Лучевая диагностика папилломатоза трахеи, бронхов на рентгене, КТ

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

- Я с удовольствием предоставляю слово Ирине Александровне Соколиной для продолжения нашего разговора о патологии бронхов. Пожалуйста, Ирина Александровна, вам слово.

Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:

Методом лучевой диагностики бронхиального дерева традиционно считается обычная рентгенография, линейная, при которой мы можем выявить такие изменения как изменение легочного рисунка, наличие признаков, указывающих на бронхоэктазы.

Для уточнения тех или иных изменений, которые выявляются при обычном бронхиологическом исследовании, возможно использование линейной томографии, которая позволяет детализировать характер патологических изменений. Длительное время для оценки бронхоэктазов использовалось бронхография.

В настоящее время, как вы уже видели, акцент в изменении легких все больше и больше смещается на применение компьютерной томографии (КТ), в выявлении дифференциальной диагностики патологических изменений в легких и в бронхиальном дереве.

Показаниями к компьютерно-томографическому изучению бронхиального дерева являются:

- кровохарканье неясной этиологии;

- больные с метастазами в головной мозг и надпочечники. Часто бронхиальные аденокарциномы, которые локализуются в бронхах, могут метастазировать в головной мозг.

- ателектазы, выявляемые при рентгенографии органов грудной полости:

- пациенты с затяжной пневмонией;

- пациенты с патологическими образованиями корня легкого;

- воспалительные заболевания бронхов (бронхоэктазы, бронхиолиты).

При КТ бронхи очень хорошо визуализируются. Во-первых, можно оценить анатомическое строение, нет ли каких-то аномалий, пороков развития. Во-вторых, очень хорошо можно оценить состояние стенки, состояние просвета, окружающей паренхимы, выявить воспалительные, склеротические изменения и так далее.

В норме соотношение диаметра бронха к диаметру рядом расположенной артерии около 0,7. У высоких пациентов соотношение может быть равно 1. Когда больше 1, то такие изменения, расширение бронха расценивается как бронхоэктазы.

Здесь представлены компьютерно-томографические срезы на разных уровнях. Мы имеем возможность видеть просветы всех бронхов, оценить состояние их стенок и окружающей легочной паренхимы. Для того чтобы лучше оценить характер патологических изменений, возможно использование КТ высокого разрешения.

Очень хорошо дифференцируются утолщенные стенки, наличие содержимого в просвете бронхов (бронхиолоэктазы), состояние бронхиальной обструкции.

Об экспираторной КТ Игорь Евгеньевич уже говорил. Она заключается в выявлении «воздушных ловушек». С помощью исследований КТ на выдохе возможно выявить «воздушные ловушки», которые представляют собой локальное отсутствие изменений отсутствия плотности легочной ткани.

С помощью построения реконструкции во фронтальной, сегетальной плоскости можно выявить распространенность этих изменений в легочной ткани и в каждой из долей отдельно.

При обычном исследовании мы видим аксиальные срезы. Построение мультипланарных реформаций позволяет нам оценить в пространстве те или иные изменения.

Приведем пример мальчика 7-ми лет, который в течение 4-х лет наблюдался с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. При проведении КТ у него было выявлено инородное тело в просвете промежуточного бронха. Мы это хорошо видим в строении реконструкции во фронтальной плоскости. На мультисрезовых томографах за счет того, что возможно выполнить исследование тонкими срезами возможно выполнение виртуальной бронхоскопии.

Виртуальная эндоскопия. Пациент, который был на предыдущем слайде с инородным телом. Сейчас мы видим бифуркацию. Правый главный бронх отходит в верхний долевой бронх. В промежуточном бронхе структура представляет собой инородное тело.

Ко всему виртуальному надо и относиться соответствующим образом. Но применение виртуальной эндоскопии позволяет изучать поперечное сечение трахеи достаточно крупных бронхов диаметром более 2-х мм. Используется при стенозах, при каких-то органических поражениях. Позволяет предварительно в сложных случаях (как, например, у данного пациента) с эндоскопистом решить возможность лечебных мероприятий.

Объемные преобразования поверхностей позволяют получать истинно трехмерные изображения изучаемого объекта в любой плоскости. Это применяется в отношении патологии бронхов. Здесь приведем пример трахеобронхомегалии и многочисленных дивертикул трахеи.

Программа «проекции минимальной интенсивности» позволяет исследовать патологические процессы в бронхах и трахее. Мы видим воспалительные изменения в прикорневой области в верхней доле левого легкого. Оценить вовлеченность бронхов в этот патологический процесс.

Если говорить об основных рентгенологических признаках, которые включают и компьютерно-томографические патологии воздухопроводящих путей, то их можно разделить на три составляющих.

1. Патологические изменения бронхов (бронхит):

- сужение или расширение просвета;

- деформация просвета бронхов;

- изменение воздушности просветов.

2. Нарушение воздушности вентилируемых отделов легких:

- гиперинфляция, обусловленная бронхиальной обструкцией;

Это основные рентгенологические признаки.

Рентгенологическими признаками хронического бронхита являются изменения легочного рисунка. Его усиление и деформация. Утолщение стенок бронхов, что проявляется симптомами «трамвайных рельсов». В половине случаев при хроническом бронхите рентгенологическая картина может быть нормальной.

При КТ признаками хронического бронхита является утолщение стенок бронхов за счет воспаления фиброза. В норме стенки бронхов достаточно тонкие. Деформация наружных контуров бронхов, которая может быть обусловлена как отеком перебронхиального интерстиция, так и воспалительными изменениями.

Перебронхиальный фиброз приводит к различной степени деформации наружных контуров. Утолщение стенок приводит к сужению просветов бронхов. За счет нарушения бронхиальной проходимости все это может вызывать неравномерную воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений.

Приведены примеры. Мы видим, как утолщена стенка бронхов на правом слайде. Завуалирован просвет бронхов в средней доле правого легкого, утолщены стенки, имеется содержимое в просвете бронхов.

Бронхоэктазы представляют собой локальное необратимое расширение стенки бронха. Рентгенологически проявляются выраженной сетчатой ячеистой деформацией легочного рисунка.

КТ является золотым стандартом выявления бронхоэктазов. Это неинвазивный метод. Она обладает очень высокой чувствительностью выявления и специфичностью. Практически около 100%.

Основными признаками бронхоэктазов являются расширения просвета бронха больше 1 относительно диаметра рядом находящейся артерии. Это отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии. Видимость просвета бронхов в кортикальных отделах легких.

Приведена бронхоэктатическая деформация одного из сегментарных бронхов.

КТ позволяет не только выявить бронхоэктазы, но и различить их по видам. Различают цилиндрические бронхоэктазы, которые представляют собой цилиндрическое расширение просвета бронха. Чаще всего это поствоспалительные бронхоэктазы в исходе воспалительных процессов.

Они имеют очень характерный симптом при компьютерно-томографическом исследовании – симптом кольца перстня с камнем или кольца с камнем. Кольцо (мы видим в нижней доле левого легкого) представляет собой расширенный просвет бронхов с достаточно толстыми стенками. Камешек – это рядом располагающаяся артерия.

Цилиндрические бронхоэктазы в основном формируются в исходе воспалительных процессов. Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы представляют собой неравномерные варикозно-расширенные просветы бронхов, которые часто могут заканчиваться кистовидными расширениями.

Чаще всего такие бронхоэктазы мы наблюдаем при аномалиях бронхиального дерева и при кистозном фиброзе. При патологических процессах, которые сопровождаются нарушением дренажной функции бронхов. Там формируются веретенообразные бронхоэктазы.

Мы можем хорошо оценить по КТ состояния, есть ли воспаления, то есть активность процесса. Либо это уже явления фиброза.

Мешотчатые бронхоэктазы характерны для бронхоэктатической болезни. Чаще это врожденные мешотчатые бронхокистовидные бронхоэктазы. При КТ мы видим мешотчатообразные структуры, которые могут содержать в себе горизонтальный уровень, различная степень заполнения содержимым может быть. Это свидетельствует о воспалении.

Таким образом, КТ позволяет не только лучше выявить бронхоэктазы, различить их по видам, но и оценить степень активности.

О бронхиальной обструкции очень подробно сегодня было рассказано. Она представляет собой неравномерную воздушность легочной паренхимы за счет вздутия вторичных долек и олигемии, без явных признаков деструкции.

Приведена плотность легочной паренхимы в различных отделах. Мы видим, что она не совсем равномерная.

Если говорить о клиническом значении и о применении КТ в диагностике изменений воздухопроводящих путей, то следует начать с аномалий и пороков развития бронхов. Это состояние, которое закладывается еще внутриутробно. Как правило, врожденное состояние. Но выявляется уже где-то на второй-третьей декаде жизни, если мы говорим о бронхах.

Агенезия (аплазия) легкого – это достаточно редко встречающийся порок. Агенезия представляет собой отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия – отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.

Клиническая картина заключается в повторных пневмониях, бронхитах, продуктивном кашле, одышке, отставании в физическом развитии. При осмотре мы можем выявить деформацию грудной клетки в виде западания или уплощения на стороне порока, поскольку отсутствует легкое.

При бронхоскопии выявляется отсутствие или рудимент главного бронха.

Характерная рентгенологическая картина при агенезии бронхов. Признаком является уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения за счет отсутствия легкого. Сужение межреберных промежутков. Интенсивное однородное затенение на стороне порока. Он проявляется синдромом тотального затенения легкого на стороне порока.

Мы видим смещение средостения в эту сторону. Контуры диафрагмы и сердца не дифференцируются на этом фоне. Возможно пролабирование увеличенного единственного легкого через средостение – «легочная грыжа».

Приведен пример аплазии левого легкого в сочетании с сепарацией правого верхушечного бронха. Одно только правое легкое, которое значительно увеличено в размерах, пролабирует через переднее и заднее средостение, охватывая его. Мы видим только присутствие левого главного бронха и культю левого главного бронха. Полное отсутствие его долевых и сегментарных ветвей.

Сепарация правого верхушечного бронха. Правый главный бронх делится на передний и задний сегменты. Верхушечный отходит от трахеи.

Агенезия доли легкого не имеет клинического значения, так как гемиторакс заполняется увеличенной в размерах и нормально развитой долей (долями), которая функционально мало отличается от нормального легкого.

Но рентгенологически каким образом можно заподозрить этот порок. Вообще отсутствие чего-то можно заподозрить по смещению корня легкого, диафрагмы средостения.

Пациентка с агенезией верхней доли правого легкого. Смещение к верху корня. Правое легкое находится практически на одном уровне с левым, а должен находиться ниже, на межреберье. Незначительное смещение средостения. Трахея смещена вправо. Повышение воздушности верхних отделов правого легкого.

Аплазия доли легкого – это еще более редко встречающаяся аномалия. Развивается слепо заканчивающийся долевой бронх, который имеет продолжение в виде двух разветвлений. В культе недоразвитого бронха очень часто развивается хронический воспалительный процесс. Формируются кистовидные бронхоэктазы с наличием горизонтальных уровней.

Клиническая картина этого порока имеет сходство с бронхоэктатической болезнью.

Гипоплазия легкого представляет собой равномерное недоразвитие органа с редукцией бронхиального дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, умеренной одышкой при физической нагрузке. Возможно, кровохарканьем.

При бронхоскопии возможно выявление нормальной или воспаленной слизистой оболочки бронхов. Наличие секрета в бронхах, смещение трахеи в сторону поражения.

При обычном рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение объемов грудной клетки на стороне порока, сужение межреберей. Высокое стояние диафрагмы. Смещение органов средостения в сторону порока и ячеистая деформация легочного рисунка либо его обеднение на стороне недоразвитого легкого.

Показана гипоплазия левого легкого у ребенка. Здесь мы не видим культи главного бронха, как в случае аплазии. Здесь все-таки имеется деление главного бронха на долевые, сегментарные. Но имеется недоразвитие легочной ткани и формирование мешотчатых бронхоэктазов.

В то же время компенсаторное повышение воздушности правого легкого с формированием передней диастинальной грыжи.

Трахеобронхомегалия – порок развития, который характеризуется расширением трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон, их стенок. Этот порок был описан в 1932-м году. Еще известен под названием синдрома P. Mounier-Khun.

Патогенетически, учитывая, что такие широкие бронхи, широкая трахея, происходит нарушение дренажно-очистительной функции и развитие постоянного рецидивирующего бронхиального дерева, развития бронхоэктазов.

Клинически проявляется характерным грубым «вибрирующим» кашлем, длительным отхаркиванием, рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Постепенно происходит развитие дыхательной недостаточности.

При бронхоскопии выявляют расширенный просвет трахеи и бронхов и слабость стенок бронхов. В плане диагностики возможно применение рентгенографии, КТ, бронхоскопии.

Пример. Пациент 43-х лет. С раннего детства – рецидивирующие гнойные бронхиты. В 25 лет ему был поставлен диагноз: Бронхоэктатическая болезнь. Бронхография ни разу не проводилась.

Что обращает на себя внимание уже при обычном рентгенологическом исследовании. Это резкое расширение трахеи. В норме поперечник должен составлять где-то 18 мм. Но у крупных людей он не превышает 22-х. Здесь мы видим значительное расширение трахеи и выраженную деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах с формированием кистовидных структур с горизонтальным уровнем.

Проведение КТ. Значительное расширение просвета трахеи, главных и долевых бронхов и формирование бронхоэктазов.

Синдром Вильямса Кемпбелла – это порок развития, который характеризуется полным отсутствием и недостаточным развитием хрящей бронхов от второго до 6-8 порядков, который проявляется генерализованными бронхоэктазами.

Этот порок был описан в 1860-м году. В основе лежит гипоплазия и полное отсутствие хрящей бронхов, которое приводит к экспираторному коллапсу бронхов среднего калибра. Вследствие этого нарушается дренажно-очистительная функция легких. Это все приводит к развитию гнойного эндобронхита и формированию бронхоэктазов.

Клиническая картина проявляется вентиляционными нарушениями и постоянными рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями. При бронхоскопии выявляют катаральный и гнойный эндобронхит, дискенезию бронхиальных стенок.

Пример пациентки, которая около 3-х лет наблюдалась в туберкулезном диспансере с диагнозом: Очаговый туберкулез (то в стадии ремиссии, то обострение). В верхних отделах легких с обеих сторон на уровне второго заднего сегмента очагово-подобные уплотнения легочной ткани.

Хотя при линейной томографии очень хорошо видно (особенно слева), что они имеют вид линейных и ветвящихся структур.

При КТ мы очень хорошо видим, что причиной этих состояний являются двусторонние расширенные бронхи с наличием внутри бронхов содержимого, уплотнения, утолщения стенок бронхов. Двусторонний процесс, который при бронхологическом исследовании и при биопсии был верифицирован как синдром Вильямса Кемпбелла.

При мультипланарной реконструкции мы очень хорошо видим распространенность этих изменений.

При обострении бронхи заполнялись, имели вид очагово-подобных уплотнений при рентгенологическом исследовании. В фазе ремиссии вроде все проходило.

Солитарная киста представляет собой порок развития одного из мелких бронхов. Рентгенологическая картина зависит от состояния. До прорыва бронх это может быть округлая тень с четкими контурами. После прорыва бронх – круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Синдром Зиверта Картагенера представляет собой триаду симптомов. Это бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей. Хронические синуситы с назальным полипозом и ринореей. Situs viscerum inversus totalis/partialis.

Клинический пример. Пациентка 43-х лет. В 1979-м году, когда ей было 10 лет, у нее определили декстра позицию сердца. Затем постепенно в течение жизни, начиная с 10-ти лет, постоянно беспокоил кашель. Нарастала гнойная мокрота в течение жизни, одышка на 4-м десятке и постоянно рецидивирующая пневмония.

В 1993-м году у нее были заподозрены бронхоэктазы. Бронхография не проводилась. К нам в клинику она поступила в 2002-м году. Она замужем, но детей нет. У нее никогда не было беременности. Было поставлено бесплодие.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы видим обратное расположение сердца (декстракардию).

При УЗИ потом было выявлено и обратное расположение всех органов. Изменение нижней доли правого легкого в виде ячеистой деформации легочного рисунка.

При КТ очень хорошо определялось, что правое легкое двухдолевое по расположению между левых щелей. Левое легкое трехдолевое, потому что мы видим и добавочную и главную междолевую щель. При КТ мы видим объемные уменьшения нижней доли с наличием многочисленных бронхоэктазов и в нижней доле, и в средней доле, и в левом легком – мешотчатых варикозных бронхоэктазов.

Были выявлены признаки полипозного синусита околоносовых пазух. Таким образом, у нас имеется триада. На основании этого пациентке был поставлен диагноз: Синдром Зиверта Картагенера. После лечения бронхоскопия, санационная бронхоскопия – достаточно хорошая, положительная динамика.

Имеются пороки развития бронхов, которые хорошо выявляются при КТ исследовании. Но могут быть еще различные варианты ветвления бронхиального дерева, что представляет собой трахеальный бронх, прежде всего. Он чаще встречается по правой стенке и располагается на 2 см выше карины.

В большинстве случаев никаких патологических изменений не выявляется. Выявляется, как правило, случайно при проведении КТ и бронхографии.

Трахеальный бронх – это собирательное понятие, потому что существует несколько вариантов его отхождения, когда верхушечный бронх отходит от трахеи (сепарация). Собственный трахеальный бронх, когда верхние долевые бронхи имеют нормальное количество.

Наиболее клинически значимая – это транспозиция верхнего долевого бронха. Когда весь верхний долевой бронх с сегментарными ветвями отходит от трахеи, это может иметь определенное значение при оказании анестезиологического пособия. Инкубационная трубка будет располагаться ниже.

Сепарация трахеального бронха.

У нас очень много осталось материала. Я думаю, что мы в следующий раз продолжим. Сейчас мы остановились в основном на аномалиях бронхиального дерева. С помощью КТ это хорошо выявляется. Очень длительно пациенты наблюдаются с другими диагнозами.

Лучевая диагностика папилломатоза трахеи, бронхов на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП)
2. Определение:
• Узелки вдыхательных путях (папилломы), обусловленные инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ):
о Верхние отделы > нижние отделы дыхательных путей
• Инвазивный папилломатоз:
о Диссеминация в легких

б) Лучевые признаки трахеобронхиального папилломатоза:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Утолщение, в том числе узловое стенок дыхательных путей
о Множественные солидные и полостные узелки или объемные образования в легких
• Локализация:
о Чаще всего поражается гортань:
- Различная частота поражения дистальных отделов дыхательных путей
В 5-29% от всех случаев
о Инвазивный папилломатоз
- В коронарной плоскости центральная локализация или локализация в прикорневой зоне
- В аксиальной плоскости локализация в задних отделах
• Размер:
о Инвазивный папилломатоз:
- Различный размер
- Большинство узелков 1 -3 см в диаметре
• Морфологические особенности:
о Инвазивный папилломатоз
о Узелки меньшего размера обычно солидные
о Чем больше размер узелка, тем больше вероятность формирования в нем полости

(а) У пациента с трахеобронхиальным папилломатозом при прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правом легком определяются множественные накладывающиеся друг на друга кольцевидные затемнения, соответствующие кистам. В левом легком выявляются аналогичные затемнения (не показаны). Выявляется объемное уменьшение нижней доли правого легкого.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируются узелки в области бифуркации трахеи и в правом верхнедолевом бронхе, а также множественные кисты с тонкими неровными стенками в верхней и нижней долях правого легкого.

2. Рентгенография:
о Дыхательные пути:
- Утолщение, в том числе узловое, стенок дыхательных путей:
При рентгенографии может не визуализироваться
о Множественные узелки или объемные образования в легких:
- В структуре могут определяться полости

3. КТ:
• Нативная КТ:
о Дыхательные пути:
- Утолщение, в том числе узловое, стенок дыхательных путей:
Верхние отделы > нижние отделы дыхательных путей
Отсутствуют кальцификаты
- Единичные папилломы:
Встречаются реже, чем множественные папилломы
Обычно расположены в долевых или сегментарных бронхах
- Бронхоэктазы:
Рецидивирующая инфекция и обструкция дыхательных путей
• Множественные узелки в легких:
- Чем больше размер узелка, тем больше вероятность формирования в нем полости:
Стенки полости неравномерные, тонкие или толстые
- Вовлечение в процесс задних отделов легких может быть обусловлено влиянием силы тяжести:
Диссеминация в пораженном легком
- Узелки могут сообщаться с прилежащими дыхательными путями
- Проявления связаны с ростом узелков:
Изменения по типу «матового стекла»
Участки консолидации легочной ткани
- Рост:
Большинство узелков в легких растут медленно
При быстром росте следует подозревать плоскоклеточный рак
В период беременности рост узелков может ускориться
о Осложнения:
- Плоскоклеточный рак
- Вторичная инфекция:
Формирование полостей с уровнем жидкости
- Ателектаз ± постобструктивная пневмония:
Обычно развиваются вследствие обструкции просвета дыхательных путей папилломами

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ представляет собой оптимальный метод визуализации узелков в дыхательных путях, выявления инвазивного папилломатоза легких и плоскоклеточного рака

(а) При КТ с контрастным усилением в обоих легких определяются множественные полостные узелки. В нижней доле левого легкого выявляется полостное объемное образование с неровным контуром. Наблюдается преимущественное поражение задних отделов нижних долей легких вследствие диссеминации.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в обоих легких визуализируются множественные солидные и полостные узелки и объемные образования. Чем больше размер узелка, тем больше вероятность формирования полости. Образование нижней доли левого легкого может соответствовать плоскоклеточному раку — известному осложнению папилломатоза.

в) Дифференциальная диагностика папилломатоза трахебронхиального дерева:

1. Остеохондропластическая трахеобронхопатия:
• Множественные мелкие узелки в дыхательных путях ± кальцифи каты
• Поражает переднебоковую стенку трахеи и стенки проксимальных бронхов
• Отсутствует поражение задней мембранозной стенки трахеи
• Асимметричный стеноз дыхательных путей

2. Гранулематоз с полиангиитом:
• Множественные полостные узелки или объемные образования в легких
• Стеноз подголосового отдела гортани
• Утолщение стенок дыхательных путей

3. Трахеобронхиальный амилоидоз:
• Кальцифицированные или некальцифицированные узелки в подслизистом слое трахеи, вызывающие сужение ее просвета
• Поражается задняя мембранозная стенка

4. Рецидивирующий полихондрит:
• Диффузное утолщение стенок трахеи и главных бронхов и сужение их просвета; отсутствие кальцификатов
• Поражение передней и боковой стенок трахеи, хрящей трахеи

5. Саркоидоз:
• Деформация/стеноз дыхательных путей:
о Может приводить к развитию ателектаза
• Узловатый характер утолщения стенок дыхательных путей
• Мозаичная гипервентиляция легких, образование «воздушных ловушек» на выдохе

6. Плоскоклеточный рак:
• Наиболее частая форма рака легких, при которой формируются полости
• Наблюдаются в 15% случаев
• Развитие тесно связано с курением
• Риск повышается при наличии инвазивного папилломатоза

7. Метастазы в легких:
• Множественные узелки или объемные образования в легких
• В метастазах плоскоклеточного рака и сарком могут формироваться полости
• Дыхательные пути поражаются не всегда

8. Септические эмболы:
• Узелки или объемные образования с нечетким контуром
• Количество полостей вариабельно

(а) У пациента с трахеобронхиальным папилломатозом при нативной КТ в нижней доле правого легкого определяется солидное объемное образование с дольчатым контуром, соответствующее плоскоклеточному раку. Плоскоклеточный рак встречается в 2% случаев. Ее наличие следует заподозрить при быстром росте узелка в легких.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в нижней доле правого легкого визуализируются солидный и полостной узелки. У пациентов с трахеобронхиальным папилломатозом наличие узелков в легких служит признаком инвазивного папилломатоза.

г) Патоморфология папилломатоза трахеи и бронхов:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Инфицирование дыхательных путей ВПЧ:
- Передача ВПЧ от матери ребенку при прохождении через родовые пути:
Факторы риска: первые роды, роды через естественные родовые пути, возраст матери < 20 лет
- Чаще всего встречается инфицирование ВПЧ 6 и 11 типов
- Может поражаться любой отдел дыхательных путей:
В 95% случаев поражается гортань
Единичные папилломы чаще встречаются у курящих мужчин среднего возраста
- Диссеминация вдыхательных путях (инвазивный папилломатоз):
Менее чем в 1 % случаев наблюдается диссеминация в легких
Хирургические вмешательства на папилломах гортани повышают риск диссеминации
о Диссеминация в легких обычно наглядна у детей и лиц молодого возраста:
• Инфекция ВПЧ:
о Папилломы и остроконечные кондиломы
о Тропизм к кератиноцитам о Рак шейки матки

2. Макроскопические патоморфо логические и хирургические особенности:
• Папиллярные или на широком основании образования с васкуляризированной сердцевиной, покрытые плоским эпителием
• Папилломы дыхательных путей могут расти экзофитно или эндофитно
• Напоминают цветную капусту

3. Микроскопические особенности:
• Образования в гортани и легких, состоящие из плоских эпителиальных клеток
• Полости выстланы плоским эпителием
о Плоские эпителиальные клетки могут распространяться между альвеолами через поры Кона

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о При умеренном поражении симптомы могут отсутствовать
о Охриплость вследствие поражения гортани является наиболее частым симптомом
о При наличии хрипов и стридора может быть ошибочно принят за астму
о Другие симптомы зависят от размера, количества и локализации папиллом:
- Одышка, гемофтиз
- Постобструктивная пневмония
• Функциональные легочные тесты:
о Признаки обструкции верхних отделов дыхательных путей (до трахеи)
• Ларингоскопия:
о Непосредственная визуализация папиллом
о Выполнение биопсии, необходимой для определения типа ВПЧ

2. Демографические данные:
• Возраст:
о Взрослые: два случая на 100000 человек
о Двухуровневое распределение по возрасту:
- Дети: от 18 месяцев до трех лет
- Взрослые: четвертое десятилетие
• Пол:
о Дети: М =Ж
о Взрослые: М>Ж

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• У молодых лиц обычно купируется самостоятельно
• Узелки в легких обычно растут весьма медленно:
о При быстром росте следует подозревать плоскоклеточный рак
• Инвазивный папилломатоз:
о Летальный исход вследствие дыхательной недостаточности
о Уровень смертности достигает 50% о В 2% случаев выявляется плоскоклеточный рак:
- Обычно возникает спустя 15 лет после развития папилломатоза
- Карциномы часто характеризуются мультицентричным ростом

4. Лечение папилломатоза трахеи и бронхов:
• Если купируется самостоятельно, то лечение обычно не требуется
• При развитии обструкции дыхательных путей проводится хирургическое или медикаментозное лечение:
о Лазерная абляция образований дыхательных путей:
- Обычно требуется многократное повторение процедуры
- При поражении нижних отделов дыхательных путей выполнение процедуры сопряжено с техническими трудностями
- Меры предосторожности для медицинских работников, препятствующие передаче вируса:
Распространение аэрозольных вирусных частиц
о Трахеостомия:
- Устранение обструкции дыхательных путей
- Необходимость в проведении процедуры чаще возникает у пациентов молодого возраста
о Антивирусные препараты могут замедлить рост
о Интерферон может замедлить рост:
- Системное введение препарата либо непосредственное введение его внутрь образования
• Отказ от курения:
о Снижает риск развития плоскоклеточного рака о Канцерогенные вещества в табаке способствуют росту папиллом

5. Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• У пациентов с множественными узелками в дыхательных путях следует подозревать трахеобронхиальный папилломатоз
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует изучать легкие на предмет наличия инвазивного папилломатоза и патологических образований, которые могут соответствовать плоскоклеточному раку

Лучевая диагностика папилломы трахеи, бронха на рентгене, КТ, ПЭТ

а) Определение:
• Папилломатозный характер роста эпителия бронхов или трахеи, часто в ответ на инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ)

б) Основные особенности:
• Локализация:
о Гортань или верхние отделы трахеи
о Главные, долевые или сегментарные бронхи
• Размер:
о < 2 см в диаметре

в) Рентгенография:
• Узелок или объемное образование в трахее или бронхах
• Объемное образование в корне легкого
• Сегментарный или долевой ателектаз
• Постобструктивные пневмония или бронхоэктазы

г) КТ:
• Объемное образование эндобронхиальной локализации с четким округлым или дольчатым контуром
• Могут быть полиповидными или на широком основании
• Отсутствует распространение за пределы стенок бронхов
• Отсутствуют кальцификаты
• ± пневмония или ателектаз дистальнее места обструкции

д) Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Уровень поглощения ФДГ опухолью часто не превышает уровня поглощения пулом крови средостения
о В редких случаях наблюдается интенсивное накопление ФДГ, что имитирует наличие злокачественной опухоли
о При уровне поглощения ФДГ >уровня поглощения пулом крови средостения следует подозревать злокачественную трансформацию

(а) У взрослого мужчины при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции в трахее случайно выявлено патологическое образование неправильной округлой формы с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции шаровидное объемное образование в трахее визуализируется лучше. Контур образования четкий, дольчатый. Единичная папиллома является редкой доброкачественной опухолью, которая проявляется объемным образованием с четким контуром эндотрахеальной или эндобронхиальной локализации. (а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется объемное образование с дольчатым контуром, занимающее - 50% просвета трахеи. Следует отметить, что опухоль широко прилежит к правой передней стенке трахеи.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в трахее визуализируется шаровидное объемное образование с дольчатым контуром. Распространение образования за пределы трахеи отсутствует. Лечение заключается в резекции папиллом, при этом возможно их рецидивирование. Папилломы характеризуются низким риском злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак или другие новообразования.

е) Дифференциальная диагностика папилломы трахеи, бронха:

1. Плоскоклеточный рак:
• Обычно поражает трахею
• Контур неровный, наблюдается распространение за пределы просвета дыхательных путей

2. Аденоидно-кистозная карцинома:
• Обычно поражает трахею, часто в области ее бифуркации
• Контур неровный, наблюдается распространение за пределы просвета дыхательных путей

3. Карциноид:
• Чаще всего встречается в долевых бронхах
• Кальцификаты в 25-30% случаев
• Часто поражает лиц молодого возраста

4. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Образование эндобронхиальной локализации с четким контуром
• Чаще всего встречается в сегментарных и долевых бронхах

5. Гамартома трахеи и бронхов:
• ± жировые включения в структуре и кальцификация в виде попкорна

6. Трахеобронхиальный папилломатоз:
• Множественные мелкие узелки в дыхательных путях; вовлечение в процесс гортани
• ± узелки в легких, в том числе полостные,
• Дети > взрослые

7. Метастаз:
• Единичное объемное образование в просвете дыхательных путей у пациентов с выявленной ранее первичной злокачественной опухолью
• Редко множественные узелки и объемные образования в дыхательных путях

ж) Патоморфология папилломы трахеи, бронха:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о В некоторых случаях, но не во всех, связаны с инфицированием ВПЧ
о Развитие плоскоклеточной папилломы тесно связано с курением

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Некоторые авторы делят папилломы на три подтипа:
о Множественные папилломы (трахеобронхиальный папилломатоз)
- Наиболее частый подтип
о Воспалительный полип
о Единичная папиллома
- Наиболее редкий подтип
• Гистологически папилломы делят на три типа:
о Плоскоклеточную (наиболее частую)
о Железистую
о Смешанную (редкую)

з) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, гемофтиз
о Одышка (в покое или при нагрузке)
о Стридор ± непроходимость дыхательных путей
о Охриплость, симптомы могут имитировать астму

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Соотношение мужчин и женщин: 3-4:1

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Низкий риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак или другие злокачественные новообразования:
о Показатель заболеваемости 0,3-10%
о Повышенный риск характерен для курящих

и) Лечение папилломы трахеи, бронха:
• Целью является удаление папилломы и восстановление проходимости дыхательных путей
• С учетом того что существует вероятность рецидивирования, после лечения следует осуществлять динамическое наблюдение

Папилломатоз гортани

Папилломатоз гортани – это разрастание доброкачественных, ВПЧ-ассоциированных опухолевых образований, развивающихся из ларингеального плоского или переходного эпителия. Папилломы гортани склонны к генерализованному распространению, рецидивному течению и малигнизации. Вызывают дисфонию и афонию, нарушения дыхания, кашель. Выраженный папилломатоз может осложняться стенозом гортани. Диагноз подтверждается методами ларингоскопии, компьютерной томографии, гистологического и ПЦР-исследования. Лечение комбинированное: микрохирургическое удаление образований сочетается с курсами противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Единичные папилломы и распространенный папилломатоз гортани составляют 20-57,5% всех доброкачественных опухолей ЛОР-органов. Заболевание поражает как взрослых (частота 2:100 000), так и детей (4:100 000), начиная с раннего возраста. В современной отоларингологии папилломатоз верхних дыхательных путей расценивается как облигатное предраковое заболевание, склонное к рецидивирующему и прогрессирующему течению, озлокачествлению, развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений (асфиксии). Проблема радикального лечения респираторного папилломатоза до сих пор остается неразрешенной.

Причины

На текущий момент доподлинно известно, что папилломатоз гортани вызывается папилломавирусом человека (ВПЧ), в большинстве случаев, его 6 и 11 типами (более 90%), реже ‒ 16 и 18 типами. Эти же серотипы ассоциированы с развитием генитальных кондилом. В инфицировании детей наибольшую роль играет трансплацентарный и интранатальный путь передачи ВПЧ (при естественных родах). У взрослых механизм заражения реализуется главным образом бытовым, половым путем и посредством самоинокуляции – переноса с других участков тела.

Рецидивы папилломатоза связаны с активацией латентно персистирующей инфекции в окружающей здоровой слизистой оболочке, что подтверждается обнаружением папилломавируса в морфологически неизмененном эпителии. Реактивация ВПЧ может провоцироваться:

иммуносупрессией;
инфекциями ЛОР-органов;
рефлюкс-эзофагитом;
хроническим раздражением слизистой горла пылью, табачным дымом, химическими агентами;
стрессами;
травмами и операциями на верхних дыхательных путях (инородными телами, трахеостомией).

Считается, что папилломатоз, вызванный ВПЧ-11, протекает более агрессивно и чаще приводит к обструкции просвета гортани, чем ВПЧ-6-ассоциированный. Вероятность онкогенеза увеличивается при инфицировании наряду с ВПЧ цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса и Эпштейна-Барр.

Патогенез

Патологические изменения слизистой запускаются после внедрения папилломавируса в клетки базального слоя. Фрагменты вируса проникают в ядро эпителиальной клетки, где высвобождают свой вирусный геном, начинают синтезировать вирусную ДНК и белки. Репликация вируса изменяет нормальные процессы дифференцировки и пролиферации эпителия. Онкобелки ВПЧ Е6 и Е7, подавляя активность противоопухолевых генов, способствуют пролиферации инфицированных вирусом клеток. Это сопровождается появлением на слизистой гортани папилломатозных разрастаний.

Морфологически папилломы гортани представляют мягкотканные образования с мелкодольчатой, бородавчатой поверхностью розового, красноватого или белого цвета. Чаще всего первичный процесс локализуется в области голосовых складок (57%), преддверия гортани (34%), подголосового отдела (9%). При рецидивах у 78% пациентов поражаются другие отделы гортани, в 2-17% случаев вовлекается трахея.

Классификация

В зависимости от возраста манифестации выделяют ювенильный папилломатоз и папилломатоз взрослых.

ювенильная форма – регистрируется у детей и подростков младше 14-18 лет (средний возраст выявления 3-4 года);
взрослая форма – диагностируется у лиц старше 18 лет (пик заболеваемости приходится на 20-30 лет).

Кроме этого, в клинической практике принято разделение папилломатоза по характеру течения на два типа: неагрессивный и агрессивный (в анамнезе более 10 попыток удаления папиллом либо свыше 3-х операций за последний год, переход папилломатоза на подголосовую полость).

С учетом распространенности папилломатозных разрастаний различают патологический процесс:

ограниченный – локализация папиллом односторонняя; голосовая щель перекрыта менее чем на 1/3;
распространенный – папилломатоз одно- или двусторонний; голосовая щель закрыта на 2/3;
облитерирующий – выраженный стеноз гортани.

Симптомы папилломатоза гортани

Клинически заболевание проявляется двумя группами симптомов: нарушением фонации и дыхательными расстройствами. В начальной стадии у больных возникает незначительная осиплость и охриплость голоса. Изменения силы и тембра голоса нарастают, вызывая полную потерю голоса ‒ афонию. Маленькие дети могут плакать практически беззвучно. Больных беспокоит лающий кашель.

Дыхательная дисфункция присоединяется позднее. Сначала одышка ощущается только при быстрой ходьбе и беге, потом возникает в состоянии покоя. Вдох затруднен, требует усилия, сопровождается свистом (стридором), втяжением тканей в зоне яремной вырезки и эпигастрия. У детей фонационные и дыхательные расстройства прогрессируют быстрее, что связано с более узким просветом верхних отделов дыхательных путей. При распространенном папилломатозе зачастую возникает стеноз гортани III-IV степени.

Ювенильный папилломатоз гортани самопроизвольно регрессирует примерно у 19% пациентов. Спонтанная ремиссия чаще происходит в подростковом возрасте, что связывается с перестройкой иммунной и гормональной систем в пубертате.

Осложнения

У детей под действием любых провоцирующих факторов (инфекция, воспалительный или аллергический отек горла) имеющийся стеноз гортани может осложниться приступом асфиксии. Эпизоды удушья при отсутствии своевременной помощи могут привести к гибели ребенка. Развитие рубцового стеноза гортани также вызывают многократные попытки хирургического удаления папиллом. На этом фоне у ребенка формируется хроническая гипоксемия и вторичная дисфункция ЦНС, почек, сердца.

С каждым рецидивом распространенность респираторного папилломатоза увеличивается: у 78% больных отмечается поражение других отделов гортани, у 2-17% ‒ вовлечение трахеи. Озлокачествление папиллом наблюдается у 12-25% пациентов моложе 40 лет, в более старшей возрастной группе при эндофитном росте новообразований этот показатель составляет 45%.

Диагностика

Папилломатоз гортани может быть заподозрен при жалобах на изменение голоса, кашлевые пароксизмы, свистящее дыхание, одышку. Для подтверждения диагностической гипотезы врач-отоларинголог назначает комплекс эндоскопических, лучевых, лабораторных исследований:

Эндоскопия гортани. Осмотр осуществляется с помощью прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, видеостробоскопии. Эндоскопическая картина может быть вариабельной: обнаруживаются единичные папилломы или сливные разрастания («петушиный гребень») белесого или красноватого цвета. При эндоскопическом исследовании выполняется биопсия образований.
Лучевая диагностика. Для уточнения распространенности папилломатозного процесса выполняется рентгенография гортани и трахеи, КТ или МРТ гортани.
Лабораторная верификация. Выявление папилломавируса человека и уточнение его типа производится с помощью ПЦР-диагностики или флуоресцентной гибридизации. Морфологический диагноз подтверждается при гистологическом исследовании биоптата. Больным также выполняется расширенная иммунограмма, фенотипирование лимфоцитов, оценка интерферонового статуса.

В ходе диагностики исключаются другие схожие по течению заболевания: инородные тела, туберкулез и рак гортани, ГЭРБ. Признаками малигнизации папиллом являются их изъязвление, кератоз, инфильтративный рост, ограничение подвижности голосовой складки.

Лечение папилломатоза гортани

Несмотря на многообразие существующих методов, радикального способа избавления от респираторного папиломатоза пока не найдено. В настоящее время принято придерживаться комбинированной схемы лечения, включающей эндоларингеальное удаление папиллом, назначение антивирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой терапии.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения является удаление папилломатоза с помощью эндоларингеальной микрохирургии. Использование операционного микроскопа позволяет удалить все видимые образования в любом отделе гортани. Однако в послеоперационном периоде хирургическое удаление может осложниться кровотечением, развитием рубцового стеноза и нарушением анатомии гортани.

В связи с этим не прекращается поиск и разработка альтернативных щадящих методов лечения папилломатоза гортани, в числе которых:

Криохирургия. Локальная заморозка может вызывать образование грубых рубцов и не предотвращает рецидивов.
Ультразвуковая дезинтеграция. Малотравматичный метод, однако частота рецидивов после его применения также высока.
Лазерная микрохирургия. Проводится с использованием CO2, аргонового, Nd:YAG-лазера. Такие операции бескровны, позволяют провести прицельную коагуляцию папиллом без травматизации окружающих тканей.
Холодноплазменная аблация. Испарение измененных тканей происходит при температуре 50-60°С без термического повреждения подлежащих слоев и кровотечения. Метод отличается точностью и дозированностью воздействия.

Трахеостомия сегодня применяется только при угрожающих жизни состояниях, поскольку способствует разрастанию папиллом около трахеостомы и их нисходящему распространению.

Медикаментозное лечение

После удаления папиллом обязательно назначается противорецидивная медикаментозная терапия. Современная практика лечения папилломатоза предусматривает следующие направления терапии:

Интерферонотерапия. Используются таблетированные формы индукторов синтеза эндогенного интерферона, выполняются инъекции препаратов ИФН. Детям младшего возраста рекомбинантный ИФН назначается в форме ректальных свечей.
Иммуномодулирующая терапия. Иммунокоррекция включает применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, Т-активина, лонгидазы. Использование иммунопротекторов дополняется антиоксидантной терапией витаминами С, Е.
Противоопухолевая терапия. Предполагает местное введение цитостатиков и антиметаболитов. Для лечения распространенного и рецидивирующего папилломатоза гортани применяется лучевая терапия, ФДТ.
Антибиотикотерапия. Используется для подавления бактериальной флоры, которая нередко сопровождает и утяжеляет течение папилломатоза гортани.

Эффективность терапии увеличивается при комбинации системного и локального введения препаратов. Для последнего используются ингаляции, внутригортанные инстилляции, инсуффляции, эндоларингеальный электро- и фонофорез, обкалывания папиллом.

Экспериментальная терапия

Результаты клинических исследований показали высокую эффективность использования индол-3-карбинола в противорецидивной терапии папилломатоза гортани. После терапии I3C у 33% пациентов отмечалась стойкая ремиссия, у 30% - уменьшение частоты обострений, у остальных ответ на лечение отсутствовал. Тем не менее, улучшение было отмечено более чем у половины пациентов, получавших экспериментальное лечение.

Прогноз и профилактика

Проблема папилломатоза гортани остается сложной и до конца неразрешенной. Постоянные рецидивы, прогрессирующее течение, частые оперативные вмешательства вызывают нарушения психоэмоционального, физического, моторного развития детей, приводят к инвалидизации взрослых. Предотвратить осложнения и удлинить межрецидивные периоды позволяет щадящее удаление папиллом и адекватная противорецидивная терапия.

Методом первичной профилактики папилломатоза гортани может служить вакцинация детей против ВПЧ. Для сокращения обострений необходимо своевременно лечить заболевания ЛОР-органов, соблюдать щадящий голосовой режим, устранить вредные воздействия на дыхательные пути.

2. Современные аспекты изучения респираторного папилломатоза. 1. Этиология, патогенез, диагностика/ Барышев В.В., Андреев В.Г., Попучиев В.В., Ежов С.В.// Сибирский онкологический журнал. – 2009.

3. Рецидивирующий респираторный папилломатоз у детей: этиология, клиника, лечение и профилактика/ Галицкая М.Г.// Педиатрическая фармакология. – 2009.

4. Папилломатоз гортани у детей/ Григорьев В.П., Амирбекова Р.А., Байданов И.Р.// Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2013.

Опухоли бронхов

Опухоли бронхов – различные в морфологическом отношении новообразования, растущие в просвет бронха (эндобронхиально) или вдоль его стенки (перибронхиально). Признаками опухоли бронха могут служить: раздражающий кашель, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание, рецидивирующие пневмонии. При раке бронха названная симптоматика развивается на фоне общего нарушения самочувствия (слабости, похудания и пр.). В целях диагностики и верификации типа опухоли бронха проводится рентгенография и томография легких, бронхоскопия с эндоскопической биопсией и гистологическим исследованием материала. Удаление опухолей бронхов (с учетом их локализации и гистотипа) может производиться эндоскопически, путем резекции бронха или легкого.

Опухоли бронхов – новообразования, различные по происхождению, клеточному составу, характеру роста, течению и прогнозу, исходящие из тканей бронхиального дерева. Прежде всего, все опухоли бронхов подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первая группа новообразований более многочисленна, хотя составляет всего 5-10% от общего числа опухолевых процессов в бронхах. Большая часть опухолей бронхов представлена различными гистологическими вариантами бронхогенного рака. Доброкачественные опухоли легких и бронхов чаще развиваются у лиц молодого возраста (30-40 лет), в одинаковой степени поражают мужчин и женщин; злокачественные новообразования в большинстве случаев выявляются у мужчин старше 50 лет.

В большинстве случаев опухоли бронхов возникают на фоне хронических воспалительных процессов, токсических воздействий, механических повреждений бронхиального дерева. Известно, что формированию злокачественных опухолей часто предшествуют бронхит курильщика, хронический бронхит другой этиологии, пневмокониозы, туберкулез. Наибольшей канцерогенностью обладает табачный дым, токсические соединения которого способствуют метаплазии бронхиального эпителия, а высокая температура нарушает процессы клеточного деления. Наиболее значимыми факторами являются стаж курения, ежедневная «норма» выкуриваемых сигарет, качество табачных изделий. Не следует забывать, что одинаково опасно как активное, так и пассивное курение.

Наиболее подвержены возникновению опухолей бронхов работники вредных производств, контактирующие с углем, асбестом, мышьяком, хромом, никелем, аэрогенными поллютантами. Отмечена связь некоторых опухолей бронхов с определенными вирусными агентами (например, ассоциация плоскоклеточных папиллом бронхов с вирусом папилломы человека). Папилломы бронхов часто сочетаются с папилломатозом гортани и трахеи.

По типу роста опухоли легких подразделяются на центральные (произрастающие из крупных бронхов - главных, долевых, сегментарных, субсегментарных) и периферические (развиваются из мелких бронхиальных ветвей 5-го, 6-го порядка). Центральные опухоли с эндобронхиальным ростом доступны визуализации через бронхоскоп, часто обтурируют просвет бронха, вызывая при этом ателектаз сегмента или доли легкого. Периферические опухоли длительное время не вызывают клинически значимых изменений и протекают бессимптомно.

Доброкачественные опухоли могут развиваться из различных элементов бронха, на основании чего выделяют:

опухоли из эпителия и бронхиальных желез (папилломы (плоскоклеточные, железистые, смешанные), аденомы бронхов (карциноидные, цилиндроматозные, мукоэпидермоидные, смешанные)
опухоли из мезодермальной ткани (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, неврогенные опухоли)
дисэмбриологические опухоли (гамартомы, гамартохондромы)

Опухоли бронхов следует отличать от эндобронхиальных процессов неопухолевой природы. К последним в пульмонологии относятся инородные тела бронхов, воспалительная гиперплазия бронхов, бациллярный ангиоматоз легкого, амилоидные опухоли, эндометриоз и т. п.

По мере развития доброкачественных опухолей бронхов выделяют фазу бессимптомного течения, начальных клинических проявлений и развернутой клинической картины. С учетом выраженности нарушения бронхиальной проходимости различают стадию частичного стеноза бронха, клапанного стеноза бронха и полной окклюзии бронха. В некоторых случаях доброкачественные опухоли бронхов подвергаются малигнизации и приобретают злокачественное течение (например, малигнизация аденомы бронха с переходом в аденокарциному отмечается у 5–10% больных).

Злокачественные опухоли бронхов (рак бронхов) дифференцируют в зависимости от гистологического типа опухоли (мелкоклеточный, крупноклеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, карциносаркома, рак бронхиальных желез, карциноидные опухоли и др.). При этом все формы рака легкого проходят в своем развитии три периода: биологический (от момента зарождения опухоли до появления рентгенологических признаков), доклинический (имеются только рентгенологические признаки опухоли; симптомы отсутствуют) и клинический (выражена клиническая симптоматика). Исчерпывающая классификация стадий рака легкого по TNM-системе представлена в обзоре «Злокачественные опухоли легких».

Симптомы опухолей бронхов

Наиболее яркая клиническая симптоматика развивается при эндобронхиальном росте опухоли, вызывающей нарушение бронхиальной проходимости. На стадии частичного бронхостеноза диаметр просвета бронха практически не изменен, пациента может беспокоить раздражающий кашель с небольшим количеством мокроты, изредка – кровохарканьем. Общее самочувствие не страдает. Рентгенологические признаки опухолевого роста отсутствуют; выявление новообразования возможно только с помощью КТ легких или бронхоскопии.

На стадии клапанного стеноза бронха опухоль уже в значительной мере перекрывает просвет воздухоносных путей. Больного беспокоит постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание. Во время выдоха под давлением опухоль может полностью закрывать бронх, в связи с чем на этом этапе возникают признаки нарушения легочной вентиляции, воспалительные изменения. Рентгенологически обнаруживаются сегментарные инфильтраты, опухоль бронхов подтверждается эндоскопически или с помощью линейной томографии.

Полная обтурация бронха опухолью приводит к формированию ателектаза, нагноительных процессов в невентилируемом участке легочной ткани. Клиническая картина соответствует обтурационной пневмонии: лихорадка, кашель с гнойной мокротой, общая слабость, потливость. При аррозии бронхиальных сосудов могут возникать массивные легочные кровотечения.

Карциноидные аденомы бронхов могут продуцировать биологически активные вещества, поэтому при опухолях данного типа нередко развивается карциноидный синдром: бронхоспазм, головокружения, покраснение кожи, чувство жара, аллергические высыпания на коже и т. п.

Опухоли с перибронхиальным ростом, как правило, не вызывают полной обтурации бронха, поэтому симптоматика не выражена. Также малосимптомно и течение периферических опухолей. Обычно клиническая манифестация связана с аррозией сосуда (кровохарканье), сдавлением или прорастанием бронхов (кашель, одышка, повышение температуры и т. д.). При раке бронха, кроме респираторных проявлений, выражены общие нарушения: раковая интоксикация, слабость, кахексия, анемия, болевой синдром.

Беспричинный или длительный надсадный кашель, кровохарканье, одышка, затрудненный выдох и другие признаки неблагополучия со стороны дыхательных путей должны стать поводом для безотлагательного посещения пульмонолога. После оценки аускультативных и других физикальных данных определяется алгоритм диагностического обследования.

Как правило, первым шагом на пути выявления опухоли бронха является рентгенография легких в двух проекциях и томографическое исследование. В большинстве случаев рентгенологически определяется гиповентиляция или ателектаз части легкого; на томограммах - "ампутация" обтурированного опухолью бронха. Для оценки васкуляризации опухоли бронха целесообразно выполнение бронхиальной артериографии или ангиопульмонографии.

Наибольшей ценностью при эндобронхиальных новообразованиях обладает фибробронхоскопия с эндоскопической биопсией. Гистологический анализ биоптата позволяет окончательно определить морфологический тип опухоли. Бронхоскопия может быть информативна и при периферических опухолях – в этом случае эндоскопист фиксирует косвенные признаки опухолевого роста (сужение и деформацию контуров бронха за счет внешнего сдавления, изменение угла отхождения бронхиальных ветвей и пр.). При такой локализации также возможна трансбронхиальная биопсия опухоли. С целью оценки степени нарушения проходимости бронхов выполняется спирометрия.

В плане дифференциальной диагностики наиболее важным представляется разграничение доброкачественных и злокачественных опухолей бронхов. Определение гистотипа, локализации и степени распространенности опухоли бронха позволяет грамотно спланировать последующее лечение.

Лечение опухолей бронхов

Доброкачественные опухоли бронхов с внутрипросветным ростом могут быть удалены различными путями. Так, при одиночных полипах на узкой ножке в качестве метода выбора может рассматриваться эндоскопическое удаление полипа через бронхоскоп с коагуляцией ложа. В остальных случаях, как правило, производится торакотомия с бронхотомией и удалением опухоли, окончатая или циркулярная резекция бронха; а при наличии необратимых изменений в легком (бронхоэктазов, пневмосклероза) – различные виды резекции. Перибронхиальные и периферические доброкачественные опухоли, как правило, удаляются в процессе краевой или сегментарной резекция легкого, лобэктомии.

Совсем иной подход используется в отношении злокачественных опухолей бронхов. Исходя из требований радикальности, объем резекции увеличивается до лобэктомии и даже расширенной пневмонэктомии. Эндобронхиальное удаление (лазерная деструкция, криодеструкция, радиочастотная или аргоноплазменная коагуляция, ФДТ), как альтернатива хирургической операции, применяется лишь на стадии TisN0M0 или при функциональной неоперабельности пациента в крупных центрах торакальной хирургии, где имеется соответствующее техническое оснащение и опыт. Хирургическое лечение рака бронхов дополняется химиотерапией или лучевой терапией; в запущенных случаях эти методы служат единственно возможным способом продления жизни пациента.

Прогноз

После удаления доброкачественные опухоли бронхов могут рецидивировать, особенно в случае продолжающегося воздействия причинно значимых факторов. Эндобронхиальное удаление опухоли может осложниться рубцовым стенозом бронха. Отказ от лечения чреват возникновением жизнеугрожающего кровотечения, развитием необратимых изменений легочной ткани, озлокачествлением опухоли бронха. Прогноз злокачественных опухолей бронхов зависит от стадии онкопроцесса, радикальности проведенного лечения, гистологической формы рака, наличия метастазов на момент установления диагноза.

2. Эндоскопическая хирургия при стенозирующий опухолях трахеи и крупных бронхов: Автореферат диссертации/ Телегина Л.В. – 2017.

3. Современные виды хирургического лечения доброкачественных и карциноидных опухолей трахеи и бронхов: Автореферат диссертации/Мосин И.В. – 1990.

Читайте также: