Лучевая диагностика эпидурального абсцесса
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Спинальный эпидуральный абсцесс представляет собой скопление гноя в эпидуральном пространстве, которое может механически сдавливать спинной мозг. Диагноз устанавливается с помощью МРТ или, если этот метод недоступен, по данным миелографии с последующей КТ. Лечение включает антибиотики и, в ряде случаев, дренирования абсцесса.
Типичной локализацией эпидуральных абсцессов является грудной или поясничный отдел позвоночника. Часто имеется фоновый инфекционный процесс; он может развиваться на отдалении (например, эндокардит, фурункул, парадентальный абсцесс) или в непосредственной близости (например, остеомиелит позвонков, пролежень, ретроперитонеальный абсцесс). Примерно в трети случаев источник инфицирования определить не удается. Микроорганизмом, который чаще всего вызывает эпидуральный абсцесс, является Staphylococcus aureus, далее в порядке убывания – Escherichia coli и смешанные анаэробы. Нечастой причиной является туберкулезный абсцесс грудного отдела позвоночника (болезнь Потта). Иногда причиной является бактериемия, вызванная использованием медицинских инструментов, стоматологическими процедурами или внутривенными инъекциями. В редких случаях похожий абсцесс возникает и в субдуральном пространстве.
Симптомы и признаки спинального эпидурального абсцесса
Симптомы спинального эпидурального абсцесса дебютируют локальной болью в спине или корешковой болью и болезненностью при перкуссии позвоночника, интенсивность которых со временем нарастает; в положении лежа боль усиливается. Лихорадка характерна.
Также может развиться компрессия спинного мозга; при компрессии корешков спинномозговых нервов поясничных сегментов может сформироваться синдром конского хвоста Повреждение конского хвоста Травма позвоночника может привести к повреждениям спинного мозга, позвонков или их сочетанию. Иногда повреждаются спинномозговые нервы. Анатомия позвоночника здесь не рассматривается. Травма. Прочитайте дополнительные сведенияДиагностика спинального эпидурального абсцесса
В связи с тем, что быстрое назначение терапии необходимо, для того чтобы предотвратить и минимизировать неврологический дефицит, врачам следует подозревать спинномозговый эпидуральный абсцесс при наличии у пациентов сильной нетравматичной боли в спине, в особенности при появлении локальной болезненности при перкуссии позвоночника, или если у них имеется повышение температуры, а в анамнезе имеются указания на недавно перенесенную инфекцию или стоматологическую процедуру. Характерная неврологическая симптоматика более специфична, но она присоединяется позднее, так что откладывание нейровизуализации на более поздний срок может привести к неблагоприятному исходу.
Здравый смысл и предостережения
Рассмотрите возможность незамедлительного проведения МРТ для диагностирования спинального эпидурального абсцесса, если пациента беспокоят необъяснимые боли в спине, несмотря на отсутствие данных неврологического исследования, особенно в случаях, если наблюдается фокальная чувствительность при проведении перкуссии и имеются факторы риска развития (например, употребление лекарственных препаратов путем внутривенной инъекции, недавно перенесенная инфекция или бактериемия).
Диагноз спинального эпидурального абсцесса устанавливается на основании МРТ. При отсутствии возможности проведения МРТ назначают миелографию c последующей КТ. Врачи должны рассмотреть возможность незамедлительного проведения МРТ у пациентов, имеющих боли в спине неясной этиологии даже при отсутствии неврологической симптоматики, особенно в случаях наличия у них фокальной перкуторной чувствительности, а также факторов риска (например, внутривенное введение медикаментов, недавно перенесенная инфекция или бактериемия). Берутся пробы крови и инфицированных участков на бактериологическое исследование.
Наличие воспаления межпозвоночного диска (дисцита) может помочь отличить абсцесс от метастатической опухоли. Дисцит обычно предшествует образованию абсцесса, в то время как метастатическая опухоль не затрагивает диск, она разрушает близлежащую кость.
Люмбальная пункция противопоказана, поскольку при наличии полной обструкции тока ЦСЖ возможно грыжевое выпячивание спинного мозга.
В типичных случаях рентгенографию позвоночника не назначают, однако у трети пациентов при этом исследовании обнаруживают остеомиелит. СОЭ повышена, однако данный признак не является специфичным.
Лечение спинального эпидурального абсцесса
Если абсцесс вызывает неврологические нарушения, то немедленно проведите дренаж
Антибиотикотерапия в комбинации с парентеральной игольной аспирацией или без нее у части пациентов может быть достаточным для лечения спинального эпидурального абсцесса; однако при развитии неврологической симптоматики (например, парезы, нарушение функции тазовых органов) необходимо немедленное хирургическое дренирование абсцесса. Содержимое окрашивают по Граму и проводят бактериологическое исследование с посевом.
Пока не готовы результаты посева, пациенту назначают антибиотики против стафилококковой и анаэробной флоры – как при абсцессе мозга Лечение Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведенияОсновные положения
Спинальный эпидуральный абсцесс, как правило, является причиной локальных или радикулярных болей в спине, перкуссионной чувствительности, а также лихорадки; в случае, если абсцесс пережимает спинной мозг, возникают неврологические расстройства (частичный паралич ног, седловая анестезия, нарушение функций мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта).
Поскольку для предотвращения или минимизации неврологических расстройств необходимо быстрое лечение, клиническое подозрение на эпидуральный абсцесс позвоночника должно быть высоким (например, если у пациентов наблюдаются необъяснимые атравматические боли в спине, особенно с очаговой болезненностью при перкуссии, или другие факторы риска); в случае возникновения подозрения необходимо немедленно сделать МРТ, при ее отсутствии – миелографию сразу после КТ.
Если абсцесс вызывает неврологическое расстройство, его нужно немедленно удалить хирургическим путем; лечение всех абсцессов производится антибиотиками, воздействующими на стафилококки, анаэробы и иногда на грамотрицательные бактерии.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Лучевая диагностика эпидурального абсцесса
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА)
2. Синонимы:
• Эпидуральная эмпиема позвоночника
3. Определения:
• Экстрадуральная инфекция позвоночника с формированием абсцесса
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Признаки спондилодисцита в сочетании с диффузно накапливающей контраст флегмоной эпидурального пространства ± контрастирующимися по периферии жидкостными скоплениями
• Локализация:
о Задняя (80%) или передняя (20%) часть эпидурального пространства, циркулярный абсцесс (каудальней уровня S2)
о Нижнегрудной и поясничный отдел > верхнегрудной и шейный отдел
• Размеры:
о Может распространяться на несколько уровней
• Морфология:
о Фокальное или диффузное объемное образование эпидурального пространства удлиненной формы
2. Рентгенография при эпидуральном абсцессе:
• Рентгенография:
о Абсцессы напрямую не визуализируются
о Сочетанные костные изменения, связанные со спондилодисцитом: неровность контура замыкательных пластинок/деструкция, снижение высоты межпозвонкового диска
3. КТ при эпидуральном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Накапливающее контраст эпидуральное объемное образование, стенозирующее спинномозговой канал
• Костная КТ:
о Увеличение объема эпидуральных мягких тканей
о Абсцесс бывает сложно отличить от межпозвонкового диска
5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Эпидуральное объемное образование, являющееся препятствием нормальному току СМЖ
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата изотопа в области позвоночника или эпидурального пространства
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные Т2-ВИ и Т1 -ВИ с контрастированием гадолинием
• Протокол исследования:
о Режимы насыщения жировой ткани: STIR, Т2-ВИ, Т1-ВИ FS c КУ:
- Улучшение визуализации образования за счет подавления сигнала эпидуральной клетчатки и костного мозга позвонков
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки флегмоны вентральной части эпидурального пространства на уровне С5-С7 с формированием фокального гипоинтенсивного абсцесса В на уровне С6-С7. Обратите внимание на флегмонозные изменения превертебральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: признаки воспалительного процесса перивертебральных тканей на фоне спондилодисцита. Отмечается гетерогенное контрастирование превертебральных мышц, небольшое ретрофарингеальное скопление жидкости и экстрадуральная эпидуральная флегмона, сдавливающая шейный отдел спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки спондилодисцита на уровне L3-L4 с неравномерным усилением сигнала замы кательных пластинок и периферическим контрастированием вентрального и дорзального СЭА. Определяется яркое контрастное усиление корешков конского хвоста, свидетельствующее о поражении в т. ч. субарахноидального пространства.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: гомогенное контрастное усиление сигнала в вентральной части эпидурального пространства (флегмона) в непосредственной близости к очагу спондилодисцита. Сдавление спинного мозга на этом уровне усугубляется наличием также флегмоны дорзального отдела эпидурального пространства. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала, окружающее зону не накапливающего контраст абсцесса в вентральной части эпидурального пространства. Абсцесс стал причиной выраженной компрессии дурального мешка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: на уровне шейно-грудного перехода видны множественные контрастирующиеся по периферии жидкостные скопления в дорзальном отделе эпидурального пространства, разделенные между собой контрастирующимися перемычками. Сдавление на большом протяжении спинного мозга объясняет имеющуюся у пациента клинику миелопатии. Параличи при дорзальных СЭА встречаются чаще, чем при вентральных.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Экстрадуральный метастаз:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1-режиме, гиперинтенсивное в Т2-режиме
о Диффузное усиление сигнала
о Нередко является распространением очага поражения позвонка:
- Деструкция задней стенки тела позвонка/корня дуги
о Межпозвонковые диски интактны
• Патологические компрессионные переломы
• В некоторых случаях целостность позвонков сохраняется:
о Эпидуральная лимфома позвоночника
2. Эпидуральная гематома:
• Гетерогенная гиперинтенсивность сигнала в Т2-режиме
• При свежих кровоизлияниях - изоинтенсивность сигнала в Т1-режиме:
о При подострых и старых гематомах-гиперинтенсивность сигнала
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• При отсутствии указаний на травму позвонки обычно интактны
3. Экструзия/миграция грыжи диска:
• Сочетается со снижением высоты соответствующего диска, протрузия диска, дегенеративные изменения:
о Изо- или гипоинтенсивность Т2-сигнала
• Более фокальное образование
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• Замыкательные пластинки позвонков интактны
4. Эпидуральный липоматоз:
• Избыточный объем эпидуральной клетчатки в грудном и поясничном отделе спинномозгового канала
• Гомогенный гиперинтенсивный Т1- и Т2-сигнал
• Снижение интенсивности сигнала при подавлении жировой ткани в STIR-режиме
• Объемное воздействие на спинной мозг и его корешки
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков со стиранием границ этих позвонков. Также на уровне С4-5 отмечается стирание вентральной границы спинного мозга в связи с формированием на этом уровне эпидурального абсцесса.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: некоторое усиление интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков и вентральной части межпозвонкового диска. Также усилен сигнал превертебральных мягких тканей. Гиперинтенсивность сигнала вдоль вентральной поверхности спинного мозга на уровне С3-4-С5-6 обусловлена формированием на этом уровне абсцесса. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала превертебральных мягких тканей, связанное с флегмоной, и периферическое контрастное усиление сигнала вокруг четко ограниченного вентрального эпидурального образования, представляющего собой абсцесс. Обратите внимание на признаки сдавления шейного отдела спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ признаки диффузно накапливающей контраст превертебральной флегмоны, контрастирующегося по периферии вентрального эпидурального абсцесса и выраженной компрессии спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с менингитом, осложнившимся эпидуральной флегмоной и абсцессом: патологическое циркулярное утолщение и контрастное усиление сигнала эпидуральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки циркулярной эпидуральной флегмоны и небольшие жидкостные скопления в эпидуральном пространстве.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Примерно в 1/3 случаев источник инфекции установить не удается:
- Наиболее распространенным возбудителем является Staphylococcus aureus (57-73% случаев)
- Вторым по частоте возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (25% случаев)
о Наименее распространенными возбудителями являются грибы о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния
- Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, рак, другие хронические заболевания
о Вентральный СЭА развивается на фоне дисцита и спондилита соседних сегментов
о При заднем СЭА источниками инфекции становятся мочеполовая и пищеварительная система, легкие, сердце, кожа и слизистые оболочки с гематогенной диссеминацией возбудителя
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах или диагностических процедурах:
- Риск СЭА при эпидуральной анестезии составляет 5,5%:
Максимальный риск сопряжен с установкой постоянных катетеров
- Инфицирование эпидуральной гематомы, возникающей при закрытых травмах позвоночника
о Распространение инфекционного процесса из окружающих паравертебральных тканей:
- Дивертикулит, аппендицит, пиелонефрит
о Поражение спинного мозга скорее всего связано как с механическим его сдавлением, так и с развивающейся ишемией:
- Ишемия возникает на фоне нарушения венозного оттока вследствие блокады эпидурального венозного сплетения
о Эпидуральное пространство:
- Выше большого затылочного отверстия твердая мозговая оболочка плотно спаяна с костями черепа → истинное эпидуральное пространство образуется на уровне субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника, занимая пространство позади и латеральнее спинного мозга:
На шейном уровне его объем очень невелик, в пояснично-крестцовой области оно значительно шире
Вентрально на протяжении от большого затылочного отверстия до L1 позвонка твердая мозговая оболочка рыхло спаяна с телами позвонков → здесь эпидуральное пространство существует только теоретически
В связи с этим большинство СЭА локализуются сзади, вентральные СЭА обычно встречаются ниже уровня L1
• Сочетанные изменения:
о Дисцит, спондилит, паравертебральный абсцесс, септический спондилоартрит
• Инфицирование эпидурального пространства происходит либо из соседнего очага инфекции, либо гематогенным путем
2. Микроскопия:
• Грануляционная ткань, лейкоциты, клеточный дебрис
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, исследование выполнено по поводу боли в шее: выявлен массивный превертебральный абсцесс и распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, сдавливающий шейный отдел спинного мозга.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: массивный превертебральный абсцесс с фокусами газа в его толще. Отмечается распространение абсцесса в вентральный отдел эпидурального пространства с оттеснением шейного отдела спинного мозга кзади. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: определяется массивный превертебральный абсцесс в виде очага высокой интенсивности сигнала. Обратите внимание на распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, оттесняющий спинной мозг кзади. Отмечается незначительный отек спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала в области массивных превертебрального и эпидурального абсцессов, видны признаки сдавления спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент, перенесший ляминэктомию: крупное инфицированное жидкостное скопление, распространяющееся из зоны ляминэктомии. Небольшое жидкостное скопление, оттесняющее конский хвост кпереди, определяется в заднем отделе эпидурального пространства. Сигнал корешков конского хвоста усилен вследствие менингита.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: массивное жидкостное скопление, распространяющееся от зоны операции и значительно сдавливающее корешки конского хвоста. У пациента отмечались клинические признаки инфицирования операционной раны.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина эпидурального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка, острый или подострый болевой синдром в области позвоночника, локальная болезненность
• Другие симптомы/признаки:
о Радикулопатия, парапарез/плегия, парестезии, нарушение функции сфинктеров
• Особенности клинической картины:
о У пациентов с септицемией или хроническими заболеваниями неврологическая симптоматика может маскироваться системными жалобами
о Гематогенные эпидуральные абсцессы характеризуются очень быстрым прогрессированием клинической симптоматики
о Абсцессы, возникающие на фоне спондилита/дисцита, могут характеризоваться стертой клинической картиной
2. Демография:
• Возраст:
о Описаны во всех возрастных группах
о Пик заболеваемости приходится на 6-7 десятилетия жизни
• Пол:
о М:Ж= 1 :0,56
• Эпидемиология:
о 0,2-2,8 случая на 10000 человек
3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения или запоздалом его начале-развитие необратимого неврологического дефицита и летальный исход
• Факторы, влияющие на прогноз (уровень летальности 12-30%):
о Возраст: у детей прогноз более благоприятный, чем у взрослых
о Тяжесть исходного (на момент начала лечения) неврологического дефицита:
- Сдавление дурального мешка > 50% характеризуется менее благоприятным прогнозом
о Локализация СЭА: СЭА более краниальной локализации характеризуются менее благоприятным прогнозом
о Временной интервал между развитием неврологического дефицита и хирургическим вмешательством:
- Ранняя диагностика и назначение лечения улучшают прогноз заболевания
о Сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет
4. Лечение эпидурального абсцесса:
• Некоторые авторы отмечают необходимость экстренной хирургической декомпрессии и дренирования абсцесса даже в отсутствие исходного неврологического дефицита:
о Даже несмотря на назначение адекватной медикаментозной терапии неврологическая симптоматика может очень быстро прогрессировать
• В ряде других исследований при отсутствии раннего хирургического лечения увеличения риска неблагоприятного прогноза заболевания не отмечено:
о При выборе тактики лечения должна учитываться локализация СЭА (вентральная или дорзальная):
- Дорзальная > вентральная: пара- или тетраплегия
• Ранняя эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия до выявления причинного микроорганизма и определения его чувствительности
• Организм-специфическая внутривенная антибактериальная терапия на протяжении 6-8 недель
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Для СЭА характерно наличие диффузно или по периферии контрастирующегося эпидурального объемного образования и признаков спондилодисцита смежных позвонков
ж) Список использованной литературы:
1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014
2. Sandler AL et al: Infections of the spinal subdural space in children: a series of 11 contemporary cases and review of all published reports. A multinational collaborative effort. Childs Nerv Syst. 29(1): 105-17, 2013
3. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4): 777-98, 2012
4. Shousha M et al: Surgical treatment of cervical spondylodiscitis: a review of 30 consecutive patients. Spine (Phila Pa 1976). 37(1):E30-6, 2012
5. Karikari IO et al: Management of a spontaneous spinal epidural abscess: a single-center 10-year experience. Neurosurgery. 65(5):919-23; discussion 923-4, 2009
Лучевая диагностика эпидурального абсцесса
Из 200 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника неврологический дефицит отмечен у 37 (18,5%). Средний возраст больных, не имевших осложнений, — 48,5±15,4 года, пациентов с неврологическими нарушениями — 51,3±12,5 года. Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин 148 (73,9%) и 52 (26,1%) соответственно. Пациенты старше 50 лет составили 59,5% при осложненном течении и 43,8% при неосложненном (р=0,086). Наибольшая частота неврологических осложнений наблюдалась среди больных в возрастной группе 51 год — 60 лет (рисунок).
Общая госпитальная летальность составила 3,5% (n=7), а среди пациентов с неврологическим дефицитом — 7,3% (n=3). Общие признаки воспалительного процесса у больных с неврологическим дефицитом в виде лихорадки и лейкоцитоза на день поступления отмечались у 51,2% больных.
В группе пациентов с неврологическими осложнениями КТ выполнена в 35 (94,6%) случаях, МРТ — в 21 (56,7%). Среди больных с патологическим процессом, осложненным неврологическим дефицитом, ВСЭА диагностирован у 24 (64,9%) пациентов. Наличие эпидурита у них было установлено с помощью визуализационных методов диагностики и интраоперационно. Среди всех пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями позвоночника ВСЭА диагностирован у 12% больных.
Выраженность неврологического дефицита по шкале H. Frankel на день поступления составила: A — 6, B — 7, C — 17, D — 5, E — 2; на день выписки: A — 3, B — 2, C — 13, D — 11, E — 8 (табл. 1, 2). Таблица 2. Динамика неврологической симптоматики после лечения в зависимости от наличия или отсутствия эпидурита Примечание. ** — точный критерий Фишера; p>0,05. Таблица 1. Распределение больных по тяжести неврологического дефицита (по шкале H. Frankel и соавт.) в зависимости от наличия эпидурита до и после лечения Примечание. * — критерий МакНемара — сравнение значений до и после лечения внутри групп; ** — точный критерий Фишера; р>0,05 — сравнение значений до лечения между группами и значений после лечения между группами.
У 14 из 24 больных в группе с ВСЭА суммарно отмечено улучшение на 22 балла по шкале H. Frankel (без динамики — 8), у 2 пациентов наблюдалось нарастание дефицита с уровня В до уровня А. В группе больных без эпидурального абсцесса, но с неврологической симптоматикой (n=13) имелось суммарное улучшение на 13 баллов у 8 пациентов, отсутствовала динамика — у 5 (p>0,05).
Распределение по уровню поражения было следующим: шейный отдел — 20 (10,0%) больных, грудной — 67 (33,5%), поясничный — 113 (56,5%). При наличии неврологических нарушений соотношение по локализации существенно отличалось (табл. 3). Таблица 3. Распределение больных с неврологическими осложнениями по отделам позвоночника в зависимости от наличия или отсутствия эпидурита Примечание. *** — χ 2 -тест; р>0,05.
У пациентов с неврологической симптоматикой и гематогенным остеомиелитом позвоночника поражение шейного и грудного отделов встречалось наиболее часто (табл. 4). Таблица 4. Распределение пациентов по уровню поражения позвоночника и наличию неврологических нарушений Примечание. *** — χ 2 -тест.
Анализ динамики неврологической симптоматики в зависимости от уровня поражения не выявил достоверных отличий (табл. 5). Таблица 5. Динамика неврологического статуса в зависимости от локализации поражения Примечание. ** — точный критерий Фишера; р>0,05.
В 2 случаях летального исхода наблюдалась отрицательная динамика неврологической симптоматики — переход из группы В в группу, А по шкале H. Frankel. У обоих больных отмечалось поражение шейного отдела позвоночника. Третий случай госпитальной смерти наблюдался у пожилой пациентки с поражением грудного отдела позвоночника без динамики неврологического дефицита, смерть наступила на фоне развившегося в послеоперационном периоде синдрома полиорганной недостаточности.
Методы лечения
Выполненные вмешательства можно в целом разделить на санирующие (дренирование межпозвонкового диска и/или паравертебральных абсцессов, секвестрэктомия пораженных позвонков) и реконструктивные, при которых выполнялось восстановление передней опорной колонны позвоночника тем или иным видом межтеловых имплантатов. Оба вида вмешательств могли сочетаться со стабилизацией позвоночника. Отдельно выделена ламинэктомия как самый неблагоприятный в прогностическом отношении вид вмешательства, приводящий к тотальной нестабильности позвоночного столба и требующий в конечном итоге реконструкции, но выполняемой уже в более сложных условиях (стойкий неврологический дефицит, микробная контаминация или рубцовые деформации в области предполагаемой инструментальной фиксации позвоночника).
Хирургические методы лечения применены у 35 (94,6%) пациентов, консервативные — у 2 (5,4%). Выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: санирующие, стабилизирующие и реконструктивные (табл. 6). Таблица 6. Распределение пациентов по пораженным отделам позвоночника, методам лечения и выполнению стабилизирующей операции Примечание. ** — точный критерий Фишера; р>0,05.
Стабилизация выполнена у 16 (45,7%) оперированных больных: при санирующих операциях — у 3 (8,6%), при реконструктивных — у 11 (31,4%), при ламинэктомии — у 2 (5,7%). Статистически значимых различий не отмечено.
Мы не выявили статистически значимых преимуществ в отношении регресса неврологического дефицита у пациентов со стабилизацией позвоночника или без нее (табл. 7). Таблица 7. Динамика неврологического дефицита у больных в зависимости от выполнения стабилизирующего этапа операции Примечание. ** — точный критерий Фишера; р>0,05.
Однако следует обратить внимание на то, что выполненная фиксация при хирургическом лечении воспалительных поражений позвоночника значительно облегчает уход за больным на всех этапах лечения.
Количество экстренных операций составило 16 (43,2%), бóльшая часть из них — вмешательства на шейном отделе позвоночника, выполненные дежурным нейрохирургом. В поясничном отделе у 1 пациента выполнена экстренная ламинэктомия. Локализация поражения в грудном и поясничном отделах при необходимости переднего доступа требовала более длительной подготовки больного и формирования междисциплинарной хирургической бригады.
Микробиологические данные
Положительные результаты посевов получены у 30 (73,2%) из 37 пациентов с неврологически осложненным течением остеомиелита позвоночника, а при пункции очага поражения — у 4 (9,8%). Такой низкий процент связан с тем, что в группе осложненных больных чаще имелись показания к экстренному оперативному лечению и посевы брались интраоперационно. Перечень возбудителей и методов их выделения представлен в табл. 8. Таблица 8. Частота выявления различных возбудителей при микробиологическом исследовании у больных с осложненным течением остеомиелита позвоночника
Наибольшее количество эпидуритов, сопровождающихся неврологическим дефицитом, было вызвано S. aureus — 13 (54,2%). Среди пациентов с неврологическим дефицитом без эпидурита этот показатель составил 38,5% (χ 2 -тест; р >0,05). В половине наблюдений выделить возбудитель из очага поражения не удалось.
В отдаленном периоде (более 1 года) 11 (29,7%) пациентов с неврологическим дефицитом заполнили опросные листы, отправленные по почте. В опросник были включены шкалы ВАШ, Oswestry/NDI, SF36 (табл. 9). Таблица 9. Отдаленные результаты лечения при осложненном и неосложненном течении гематогенного остеомиелита позвоночника по шкалам ВАШ, Oswestry/NDI и SF36 Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни; ** — критерий Вилкоксона.
По результатам анкетирования пациентов в сроки от 12 мес до 9 лет после окончания лечения выраженность болевого синдрома достоверно снижается в отдаленном периоде в группах с неврологическим дефицитом (p=0,003) и без него (p<0,001). Данные опросника Oswestry в отдаленном периоде после лечения при сравнении между группами показывают значимо худшие результаты у пациентов с осложненным течением заболевания (p=0,036). При оценке по шкале NDI отмечается аналогичная тенденция (p=0,053).
Наличие неврологического дефицита на фоне остеомиелита позвоночника, осложненного эпидуральным абсцессом, без сомнения, требует экстренного хирургического вмешательства. Эффективность лечения напрямую зависит от длительности двигательных и чувствительных нарушений. Длительное существование неврологических нарушений либо симптоматика, развившаяся на фоне деформации, нестабильности или компрессии грануляционной тканью, отличается большей резистентностью к лечению. В подобных наблюдениях срочность и объем вмешательства существенно различаются. Обоснована резекция очага поражения с декомпрессией дурального мешка с обязательным реконструктивно-стабилизирующим этапом операции. Мы не выявили статистически значимых преимуществ в отношении регресса неврологического дефицита у пациентов со стабилизацией позвоночника или без нее, однако выполненная фиксация позвоночника значительно облегчает уход за больным на всех этапах лечения. Передняя реконструкция позволяет добиться формирования надежного костного блока и сохранить интраоперационную коррекцию деформации [21].
Основная группа пациентов с неврологическими нарушениями подверглась хирургическому лечению. На фоне активной хирургической тактики положительная динамика в неврологическом статусе на момент выписки отмечалась у 62,2% пациентов, и только у 2 (5,4%) пациентов отмечено нарастание неврологического дефицита. В обоих случаях имело место поражение шейного отдела позвоночника, и оба пациента умерли в стационаре на фоне усугубления неврологического дефицита.
Встает вопрос о срочности хирургического вмешательства, его объеме и составе хирургической бригады. A. Tschugg и соавт. [22] отмечают, что открытая хирургическая техника более эффективна при лечении спондилодисцита, осложненного эпидуральным асбцессом. Малоинвазивная техника должна применяться очень обдуманно в отдельных случаях, но она возможна даже при наличии эпидурита.
В статье A. Boström и соавт. [23] сообщается о ключевой роли санирующих малоинвазивных вмешательств, основными целями которых является выделение возбудителя из операционного материала и декомпрессия со стороны максимальной деформации дурального мешка, однако при наличии патологического перелома пораженных инфекционным процессом позвонков необходимо индивидуальное обсуждение вопроса о стабилизации позвоночника. Мы считаем, что наличие ВСЭА требует декомпрессии спинного мозга со стороны сдавления (чаще переднего), которая выполняется путем резекции передних структур позвонков, а стабилизирующий этап является важной частью проводимой операции, хотя в ряде случаев может проводиться отсроченно.
При поражении ниже шейного отдела мы считаем предпочтительной тактику применения двух раздельных хирургических вмешательств: на передних структурах и заднюю внеочаговую стабилизацию смежных с пораженными позвонков. При поражении одного позвоночно-двигательного сегмента фиксация ригидной четырехвинтовой системой, учитывая интактную заднюю колонну, позволяет добиться необходимой для формирования сращения жесткости конструкции.
E. Pola и соавт. [7] сообщили о 250 больных со спондилодисцитом. В группу с эпидуральным абсцессом и/или неврологическим дефицитом были включены 120 больных, из которых только 56 (22,4%) имели неврологические нарушения. Консервативно были пролечены 64 пациента с подтвержденным эпидуральным абсцессом на фоне сегментарной нестабильности или без нее. В работе значительно расширены показания к консервативной терапии. Общее число оперированных больных — 115 (46%), из которых у 19 (7,6%) выполнена малоинвазивная чрескожная стабилизация как опция, повышающая мобильность больного. Указано, что сроки формирования спонтанного костного блока могут достигать 6—24 мес.
Заключение
Гематогенный остеомиелит позвоночника остается редким заболеванием и характеризуется поздней диагностикой. Наличие вторичного спондилогенного эпидурального абсцесса значительно ухудшает прогноз по данному заболеванию. При поражении шейного отдела позвоночника повышается риск развития неврологических нарушений.
Активная хирургическая тактика при осложненных формах остеомиелита позвоночника позволила добиться частичного или полного регресса неврологических нарушений в 62,2% наблюдений.
Редкость неспецифических поражений позвоночника и осложненных неврологическим дефицитом форм позволяет рекомендовать объединение клинического материала клиник, имеющих опыт лечения вторичных спондилогенных эпидуральных абсцессов, для проведения многоцентрового исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Работа посвящена проблеме осложненного течения гнойных поражений позвоночного столба. В частности, рассматривается вопрос формирования гнойного эпидурита (эпидуральный абсцесс) на фоне неспецифического вторичного остеомиелита позвоночника.
Авторы объединили опыт нескольких медицинских учреждений Тюменского региона. Имея возможность оценивать неврологический статус пациентов и выполнять декомпрессивные и стабилизирующие вмешательства в экстренном порядке, авторы обосновали и подтвердили необходимость ранних операций при развитии неврологического дефицита.
Проблема с остеомиелитом/спондилодисцитом позвонков и вовлечением оболочек спинного мозга приобретает все более отчетливый характер эпидемии для крупных мегаполисов. Увеличивающаяся продолжительность жизни в городах, увеличение числа больных с иммунодефицитом и активная хирургическая тактика в отношении пожилых пациентов с остеопорозом и грубым дегенеративным процессом позвоночника привели к увеличению количества острых эпидуральных гнойных осложнений, требующих экстренных хирургических вмешательств. При этом тенденция к предпочтению плановой хирургии и недостаточное внимание к развитию неврологического дефицита на фоне гнойного процесса приводят к тому, что эти пациенты не находят адресной помощи ни у нейрохирургов, ни у специалистов, занимающихся гнойной хирургией костной системы.
Статья содержит алгоритм выбора тактики лечения в зависимости от уровня поражения. Так, при поражении ниже шейного уровня авторы справедливо предлагают тактику двусторонних доступов, при наличии нестабильности — проведение транспедикулярной стабилизации вне очага гнойного воспаления, если очаг расположен в теле позвонка и вызывает вентральную компрессию (90% случаев). Кроме того, обсуждается дифференцированная тактика, консервативное лечение, в зависимости от характера возбудителя (чаще это S. аureus, в том числе MRSA).
Безусловно, лечение инфекционных поражений позвоночника, осложненных неврологическими симптомами, представляет сложную проблему. В отношении консервативных методов лечения разногласий нет, и в настоящее время антибактериальные, специфические, иммунокорригирующие и общеукрепляющие средства признаны эффективными и широко применяются в клинике. Слепое несвоевременное консервативное лечение антибиотиками неэффективно, поэтому перед началом лечения целесообразны неоднократные посевы крови, биопсия, подтвержденная гистологическими исследованиями. Консервативное лечение, по данным большинства исследователей, показано при отсутствии на рентгенограммах очагов деструкции и сдавления спинного мозга.
На ранних этапах остеомиелит позвоночника с эпидуральным распространением легко поддается антибиотикотерапии. Однако при поздно начатом лечении, при развитии сепсиса, при прогрессировании заболевания, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, при неврологических нарушениях, нестабильности, эпидуральном абсцессе неизбежно хирургическое лечение. Операция обычно складывается из санации гнойного очага и реконструкции (стабилизация) опорных структур в случае развития нестабильности. Операция не проводится пациентам с тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей общие противопоказания к оперативному лечению. Противопоказаниями к оперативному лечению являются также септическое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летального исхода. В этих случаях проводится комплексное консервативное лечение.
Данная работа полезна для хирургов, занимающихся операциями на позвоночнике и практикующих в гнойной хирургии.
Спинальный эпидурит
Спинальный эпидурит (epiduritis; синоним: спинальный эпидуральный абсцесс, наружный гнойный пахименингит, гнойный перипахименингит) — это воспалительный острый или хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга [4].
Классификация.
Классически выделяют, как и в любом другом воспалительном заболевании, острую и хроническую форму. Чаще всего поражаются позвонки нижнего грудного и поясничного отдела.
В зависимости от локализации заболевания выделяют эпидурит:
1) ограниченный – область поражения ограничивается только грыжевым выпячиванием;
2) неограниченный – воспалительный процесс наблюдается в нисходящих и восходящих сегментах;
3) распространенный односторонний – воспаление наблюдается только с одной стороны;
4) распространенный двусторонний – процесс воспаления захватывает обе стороны [3] ;
5) рубцово-спаечный - может возникнуть после операции по удалению грыжи или другого вмешательства. При этом на месте проведенных манипуляций возникают фиброзные разрастания, которые и вызывают воспаление.
6) Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко. Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспалительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клетчатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. [2]
Кроме того, выделяют две формы заболевания:
1) Гнойный: Самая тяжелая форма заболевания, характеризуется наличием гнойного очага в области эпидурального пространства.
2) Негнойный (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические): часто имеет скрытый характер течения. В ходе развития заболевания не наблюдается возникновение нарушений неврологического плана. Вялотекущие процессы могут привести к изменениям в эпидуральной клетчатке, а также нарушить целостность твердой мозговой оболочки. Часто фиброзная ткань разрастается, а воспаление переходит на мягкие оболочки спинного мозга. Нарушается ликворообращение, сосуды сдавливаются. Результатом такого воздействия становятся ишемические изменения в спинном мозге [3].
2. Этиология и патогенез.
Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных процессов рядом с эпидуральным пространством: остеомиелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафилококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзиллита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гематогенным путем. Локализуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов [1, 3].
Негнойный эпидурит, согласно мнению исследователей, нередко протекает латентно. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчатке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануляционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые оболочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая спинной мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках [1, 3].
Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертрофический пахименингит, по терминологии старых авторов [2].
Хронический эпидурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесенной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболевания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается описанный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Рубцовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее одинаковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой оболочки. [2]
3. Клиническая картина
Гнойный эпидурит.
Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии, нарушение функции тазовых органов. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. При поражении на шейном уровне развивается тетрапарез разной выраженности до плегии. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц [1, 2]
Негнойный_эпидурит.
Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровождающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, от топики процесса. Часто наступает ремиссия (характеризуется уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением функций тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением температуры до субфебрильной) , после чего боли возобновляются. Кроме того, возникают тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или даже полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы с течением времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области позвоночника при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движения позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура тела может быть как нормальной, так и может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса СОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг [1, 2].
4. Диагностика
Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) следующая триада:
- острые корешковые боли на фоне высокой температуры и менингеальных явлений;
- синдром нарастающего сдавления спинного мозга — острый компрессионный синдром;
- наличие гнойного или инфекционного очага в организме (по МРТ). Кроме того проводится, в первую очередь, лабораторная диагностика ( Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ). Так же в ходе оперативного лечение возможно применение цитологического исследования. Кроме того, важно проводить дифференциальную диагностику со спондилодисцитами, спондилитами, паравертебральными абсцессами, менингитом, миелитом, опухолевым поражением [1].
Диагностика острых гнойных эпидуритов не представляет больших затруднений. Хронические эпидуриты обнаруживаются либо на операции по поводу других поражений спинного мозга, либо на секции [5].
5. Лечение
Классически выделяют консервативное и хирургическое лечение. В случае описываемого заболевания без применения обоих типов лечения нельзя обойтись.
При установлении гнойного этиологии эпидурита показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидурального пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лечением антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую оболочку не следует. Применяют антибиотики широкого спектра действия (чаще пенициллины) [2].
В случае негнойного эпидурита- лечение так же, в первую очередь, хирургическое. Антибиотики назначаются до и после операции [2].
В последующем показано проведение разного по длительности ( в зависимости от выраженности неврологического дефицита) реабилитационного лечения, включая лечебную гимнастику и физиопроцедуры. Кроме того, при длительном обездвиживании пациента нельзя забывать о риске ТЭЛА и проводить антикоагулянтную терапию и другие виды симптоматического лечения.
6. Прогноз
Прогноз во многом зависит от того, насколько рано пациент обратится к специалисту. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение и снизить негативные последствия заболевания. Безусловно необходимо своевременно выявить возбудителя процесса инфицирования и провести грамотное оперативное вмешательство и антибактериальную терапию. Если лечение было начато несвоевременно, то эпидурит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Среди последствий в этом случае отмечают нарушения двигательных способностей в виде пареза, плегии, расстройств чувствительности, а также расстройств функции тазовых органов ( недержание мочи или хроническая задержка). Кроме того, при длительной иммобилизации больного, могут образоваться пролежни, ТЭЛА, различная урогенитальная инфекция. При несвоевременном или неполном лечении больной может навсегда остаться инвалидом.
Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит
Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника (НГВПП) относятся к довольно редким, трудно диагностируемым и тяжелым заболеваниям. Актуальность проблем диагностики и лечения НГВПП объясняется увеличением частоты встречаемости данной патологии, возникновением новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, тяжестью течения заболевания и неудовлетворительными исходами лечения. В данном обзоре подробно рассмотрены следующие вертебральные инфекции: спондилодисцит и эпидурит. Авторами на основе данных литературы обстоятельно изучены и описаны этиология, клиническая картина и диагностика данных заболеваний. Досконально в работе освещены современные методы диагностики спондилодисцита и эпидурита: лабораторные, лучевые методы: спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография позвоночника и данные биопсии. Развернуто описаны современные методы консервативного и хирургического лечения. Особое внимание уделено технике оперативного лечения спондилодисцита и эпидурита.
Ключевые слова
Об авторах
Яриков Антон Викторович - кандидат медицинских наук, нейрохирург 1-го нейрохирургического отделения ГБУЗ НО ГКБ № 39.
603028, Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144; 603083, Нижний Новгород, ул. Героя Юрия Смирнова, д. 71
Фраерман Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург ГБУЗ НО ГКБ № 39.
603028, Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144
Перльмуттер Ольга Александровна - доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург ГБУЗ НО ГКБ № 39.
603028, Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144; 603083, Нижний Новгород, ул. Героя Юрия Смирнова, д. 71
Денисов Антон Андреевич - травматолог-ортопед РНИИТО им. Р.Р. Вредена.
195427, Санкт-Петербург, улица Академика Байкова, д. 8
Масевнин Сергей Владимирович - кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед РНИИТО им. Р.Р. Вредена.
195427, Санкт-Петербург, улица Академика Байкова, д. 8
Смирнов Игорь Игоревич - нейрохирург ГБУЗ НО ГКБ № 39.
603028, Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144
Лавренюк Александр Николаевич - заведующий 1-м нейрохирургическим отделением ГБУЗ НО ГКБ № 39.
603028, Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144
Список литературы
3. Sans N. Faruch M., Lapegue F., et al. Infections of the spinal column — Spondylodiscitis. Diagn Intervent Imaging. 2012; 93(6): 520-529. PMID: 22677300. DOI: 10.1016/j.diii.2012.04.003.
6. Гончаров М.Ю. Современная стратегия хирургического лечения неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010; (11): 29.
7. Древаль О.Н. (ред.) Нейрохирургия: руководство для врачей: лекции, семинары, клинические разборы. Т. 2. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 863 с.
8. Романенков В.М., Самошенков А.Г. Острый гнойный спинальный эпидурит. Нейрохирургия. 2001; (4): 37-41.
9. Снопко С.В., Фирсов С.А., Корнилова И.В., и др. Особенности диагностики и лечения гнойных спинальных эпидуритов. Хирургия позвоночника. 2015; 12(4): 84-87.
10. Гончаров М.Ю., Чистякова К.И., Рудь К.О. Неспецифический гематогенный спондилодисцит как причина вертебрального болевого синдрома у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью. Уральский медицинский журнал. 2018; 11(166): 23-26.
11. Афанасьева И.С., Савелло В.Е., Шумакова Т.А., Беляков Ю.В. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника в отделении экстренной медицинской помощи. Медицинский альянс. 2017; (4): 92-102.
13. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Левчик Е.Ю. Спинальный эпидуральный абсцесс. Современные аспекты диагностики и оказания специализированной помощи. Уральский медицинский журнал. 2012; 5(97): 67-70.
14. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Фадеев Б.П., Карабаев И.Ш. Хирургическая инфекция в нейрохирургии. В кн.: Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Санкт-Петербург, 2008: 327-339.
15. Мушкин А.Ю., Вишневский А.А. Клинические рекомендации по диагностике инфекционных спондилитов (проект для обсуждения). Медицинский альянс. 2018; (3): 65-74.
17. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. Москва: Медицина, 2000. 568 с.
18. Протас Р.Н., Кубраков К.М., Рихтер А.В. Трудности диагностики спинальных эпидуритов. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2004; 3(2): 95-97.
19. Pola E., Autore G., Formica V.M., et al. New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years. Eur Spine J. 2017; 26 (Suppl 4): 479-488. PMID: 28324216. DOI: 10.1007/s00586-017-5043-5.
20. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Болевой вертебральный синдром как критерий эффективности хирургического лечения спондилитов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Российский журнал боли. 2017. 1(52): 64-65.
21. Кубраков К.М., Мигунова В.А. Спондилодисциты: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2018; 17(1): 14-22.
23. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Евсеев В.А. Инструментальная фиксация позвоночника при пояснично-крестцовых спондилитах. Хирургия позвоночника. 2004; (3): 50-52.
24. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Результаты хирургического лечения неспецифических спондилодисцитов шейного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2015; 12(2): 51-55.
25. Нестереня В.Г. Септический синдром у пациентов с неспецифическим спондилодисцитом. В сб.: Сикорский А.В., Доронина О.К. (ред). Студенты и молодые ученые Белорусского государственного медицинского университета — медицинской науке и здравоохранению Республики Беларусь: сб. науч. трудов студентов и молодых ученых. Минск, 2017: 112-115.
26. Зиятдинов К.М., Валеев К.Е. К диагностике редко выявляемых спондилитов. Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. 2008; 40(1): 95-97.
27. Ардашев И.П., Носков В.П., Ардашева Е.И. и др. Вертебральная инфекция. Медицина в Кузбассе. 2005; 4(1): 17-21.
28. Нестереня В.Г., Макарова А.М., Короткевич А.А., и др. Консервативное лечение неспецифических спондилодисцитов — решение проблемы? Интернаука. 2018; 16-1(50): 23-24.
30. Бердюгина О.В., Голубева Л.А. Выявление наиболее распространенных возбудителей спондилита молекулярно-генетическими методами. В сб.: МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА - 2017: сб. трудов IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч. [Тамбов]: Юлис, 2017: 494-495.
31. Нестереня В.Г. Консервативное лечение неспецифических спон-дилодисцитов — решение проблемы? В сб.: Сикорский А.В., Доронина О.К. (ред). Актуальные проблемы современной медицины и фармации — 2017: сб. материалов LXXI Междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, г. Минск, 17-19 апреля 2017 г. Минск: БГМУ, 2017: 916-919.
32. Басков А.В., Древаль О.Н., Лавров В.Н., Тиссен Т.И. Возможности хирургического лечения неспецифических спондилитов. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2005; (2): 22-27.
33. Лавров В.Н., Киселев А.М. Диагностика и оперативное лечение спондилитов шейного отдела позвоночника. Туберкулез и болезни легких. 2015; 82(6): 87-88.
34. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Левчик Е.Ю. Синдром системного воспалительного ответа в хирургическом лечении неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Acta Biomedica Scientifica. 2012; 4-2 (86): 39-42.
35. Карпов И.А., Горбич Ю.Л., Соловей Н.В., Разницына О.Т. Обзор клинических рекомендаций Американского Общества по Инфекционным Болезням (IDSA) по диагностике и лечению спондилитов у взрослых. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19(3): 181-198.
37. Петухов В.И., Семенов В.М., Корнилов А.В., Кубраков К.М. Хирургическое лечение осложненных форм неспецифических спондило-дисцитов. Хирургия Восточная Европа. 2018; (4): 426-435.
38. Davis W.T., April M.D., Mehta S., et al. High risk clinical characteristics for pyogenic spinal infection in acute neck or back pain: Prospective cohort study. Am. J. Emerg. Med. 2019. 17. pii: S0735-6757(19)30336-5. PMID: 31128933. DOI: 10.1016/j.ajem.2019.05.025.
39. Sheikh A.F., Khosravi A.D., Goodarzi H., et al. Pathogen identification in suspected cases of pyogenic spondylodiscitis. Front Cell Infect Microbiol. 2017; 7: 60. PMID: 28337426. DOI: 10.3389/fcimb.2017.00060.
42. Patel R., Vetter E.A., Harmsen W.S. et al. Optimized pathogen detection with 30- compared to 20-milliliter blood culture draws. J Clin Microbiol. 2011; 49(12): 4047-4051. PMID: 21976759. DOI: 10.1128/JCM.01314-11.
43. Spira D., Germann T., Lehner B., et al. CT-guided biopsy in suspected spondylodiscitis - the association of paravertebral inflammation with microbial pathogen detection. PLoS One. 2016; 11(1): e0146399. PMID: 26727377. DOI: 10.1371/journal.pone.0146399.
44. Куклин Д.В., Мушкин А.Ю., Сердобинцев М.С. и др. Хирургическое лечение многоуровневых туберкулезных спондилитов, осложненных грубой деформацией позвоночника. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88 (4): 222-223.
46. Роднова И.Г., Сердобинцев М.С. Магнитная стимуляция как метод реабилитации при инфекционных спондилитах. Медицина и образование в Сибири. 2013; (6): 37.
47. Фирсов С.А., Снопко С.В., Корнилова И.В., Туморин Л.С. Гнойные спинальные эпидуриты: скрытая угроза. Тихоокеанский медицинский журнал. 2015; 4(62): 92-94.
48. Vaccaro A.R., Kim D.H., Dickman C.A., et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. 2nd ed. Elsevier Inc., 2013. 760 p.
49. Хащин Д.Л., Редкобородый В.Г., Пошеченков А.П. Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника. Хирургия позвоночника. 2008; (4): 52-57.
50. Фурсова Л.А. Спондилодисциты в практике невролога. Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. 2015;4 (44): 57-61.
51. Талипова И.Ж., Жолдин Б.К., Сейтмагамбетова С.А. и др. Инфекционный эндокардит, осложненный спондилодисцитом. Бюллетень сибирской медицины. 2018; 17(4): 287-293.
53. Борисов В.Ю., Щадько А.А., Сергиенко М.В. Хирургическое лечение спондилитов различных отделов позвоночника. Университетская клиника. 2016; 12(2): 27-29.
54. Ардашев И.П., Гатин В.Р., Ардашева Е.И. и др. Анализ хирургического лечения остеомиелита позвоночника. Политравма. 2013; (2): 22-29.
55. Ruf M., Stoltze D, Merk H.R., et al. Treatment of vertebral osteomyelitis by radical debridement and stabilization using titanium mesh cages. Spine. 2007; 32(9): E275-280.
56. Смирнов В.В., Елисеев Н.П., Раковская Г.М. и др. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейного отдела позвоночника. Мануальная терапия. 2012; 2 (46): 91-99.
57. Косульников С.О., Беседин А.М., Тарнапольский С.А. и др. Неспецифический гнойный остеомиелит позвоночника. Медичш перспекти-ви. 2016; 21(3): 41-46.
58. . Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Дорофеев Л.А. и др. Реконструкция позвоночника при распространенных полисегментарных разрушениях. Хирургия позвоночника. 2010; (3): 60-65.
59. Макогонова М.Е., Мушкин А.Ю., Гаврилов П.В. Неврологический статус и визуализация спинного мозга у пациентов с инфекционными спондилитами: возможны ли сопоставления при спондилогенной миелопатии. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2017; 15(2): 64-72.
60. Болдин А.В., Мартыш В.В., Агасаров Л.Г. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в нижней части спины и инфекционных поражений позвоночника в вертебро-неврологической практике на поликлиническом этапе. Мануальная терапия. 2015; 4(60): 43-47.
Читайте также: