Лечение острой дыхательной недостаточности в неврологии. Врачебная тактика при дыхательной недостаточности

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии. Газообмен складывается из двух этапов • Вентиляция — газообмен между окружающей средой и лёгкими • Оксигенация — внутрилёгочный газообмен; венозная кровь высвобождает СО2 и насыщается О2.

Этиология и патогенез • Снижение рО2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте) • Обструкция дыхательных путей (например, ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности • Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция •• Саркоидоз •• Пневмокониоз •• Системная склеродермия •• СКВ •• Гиперчувствительный пневмонит •• Лёгочный интерстициальный фиброз •• Метастатические диссеминированные поражения лёгких •• Лимфоцитарная лимфома •• Гистиоцитоз • Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии •• Анатомические нарушения ••• Аномалии дыхательного центра ••• Деформации грудной клетки (кифосколиоз) ••• Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер •• Нервно-мышечные заболевания ••• Миастения ••• Миопатии ••• Полиомиелит ••• Полимиозит ••• Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др. •• Эндокринная патология ••• Гипотиреоз ••• Ожирение •• Рабочая перегрузка лёгких ••• Гипервентиляция ••• Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей • Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции •• Шунт ••• Внутрисердечный при пороках со сбросом крови «справа налево» ••• Лёгочные артериовенозные шунты ••• Наличие полностью невентилируемых, но перфузируемых зон в лёгком •• Патологически низкое pО2 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.

Классификация. О степени дыхательной недостаточности обычно судят по выраженности одышки, цианоза и тахикардии. Важный признак, позволяющий оценить степень дыхательной недостаточности, — снижение толерантности к физической нагрузке. Выделяют три степени дыхательной недостаточности • I степень — появление одышки только при физическом напряжении • II степень — развитие одышки при незначительной физической нагрузке • III степень — появление одышки в покое.
Клинико-лабораторная диагностика
• Гипоксемия •• Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме •• Хроническая гипоксемия приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца.
• Гиперкапния •• Ацидоз •• Артериальная гипотензия •• Электрическая нестабильность сердца •• Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора) •• Усиление стимуляции дыхательных мышц •• Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, но острая гиперкапния более драматична.
Исследование ФВД • Оценка механики дыхания • Измерение вентиляционно-перфузионного отношения — введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО2 в альвеолах и выдыхаемом воздухе.

ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения •• Устранение причины дыхательной недостаточности •• Оксигенотерапия •• ИВЛ •• Восстановление КЩР •• Профилактика ятрогенных осложнений: ••• баротравмы ••• инфекции ••• кислородного отравления.
• Ликвидация обструкции бронхов ••• Бронхолитики, в т.ч. ГК при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях ••• Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).
• Коррекция гипоксемии •• Оксигенотерапия под контролем фракции кислорода (FiО2) во вдыхаемой газовой смеси (в среднем 25–35%, но не более 60% во избежание кислородной интоксикации) •• Увеличение лёгочных объёмов ••• Вертикальное положение тела ••• Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях — неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол ••• Положительное давление в конце выдоха в пределах 30–50 мм вод.ст. — важное дополнение к ИВЛ •• Поддержание гемодинамики ••• Инфузионная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) 18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе •• Целенаправленное снижение потребностей тканей в О2 ••• Устранение волнения и возможной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги) ••• Миорелаксанты эффективны у возбуждённых больных или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.
• ИВЛ •• Показания: ••• Необходимость длительного поддержания FiO2 во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании ••• Слабость дыхательных мышц ••• Угнетение дыхательного центра •• Профилактика баротравмы — рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления >350 мм вод.ст. и дыхательного объёма >12 мл/кг.

Сокращение. ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии.

МКБ-10. J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

Код вставки на сайт

Недостаточность дыхательная

Лечение острой дыхательной недостаточности в неврологии. Врачебная тактика при дыхательной недостаточности

Интенсивная терапия в неврологии. Коррекция водно-солевого балланса в неврологии

При многих заболеваниях центральной нервной системы инфекционного, метаболического, травматического или токсического генеза дети погибают на ранних стадиях патологического процесса вследствие сердечной или дыхательной недостаточности, сдвигов гомеостаза, отека мозга. Пусковые механизмы этих нарушений могут быть различными, конечные звенья патогенеза во многих случаях едины. На них направлены обычно экстренные меры, принимаемые для поддержания жизни больного до того момента, пока не удастся взять под контроль основной патологический процесс и применить патогенетическую терапию.
Ниже будут рассмотрены лечебные мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма независимо от причины, вызвавшей их нарушение.

Одним из основных патогенетических звеньев нарушения жизненно важных функций в организме является уменьшение объема циркулирующей крови — гиповолемия. Причинами его могут быть недостаточное поступление жидкости в организм при тяжелом состоянии больного, повышенное выведение ее вследствие диареи, рвоты, гипервентиляции, усиленного потоотделения, ускоренного метаболизма при гипертермии и др. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови наблюдается также при отеке тканей и сосудистом коллапсе. Расстройство кровообращения приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, в результате чего вторично развивается тканевая гипоксия, нарушаются обмен веществ и функции жизненно важных органов.

Регидратационная терапия показана детям раннего возраста при состояниях, протекающих с выраженным эксикозом: кишечных инфекциях, интоксикациях, наследственных болезнях обмена аминокислот, аномалиях синтеза мочевины, непереносимости дисахаридов. Эксикоз может развиться у ребенка с повторными рвотами, как это наблюдается, например, при менингитах, опухолях. Отек мозга при травме, инфекциях, а также другие тяжелые формы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся гипертермией, гипервентиляцией, повышенным потоотделением, падением сосудистого тонуса, являются показанием для регидратационной терапии.

интенсивная терапия в неврологии

Целью регидратационной терапии является восстановление потери воды и электролитов. Для восстановления объема циркулирующей крови используют три группы препаратов: кровь, кровезаменители и белковые препараты. Кровь применяют в консервированном виде или используют прямое переливание от донора к больному. В том и другом случае необходимо строгое соблюдение всех правил определения совместимости. Показаниями к переливанию крови у детей раннего возраста являются уменьшение объема циркулирующей крови вследствие массивной кровопотери, шок, септико-токсические состояния. В ряде случаев цельную кровь целесообразно заменять, полностью или частично, плазмой, изогенной сывороткой, альбумином, эритроцитарной массой или взвесью и другими фракциями крови. Например, при высоком гематокрите (выше 40%) лучше не вводить чужеродные эритроциты и использовать плазму и, наоборот, при выраженной анемии можно наряду с кровью вводить эритроцитарную массу. Выраженное снижение онкотического давления крови является показанием для введения альбумина.

Для восполнения объема циркулирующей крови применяют полиглюкин, реополиглюкин, препараты альбумина, желатины, эквилибрированные солевые растворы. С целью дезинтоксикации используют неокомпенсан, гемодез, поливинилпирролидон. Их применяют в экстренных случаях при эксикозе, увеличении вязкости крови и т. п. Эквилибрированные солевые растворы значительно быстрее выходят в ткани, чем препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), поэтому их лучше вводить при общем эксикозе, а при сочетании гиповолемии с местным отеком тканей (например мозга, легких) лучше использовать препараты декстрана. При применении в качестве кровезаменителей растворов глюкозы следует помнить, что у детей раннего возраста часто бывает снижена толерантность к глюкозе, поэтому ее растворы следует вводить с осторожностью под контролем показателей сахара крови, тем более, что стресс значительно снижает ее утилизацию.

Жидкости вводят внутривенно с помощью иглы или венозного катетера. Количество жидкости, которое необходимо ввести, является суммой суточной потребности, дефицита воды и продолжающихся патологических потерь.

Суточная потребность в жидкости определяется возрастом ребенка, его массой, площадью поверхности тела и количеством расходуемых калорий.

При повышении температуры тела на 1° суточная потребность возрастает на 10 мл/кг, при учащении дыхания на каждые 10 дыхательных движений расходуется сверх нормы 10 мл/кг. Сочетание длительной высокой температуры, гипервентиляции и высокого мышечного тонуса утраивает суточную потребность в жидкости.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Непосредственными причинами острой дыхательной недостаточности при заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста являются: уменьшение проходимости дыхательных путей вследствие аспирации крови и рвотных масс при нарушении глотания или спазме и парезе голосовых связок; нарушение центральной регуляции дыхания различного генеза (отек, травма, опухоль, энцефалит, токсикоз и др.); парезы и параличи дыхательной мускулатуры при полиомиелите, полиневрите, наследственных болезнях нервно-мышечной системы; метаболические парушения при коматозных состояниях, некоторых болезнях обмена веществ.

Симптомами дыхательной недостаточности являются учащение дыхания, уменьшение отношения частоты пульса и дыхания (в норме примерно 4:1), увеличение минутного объема дыхания, снижение парциального напряжения кислорода, увеличение парциального напряжения углекислого газа, снижение рН крови, резерва дыхания. Изменение этих показателей может быть выражено в различной степени, что клинически проявляется цианозом от легкого до землисто-серого цвета кожи и слизистых оболочек, акроцпанозом и багрово-синюшными пятнами на конечностях, постепенно все большим вовлечением в дыхательные движения вспомогательной мускулатуры, повышением артериального давления, потоотделением, беспокойством или угнетением сознания.

Первым этапом оказания экстренной помощи при острой дыхательной недостаточности является очищение дыхательных путей с помощью отсоса и катетера или пальцем, предварительно повернув голову ребенка в сторону. При легких степенях дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия с помощью маски, кислородной палатки, головного тента или катетером, введенным через нижний носовой ход до носоглотки. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси при длительной оксигенотерапии не должно превышать 50—60% и лучше применять смесь кислорода (30—40%) с гелием или воздухом. При угнетении дыхательного центра показаны дыхательные апалептики: кордиамин из расчета 0,1 мл на год жизни, камфора 0,5 мл 20% масляного раствора на 1 год жизни до 3-летнего возраста подкожно, этимизол 0,06—0,1 мг на 1 кг массы в виде 1% или 1,5% раствора внутримышечно или внутривенно медленно. Можно использовать также вдыхание смеси углекислоты (5—7%) с кислородом (95-93%).

При недостаточной функции дыхательной мускулатуры показаны дибазол (0,0001 на 1 мес жизни, 0,001 на 1 год жизни) и препараты стрихнина. Стрихнин детям до 2 лет не назначают, детям 2—3 лет — 0,1 мг; официнальный 0,1% раствор разводят в 100 раз и вводят под кожу 0,1 мл. При всех типах острой дыхательной недостаточности с целью улучшения углеводного обмена назначают внутривенно аскорбиновую кислоту и тиамин в 10—15 мл 10% раствора глюкозы ежедневно в течение 7— 10 дней.

дыхательная недостаточность в неврологии

Лечение тяжелой дыхательной недостаточности, угрожающей остановкой дыхания, требует экстренной искусственной вентиляции легких. Кратковременно можно использовать метод рот в рот или рот в нос. Затем следует переходить на аппаратное дыхание. Параллельно необходимо восстановить объем циркулирующей крови, назначить сердечные гликозиды, скорригировать кислотно-щелочное равновесие.

Аппараты для искусственного дыхания подразделяются на те, которые подают воздух в легкие под давлением, и те, что создают отрицательное давление вокруг грудной клетки. Последние можно применять лишь при отсутствии угрозы закупорки дыхательных путей, при сухом типе расстройства дыхания, не сопровождающемся обильной секрецией в дыхательных путях, как например при спинальной форме полиомиелита; при отсутствии бульбарных нарушений и связанного с ним риска аспирации; при отсутствии спазма или пареза голосовых связок. В большинстве же случаев применяют аппараты, подающие вдыхаемую смесь под давлением с помощью маски или катетера. Маску используют лишь кратковременно, заменив ее в последующем назотрахеальным катетером или трахеостомической трубкой. Используя такой вид искусственного дыхания, необходимо насыщать подаваемую дыхательную смесь водными парами.

При развитии отека легких или предотечного состояния следует начинать с управляемого дыхания в сочетании с ингаляцией 100% кислорода с парами спирта; с целью уменьшения секреции слизи применяют пеногаситель-антифомсилан. Одновременно назначают средства, улучшающие сократимость миокарда, например, внутривенное введение строфантина.

Частота дыхательных движений при искусственной вентиляции у детей раннего возраста — 20—40 в 1 мин, объем вдыхаемой смеси в зависимости от возраста — 25—200 мл, максимальное давление в легких на вдохе — 15—20 мм рт. ст., концентрация кислорода во вдыхаемой смеси — 40—60%.

Острая дыхательная недостаточность. Принципы лечения

Острая дыхательная недостаточность возникает тогда, когда дыхательные органы не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством кислорода, вследствие чего нарушается нормальное внешнее дыхание и газообмен. Дыхательная недостаточность может протекать в острой форме (гипоксемия) и хронической форме (гиперкапния).

Гипоксемия характеризуется понижением уровня кислорода в крови из-за различных негативных факторов, влияющих на организм, и является одной из причин гипоксии. Для гиперкапнии характерно повышение в крови объема углекислого газа до предельных значений. Это состояния является частным случаем гипоксии.

Причины ОДН

Функционирование внешнего дыхания происходит за счет свободной проходимости дыхательных путей, обмена газов между легкими и кровью, дыхательного центра, тахеорецепторов, расположенных в аортальных тельцах, передающих импульсы к дыхательным мышцам.

Осложнение в виде ОДН может быть вызвано с:

  • нарушением проходимости дыхательных путей вследствие западения языка;
  • попаданием в дыхательные пути инородных тел;
  • отеком гортани, спазмом или параличом голосовых связок;
  • закупоркой дыхательных путей мокротой, рвотными массами, бронхоспазмом;
  • поражением паренхимы легких при пневмонии и других заболеваниях;
  • нарушением механики дыхания при гидротораксе, пневмотораксе;
  • нарушением работы дыхательной мускулатуры;
  • угнетением дыхательного центра приемом наркотических и токсических веществ;
  • нарушением деятельности шейного отдела спинного мозга;
  • поражением двигательных нервов дыхательных мышц;
  • различными заболеваниями ЦНС.

Признаки ОДН

Для успешного лечения больных ОДН, необходимо определить конкретные причины, вызвавшие это осложнение и его отличительные признаки. Общими симптомами являются:

  • одышка в покое;
  • цианоз губ и кожных покровов;
  • тахикардия;
  • повышение артериального давления с последующим его понижением;
  • возбуждение с последующей заторможенностью больного.

Физикальные методы обследования больного, внешний осмотр, перкуссия и рентгенологическое исследование позволяют обнаружить пневмоторакс, гидроторакс, пневмонию и другие патологические процессы в легких.

Принципы лечения ОДН

Принципы лечения ОДН направлены на устранение выявленных причин развития осложнения, восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение транспортировки кислорода к дыхательным органам и в кровь. Для обеспечения этих принципов используются следующие методы лечения осложнения.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Свободная проходимость дыхательных путей является необходимым условием для лечения больных с ОДН. При западении языка проходимость обеспечивается перемещением нижней челюсти вверх. Коматозным больным с целью предупреждения западения языка и нарушения проходимости в ротовое отверстие вставляют воздуховод.

При ларингоспазме больному внутривенно вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. При механической асфиксии, при значительном отеке или опухоли гортани и других случаев, когда интубация трахеи невозможна, производится трахеостомия – вид хирургической операции с образованием временного или постоянного свища трахеи в окружающую среду.

При закупорке бронхов мокротой проводится трахеобронхоскопия с последующим их промыванием (лаваж бронхов). Данная манипуляция чаще всего производится под внутривенным наркозом, с использованием релаксантов короткого действия. После наступления релаксации бронхоскоп вводится в трахею и затем в бронхи. Искусственная вентиляция легких в этом случае проводится инжекционным методом, что позволяет обеспечить полноценную оксигенацию пациентов, находящихся в состоянии гипоксии.

При лаваже бронхов через эластичный катетер вводится содовый раствор с лекарственными препаратами с последующей аспирацией веденной жидкости. Бронхиальное дерево промывают до полного удаления слизистых пробок.

2. Обеспечение транспортировки кислорода в кровь и дыхательные органы проводится с помощью кислородотерапии.

Наиболее простым способом проведения кислородотерапии является подача кислородосодержащей смеси в дыхательные пути с помощью маски. Концентрацию кислорода в дыхательной смеси следует увеличивать постепенно. Во избежание пересушивания дыхательных путей во время процедуры, кислород необходимо увлажнять. Более эффективно проведение оксигенотерапии с помощью носового катетера.

Кислородотерапия можно проводить с положительным давлением со спонтанным дыханием. При пневмониях, бронхиальной астме и других легочных заболевания используется кислород в смеси с гелием.

3. Искусственная вентиляцию легких производится при проведении лечебных мероприятий, обеспечивающих дыхательную проходимость, а также при внезапной остановке дыхания. Этот принцип является радикальным средством при лечении острой дыхательной непроходимости. Показаниями к его проведению являются нарастание клинических признаков гипоксии и нарушения самостоятельного дыхания и ухудшения показателей газового состава крови.

Клинические признаки острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) представляет собой нарушение внешнего дыхания, когда нормальный газообмен становится невозможным. Развивается гипоксемия и гиперкапния – состояния, при которых концентрация кислорода в крови снижается, а углекислота накапливается в крови и тканях организма. Признаки этой патологии и их выраженность могут зависеть от причин, спровоцировавших острую дыхательную недостаточность.

Клинические признаки ОДН развиваются стремительно, вовлекая в патологический процесс важнейшие органы и системы. Такое состояние становится критическим и чревато летальным исходом, если вовремя не принять соответствующие меры.

Клинические признаки ОДН проявляются следующим образом:

1. Учащение дыхания.

Наиболее распространенный признак, появляющийся одним из первых при острой дыхательной недостаточности. Дыхание становится учащенным, больной начинает ощущать дыхательный дискомфорт. Такой признак развивается в качестве компенсаторного механизма, когда по причине затрудненного дыхания в легкие начинает поступать меньший объем кислорода за один вдох.

Происходят ответные изменения состава крови – в ней повышается концентрация углекислого газа, поэтому возрастает количество импульсов от дыхательного центра к дыхательным мышцам. В результате участившегося дыхания становится возможным временно восстановить нормальную вентиляцию легких, но компенсаторный механизм не может полностью заменить нормальный воздухообмен в легких.

При острой дыхательной недостаточности отмечают увеличение дыхательных движений до 24 и более раз в минуту.

2. Одышка.

Происходит нарушение привычного ритма дыхания, когда больной не может самостоятельно контролировать глубину вдоха, он ощущает нехватку воздуха, отчего становится еще более неспокойным. Восстановить дыхание в таких случаях возможно только в медицинском учреждении, так как патологическое состояние быстро прогрессирует и требует профессионального вмешательства.

3. Бледность и цианоз.

Из-за недостатка кислорода в крови кожные покровы человека начинают бледнеть, при отсутствии неотложной помощи развивается цианоз – посинение конечностей: кончиков пальцев, носа, ушей и т. д. При выраженном нарушении микроциркуляции может появиться «землистый» цвет кожи. Она становится влажной и холодной.

4. Полиорганная недостаточность.

При выраженной гипоксии появляются неврологические расстройства – беспокойство, возбуждение, эйфория. При стремительном прогрессировании ОДН происходит постепенное угасание сознания, его потеря, развитие комы. В острой стадии патологии могут появиться судороги.

5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.

При ОДН наблюдается нехватка кислорода, поэтому происходит включение всех компенсаторных механизмов организма, способствующих увеличению расширения грудной клетки. В процессе дыхания могут быть задействованы следующие группы мышц:

  • разгибатели позвоночника;
  • лестничные;
  • кивательная;
  • передняя зубчатая;
  • малая грудная.

Улучшение процесса дыхания в этом случае возможно при принятии больным определенного положения, когда голова, шея и руки находятся в фиксированном положении. При острой дыхательной недостаточности некоторые пациенты отмечают, что им становится легче дышать, если немного наклониться вперед и опереться руками на устойчивую опору – стол, спинку кровати и т. п.

Кроме описанных признаков при ОДН могут наблюдаться и другие патологии:

Читайте также: