Лучевая диагностика метастазов в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 29.12.2024

Метастазы — это вторичные очаги в различных органах, результат распространения злокачественной опухоли в организме. По статистике, около 53% пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже имеют отдаленные метастазы.

Цель лечения рака поджелудочной железы с метастазами — продлить жизнь больного, держать под контролем боль и другие симптомы.

Особенности метастазирования при раке поджелудочной железы

В лечении рака поджелудочной железы в последние годы был достигнут немалый прогресс. Тем не менее, он по-прежнему находится в списке онкологических заболеваний с наиболее неблагоприятным прогнозом. Шансы такого больного остаться в живых в течение пяти лет составляют лишь 9%. На IV стадии, когда есть отдаленные метастазы, пятилетняя выживаемость составляет 3%.

В общих чертах метастазирование любой злокачественной опухоли происходит следующим образом. Некоторые раковые клетки отделяются от основного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Они мигрируют с током крови или лимфы, оседают в различных органах и при определенном стечении обстоятельств дают начало вторичным очагам — метастазам.

Механизмы метастазирования злокачественных опухолей поджелудочной железы пока еще до конца не изучены. Но достижения молекулярной биологии смогли пролить свет на некоторые нюансы. В распространении раковых клеток по организму играют роль нарушения функций некоторых белков и генов:

Молекул клеточной адгезии: E-кадгерина, иммуноглобулинов, интегрина. Эти белки находятся на поверхности клетки и в норме обеспечивают ее связь с внеклеточным матриксом, другими молекулами.
Матриксных металлопротеиназ: эти ферменты находятся вне клеток, их функция — разрушать белки внеклеточного вещества. Они играют важную роль в росте и развитии клеток, их миграции, образовании новых кровеносных сосудов, сдерживании роста опухолей.
Системы плазминоген/плазмин. Плазмин — это активный фермент, который образуется из профермента плазминогена, его основная функция — разрушение фибриновых сгустков, из которых состоят кровяные тромбы.
Гена KAI1. Он предотвращает метастазирование, а при раке поджелудочной железы его активность может снижаться.

Опухолевые клетки в поджелудочной железе вырабатывают вещества, которые стимулируют ангиогенез — рост новых кровеносных сосудов. Это также может способствовать распространению метастазов.

Куда чаще всего метастазируют злокачественные опухоли поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы отличается высокой склонностью к метастазированию. Даже при небольших, размерами менее 2 см, злокачественных опухолях зачастую можно обнаружить вторичные очаги. Этим отчасти объясняется, почему у многих пациентов на момент диагностики уже присутствуют метастазы.

Чаще всего вторичные очаги обнаруживаются в следующих органах:

Печень — почти в 80% случаев.
В 40–50% случаев развивается канцероматоз (поражение раковыми клетками) брюшины.
Легкие — примерно в 40% случаев.
Лимфатические узлы в брюшной полости — 20%.
Кости — 10%.
Надпочечники — 5–7%.
Лимфоузлы в грудной клетке — 3%.

Менее чем в 10% случаев метастазы при раке поджелудочной железы обнаруживаются в других местах. Они могут находиться практически в любых органах, включая диафрагму, головной мозг, сердце, желчный пузырь, почки, тонкую и толстую кишку, перикард, яичники, яички, желудок, кожу, щитовидную железу, селезенку, матку, мочевой пузырь.

Даже в случаях, когда рак поджелудочной железы операбелен и, казалось бы, находится на ранней стадии, зачастую уже есть микрометастазы в органах брюшной полости, костном мозге. Наиболее склонен к гематогенному (с током крови) распространению рак тела и хвоста поджелудочной железы, в меньшей степени — злокачественные опухоли головки.

Рак поджелудочной железы может рецидивировать в виде отдаленных метастазов уже после лечения. Например, согласно статистике, у 2/3 прооперированных пациентов с I и II стадиями злокачественной опухоли впоследствии обнаруживают вторичные очаги.

Чем опасны метастазы при раке поджелудочной железы? Возможные осложнения

Метастазы — сами по себе тяжелое осложнение любой злокачественной опухоли. Именно они приводят к гибели онкологических пациентов в большинстве случаев.

Вторичные очаги в печени могут привести к нарушению оттока желчи и развитию желтухи. В крови больного повышается уровень токсичного продукта распада гемоглобина эритроцитов — билирубина. Кожа, слизистые оболочки и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, беспокоит кожный зуд. Ухудшается состояние пациента, прогноз, снижаются возможности для проведения активного противоопухолевого лечения.

При канцероматозе брюшины продолжительность жизни больных сокращается до 4–6 месяцев, и с этим состоянием очень сложно бороться.

Следствием поражения печени и канцероматоза брюшины может стать асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Живот увеличивается в размерах, беспокоит чувство тяжести, тупые ноющие боли. Когда жидкости становится много, она ограничивает движения диафрагмы, возникает одышка. Из-за сдавления желудка и кишечника беспокоят тошнота, отрыжка, расстройство стула. Нарушаются мочеиспускания.

Рак поджелудочной железы с метастазами в легких может осложниться экссудативным плевритом. При этом состоянии скапливается жидкость между листками плевры — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки грудной полости и покрывает легкие. Это состояние проявляется в виде слабости, одышки, кашля, болей в груди. В тяжелых случаях жидкость вызывает сдавление легкого, значительно ухудшается его вентиляция, нарушается приток крови к сердцу. Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к гибели.

Метастазы в костях приводят к ослаблению костной ткани и патологическим переломам от небольших нагрузок. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Особенно опасны патологические переломы позвонков, так как из-за них возникает сдавление спинного мозга, и если не провести вовремя лечение, неврологические нарушения становятся необратимыми.

До 85% пациентов с костными метастазами при раке поджелудочной железы беспокоят мучительные боли в костях, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам.

Из-за интенсивного разрушения костной ткани в крови повышается уровень кальция — развивается гиперкальциемия. Ее наиболее распространенные симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, вялость, угнетение сознания, нарушение сердечного ритма. При прогрессировании данного осложнения нарушаются функции различных органов, больной погибает из-за сердечной аритмии или тяжелого нарушения функции почек. В течение месяца умирает половина пациентов с гиперкальциемией. Средняя выживаемость составляет от 10 до 12 недель.

Современные методы диагностики

При подозрении на рак поджелудочной железы врач в первую очередь, скорее всего, назначит компьютерную томографию. На снимках хорошо видна поджелудочная железа, можно обнаружить не только первичную опухоль, но и ее распространение в соседние органы, отдаленные метастазы. Кроме того, КТ позволяет оценить возможность хирургического лечения.

Наиболее информативна многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) с многофазным внутривенным болюсным контрастированием. Во время этого исследования снимки выполняют спустя определенные промежутки времени после внутривенного введения контрастных растворов.

Обычно диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает некоторое количество патологически измененной ткани из поджелудочной железы и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования. Это можно сделать с помощью иглы, введенной через кожу под контролем компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография

Иногда для диагностики рака поджелудочной железы и его метастазов прибегают к МРТ. В некоторых случаях применяются особые методики:

МР-холангиопанкреатография — изучение состояния желчных протоков и протока поджелудочной железы.
МР-ангиография — изучение кровеносных сосудов.

Ультразвуковое исследование

Когда пациента беспокоят непонятные симптомы со стороны живота, чаще всего обследование назначают с УЗИ. Но в диагностике рака поджелудочной железы и его метастазов намного более информативна компьютерная томография.

Ценные данные можно получить с помощью эндоскопического ультразвукового исследования — эндоУЗИ, или эндосонографии. Используют миниатюрный ультразвуковой датчик на конце эндоскопа, который врач вводит в желудок, двенадцатиперстную кишку. Через эндоскоп также можно ввести иглу и провести биопсию. Такое исследование доступно в «Евроонко».

Холангиопанкреатография

К этому исследованию прибегают для того, чтобы проверить, не заблокировала ли опухоль поджелудочной железы или ее метастазы желчные протоки. Процедура может быть выполнена двумя способами:

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это эндоскопическая процедура. Врач заводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, вводит в желчные протоки тонкий катетер и заполняет их рентгеноконтрастным раствором. После этого на рентгенограммах хорошо видны места сужений. Во время РХПГ можно установить дренажную трубку, провести биопсию, установить стент — трубку с сетчатой стенкой из металла, которая будет расширять просвет заблокированного участка протока и обеспечивать нормальный отток желчи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится иглой через кожу. Обычно этот метод используют, когда по различным причинам не получается выполнить РХПГ.

ПЭТ-сканирование

Позитронно-эмиссионная томография — золотой стандарт обнаружения отдаленных метастазов в современной онкологии. Суть процедуры в том, что в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который активно накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата. На них хорошо видны все вторичные опухолевые очаги.

ПЭТ еще более информативна, если сочетать ее с компьютерной томографией. С помощью КТ создают качественное изображение разных областей тела, а с помощью ПЭТ на него накладывают участки, в которых скапливается радиоактивный препарат.

Лабораторные исследования

При желтухе назначают биохимический анализ крови: определяют уровни разных фракций билирубина и другие вещества, являющиеся маркерами функции печени. Исследование крови помогает оценить степень ухудшения работы органа и отличить механическую желтуху, связанную с нарушением оттока желчи, от паренхиматозной желтухи, вызванной разрушением печеночных клеток — гепатоцитов.

Лечение рака поджелудочной железы с метастазами

При раке поджелудочной железы с метастазами хирургическое лечение не применяется. Основной способ борьбы со злокачественной опухолью — химиотерапия. Выбор лечебной тактики во многом зависит от общего состояния больного и морфологической принадлежности опухоли. Если оно плохое, назначают только один химиопрепарат, как правило, гемцитабин или капецитабин.

При хорошем состоянии пациента предпочтительно использовать комбинацию химиопрепаратов FOLFIRINOX. В эту схему входят четыре препарата: 5-фторурацил, иринотекан (Камптозар), лейковорин, оксалиплатин (Элоксатин).

Если в опухолевых клетках обнаружены мутации BRCA1, BRCA2 или PALB2, в качестве вариантов лечения можно рассмотреть комбинацию гемцитабина и цисплатина или олапариб (Линпарза). Последний является таргетным препаратом, он блокирует ферменты поли(АДФ-рибоза)полимеразы (PARP).

Выбор химиотерапевтических средств при IV стадии рака поджелудочной железы не так велик, поэтому пациентам, состояние которых позволяет перенести активное лечение, стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях.

Если препараты первой линии перестали помогать, врач может назначить лечение второй линии. Некоторые возможные схемы:

FOLFIRI: 5-фторурацил + лейковорин + иринотекан.
OFF, FOLFOX: оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин.
Капецитабин + оксалиплатин.

В некоторых случаях для борьбы с симптомами применяют лучевую терапию.

Иногда пациентам с раком поджелудочной железы IV стадии помогает пембролизумаб (Китруда) — иммунопрепарат из группы ингибиторов контрольных точек. Он блокирует PD-1 — молекулу, которая находится на поверхности иммунных клеток и, связываясь с PD-L1 — белком, который может находиться на поверхности раковых или других клеток, подавляет противоопухолевый иммунный ответ.

Пембролизумаб активирует иммунную систему, заставляет ее распознавать и атаковать злокачественную опухоль. В 2018 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в ускоренном порядке одобрило таргетный препарат ларотректиниб (Витракви). Он эффективен при разных типах злокачественных опухолей, в том числе поджелудочной железы, если в раковых клетках есть определенные мутации.

Возможно применение химиолучевой терапии — сочетания химиопрепаратов с облучением опухолевых очагов. Такое лечение может быть более эффективным, но оно несет более высокий риск серьезных побочных эффектов.

Лечение осложнений метастазов рака поджелудочной железы:

При механической желтухе отток желчи можно восстановить с помощью наружного, внутреннего или наружно-внутреннего дренирования. Во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку, которая отводит желчь наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или в обе стороны. Более современное решение — стентирование, когда во время ЭРХПГ в заблокированный участок устанавливают стент. Он представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или полимера.

При канцероматозе брюшины в ряде случаев можно применить современную методику гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Если рак ограничен только брюшной полостью, хирург может удалить все крупные опухолевые очаги, после чего промыть брюшную полость подогретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. К сожалению, HIPEC подходит не для всех пациентов. Для того чтобы такое лечение могло быть проведено, не должно быть метастазов за пределами брюшной полости, все крупные очаги должны быть резектабельными, и состояние здоровья пациента должно позволять перенести серьезное хирургическое вмешательство.

При хронических болях назначают препараты в соответствии с «лестницей обезболивания», рекомендованной Всемирной Ассоциацией Здравоохранения. Некоторым пациентам при раке поджелудочной железы с метастазами показаны нервные блокады.

При асците показан лапароцентез — процедура, во время которой в стенке живота делают прокол, чтобы вывести жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальные катетеры. Некоторым больным показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение скопления жидкости.

При экссудативном плеврите показан плевроцентез — процедура, когда жидкость из плевральной полости выводят через прокол. Предотвратить дальнейшее ее накопление помогает системная химиотерапия. Если она неэффективна, проводят плевродез — процедуру, во время которой между листками плевры вводят препарат, в результате чего они склеиваются, и между ними перестает накапливаться жидкость.

При костных метастазах для предотвращения потери костной массы применяют препараты из группы бисфосфонатов. Если есть высокий риск патологического перелома, кость можно укрепить с помощью металлических пластин или винтов. С помощью них же можно восстановить целостность кости, если перелом уже произошел. В некоторых случаях используют специальный костный цемент.

Прогноз

Для оценки прогноза в онкологии используют показатель пятилетней выживаемости — процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза. При раке поджелудочной железы с метастазами этот показатель составляет около 3%. Это худший прогноз среди всех опухолей органов пищеварительной системы.

Но даже такой страшный диагноз — не повод опускать руки. Существуют эффективные методы лечения, которые помогают продлить жизнь больного. Буквально с каждым годом возможности онкологии растут. Даже если пациенту удалось подарить лишнюю неделю жизни без боли и других мучительных симптомов — ради этого стоило бороться. Для нас не бывает безнадежных больных. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее о возможностях лечения в «Евроонко».

Рак поджелудочной железы: причины, симптомы и лечение

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток поджелудочной железы в результате мутаций. Он зачастую длительно протекает бессимптомно, а когда появляются первые симптомы, как правило, заболевание уже находится на поздней стадии, и бороться с ним очень сложно.

Если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений. [1,2]

Злокачественная опухоль поджелудочной железы в цифрах и фактах:

По частоте среди прочих онкологических заболеваний у взрослых занимает шестое место.
Согласно американской статистике, злокачественные новообразования поджелудочной железы составляют около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака.
Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60–65 лет.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
В 50–60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% — тело, в 6–8% — хвост. В 25–30% случаев поражена вся поджелудочная железа. [1,3,8]

Виды рака поджелудочной железы

В поджелудочной железе есть экзокринная ткань, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринная, функцией которой является производство некоторых гормонов. Соответственно, в зависимости от происхождения, выделяют экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Первые встречаются намного чаще. Когда говорят о раке поджелудочной железы, в большинстве случаев имеют в виду именно экзокринные опухоли.

Аденокарцинома — опухоль из железистых клеток, является самым распространенным типом экзокринного рака. Она встречается в 80–95% случаев. В большинстве случаев опухоль происходит из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома. Реже встречаются новообразования из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты, в ацинусах. Такой рак называется ацинарно-клеточным.

Отдельно выделяют внутрипротоковые папиллярные и кистозные муцинозные опухоли, ассоциированные с инвазивным раком. Эти новообразования являются доброкачественными, но со временем могут трансформироваться в рак. Люди, у которых диагностированы эти патологии, должны наблюдаться у врача. Кистозные опухоли обычно удаляют хирургически из-за риска озлокачествления. Папиллярные оперируют при определенных условиях, например, если новообразование находится в главном протоке.

Более редкие разновидности злокачественных опухолей поджелудочной железы: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома.

Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток — нейроэндокринные опухоли, или опухоли островковых клеток. К ним относят гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, и даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз. [1,5]

Локализация рака поджелудочной железы

Злокачественная опухоль может находиться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В зависимости от локализации, она будет иметь некоторые особенности.

Рак головки поджелудочной железы

Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. Например, здесь локализуется около 75% протоковых аденокарцином. Злокачественные опухоли, удаленные из головки, в среднем имеют размер 2,5–3,5 см, в то время как в теле и хвосте они обычно крупнее. Однако, из-за близкого расположения желчного протока, даже небольшие новообразования головки способны сдавливать его и приводить к механической желтухе. Другие характерные осложнения: стеноз двенадцатиперстной кишки и кровотечение из распадающегося рака.

Рак тела поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы — вторая по распространенности локализации рака часть органа. Протоковые аденокарциномы встречаются здесь в 18% случаев. Если опухоль находится в теле или хвосте, то по сравнению с раком головки чаще встречаются такие осложнения, как тромбофлебиты, флеботромбозы, сахарный диабет. Видимо, это связано с тем, что новообразования тела и хвоста имеют более крупные размеры. Если возникает желтуха, обычно это говорит о запущенном раке.

Рак хвоста поджелудочной железы

Рак хвоста поджелудочной железы встречается реже всего. Такую локализацию имеют лишь 7% протоковых аденокарцином. Из-за близости желудка, ободочной кишки и легкого такие опухоли сложнее обнаружить во время УЗИ. [6]

Стадии рака поджелудочной железы

Классификация рака поджелудочной железы по стадиям базируется на общепринятой системе TNM.

Буква T обозначает характеристики первичной опухоли. T1 — опухоль, которая находится в пределах поджелудочной железы, имеет размер до 2 см (T1a) или более (T1b) и не прорастает в капсулу, сосуды, и соседние органы. Стадии T2 и T3 обозначают разную степень прорастания рака в различные структуры.

Буквой N обозначается распространение раковых клеток в лимфатические узлы. N0 — очаги в лимфоузлах отсутствуют. N1,2,3 — распространение рака в различные группы лимфатических узлов.

M — это наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетаний разных значений T, N и M, рак поджелудочной железы делят на четыре стадии с подстадиями:

Лучевая диагностика метастазов в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы

КТ, МРТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфомы поджелудочной железы

а) Визуализация:

1. КТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:

• Метастазы в поджелудочной железе:
о Могут быть солитарными (73%), множественными (10%) или диффузно инфильтративными (15%)
о Характер контрастного усиления может варьировать, но в большинстве случаев аналогичен таковому для первичной опухоли:
- Гиперваскулярные метастазы: чаще почечноклеточный рак
- Гиповаскулярные: рак легкого, молочной железы, толстой кишки; меланома
о Сочетанные внутрибрюшные метастазы определяются в 60-95% случаев:
- В печени, лимфатических узлах, надпочечниках (приблизительно 30% в каждом случае)
о Расширение ППЖ/или желчных протоков происходит реже, чем при раке поджелудочной железы
о Обрастание или сужение перипанкреатических кровеносных сосудов нетипично

• Лимфома поджелудочной железы:
о Чаще всего выглядит как дискретное мягкотканное объемное образование, слабо накапливающее контраст
о Редко может проявляться диффузным увеличением поджелудочной железы за счет ее инфильтрации:
- Инфильтративная форма опухоли может имитировать острый панкреатит
о Практически всегда сочетается с лимфаденопатией (особенно перипанкреатической) и наличием других участков поражения
о Опухоль в своем классическом варианте охватывает перипанкреатические кровеносные сосуды, не приводя к их сужению или окклюзии
о Отсутствует расширение панкреатического протока или билиарного дерева
о Не наблюдается атрофии паренхимы поджелудочной железы выше уровня обструкции

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в обоих надпочечниках визуализируются некротические метастазы меланомы. Обратите также внимание на метастаз в хвосте поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в теле и хвосте поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование с обызвествлениями в виде «точек». Такой характер обызвествлений нетипичен для протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и значительно более приемлем для муцинозного рака толстой кишки с метастазами в поджелудочную железу. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные солидные гиподенсные объемные образования в поджелудочной железе и почках. Такое сочетание типично для поражения почек и поджелудочной железы при неходжкинской лимфоме. Диагноз был подтвержден путем биопсии шейного лимфоузла.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ с контрастным усилением визуализируется минимально гиперваскулярный очаг в головке поджелудочной железы. Обратите внимание на отсутствие правой почки, что позволяет прийти к правильному заключению о метастатическом поражении поджелудочной железы. (Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированное изображение) не определяется патологических изменений со стороны панкреатического протока. Обратите внимание, что тело поджелудочной железы целиком смещено кпереди большим гиподенсным образованием, расположенным периаортально, которое непосредственно прорастает в тело железы.
(Справа) На реформатированном изображении в плоскости чревного ствола у этого же пациента визуализируются гиподенсные лимфатические узлы, окружающие кровеносный сосуд. Путем биопсии подмышечного лимфоузла была подтверждена неходжкинская лимфома.

2. МРТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Т1 ВИ с контрастным усилением: метастазы почечноклеточного рака обычно интенсивно накапливают контраст и являются гиперваскулярными, имеют однородную структуру при малых размерах и неоднородную структуру при больших:
- Обычно обладают гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ
о Гиповаскулярные метастазы могут накапливать контраст по периферии в виде «ободка»
• Лимфома поджелудочной железы:
о Обычно гипоинтенсивна на Т1 ВИ и обладает сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, минимально усиливается на Т1 ВИ с контрастным усилением

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением, возможно, также ПЭТ/КТ, в зависимости оттого, насколько первичная опухоль накапливает ФДГ
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением: при подозрении на вторичное поражение поджелудочной железы, обусловленное почечноклеточным раком, важны изображения полученные в артериальной фазе

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется значительное увеличение и инфильтрация поджелудочной железы, имеющей низкую плотность; окружающие ее ткани уплотнены. На первый взгляд эти изменения могут напоминать панкреатит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная лимфаденопатия в прилежащей к поджелудочной железе брыжейке. С учетом лимфаденопатии изменения со стороны поджелудочной железы можно расценить как инфильтрацию при В-клеточной лимфоме. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в шейке поджелудочной железы определяется массивное образование экзофитного характера, оказывающее значительное объемное воздействие на желудок. Была выполнена операция, подтвердилась неходжкинекая лимфома.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется небольшое гиподенсное образование в теле поджелудочной железы, вызывающее выраженное расширение вышележащих отделов панкреатического протока, а также атрофию паренхимы поджелудочной железы. Несмотря на то, что лучевые признаки крайне подозрительны на рак поджелудочной железы, изменения оказались обусловленными метастазом рака толстой кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отсутствие почки слева видны также массивные гиперваскулярные метастазы в поджелудочной железе и печени. Несмотря на то, что так может выглядеть нейроэндокринная опухоль, факт нефрэктомии позволяет предположить метастазы почечноклеточного рака в поджелудочную железу.
(Справа) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления в поджелудочной железе и сальнике визуализируются объемные образования, интенсивно накапливающие контраст. Левая почка отсутствует. Метастазы почечноклеточного рака чаще всего являются гиперваскулярными, что делает изображения, полученные в артериальной фазе, наиболее применимыми для обнаружения вторичных очагов.

б) Дифференциальная диагностика метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:

1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Обычно представляет собой объемное образование, накапливающее контраст, приводящее к резкой обструкции ППЖ, возможно, также желчного протока:
о Диффузная инфильтрация поджелудочной железы опухолью происходит крайне редко, намного реже, чем при лимфоме
• Опухоль намного чаще, чем при метастатическом поражении или при лимфоме, охватывает прилежащие к ней сосуды и вызывает их сужение
• Массивная лимфаденопатия относительно нехарактерна

2. Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы:
• Гиперваскулярные объемные образования, неотличимые от метастазов почечноклеточного рака без анамнестических данных

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в поджелудочной железе:
- Выявляются при посмертном исследовании (как случайная находка) у 3-11% пациентов с метастатическими опухолями
- Чаще всего в поджелудочную железу метастазирует рак почки (70%), рак молочной железы (7%), легкого (6%), толстой кишки (6%); меланома (3%)
о Лимфома поджелудочной железы:
- Первичная лимфома поджелудочной железы встречается крайне редко и составляет меньше 1% всех опухолей этой локализации; чаще всего определяется у пациентов с иммунодефицитом или пожилых людей:
Большинство случаев представлены В-клеточной неходжкинской лимфомой
- Вторичное поражение поджелудочной железы при лимфоме встречается намного чаще (обнаруживается у 30% пациентов с распространенной лимфомой)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Метастазы чаще всего определяются при выполнении КТ или ПЭТ/КТ с целью стадирования известного рака
• Симптомы зависят от степени выраженности поражения поджелудочной железы и включают в себя желтуху, проявления острого панкреатита, боль в животе

2. Течение и прогноз:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Метастазы почечноклеточного рака в поджелудочной железе могут возникать спустя 5-10 лет
о Метастазы почечноклеточного рака обычно ограничены поджелудочной железой и могут поддаваться резекции
• Прогноз:
о При метастазах в ПЖ в большинстве случаев крайне неблагоприятный и зависит от типа первичной опухоли; лучше, если метастазы ограничены поджелудочной железой
о Лимфома поджелудочной железы: прогноз при вторичном поражении зависит от типа лимфомы:
- При первичной лимфоме прогноз неблагоприятный: излечение происходит лишь в 30% случаев

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Даже если после резекции первичной опухоли (почечноклеточного рака) прошло несколько лет, необходимо учитывать возможность метастатического поражения поджелудочной железы
• При инфильтрации поджелудочной железы, минимальном накоплении в ней контрастного вещества, отсутствии признаков панкреатобилиарной обструкции в сочетании с массивной лимфаденопатией необходимо предполагать лимфому

Лучевая диагностика атипичной и редкой опухоли поджелудочной железы

а) Визуализация атипичной и редкой опухоли поджелудочной железы:

• Анапластический рак:
о Крайне агрессивная опухоль, практически никогда не поддающаяся резекции
о Объемное образование больших размеров неоднородной структуры, экзофитного характера, умеренно накапливающее контраст, с некротическими и кистозными изменениями

• Мелкоклеточный рак:
о Высокоагрессивная опухоль, на момент установления диагноза дающая гематогенные и лимфогенные метастазы
о Представляет собой большое образование однородной структуры, умеренно накапливающее контраст, обусловливающее увеличение регионарных и отдаленных лимфатических узлов сливного характера
о Мелкоклеточный рак может быть неотличим от лимфомы

• Гигантоклеточный рак (плеоморфный рак или остеокластома):
о Часто из-за большого размера является нерезектабельным
о Представляет собой большое кистозное образование низкой плотности, неоднородного характера, в структуре которого часто определяются участки кровоизлияния, перегородки и кальцинаты

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в головке поджелудочной железы визуализируется кистозно-солидное инкапсулированное объемное образование, накапливающее контраст, хорошо отграниченное от окружающих тканей. Было выполнено оперативное вмешательство, подтвердился ацинарноклеточный рак. Как и в этом случае, ацинарноклеточный рак часто выглядят так же, как нейроэндокринная опухоль, хотя накапливает контраст в несколько меньшей степени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в хвосте поджелудочной железы визуализируется объемное образование с бугристыми краями, хорошо отграниченное от окружающих тканей, накапливающее контраст. При оперативном вмешательстве подтвердилась ацинарноклеточная опухоль. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с известной миеломой в головке поджелудочной железы визуализируется объемное образование, накапливающее контраст, хорошо отграниченное от окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется, что объемное образование не приводит к обструкции панкреатического протока или атрофическим изменениям паренхимы поджелудочной железы, что совсем нетипично для аденокарциномы. Была выполнена биопсия, подтвердилась редкая опухоль - плазмоцитома поджелудочной железы.

• Ацинарноклеточный рак:
о Прогноз немного лучше, чем при аденокарциноме
о Хорошо отграниченное объемное образование большого размера с участками кистозной дегенерации и экзофитным компонентом, а также капсулы, накапливающей контраст

• Панкреатобластома:
о Прогноз неблагоприятный, исход заболевания у взрослых хуже, чем у детей
о Большое объемное образование поджелудочной железы (ПЖ), в котором часто определяются кальцинаты, участки некроза, кровоизлияния

• Плазмоцитома поджелудочной железы:
о Плазмоцитому нужно предполагать у пациентов с верифецированной миеломой
о Однородное объемное образование, не приводящее к панкреатобилиарной обструкции или атрофии паренхимы поджелудочной железы (ПЖ)

• Шваннома поджелудочной железы:
о Обычно представляет собой доброкачественную опухоль, крайне редко озлокачествляется
о Хорошо отграниченное объемное образование, возможно, с участками кистозной дегенерации

б) Дифференциальная диагностика:
• Аденокарцинома поджелудочной железы, нейроэндокринная опухоль, лимфома, муцинозная кистозная опухоль

• Метастазы в поджелудочной железе:
о Могут быть солитарными (73%), множественными (10%), возможно также диффузное инфильтративное поражение (15%)
о Параметры контрастного усиления аналогичны таковым для первичной опухоли:
- Гиперваскулярные метастазы: преимущественно почечноклеточный рак (ПКР)
- Гиповаскулярные метастазы: рак легкого, молочной железы, толстой кишки; меланома
о При вторичном поражении поджелудочной железы (ПЖ) внутрибрюшные метастазы наблюдаются больше, чем в 60% случаев

• Лимфома поджелудочной железы:
о Мягкотканное объемное образование однородной структуры, слабо накапливающее контраст
о Диффузное увеличение поджелудочной железы при инфильтративной форме опухоли, возможно, также с вовлечением перипанкреатического жира, может имитировать острый панкреатит
о Практически всегда лимфома сочетается с лимфаденопатией или наличием других очагов поражения
о Опухоль обычно охватывает перипанкреатические кровеносные сосуды, не вызывая их сужение или обструкцию
о Не приводит к расширению протока поджелудочной железы (ППЖ) или билиарного дерева

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется гиподенсное объемное образование В в хвосте поджелудочной железы - метастаз саркомы. Метастазы рака легкого, молочной железы, толстой кишки, а также меланомы имеют схожий вид.
(Справа) На корональной КТ в артериальной фазе контрастного усиления (MIP-реконструкция) у пациента, которому ранее была выполнена нефрэктомия по поводу почечноклеточного рака, визуализируется объемное образование поджелудочной железы, интенсивно накапливающее контраст, имеющее типичный вид метастаза почечноклеточного рака. Тем не менее, на основании только внешних признаков это образование невозможно дифференцировать с нейроэндокринной опухолью. (Слева) На аксиальной Т1 ВИ с контрастным усилением в головке поджелудочной железы визуализируется метастаз почечноклеточного рака, интенсивно накапливающий контраст. Панкреатический проток В слегка расширен выше уровня опухоли. Обратите внимание, что хвост поджелудочной железы смещен кзади, что обусловлено нефрэктомией по поводу почечноклеточного рака, выполненной нескол. ько лет назад.
(Справа) На аксиальной КТ определяется диффузная инфильтрация поджелудочной железы с инвазией в селезенку: изменения обусловлены неходжкинской лимфомой. Обратите также внимание на увеличение лимфоузлов В около поджелудочной железы.

б) Дифференциальная диагностика:
• Протоковый рак поджелудочной железы:
о Обычно представляет собой ограниченное объемное образование низкой плотности, приводящее к обструкции протока поджелудочной железы (ППЖ) и расширению его вышележащих отделов
о Охватывает перипанкреатические кровеносные сосуды и вызывает их сужение
• Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы:
о Обычно выглядят гиперваскулярными и неотличимы от метастазов почечноклеточного рака

в) Клинические особенности:
• Прогноз при вторичном поражении поджелудочной железы неблагоприятный, хотя единичные метастазы (особенно метастазы почечноклеточного рака) поддаются резекции:
о Метастазы почечноклеточного рака в ПЖ могут появляться спустя 5-10 лет после резекции первичной опухоли
• Прогноз при первичной лимфоме поджелудочной железы неблагоприятный, выздоровление после лечения наблюдается лишь в 30% случаев

Читайте также: