкого мышечного тонуса и артериального давления, перестает выделяться пот и сбивается ритм сердца и дыхания. Как следствие таких симптомов может последовать развитие отека головного мозга.
Также гипогликемия может сопровождаться повышенной массой тела, а иногда и ожирением. Если больной находится продолжительное время в гипогликемической коме или довольно часто впадает в такие состояния, у него может развиться дисциркуляторная энцефалопатия, паркинсонизм и судорожный синдром.
Диагностика инсулиномы
Для диагностики инсулиномы применяют различные пробы в виде дозированных нагрузок на организм. Самый распространенный тест — это суточное голодание. Пациенту назначают специальную диету, в которой присутствует минимум жиров и углеводов. При такой диете, у больного инсулиномой начинают проявляться симптомы гипогликемии. Даже если проявление симптомов не начинается, уровень глюкозы в крови больного значительно повышается. Клетки опухоли начинают самостоятельно вырабатывать инсулин, в не зависимости от того, в каком количестве содержится глюкоза в крови. Таким образом, происходит снижение уровня глюкозы и повышение уровня инсулина. Диагностика таким способом позволяет определить инсулиному на 100%.
Еще один метод диагностики — инсулиновый тест. Пациенту вводят инсулин в кровь, за счет чего начинают проявляться симптомы или приступы гипогликемии. Результативность теста так же высока, как и диагностика с голоданием. Однако есть один существенный недостаток: у больного в результате такого теста развивается гипогликемия или нейрогликопения. Такие пробы можно проводить исключительно в режиме стационарного обследования.
Тест, провоцирующий выработку инсулина в крови, так же используют для диагностики инсулиномы. Пациенту внутривенно вводят глюкозу или глюкагон, который провоцирует выработку инсулина. Более результативным является введение глюкозы и кальция, в силу того, что повышенная выработка инсулина у больных инсулиномой выше, чем у здоровых людей только на 60-80%. При такой диагностике не происходит развитие гипогликемии за счет инфузии глюкозой.
Чтобы точно диагностировать инсулиному и не спутать ее с такими заболеваниями, как надпочечниковая недостаточность, тяжелое поражение печени, экстрапанкреатическими злокачественными опухолями, болезнями, связанными с накоплением гликогена и заболеваниями ЦНС — используют данные клинических и лабораторных исследований, соответствующие каждой группе заболеваний. Проведение тестов на инсулин и тощаковая диета помогают разграничить инсулиному и другие заболевания, имеющие схожие показатели.
Кроме этого, необходимо диагностировать инсулиному как токсическую или органическую. Токсическая инсулинома может быть алкогольной или медикаментозной, вызванной приемом препаратов, понижающих уровень глюкозы в крови.
После того, как был определен тип инсулиномы, необходимо определить ее место нахождения, а также размер опухоли. Для этих целей используют компьютерную томографию и магниторезонансное обследование, также может быть использовано ультразвуковое обследование. Для определения локализации опухоли могут быть использованы диагностическая лапароскопия или лапаротомия.
Лечение инсулиномы
Инсулинома крупных размеров — это опухоль, имеющая характерный красно-коричневый цвет. Лечение инсулиномы предусматривает два метода: радикальное и консервативное.
Радикальное лечение
Под радикальным лечением понимается хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Пациент может добровольно отказаться от операции по удалению опухоли. Также оперативное лечение не применяется при наличии сопутствующих соматических проявлений тяжелого характера.
При расположении опухоли в хвостовой части поджелудочной железы операцию выполняют с отсечением части тканей органа и удалением опухоли. В тех случаях, когда инсулинома доброкачественная и находится в теле или головке щитовидной железы, проводят энуклеацию (вылущивание опухоли). Когда опухоль злокачественная с множественными очагами поражения и при невозможности ее полного удаления, применяют способ лечения медикаментами. Медикаментозный способ лечения предусматривает прием таких препаратов, как диазоксид (прогликем, гиперстат) или октреотид (сандостатин). Прием этих препаратов приводит к снижению выработки инсулина, а также подавлению приступов гипогликемии.
Консервативное лечение
При консервативном лечении инсулиномы преследуют следующие результаты: купирование и профилактика гипогликемии, а также воздействие на опухолевый процесс.
В тех случаях, когда лечение радикальным методом невозможно, например, опухоль злокачественная с множественными очагами поражения, назначается симптоматическая терапия. Такая терапия включает в себя частый прием углеводов. Если нет возможности нормализовать уровень выработки инсулина медикаментами, больного определяют на химиотерапию, после чего на полихимиотерапию.
Узнать, в каких клиниках проводят лечение инсулиномы в Москве, вы легко можете на нашем сайте.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы у 16-летней девочки с инсулиномой
Представлено клиническое наблюдение инсулиномы у девочки 16 лет, у которой отмечены жалобы на приступы потери сознания с последующей ретроградной амнезией, сопровождавшиеся слабостью и головокружением. Больная был переведена в эндокринологическое отделение, где при регулярном контроле гликемии зафиксированы низкие значения (2,0–2,5 ммоль/л). Топический диагноз инсулиномы был установлен с помощью лучевых методов – мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением и магнитно-резонансной томографии, при которых в хвосте поджелудочной железы выявлена овальной формы опухоль размерами 12 × 10 мм. Девочке было проведено молекулярно-генетическое исследование гена MEN1 – мутаций в исследованном гене не выявлено. На период предоперационной подготовки с целью профилактики гипогликемического синдрома был назначен прогликем (диазоксид) в дозе 100 мг/сут, на фоне которого отмечалась стабилизация показателей гликемии. В дальнейшем была выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с опухолью. После операции достигнута стойкая эугликемия. При микроскопическом и иммуногистохимическом исследовании подтверждена нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы G1. В обсуждении представлены данные об эпидемиологии, диагностике и хирургическом лечении инсулином у детей и взрослых.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
Инсулинома – нейроэндокринная инсулинсекретирующая опухоль, возникающая из бета-клеток островков поджелудочной железы (ПЖ). Частота встречаемости инсулином составляет приблизительно 4 случая на 1 млн в год [1, 2]. Инсулинома может возникать спорадически (90%) или являться частью синдрома MЭН1 – множественных эндокринных неоплазий (10%). Спорадические инсулиномы встречаются в возрасте от 8 до 82 лет (средний возраст – 45–50 лет), тогда как инсулиномы, ассоциированные с синдромом MЭН1, поражают более ранний возраст (средний возраст – 25 лет и младше) [3].
У детей инсулиномы встречаются крайне редко, и их точная частота в детской популяции не определена [1, 4]. Средний возраст постановки диагноза составляет 10 лет, однако в литературе имеются единичные описания инсулином у детей младшего возраста (до 3 лет) [5, 6].
В настоящей статье представлено описание спорадической инсулиномы у 16-летней девочки, которой была успешно выполнена лапароскопическая дистальная резекция ПЖ.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ш., 16 лет, поступила в ФГБУ ЭНЦ в связи с жалобами на приступы потери сознания с последующей ретроградной амнезией, сопровождавшиеся слабостью и головокружением. Из анамнеза известно, что подобные приступы отмечаются в течение 3 мес. Неоднократно осматривалась врачами в момент приступа, однако гликемия не измерялась. В очередной приступ была зафиксирована потеря сознания, в связи с чем девочка была госпитализирована в реанимационное отделение, где зафиксирована гипогликемия (1,5 ммоль/л). На фоне инфузионной терапии раствором глюкозы состояние было купировано. Ребенок был переведен в эндокринологическое отделение, где при регулярном контроле гликемии зафиксированы низкие значения (2,0–2,5 ммоль/л). На магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости обнаружено объемное образование в области хвоста ПЖ размерами 10 × 7 × 6 мм (рис. 1). Установлен диагноз “инсулинома пожелудочной железы? Гиперинсулинизм”. Для дальнейшего обследования ребенок был направлен в НИИ детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ.
На момент поступления в ФГБУ ЭНЦ при объективном осмотре патологии не выявлено. В отделении была проведена проба с голоданием, по результатам которой диагностирован органический гиперинсулинизм: через 14 ч отмечен повышенный уровень инсулина (31,6 мкЕд/мл) на фоне гипокетотической гипогликемии (гликемия – 2,4 ммоль/л, кетонемия – 0,1 ммоль/л). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости – в хвосте ПЖ имеется овальной формы образование размерами 12 × 10 мм, плотность образования – 175 ед.Н (рис. 2). Заключение: образование хвоста поджелудочной железы (нейроэндокринная опухоль, Grage I?).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма. В области задних отделов хвоста ПЖ определяется округлой формы слабогиперинтенсивный на Т2ВИ, слабогипоинтенсивный на Т1ВИ очаг, накапливающий контраст в артериальную фазу, быстро вымывающий его, размерами 9 × 7 × 6 мм (стрелка).
Рис. 2. Компьютерная томограмма. Структура ПЖ неоднородна за счет наличия в хвосте овальной формы гиперконтрастного в артериальную фазу образования размерами 12 × 10 мм (стрелка).
Девочке были исследованы основные биохимические и гормональные маркеры составляющих синдрома МЭН1, отклонений не выявлено. Также было проведено молекулярно-генетическое исследование гена MEN1 – мутаций в исследованном гене не выявлено. В гормональном анализе крови показатели в пределах референтных значений: паратгормон 34,58 пг/мл, ИПФР-1 542,1 нг/мл, СТГ 3,74 нг/мл, пролактин 186,1 мЕд/л, кортизол 150 нмоль/л, АКТГ 14,76 пг/мл, св.Т4 12,58 пмоль/л, ТТГ 1,034 мМЕ/л. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы и паращитовидных желез объемных образований не выявлено. На МРТ головного мозга гипофизарно-селлярная область без изменений. На период предоперационной подготовки с целью профилактики гипогликемического синдрома девочке был назначен прогликем (диазоксид) в дозе 100 мг/сут, на фоне которого отмечалась стабилизация показателей гликемии. С диагнозом “органический гиперинсулинизм. Инсулинома поджелудочной железы” больная переведена в ДГКБ № 7 им. З.А. Башляевой для проведения оперативного лечения.
13.07.2016 ребенку под интубационным наркозом выполнено оперативное вмешательство – лапароскопическая резекция ПЖ, дренирование сальниковой сумки. Под пупком введен 5-миллиметровый троакар, наложен карбоксиперитонеум под давлением 14 мм рт. ст. и потоком 5,5 л/мин, введена 5-миллиметровая оптика. Дополнительные 5-миллиметровые троакары введены справа и слева от пупка и в левой люмбодорзальной области. Желудок по большой кривизне временно фиксирован к передней брюшной стенке тракционными швами. Широко рассечена желудочно-ободочная связка. По верхнему и нижнему краю в области хвоста ПЖ рассечен задний листок брюшины. Позади железы создан туннель, через который проведен ниппельный катетер и железа отведена кпереди (рис. 3). С помощью монополярной коагуляции хвост железы отделен от селезеночной артерии и вены. Используя EnSeal, выполнена поперечная резекция на границе тела и хвоста ПЖ. Культя ПЖ ушита непрерывным обвивным швом PDS 3-0 (рис. 4). Смена 5-миллиметрового троакара в околопупочной области на 10-миллиметровый троакар, через который резецированный фрагмент ПЖ удален из брюшной полости. Сальниковая сумка дренирована трубчатым дренажом через левый троакарный доступ. Троакары удалены. Швы на раны. Асептические повязки. Время операции – 1ч 40 мин. Кровопотеря – 50,0 мл.
Рис. 3. Интраоперационное фото. ПЖ взята на держалку и отведена кпереди от селезеночных сосудов.
Рис. 4. Интраоперационное фото. Ушивание культи ПЖ обвивным швом нитью PDS II 4-0.
При макроскопическом исследовании в резецированном фрагменте ПЖ выявляется узел белесоватого цвета размерами 1 × 1 см с капсулой плотной консистенции. При микроскопическом исследовании определяется узел трабекулярного строения без прорастания в капсулу (рис. 5). Вне опухоли отмечается выраженная гиперплазия островков Лангерганса. При проведении иммуногистохимического исследования отмечается позитивная реакция опухолевых клеток к маркерам нейроэндокринной дифференцировки – с антителами к инсулину (рис. 6), синаптофизину и хромогранину А, индекс пролиферации Ki-67 (MIBI) – 1%. Заключение: нейроэндокринная опухоль ПЖ G1 (материал консультирован врачом отдела фундаментальной патоморфологии ФГБУ ЭНЦ Л.С. Селивановой).
Рис. 5. Поджелудочная железа. Четко отграниченная капсула от опухолевого узла. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Рис. 6. Поджелудочная железа. Иммуногистохимическое исследование с антителами к инсулину, позитивная реакция. ×400.
В послеоперационном периоде отмечена эугликемия, не требующая дополнительной терапии. На 5-е сутки отмечено увеличение до 150 мл отделяемого по дренажу из сальниковой сумки с содержимым альфа-амилазы 30902 ед/л. Наряду с проводимой антибактериальной терапией к лечению добавлен октреотид (сандостатин) по 100 мкг 3 раза в день. С 12-х суток из дренажа отмечено значительное уменьшение отделяемого, которое приобрело серозный характер. Показатели амилазы в экссудате – 171 ед/л. При контрольном УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости в проекции ПЖ не выявлено. Дренаж удален на 15-е сутки. Выписана на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Инсулиномы секретируют эндогенный инсулин автономно и независимо от уровня глюкозы в крови, что приводит к гиперинсулинемии. Клиническая картина характеризуется наличием триады Уиппла, которая включает в себя характерные симптомы гипогликемии, лабораторную гипогликемию и полную нормализацию состояния после внутривенного введения глюкозы. Симптомы гипогликемии могут быть как нейрогликопеническими (слабость, вялость, сонливость, помрачение сознания), так и адренергическими (тремор, повышенный аппетит, агрессия, беспокойство, судороги) [2, 6]. Помимо этого, в случае длительного течения заболевания у многих пациентов отмечается прогрессирующий набор избыточной массы тела на фоне гиперфагии. В отличие от взрослых пациентов клинически заподозрить гипогликемию у детей бывает сложно, что обусловлено неспособностью детей детально описать свои жалобы. Неспецифичность симптоматики гипогликемии, высокие энергозатраты в детском возрасте, а также отсутствие инсулинорезистентности обусловливают высокую частоту судорожного синдрома у детей на момент первичной диагностики.
Критерием постановки диагноза является наличие лабораторно подтвержденного органического гиперинсулинизма (инсулин плазмы в момент гипогликемии >2,0 Ед/л) при выявлении новообразования ПЖ [1, 4]. Дифференциальная диагностика инсулином у детей должна проводиться с ятрогенными гипогликемиями (подколки инсулина, прием сахароснижающих препаратов) и врожденным гиперинсулинизмом. Для последнего характерен ранний возраст манифестации (до 3 лет).
Инсулиномы ассоциированы с синдромом МЭН1 в 5–10% случаев у взрослых и в 30–50% случаев у детей, однако они редко являются его первым проявлением [1, 3]. Синдром МЭН1 – это наследственное заболевание, вызванное аутосомно-доминантными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1. В структуру синдрома МЭН1 входят опухоли паращитовидных желез (они выявляются в более чем 90% всех случаев), различные гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (выявляются у 50–60% больных), опухоли аденогипофиза (50%) и надпочечников (40%). Заболевание встречается с частотой 1:30000 – 1:40000, чаще всего проявляется в возрасте 20–30 лет, а первым его симптомом является гиперпаратиреоз [3]. Инсулиномы, ассоциированные с синдромом МЭН1, как правило, множественные, мелкие (до 1 см) и доброкачественные, они могут сочетаться с гормонально неактивными опухолями ПЖ. Верификация диагноза МЭН1 во многом определяет тактику ведения пациента: объем хирургического вмешательства, скрининг на другие составляющие синдрома, а также генетическое консультирование родственников [3, 5]. Учитывая высокий риск наличия синдромального варианта, всем детям с инсулиномами показано молекулярно-генетическое исследование гена MEN1.
Ангиографические исследования, включая Са2+ССА, до недавнего времени активно использовались в топической диагностике инсулином, однако в силу инвазивности этих методов и высокого риска развития осложнений в настоящее время к ним прибегают лишь в исключительных случаях. В последние годы в практику активно внедряются изотопные исследования, из которых в диагностике инсулином информативными считаются сцинтиграфия рецепторов соматостатина, а также ПЭТ с 18F-ДОПА [6].
С точки зрения морфологии инсулиномы – это типичные нейроэндокринные опухоли. При иммуногистохимических исследованиях инсулиномы позитивно окрашиваются на инсулин, проинсулин, хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическую энолазу, цитокератин и Ki-67 (Mib-1) [1]. Определенные гистохимические маркеры или гистохимические параметры, отражающие биологическое поведение опухоли, отсутствуют, и в связи с этим определение злокачественности инсулиномы бывает основано на выявлении отдаленных метастазов и появлении признаков локальной инвазии [4].
Основным методом лечения инсулином является хирургический, с успехом применяемый у 77–100% больных [2, 10]. Медикаментозное лечение в основном применяется для контроля уровня сахара крови в предоперационном периоде, у тех, кому противопоказана операция, или больных с нерезектабельными метастазами в печень [2, 4]. Диазоксид (50–600 мг/день) является наиболее эффективным препаратом для контроля гипогликемии (50–60% симптомов), и его действие основано на прямой супрессии продукции инсулина бета-клетками ПЖ.
Учитывая тот факт, что 90% инсулином являются доброкачественными солитарными опухолями размерами менее 2 см, энуклеация опухоли, когда это возможно, может считаться оптимальным объемом хирургического вмешательства [2, 11]. По данным литературы, энуклеация инсулиномы бывает возможна в 34–54% случаев [6]. В то же время резекция ПЖ (тотальная или частичная) может быть показана при инвазии в окружающие анатомические структуры и главный проток ПЖ, сомнении в доброкачественном характере поражения, а также при вовлечении в патологический процесс региональных лимфоузлов [2]. При выполнении дистальной резекции ПЖ следует стремиться сохранять селезенку, особенно у детей, что приводит к уменьшению числа послеоперационных инфекционных осложнений [12]. При локализации опухоли в головке ПЖ у 5,5–16% больных может потребоваться панкреатодуоденальная резекция [2, 6]. Альтернативой этому у детей может быть резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки и наложением дистального панкреатоеюноанастомоза, что было использовано у больных с фокальной формой врожденного гиперинсулинизма [13].
В представленном клиническом наблюдении был выбран вариант дистальной резекции ПЖ, исходя из установленной локализации опухоли вблизи главного протока ПЖ. Подобный объем вмешательства, на наш взгляд, в большей степени гарантирует от возникновения стойкого наружного панкреатического свища.
При хирургическом лечении в большинстве наблюдений используются традиционные открытые лапаротомные вмешательства, преимуществом которых считают возможность провести интраоперационную пальпацию всей ПЖ для выявления опухоли, особенно при множественных локализациях инсулином [2, 6]. В последние годы стали появляться публикации об успешном использовании у взрослых больных с инсулиномами лапароскопическогодоступа с интраоперационным УЗИ ПЖ [11, 14]. В доступной нам литературе мы нашли только два наблюдения применения лапароскопических технологий у детей с инсулиномами: в одном случае – энуклеации опухоли, в другом – дистальной резекции ПЖ [5, 15].
Одним из специфических осложнений хирургических вмешательств на ПЖ является возникновение наружного панкреатического свища или перипанкреатических скоплений [6, 16]. Частота развития подобных осложнений достигает 23,7%, при этом значительных различий как между энуклеацией и дистальной резекцией, так и между открытыми и лапароскопическими операциями не отмечено [2, 6]. Для профилактики свищей после энуклеации инсулиномы предлагают использовать различные фибринные клеи или накладывают на паренхиму ПЖ матрасные швы. При выполнении лапароскопических резекций ПЖ оптимальным является использование сшивающих аппаратов, что было применено у детей с травматическими разрывами ПЖ [17]. По большей части панкреатические свищи могут закрываться спонтанно, что и отмечено в представленном нами наблюдении.
Злокачественные формы инсулином встречаются в 10% случаев [4, 18]. Наиболее часто метастазы при этом выявляются в печени, регионарных лимфоузлах, реже – в костях и брюшине. Хирургическое иссечение метастазов может продлевать выживаемость больных со злокачественными инсулиномами [2, 4].
Пациенты с доброкачественной инсулиномой имеют благоприятный прогноз с успехом хирургического лечения в 77–100% случаев [10]. В противоположность этому у пациентов со злокачественными инсулиномами, несмотря на все современные технологии, средняя выживаемость составляет около 2 лет [2, 4].
Заключение
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости настороженности в отношении инсулиномы у детей и подростков с приступами гипогликемии. Использование инструментальных методов, таких как МСКТ и МРТ, позволяет поставить правильный топический диагноз. Лапароскопическая резекция поджелудочной железы у детей с инсулиномой является малотравматичным и эффективным оперативным вмешательством.
Дополнительная информация
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.
Лечение гиперинсулинизма и инсуломы
Досанова А.К. 1 Баймаханов Б.Б. 2 Базарбекова Р.Б. 1 Байжанова Г.А. 2 Эрмаханова Т.У. 1 Руднева З.Х. 1
Описан клинический случай незидобластоза – одного из вариантов гиперинсулинизма. Гиперинсулинизм – патологическое состояние, характеризующееся избыточной продукцией инсулина. Гиперинсулинизм может быть органическим и функциональным. Органический вариант проявляется в виде двух форм: инсулома(инсулинома) и диффузная гиперплазия бета-клеток (незидобластоз или незидиобластоз). Главным клиническим проявлением обоих форм являются тяжелые приступы гипогликемии. При органических вариантах гиперинсулинизма проводится хирургическое лечение.
2. Фостер Д. и А. Рубинштейн. Внутренние болезни по Т.Р. Харрисону. Раздел «Эндокринные болезни» – Т.6. – М.: Практика, 2006. – 2525 с.
3. David G. Gardner, Dolores Shoback. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. – Eighth edition. (Перевод с англ. Под редакцией член-корр. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко). – М.: Бином, 2010 . – С. 371.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. – Eighth edition. (Перевод с англ. Под редакцией член-корр. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко). – Издательство «Бином», 2011. – С. 662.
5. Дедов И.И., Г.А. Мельниченко. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-ое издание, исправленное и дополненное. – Издательство «Литтерра», Москва, 2013. – С. 860.
Одной из серьезных проблем эндокринологии является состояние гиперинсулинизма. Гиперинсулинизм – патологическое состояние, характеризующееся избыточной продукцией инсулина. Впервые симптомокомплекс гиперинсулинизма одновременно и независимо друг от друга описали Harris (1924) и В.А. Оппель (1924) [1].
Данное состояние проявляется в двух формах: инсулома (инсулинома) и незидобластоз (незидиобластоз). Эти формы принято называть органическими формами гиперинсулинизма.
Инсулинома представляет собой опухоль -клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, клинически проявляющуюся приступами гипогликемии.
Термин незидиобластоз введен Г. Лейдло в 1938 году. Незидиобластоз – это генетически обусловленное заболевание, обусловленное тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в -клетки [1].
В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, выявили у них высокое содержание инсулина в крови [1].
В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность [1].
Болеют инсулиномой в основном люди наиболее трудоспособного возраста – 26-55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко. В большинстве случаев (90 %) опухоли доброкачественные и солитарные. Примерно у 10 % пациентов обнаруживаются злокачественные опухоли с метастатическим поражением печени и перипанкреатических лимфоузлов [4].
Патофизиологическую основу клинических проявлений инсулиномы и незидобластоза составляет их гормональная активность. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим уровень глюкозы в крови, эти патологические процессы приводят к развитию приступов гипогликемии.
В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов(триада Уиппла), характерную для приступов гиперинсулинизма. Триада включает следующие признаки:
возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды;
падение уровня сахара крови ниже 50 мг % от исходного;
купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.
К проявлениям гиперинсулинизма относятся также повышение аппетита и ожирение.
Диагностика гиперинсулинизма прежде всего базируется на тщательном сборе анамнеза. Выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций являются свидетельством гиперинсулинизма.
Большое значение при диагностике гиперинсулинизма придается проведению функционально-диагностических тестов.
Следует отметить, что при исследовании уровня сахара крови натощак у подавляющего большинства больных с синдромом гиперинсулинизма выявляется снижение его ниже 3,1 ммоль/л, хотя в отдельные дни обнаруживается нормогликемия.
Определение уровня базального инсулина в сыворотке крови обычно выявляет повышение его содержания, однако в некоторых случаях наблюдаются и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью В-клеток в разные дни, а также с различной выраженностью контринсулярных механизмов [1].
Резюмируя результаты исследований, полученные у больных с синдромом гиперинсулинизма при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием. Проба у всех больных сопровождается развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, причем, без изменения уровня инсулина [1].
Чрезвычайно важно при проведении данной пробы помимо уровней гликемии и иммунореактивного инсулина (ИРИ), исследовать также показатели проинсулина и С-пептида.
В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида в ходе внутривенного введения в течение 1 ч инсулина из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении уровня С-пептида менее чем на 50 % от исходного можно предположить наличие инсулиномы [1].
В диагностике варианта гиперисулинизма (инсулинома или незидобластоз) большое значение придается визуализирующим методам исследования. Однако подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение.
В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы [1].
Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90 % случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли диаметром до 1 см и при их локализации в головке поджелудочной железы [1].
Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60 % [1].
В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований [1].
Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны [1].
Незидобластоз можно выявить только морфологически. Как указывалось выше, клинически он также как и инсулинома проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями.
При органических формах гиперинсулинизма предпочтительно хирургическое лечение. Если при интраоперационной ревизии инсулинома не найдена ни в поджелудочной железе, ни за ее пределами, проводят поэтапную дистальную резекцию поджелудочной железы. Параллельно исследуют замороженные срезы удаленных фрагментов железы. Даже если инсулинома не найдена, удаляют не более 85 % массы поджелудочной железы, чтобы предупредить нарушение всасывания. Послеоперационные осложнения: острый панкреатит, перитонит, свищи и ложные кисты поджелудочной железы, сахарный диабет [2].
Свидетельством актуальности проблемы гиперинсулинизма является следующий клинический случай.
Пациентка Т.К. 19 лет поступила в отделение эндокринологии 7ГКБ г. Алматы 15.05.2015 г. с жалобами на приступы потери сознания, которым предшествуют резкая слабость, дрожь в конечностях, потливость, онемение языка.
Первый такой приступ произошел за 10 дней до госпитализации 15.05.15. Врач скорой помощи обнаружил снижение гликемии до 1,9 ммоль/л. Приступ гипогликемии был купирован введением в вену 40 % глюкозы. В течение последующих дней приступы повторились еще дважды.
Выяснено, что с детства страдает избыточным весом, в течение последнего года прибавила 10 кг.
При осмотре во внеприступном периоде обращал на себя внимание лишь выраженный избыток веса: рост – 170 см, вес – 85кг, ИМТ – 31 кг/м2. Во время приступа у больной наблюдалась классическая триада Уиппла.
Во время пребывания в отделении приступы гипогликемии повторялись, в связи с чем больной был назначен вначале преднизолон внутрь в дозе 30 мг/день (в течение недели), а затем – подкожные инъекции аналога соматостатина – Октреотида (Октра). Данный препарат уменьшает уровень иммунореактивного инсулина в крови [5], он был сначала назначен в дозе 0,05мгх2р/д. Приступы гипогликемии исчезли, однако через 10 дней они возобновились. В связи с этим доза препарата была увеличена до 0,1мгх2р/д, на чем удалось добиться нормализации гликемии.
Уровни инсулина и С-пептида натощак в крови были повышены более чем вдвое: инсулин-66,56 мкМЕ/мл(при норме 2.6-24,9), С-пептид – 8,97 нг/мл (при норме 1,10-4,40).
При УЗИ органов брюшной полости структурных изменений выявлено не было.
КТ органов брюшной полости с контрастированием (на 32 и 64 скана) не выявило данных за инсулому.
При проведении пробы с голоданием вопреки ожиданиям развитие гипогликемии сопровождалось падением уровня инсулина, что нехарактерно для органических форм гиперинсулинизма (таблица).
Читайте также: