Лечение перитонита. Прогноз перитонита

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лечение перитонита. Прогноз перитонита

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в организме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предоперационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщательную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное ведение.

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2—3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекции нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиловолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капелыю вводят 30—50 мг преднизалона. Большинство современных хирургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отлают предпочтение общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником перитонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является срединный разрез, который начинают немного выше пупка н по мерс надобности расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича — Дьяконова, при острых холециститах — косой разрез в правом подреберье н т. д. Однако при всех формах распространенных перитонитов, какого бы происхождения они пн были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомней, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

После вскрытия брюшной полости при наличии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электроотсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны производиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной пеной по Симоняну), не нашел широкого применения из-за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибиотиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том. зашивать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индивидуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, еслп брюшная полость после удаления источника перитонита зашита наглухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем н при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запахом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилостной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гиойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Успех операции во многом зависит от правильного послеоперационного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нарушений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направлено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наиболее подходит низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости достигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых растворов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый нитевидный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придерживаются правила: при диурезе 40—50 мл/ч раствор не должен содержать калия более 30—40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют манпнтол. При аиурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7.3, а мочевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не менее 2500—3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвояемыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Больным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил н др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуляции уместно применять трасилол (100 000—200 000 ЕД в день) и другие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (антикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы В и С, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвавшего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги применяют пернтонсальный диализ. Этот метод обеспечивает благоприятные условия для достижения эффективной концентрации антибиотиков в крови н экссудате, но требует строгого динамического лабораторного контроля и коррекции. Пернтонсальный диализ способствует удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции тампонами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены положительные результаты местной и обшей гипотермии и применения гипербарической оксигенации.

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60—70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицинской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплексному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблется в пределах от 6 до 19,5%.

Острый перитонит

Острый перитонит – одна из разновидностей хирургической инфекции брюшины, сопровождающаяся выраженными местными изменениями и общими функциональными расстройствами в организме. В клинической картине преобладают явления шока, пареза кишечника, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, обезвоживание. Диагностика острого перитонита предусматривает проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, электроэнтерографии, лапароцентеза либо диагностической лапароскопии, клинических и биохимических анализов крови. Лечение комплексное, включает как консервативные, так и хирургические мероприятия.

МКБ-10

Общие сведения

Острый перитонит является одной из самых важных проблем ургентной хирургической службы. Пациенты с воспалительными процессами брюшины составляют около 20% всех больных, требующих неотложной хирургической помощи по поводу острых заболеваний и травм брюшной полости. В структуре причин перитонитов преобладают перфорации различных отделов пищеварительного тракта (треть пациентов), деструктивные аппендициты и другая патология толстого кишечника (каждый второй случай), заболевания тонкого кишечника (каждый десятый случай). Отдельную группу составляют пациенты с проникающими ранениями органов брюшной полости, послеоперационными осложнениями. Развитие перитонита тесно связано с поздним обращением за медицинской помощью, и соответственно, с поздним оперативным вмешательством.

Причины острого перитонита

В подавляющем большинстве случаев источником острого перитонита является неспецифический воспалительный процесс. Непосредственной причиной при этом может выступать аппендицит (до 65%), прободная язва желудка или ДПК (до 15%), гнойный либо калькулезный холецистит и гнойный панкреатит (до 10%), некроз внутренних органов (кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов) – до 5%, воспалительные процессы малого таза (до 12%), травма, послеоперационные осложнения.

Наиболее благоприятной для излечения является реактивная фаза – при осуществлении оперативного вмешательства на этом этапе прогрессирование острого перитонита останавливается, летальность очень низкая. В токсической фазе погибает каждый пятый пациент. Терминальная фаза развивается при отсутствии своевременного лечения и у девяти пациентов из десяти приводит к летальному исходу.

Классификация

В отечественной абдоминальной хирургии единой классификации острых перитонитов не существует. Согласно классификации от 2009 года, принято разделение по таким критериям:

По этиологии – первичный (туберкулезной этиологии, спонтанный) в одном случае из 100; вторичный (связанный с воспалением и перфорацией внутренних органов, послеоперационными осложнениями, травмами и ранениями) в 95% наблюдений; третичный (вялотекущий и персистирующий) не более 5% пациентов.
По распространенности – отграниченный (абсцессы и инфильтраты брюшной полости), неотграниченный (местный распространяется не более чем на три анатомических региона; распространенный - более чем на три).
По свойствам выпота в брюшной полости – серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, химический, смешанный.
По характеристикам возбудителя – аэробный и анаэробный, грамположительный и грамотрицательный, специфический.
По тяжести течения – с отсутствием либо наличием признаков сепсиса, инфекционно-токсического шока.
По характеру осложнений – с внутрибрюшными осложнениями, ангиогенной инфекцией, вторичной инфекцией дыхательных путей, мочеполового тракта и др.

Симптомы острого перитонита

В реактивной фазе острого перитонита пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в животе, тошноту, отсутствие отхождения газов и стула, появление напряжения передней брюшной стенки и симптомов напряжения брюшины. Явления интоксикации выражаются в высокой лихорадке, сухости и обложенности языка, тахикардии.

Примерно на вторые-третьи сутки от начала острого перитонита состояние пациента ухудшается за счет нарастания органной дисфункции. Отмечаются начальные изменения психики, больной становится беспокойным. Появляется одышка, нарастает вздутие живота. Напряжение передней брюшной стенки уменьшается, но симптомы раздражения брюшины сохраняются. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется рвота кофейной гущей. В анализах регистрируются воспалительные изменения, признаки недостаточности функций печени, почек.

На третьи-четвертые сутки развивается терминальная стадия, во время которой отмечается мнимое улучшение состояния пациента за счет отграничения воспалительного процесса. Боли в животе ослабевают, но на прогрессирование интоксикации указывает то, что черты лица заостряются и принимают страдальческое выражение. Больной становится безучастным, неподвижно лежит в постели. Дыхание поверхностное и частое, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Отмечается тахикардия, пульс ослаблен. Рвота принимает каловый характер.

Дифференцировать острый перитонит следует с острым инфарктом миокарда, осложнениями беременности, острым животом без перитонита. Острый перитонит может осложняться инфицированием краев раны, формированием кишечных свищей и компартмент-синдрома (критическое повышение внутрибрюшного давление, приводящее к полиорганной дисфункции и смерти пациента), сепсисом и ДВС-синдромом, дистресс-синдромом взрослого типа, полиорганной недостаточностью, кишечной мальабсорбцией.

Диагностика острого перитонита

При подозрении на острый перитонит требуется консультация гастроэнтеролога, врача-эндоскописта, хирурга. Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита

Пациенты с острым перитонитом требуют ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки. После оперативного лечения восстановительная терапия может проводиться в отделении хирургии либо гастроэнтерологии.

Лечение острого перитонита должно быть комплексным, включать в себя консервативные и хирургические мероприятия. Целями лечения острого перитонита являются: контроль инфекционного процесса, эрадикация бактерий и устранение их токсинов, восстановление функций внутренних органов. Консервативные мероприятия включают в себя введение антибиотиков широкого спектра действия, интенсивную инфузионную терапию, респираторную и гемодинамическую поддержку, мероприятия по замещению функции почек, эфферентные методы детоксикации, парентеральное питание и т. д.

Хирургическая тактика также может быть консервативной и оперативной. Консервативная хирургическая тактика включает в себя чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости. Операция при перитоните проводится в несколько этапов: разрез передней брюшной стенки, новокаиновая блокада, устранение источника острого перитонита, тщательная санация всей брюшной полости, декомпрессия кишечной трубки, наложение дренажей брюшной полости и ушивание операционной раны. Антибактериальная терапия продолжается и после операции, курс должен быть достаточно длительным для эрадикации микробных агентов и полного регресса воспалительного процесса.

Прогноз и профилактика

Индивидуальный прогноз при остром перитоните составить достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов. В качестве прогностических признаков острого перитонита используют такие показатели: ректальная температура, среднее артериальное давление и частота сокращений сердца, частота дыхания, рН крови, уровень электролитов, гематокрита, лейкоцитов, креатинина, возраст пациента, длительность заболевания от появления первых симптомов до обращения в клинику и др. Профилактика острого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к этому состоянию.

Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит

Острое или хроническое воспаление брюшины, которое обычно сопровождается не только местными изменениями вследствие воздействия на брюшину инфекции, травмы или физических факторов, но и общими явлениями в виде тяжелой реакции организма, вызываемой гнойной интоксикацией, называется перитонитом.

По клиническому течению перитонит может быть острым или хроническим. Острый перитонит имеет три фазы течения, на которых мы остановимся ниже. По распространенности различают перитониты: ограниченные (местный и осумкованный) и разлитой. К местным перитонитам относится воспаление брюшины, ограниченное областью, прилежащей к источнику, вызвавшему это воспаление, например к перфорации полого органа. Осумкованным перитонитом называется воспаление брюшины, отграниченное от других ее отделов спайками или сращениями с внутренними органами. К этой форме относят различного происхождения инфильтраты и абсцессы. При разлитом (тотальном) перитоните в воспалительный процесс вовлекается весь серозный покров брюшины. По характеру выпота различают перитонит серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и др., в зависимости от вида возбудителя — стрептококковый, колибациллярный, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, анаэробный, туберкулезный и др. Количество экссудата и его характер в известной мере определяют тяжесть течения перитонита. Если в серозном экссудате выпадают в большом количестве нити фибрина и он становится более густым, то быстрее происходят слипание серозных оболочек и отграничение процесса. Перитониты с фибринозным налетом и утолщением стенки кишечника имеют более благоприятный прогноз, чем перитониты с незначительным количеством мутного, геморрагического, бедного фибрином экссудата.

По этиологии перитониты разделяют на асептические и бактериальные (последние в свою очередь могут быть первичными н вторичными), по причинам возникновения — на перфоративные, травматические, послеоперационные, гинекологические, туберкулезные и др.

Острый гнойный перитонит

Первичный бактериальный перитонит встречается редко. Он возникает в результате проникновения инфекции гематогенным или лимфогенным путем и вызывается чаще всего пневмококками, стафилококками или стрептококками. В большинстве случаев заражение брюшины происходит вторично, в результате гнойного заболевания какого-либо органа брюшной полости. Чаше всего источником перитонита является гнойный аппендицит. На втором месте стоят перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острый холецистит. Далее идут острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острый мезентернальный тромбоз и др.

Для развития перитонита не обязательно нарушение целостности всех слоев полого органа. Иногда микробы проникают в брюшную полость при нарушении только слизистой или серозной оболочки и вызывают перитонит. Проникновение инфекции в брюшину через кишечную стенку без ее перфорации может наблюдаться при нарушении кровообращения в ней (тромбоз сосудов брыжейки) или в результате поражения ее гнойным воспалительным процессом (острый энтерит и др.), приводящим к снижению ее барьерной функции. В практике встречаются перитониты, при которых источник инфекции, вызвавшей их, находится в отдалении от брюшины. Такие перитониты, хотя и редко, могут наблюдаться при ангине, сепсисе, пневмонии, остеомиелите и других заболеваниях. Их называют гематогенными.

При остром гнойном перитоните патологоанатомические изменения зависят от многих факторов: характера возбудителя, общей реактивности организма, возраста больного, распространенности н длительности развития процесса и т. д. На степень морфологических изменений влияет также лечение антибиотиками. При перитоните происходят изменения во всех органах брюшной полости. Гнойно-воспалительный процесс, поражая висцеральный листок брюшины желудка или кишечника, может распространяться на мышечные и даже подслизистые слои этих органов. Воспалительный процесс с брюшины по лимфатическим путям распространяется в первую очередь по брыжейке кишечника. Стенка кишки гиперемирована, утолщена и отечна, часто с отложениями фибрина. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются гиперемия, местами кровоизлияния и изъязвления.

Основными местами скопления гноя при перитоните являются малый таз, латеральные каналы, сальниковая сумка и поддиафрагмальное пространство. Перитонеальный экссудат может распространяться из правого подреберья в правую поддиафрагмальную полость или проникнуть через правый боковой канал в подвздошную ямку и спуститься в таз. При прогрессировании процесса и накоплении экссудата гной продвигается по левому латеральному каналу в левую поддиафрагмальную полость. Значительные изменения происходят в кровеносных и лимфатических сосудах кишечника, сальнике и прилегающих тканях и органах. Вначале сосуды переполняются кровью, затем появляются тромбы. Этот процесс может перейти на крупные венозные стволы и даже воротную вену. Развившийся в этих случаях гнойный тромбофлебит приводит к образованию множественных абсцессов печени. Поражение гнойным процессом лимфатических сосудов и узлов ведет к брыжеечным и забрюшинным лимфангитам и лимфаденитам.

Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Печень застойна, полнокровна. Селезенка малых размеров, сморщенная, дряблая, соскоб пульпы скудный. Значительные изменения претерпевает почка. Глубокие патологоанатомнческне изменения происходят и в нервной системе. Гистологические исследования указывают на значительные дегенеративные изменения в волокнах периферической нервной системы, нервных клетках солнечного сплетения, ветвях симпатического и блуждающего нервов.

Перитонит

Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Послеоперационный перитонит

Послеоперационный перитонит — воспаление серозной оболочки брюшной полости, возникшее после абдоминального вмешательства. Проявляется болью в животе, функциональной кишечной непроходимостью, напряжением брюшных мышц, фебрильной температурой, падением АД, выраженной интоксикацией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализа крови, бактериологического посева, УЗИ, рентгенографии брюшной полости, видеолапароскопии. Для лечения проводят релапаротомию с последующим послеоперационным лаважом брюшной полости, назначением антибактериальной, инфузионной, иммунокоррекционной, анальгезирующей, детоксикационной терапии.

Развитие послеоперационного перитонита — угрожающее жизни хирургическое осложнение абдоминальных, в том числе гинекологических вмешательств. Заболевание составляет до 20% всех случаев воспаления брюшины и выявляется более чем у половины пациентов с осложненным течением постоперационного периода. Систематизация форм патологии в целом соответствует клинической классификации перитонита. В большинстве случаев воспаление протекает остро, реже встречаются молниеносные и вялотекущие варианты. Особенностью хирургического перитонита является поздняя диагностика, повышающая риск летального исхода. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии, до 50-86% смертей после брюшнополостных операций связаны с перитонеальным воспалением.

Причины послеоперационного перитонита

Воспаление брюшины после хирургического вмешательства обусловлено попаданием микроорганизмов в брюшную полость. Обычно из воспалительного перитонеального выпота высеивают полимикробные ассоциации, включающие кишечную палочку, энтерококков, стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку, протея, анаэробных неклостридиальных бактерий. У 50-80% больных подтверждается ятрогенная природа перитонита, развивающегося вследствие тактических и технических врачебных ошибок. Предрасполагающим фактором становится ослабленное состояние пациента после вмешательства. Основными причинами послеоперационного перитонеального воспаления считаются:

Ошибочная или несвоевременная постановка диагноза. Задержка и ошибки на этапе диагностического поиска способствуют распространению патологического процесса, неправильному выбору врачебной тактики, выполнению операции в большем объеме. При этом зачастую снижается функциональный резерв как пораженного органа, так и органов детоксикации — почек, печени, иммунной системы.
Недооценка тяжести состояния больного. При неверной оценке процессов, происходящих в организме пациента, степени патоморфологических и патофизиологических сдвигов предоперационная подготовка часто является недостаточной. В результате у прооперированного больного снижается иммунная реактивность, возникают метаболические расстройства, полиорганная недостаточность.
Интраоперационные ошибки. Недостаточное владение оперативной техникой, неправильная оценка состояния и жизнеспособности оперируемого органа повышают риск расхождения наложенных швов, созданных билиодигестивных, гастроинтестинальных, энтероанастомозов. Попадание желудочного, кишечного содержимого, желчи на брюшину обычно завершается развитием перитонита.
Тяжелые формы абдоминальной патологии. Вероятность послеоперационного воспаления повышается при загрязнении брюшины биологическими жидкостями и содержимым полых органов: перфорации желудочных и кишечных язв, прорыве эмпиемы желчного пузыря, разрыве аппендикса, внутренних кровотечениях и др. Предпосылками к перитониту являются эвентрация, тромбоз мезентериальных сосудов.
Послеоперационное нарушение моторики.Паралитическая кишечная непроходимость различной выраженности наблюдается почти у всех пациентов, перенесших абдоминальное хирургическое вмешательство. Замедление или прекращение пассажа кишечного содержимого сопровождается активацией процессов гниения, брожения, накоплением недоокисленных токсичных продуктов.

Патогенез

Механизм развития послеоперационного перитонита основан на возникновении острой воспалительной реакции с тяжелым эндотоксикозом в ответ на загрязнение брюшины инфекционными агентами во время или после вмешательства. Пусковым моментом заболевания является микробный фактор – выделение бактериальных эндо- и экзотоксинов, накопление в экссудате распадающихся микробных тел стимулирует нарушения микроциркуляции в брюшине, экссудацию жидких и клеточных компонентов крови, продукцию медиаторов воспаления. Ситуация усугубляется распадом клеток и волокон серозной оболочки, способствующим выделению гистамина и серотонина.

Токсины и биологически активные вещества, резорбированные в сосудистое русло, распространяются по всему организму. Тяжелая интоксикация провоцирует полиорганную дисфункцию и начало дегенеративных процессов в печени, почках, ЦНС, миокарде. Дополнительным патогенетическим звеном эндотоксикоза становится функциональная кишечная непроходимость с нарушением пристеночного пищеварения и накоплением в кишечнике микробной флоры. В результате бактериальные и тканевые токсины, недоокисленные продукты гидролиза белков поступают в системный кровоток или проникают через стенку кишечника в перитонеальный экссудат, повышая его токсичность.

Некомпенсируемая активация калликреин-кининовой системы, вызванная разрушением лейкоцитов и аутолизом тканей, приводит к изменениям реологии крови, значительному снижению тонуса сосудистой стенки с резким падением АД, микроциркуляторными нарушениями, развитием эндотоксического шока. Нарастающая гипоксия сопровождается образованием высокотоксичных среднемолекулярных олигопептидов, которые обладают гемолитическим эффектом, угнетают эритропоэз, клеточный иммунитет, фагоцитоз, нарушают метаболизм нервных клеток, влияют на тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование, усугубляя полиорганную недостаточность и токсическую нефропатию.

Симптомы послеоперационного перитонита

Клиническая картина молниеносной формы заболевания характеризуется преобладанием признаков общей интоксикации и септического шока при незначительных местных проявлениях. В послеоперационном периоде у больного наблюдается резкое снижение АД вплоть до коллапса, нитевидный пульс, нарушения сознания (возбуждение, которое сменяется безразличием, заторможенностью), лихорадка с ознобами. Выраженность болевого синдрома незначительна, живот при пальпации мягкий, перистальтика отсутствует. Для острого течения перитонита типично наличие разлитых болей в животе, доскообразного напряжения мышц брюшного пресса, рвоты, серого налета на языке, фебрильной температуры, учащения пульса. При вялотекущем послеоперационном воспалении брюшины наблюдается вздутие, задержка стула и газов, умеренные приступообразные или постоянные абдоминальные боли, рвота, иногда асимметрия живота, повышение температуры тела, интоксикационный синдром.

Осложнения

При перитоните может возникать энцефалопатия, обусловленная воздействием токсических веществ, накапливающихся в крови, на головной мозг. Среди местных осложнений заболевания выделяют абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный), ограниченные брыжейкой, спайками и петлями кишечника. При переходе воспаления на воротную вену развивается тромбофлебит, характеризующийся гектической лихорадкой, выраженной желтухой и сильными болями в правом подреберье. Наиболее опасное осложнение послеоперационного перитонита – формирование полиорганной недостаточности, которая зачастую приводит к летальному исходу.

Постановка диагноза часто затруднена, что связано с отсутствием патогномоничных признаков перитонита и преобладанием в клинической картине неспецифических симптомов интоксикации. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Для диагностики послеоперационного перитонита наиболее информативны:

Биохимический анализ крови. Наблюдаются дисметаболические нарушения: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня общего билирубина, мочевины, креатинина. Дополнительно проводится бактериологический посев крови для исключения послеоперационного перитонеального сепсиса.
УЗИ брюшной полости. Сонографическое исследование выявляет свободную жидкость в животе. О послеоперационной кишечной непроходимости свидетельствуют расширение петель кишечника с отсутствием перистальтических сокращений, гипоэхогенное содержимое в просвете кишки, утолщение кишечной стенки.
Рентгенологическое исследование. В случае перитонита при рентгеноскопии в полувертикальном и горизонтальном положении обнаруживаются нечеткие контуры кишечных петель, свободный газ или абдоминальный выпот, наличие полостей с горизонтальным уровнем жидкости. Подвижность диафрагмы ограничена.
Диагностическая лапароскопия. Используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований. Введение лапароскопа через небольшой разрез в передней стенке живота позволяет оценить состояние кишечных петель, выявить патологический выпот в перитонеальной полости.

В клиническом анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости могут применяться МСКТ с введением контрастного вещества и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с динамической кишечной непроходимостью, послеоперационным панкреатитом, гемоперитонеумом, острыми кишечными инфекционными заболеваниями, абдоминальной формой инфаркта миокарда, уремическим псевдоперитонитом, острой нижнедолевой пневмонией. Помимо осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, гематолога, пульмонолога, инфекциониста, уролога, нефролога, кардиолога.

Лечение послеоперационного перитонита

При подтверждении воспаления брюшины пациенту, перенесшему брюшнополостное хирургическое вмешательство, экстренно проводят повторную лапаротомию. В ходе операции удаляют патологическое содержимое, устраняют или ограничивают источник перитонита, санируют перитонеальную полость, дренируют тонкий кишечник, устанавливают дренаж для послеоперационного лаважа брюшной полости. В особо тяжелых случаях с развитием множественных абсцессов, массивным загрязнением серозной оболочки содержимым толстого кишечника показаны программные санации.

Хирургическое лечение дополняется интенсивной медикаментозной терапией, направленной на элиминацию микрофлоры, борьбу с интоксикацией, стабилизацию основных жизненных функций. Больному назначают адекватную аналгезию с использованием ненаркотических обезболивающих препаратов, антигистаминных средств, спазмолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков в комбинации с дыхательными аналептиками, выполняют пролонгированную перидуральную анестезию. Для поддержания гемодинамики вводят сердечные гликозиды, кортикостероиды. С учетом этиопатогенеза постоперационного перитонита рекомендуются:

Антибактериальная терапия. Обычно применяют полусинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, нитроимидазолами. Два препарата вводят парентерально, один — интраперитонеально. Из-за частого развития антибиотикорезистентности при послеоперационных вариантах перитонита через 5-7 дней от начала лечения медикаменты рекомендуется заменить.
Коррекция метаболических нарушений. Пациенту вливают до 4-6 л коллоидных и кристаллоидных растворов в сутки. Значительные потери белка восполняют с помощью аминокислотных смесей. Введение раствора глюкозы и жировых эмульсий позволяет удовлетворить энергетические потребности организма. Для улучшения микроциркуляции и реологии крови используют антикоагулянты, антиагреганты.
Детоксикация. При стабильной гемодинамике показан форсированный диурез. Тяжелым больным для устранения эндотоксикоза проводят экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, энтеросорбцию, обменный плазмаферез, диализ. Чтобы снизить выброс токсинов, во время релапаротомии производят интестинальную декомпрессию. После операции эффективна наружная абдоминальная гипотермия.
Устранение функциональной кишечной непроходимости. Для коррекции моторики кишечной стенки назначают блокаторы холинэстеразы, М-холинолитики, симпатолитики, гипофизарные гормоны. Чтобы усилить местные рефлексы кишечника, применяют электростимуляцию, гипертонические клизмы. Стимуляцию кишечника дополняют декомпрессионным удалением застойного содержимого.
Коррекция иммунитета. Поскольку для послеоперационного воспаления брюшины характерна иммунная недостаточность, больным с перитонитом рекомендованы дробные гемотрансфузии, переливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового глобулина. Выраженный эффект отмечается при иммунотрансфузиях, вливаниях крови, предварительно облученной рентгеновскими или УФ-лучами.

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и общего состояния пациента. При разлитом гнойном послеоперационном перитоните прогноз неблагоприятный, летальность составляет 25-30%. Профилактические меры включают тщательный выбор техники хирургического вмешательства с учетом особенностей конкретного случая, соблюдение правил асептики и антисептики, правильное наложение анастомозов, проведение подготовки к операции с целью коррекции водно-электролитных и других нарушений в организме больного, постоянное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде.

2. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: учебное пособие для врачей/ под ред. Федорова В.Д., Светухина А.М. – 2007.

Читайте также: