Лучевая диагностика перелома назоэтмоидального комплекса
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
Острый синусит – это воспаления околоносовых пазух. Обычно процесс захватывает и слизистую полости носа, поэтому, процесс правильно называть риносинуситом.
Синуситы относятся к частым заболеваниям с четкой сезонной предрасположенностью. Экономический ущерб от нетрудоспособности и затрат на лечение исчисляется миллиардами.
Риносинусит может классифицироваться по анатомической области: гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит; и по типу возбудителя: бактериальный, вирусный и грибковый.
Острый синусит – это клинический диагноз. Принципиально важно дифференцировать его с аллергическим и вазомоторным ринитом, а также с банальной инфекцией верхних дыхательных путей. Повторные эпизоды острого синусита в течение года с промежутками не меньше 8 недель рассматриваются как рецидив. Длительность процесса от 4 до 12 недель позволяет говорить о подостром синусите, больше 12 недель уже о хроническом процессе.
Анатомия и функция
Околоносовые пазухи представляют собой костные полости, заполненные воздухом, простирающиеся от основания черепа до альвеолярного отростка и латерально от полости носа до нижнемедиального края орбиты и скулового отростка. Полости синусов выстланы ворсинчатым эпителием, переходящим через отверстия в эпителий полости носа. Эпителий содержит субмукозные и серомукозные железы, вырабатывающие поверхностную слизь.
Передние и задние решетчатые синусы состоят из множества воздушных клеток, отделённых друг от друга тонкими костными перегородками. Каждая клетка дренируется самостоятельным отверстием диаметром 1-2 мм, которые легко перекрываются слизью или отёчной слизистой. Основная (клиновидная) пазуха расположена сразу позади клеток решетчатой кости и граничит сзади с турецким седлом.
Артериальное кровоснабжение придаточных пазух идёт из ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Венозный и лимфатический отток идёт в сплетение полости носа, а также через безклапанные сосуды непосредственно в артериальное русло.
Все отверстия синусов дренируются в полость носа под средней и верхней носовыми раковинами через несколько анатомических структур, объединяемых в остиомеатальный комплекс. Отверстия верхнечелюстных пазух, передние клетки и лобные пазухи дренируются в общее место в среднем носовом ходе. Это место называется полулунной расщелиной, и представляет собой узкий промежуток между крючковидным отростком и большим пузырьком решетчатой кости. Единое место дренажа для синусов приводит к относительно легкому распространению инфекции даже при локальном воспалении. Задние клетки и основной синус дренируются в сфеноэтмоидальный карман, расположенный в верхнем носовом ходе ниже верхней носовой раковины.
Процесс эффективного дренажа состоит из сложного взаимодействия движений ворсинок эпителия, определенной вязкости слизи и диаметра отверстий.
Функция придаточных пазух многообразна: уменьшение веса черепа, выравнивание давления, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, поглощение тепла и предотвращение перегрева мозга, звуковой резонанс, увеличение обонятельной площади.
КТ.Передний остиомеатальный комплекс в норме. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: сплошная линия – вход в решетчатый синус, точечная линия – полулунная расщелина, звездочка – отверстие верхнечелюстной пазухи, 1- средний носовой ход, 2- крючковидный отросток.
КТ.Полулунная расщелина (лобный карман) в норме. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1 – лобный карман, 2 – клетки носа.
КТ.Сфеноэтмоидальный карман (задний остиомеатальный комплекс). КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1 – отверстие клиновидного синуса, 2 – пневмотизированный сошник.
КТ.Анатомия пазух. КТ. Сагиттальная реконструкция. Обозначения: точечные линии верхняя – воронка решетчатого синуса, нижняя – полулунная расщелина, 1- слизистая средней раковины, 2- слизистая нижней раковины, 3- лобный карман, 4- отверстие клиновидной пазухи, 5- сфеноэтмоидальный карман, 6- клиновидный синус.
Патофизиология
Благодаря однонаправленному (в сторону полости носа) току секрета слизистой придаточные пазухи остаются стерильными. Отёк слизистой носа в месте вхождения дренирующих отверстий приводит к застою слизи и легкому её инфицированию. При застое развивается вторичная гипоксия ворсинтчатого эпителия и нарушение его функции, а также повышение вязкости слизи. Нарушение функции ворсинтчатого эпителия также может быть генетически обусловленным при синдроме Картагенера (situs inversus, хронический синусит и бронхоэктазия), вызываться прямым токсическим действием бактерий и вирусов, а также аллергическими заболеваниями.
Нарушению оттока могут также способствовать анатомические предпосылки. Наиболее часто встречается удлиненный крючковидный отросток. Это приводит к перекрытию полулунной расщелины. То же наблюдается и при латеральном отклонении верхушки крючковидного отростка. Пневмотизированные раковины среднего носового хода (concha bullosa) могут сдавливать крючковидный отросток и перекрывать средний носовой ход. Инфраорбитальные воздушные клетки Галлера в норме распространяются вниз на пузырь решетчатой кости и крышу верхнечелюстной пазухи. При больших размерах они переходят в клетки решетчатой кости и сдавливают средний носовой ход. Такое же функциональное значение имеет и увеличенный этмоидальный пузырь (булла). Искривление носовой перегородки и её шипы, парадоксальная кривизна раковин, увеличенный этмоидальный пузырь способствуют нарушению оттока. Нарушение дренажа также может быть связано с механической обструкцией полипом, опухолью или инородным телом.
КТ.Удлинененный в сторону дна решетчатой кости крючковидный отросток. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1- удлиненный крючковидный отросток, 2- concha bullosa средней раковины, 3- норманый крючковидный отросток, 4- воронка решетчатой кости.
КТ.Отклоненный латерально крючковидный отросток. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1- крючковидный отросток отклонен в сторону орбиты, 2- нормальный крючковидный отросток.
КТ.Concha bullosa средней раковины. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1- крючковигый отросток доходит до дна решетчатой пазухи, 2- сужена этмоидальная воронка, 3- concha bullosa, 4- отсутствует крючковидный отросток справа.
КТ.Увеличенный этмоидальный пузырь (стрелки).
КТ.Парадоксальная кривизна средних раковин с сужением носовых ходов.
Этиология
В подавляющем большинстве случаев острый риносинусит вызывается вирусной инфекцией: риновирусом, реже, коронавирусом, вирусами гриппа и парагриппа, синцитиальным вирусом верхних дыхательных путей, аденовирусом и даже энтеровирусом. В 0,5-2% случаев к вирусному синуситу присоединяется бактериальная инфекция. Бактериальный синусит может быть обусловлен одним или несколькими возбудителями, такими как стафилококки (S. aureus), стрептококки (S. pneumoniae, S. pyogenes), пневмококки (H. influenza), а также другой флорой (P. aeruginosa M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter). Грибковые синуситы встречаются очень редко. Непосредственными возбудителями служат Aspergillus и Alternaria, другие виды грибков могут вызывать аллергические синуситы.
Клинические проявления
Проявления заболевания неспецифические, обычно на фоне типичной инфекции верхних дыхательных путей:
- Боли в области лица, особенно, лба. Нередко боли усиливаются при наклонах. Могут отдавать в височную и затылочную области.
- Покраснение и отёчность кожи носа, щек, гиперемия глазных яблок
- Нарушение носового дыхания и выделения из носа
Продолжительность симптомов вирусной инфекции свыше 2 недель служит настораживающим признаком в плане синусита. Острый вирусный синусит обычно излечивается спонтанно, однако, примерно в 1 случае из 3 острый синусит переходит в хроническую форму. Местным осложнением синусита может быть мукоцеле. Оно представляет собой эпителиальную кисту, возникающую вследстве обструкции протока секретирующей железы или отверстия синуса. Кисты верхнечелюстных пазух часто являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Они достигают больших размеров и обычно бессимптомны. Напротив, кисты лобной и основной пазух вызывают клинические симптомы и, иногда, осложняются костной эрозией.
Ухудшение клинической симптоматики подозрительно на присоединение бактериальной инфекции. В редких случаях бактериальные синуситы могут приводить к тяжелым осложнениям – токсическому шоку, менингиту и энцефалиту, остеомиелиту.
Рентгенография
Рентгенография, несмотря на её существенные недостатки, остается наиболее массовым методом исследования при синуситах. Исследование желательно в 3 проекциях: затылочно-подбородочной, затылочно-лобной и боковой.
В затылочно-подбородочной проекции наиболее отчётливо видны верхнечелюстные пазухи. Лобный синус виден в косой плоскости. Основная пазуха прослеживается через открытый рот. Хуже всего видны клетки решетчатой кости.
В затылочно-лобной проекции лучше всего видны лобные пазухи и дно верхнечелюстных пазух, а также передние клетки решетчатой кости. Хуже видна основная пазуха.
В боковой проекции наилучшим образом видны основная и лобная пазухи, в то время как структуры других пазух наслаиваются.
Наиболее типичной находкой при остром синусите является уровень жидкости. При хронических процессах наблюдается утолщение слизистой, ретенционные кисты и гипертрофия раковин.
Главная проблема состоит в наслоении структур и большом количестве ложных результатов. Кроме того невозможно оценить остиомеатальный комплекс и состояние задних клеток решетчатой кости. Полное затенение пазухи может быть обусловлено как жидкостью, так и утолщенной слизистой. В возрасте до 3 лет пазухи ещё не пневмотизированы, потому стандартная рентгенография у них неинформативна.
Уровень жидкости (стрелка) в верхнечелюстной пазухе. Рентгенография в боковой проекции.
Полипозный синусит в правой верхнечелюстной пазухе и ретенционная киста в левой. Рентгенография во фронтальной (затылочно-лобной) проекции.
Компьютерная рентгеновская томография (КТ)
КТ является методом выбора при хронических синуситах, так как даёт возможность понять анатомические предпосылки к процессу. Основной диагностической плоскостью для шаговых КТ служит корональная. Срезы должны быть 2-3 мм толщиной и с высоким разрешением. Реформированные изображение имеют меньшее разрешение и, потому, нежелательны. Однако они могут стать вынужденной мерой при наличии артефактов от металлических зубных конструкций. Спиральная КТ позволяет уменьшить толщину срезов до 1 мм, что улучшает качество реформированных изображений. При использовании спиральной КТ нет необходимости во фронтальных укладках.
В костном окне хорошо виден остиомеатальный комплекс, а в мягкотканном – жидкость, полипы, распространение процесса за пределы синусов, в том числе на орбиту, подвисочную ямку и мозг.
Наиболее типичной находкой при острых синуситах является полипозное утолщение слизистой. В пазухе может быть выявлена жидкость, причем её заполнение может быть полным или частичным. При хронических синуситах часто вовлекаются клетки решетчатой кости. Помимо утолщенной слизистой видны полипы и ретенционные кисты. Ретенционные кисты (мукоцеле) чаще всего наблюдаются в лобных и верхнечелюстных пазухах.
Главным недостатком КТ является сложность в дифференцировке опухоли, локализующейся в синусе, от застойной жидкости.
Правосторонний этмоидит (стрелка). КТ. Фронтальная плоскость.
Киста (мукоцеле) лобной пазухи. КТ. Фронтальная плоскость.
Магнитно-резонансная томография
МРТ придаточных пазух особенно важна в диагностике осложнений, особенно, распространения инфекции в полость черепа.
Стандартное исследование предполагает корональные Т1- и Т2-зависимые МРТ
изображения. Подавление сигнала от жира рекомендуется, но не является обязательным. Необходимость других проекций и импульсных последовательностей диктуется конкретной клинической ситуацией. При подозрении на опухоль рекомендуется исследование с контрастированием.
Жидкость, ретенционные кисты и отёчная слизистая гиперинтенсивны на Т2-зависимых МРТ изображениях. Т1-зависимые МРТ изображения иногда вносят ясность, так как ретенционные кисты могут быть светлее за счет повышенного содержания белка. Жидкость, напротив, обычно темнее воспаленной слизистой.
Главным недостатком МРТ является плохая визуализация костных границ синусов. Кроме того, отмечается высокий уровень ложно-положительных результатов. Небольшой гиперинтенсивных сигнал от слизистой на Т2-зависимых томограммах при отсутствии клинической симптоматики наблюдается часто у здоровых лиц. Таким образом, при неосложненных острых синуситах МРТ не является обязательной диагностической процедурой.
Этмоидит. МРТ придаточных пазух носа. Поперечная плоскость (увеличение), Т1-зависимое МРТ изображение.
Лучевая диагностика перелома назоэтмоидального комплекса
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Носо-глазнично-решетчатый (ИГР) перелом
2. Определения:
• Верхний центральный перелом срединных отделов лицевого скелета с повреждением области соединения медиальной и верхней верхнечелюстной опоры и их задних отделов вдоль медиальной стенки и дна глазниц:
о Отличительный признак (от простого перелома носа): повреждение области внутреннего угла глаза, решетчатой кости, медиальных стенок глазницы
о Редкий вариант
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перелом костей носа в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти/края глазницы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая КТ в костном окне или КПКТ
• Выбор протокола:
о Аксиальные срезы 0,6-1,25 мм; корональные и трехмерные реформации для оценки области прикрепления связки внутреннего угла глаза
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется многооскольчатый перелом носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса. Множественные мелкие фрагменты визуализируются в области внутренних углов глаз, присутствует телекантус. Определяется отек мягких тканей, эмфизема и перелом латеральной стенки глазницы.
(Справа) На более каудальной аксиальной КТ в коаном окне у этого же пациента определяется повреждение обоих носослезных протоков. В этом случае ожидаемым осложнением становится слезотечение.
3. КТ при переломе назоэтмоидального комплекса:
• КТ в костном окне:
о Перелом костей носа в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
о Возможно повреждение лобного кармана при смещении отломка передней стенки лобной пазухи медиальнее надглазничной вырезки с вовлечением дна лобной пазухи
в) Дифференциальная диагностика перелома назоэтмоидального комплекса:
1. Перелом средних отделов лицевого скелета:
• Тяжелая травма, не укладывающаяся в другую классификацию
• Многооскольчатый перелом нижних центральных отделов лицевого скелета
2. Перелом костей носа:
• Удар по спинке носа
• Медиальная стенка глазницы и лобный отросток нижней челюсти интактны
3. Перелом-прорыв медиальной стенки глазницы:
• Сила приложена к глазному яблоку, край глазницы сохранен
• Энофтальм без телекантуса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о НГР комплекс: отдел лицевого скелета, включающий в себя кости носа, медиальные стенки глазниц, лобные отростки верхней челюсти
о Высокоэнергетическая травма с повреждением решетчатой кости и глазниц через носовые кости:
- Тонкие кости носа, стенки решетчатой пазухи, медиальные стенки глазницы образуют «сминаемую зону», рассеивающую травмирующую силу
- Важнейшие структуры (головной мозг и зрительные нервы) находятся в более прочных костных структурах и относительно защищены
• Сопутствующие повреждения:
о Повреждения лобного кармана с нарушением оттока от лобной пазухи
о Сопутствующие переломы решетчатой пластинки/перед-них отделов основания черепа, приводящие к ликворее, менингоэнцефалоцеле, внутричерепной инфекции, повреждению обонятельной луковицы
о Тяжелые повреждения глаза, включая гифему, кровоизлияние в стекловидное тело, вывих хрусталика, разрыв глазного яблока
о Повреждения носослезного протока с развитием дакриоцистита и формированием дакриоцистоцеле
2. Стадирование, классификация перелома назоэтмоидального комплекса:
• Классификация Мэнсона (три основных подтипа в зависимости от повреждения внутреннего угла глаза):
о Тип I: перелом одного сегмента медиального края глазницы без раздробления
о Тип II: оскольчатый перелом медиального края глазницы без нарушения прикрепления сухожилия
о Тип III: оскольчатый перелом в области прикрепления сухожилия или его отрыв:
- Диагноз устанавливается клинически, не рентгенологически
(Слева) На трехмерной КТ-реконструкции определяется перелом НГР комплекса в области спинки носа. Переломы латеральной стенки глазницы и переломы верхней челюсти могут обнаруживаться у пациентов с переломами Ле Фор III и Ле Фор II соответавенно. При тяжелой травме лица наличие признаков более чем одного варианта - редкая находка.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируются доминирующие фрагменты медиальной стенки глазницы, прикрепленные к сухожилию внутреннего угла глаза. Такой перелом НГР (тип I по Мэнсону) характеризуется наилучшим постоперационным прогнозом.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отсутствие нормального пирамидального носового выступа в профиль
о Увеличение расстояния между внутренними углами глаз (телека нтус)
2. Лечение:
• Костные фрагменты при переломах НГР сложнее всего точно сопоставить
• Неполное сопоставление приводит к телекантусу
е) Диагностическая памятка. Заключение:
• В описании необходимо указывать:
о Степень раздробления медиальной вертикальной верхнечелюстной опоры в области прикрепления связки внутреннего угла глаза
о Расстояние между слезными ямками в корональной плоскости
о Вовлечение путей оттока от лобных пазух и поражение глазниц
о Ушиб лобных долей
• Также указывайте степень раздробления носовых костей, стенок верхнечелюстных пазух и глазниц для планирования хирургического лечения
ж) Список использованной литературы:
1. Baril SE et al: Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review. Int Ophthalmol Clin. 53(4):149-5S, 2013
2. Winegar BA et al: Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma. Radiographics. 33(1):3-19, 2013
3. Kim JJ et al: Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am. 20(4):581 -96, 2010
4. Papadopoulos H et al: Management of naso-orbital-ethmoidal fractures. Oral Maxillofac SurgClin North Am. 21 (2):221-5, vi, 2009
5. Fraioli RE et al: Facial fractures: beyond Le Fort. Otolaryngol Clin North Am. 41(1):51-76, vi, 2008
6. Hopper RA et al: Diagnosis of midface fractures with CT: what the surgeon needs to know. Radiographics. 26(3):783-93, 2006
7. Remmler D et al: Role of three-dimensional computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann Plast Surg. 44(5):553-62; discussion 562-3, 2000
КТ при назо-орбито-этмоидальном переломе
а) Определения:
• Сложный центральный перелом верхней части средней зоны лица:
о Включает в себя перелом места соединения медиального и верхнего верхнечелюстных контрфорсов и их задних отрогов вдоль медиальной и нижней стенок глазницы
о Отличаются от простых переломов носа наличием повреждения медиальной связки век, переломом решетчатой кости и медиальных стенок глазниц
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перелом носовых костей в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
• Локализация:
о Центр верхней части средней зоны лица; спинка носа и медиальные стенки глазниц
о Сопровождается повреждением стенок решетчатого лабиринта
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном режиме тонкими срезами + мультипланарное реформатирование
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяются многооскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса. В области медиальных связок век видны множественные мелкие костные отломки, отмечается телекант. Также наблюдаются отек мягких тканей, эмфизема и перелом наружной стенки глазницы.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции (срез проходит ниже предыдущего) у этого же пациента видно, что при переломе повреждены оба носослезных канала. У таких пациентов травма осложняется слезотечением.
3. КТ при назо-орбито-этмоидальном переломе:
• КТ в костном окне:
о Переломы носовых костей в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
о При переломе нижней и передней стенок лобной пазухи медиальнее надглазничной вырезки со смещением отломков вероятно повреждение и лобного кармана
в) Дифференциальная диагностика назо-орбито-этмоидального перелома:
1. Сложный перелом средней зоны лица:
• Тяжелый перелом, не подпадающий под критерии других классифицированных переломов
2. Перелом носовой кости:
• Отсутствуют повреждения медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
3. «Взрывной» перелом медиальной стенки глазницы:
• Края глазницы не повреждены
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяются оскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса, вызвавшие западение спинки носа и перелом левой бумажной пластинки (lamina papyracea).
(Справа) При КТ (3D реконструкция) у пациента 20 лет определяются многооскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса, глазницы и верхней челюсти.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Назо-орбито-этмоидальный комплекс - структурная единица лицевого скелета, сформированная носовыми костями, медиальными стенками глазниц и лобными отростками верхних челюстей
о Высокоэнергетическая травма:
- Тонкие носовые кости, стенки решетчатых пазух и медиальные стенки глазниц представляют собой «зону деформации», рассеивающую энергию травматического воздействия
- Критически важные структуры (головной мозг и зрительный нерв) лежат дальше кзади, прикрыты более толстыми костями и относительно защищены
• Сопутствующие повреждения:
о Переломы, идущие через лобный карман, сопровождаются нарушением дренажа лобной пазухи
о Сопутствующие переломы решетчатой пластинки
о Тяжелые повреждения глаза
о Гематома глазницы
о Переломы соседних зон черепа
2. Стадии, классификация назо-орбито-этмоидального перелома:
• Система классификации Manson (три основных типа на основании степени повреждения точки фиксации медиальной связки век):
о Тип I: имеется крупный костный отломок, к которому фиксирована неповрежденная медиальная связка век
о Тип II: оскольчатый перелом костного контрфорса, спайка век фиксирована к мелкому костному отломку
о Тип III: отрыв медиальной связки век от места ее прикрепления к кости:
- Диагноз ставится клинически, а не по результатам лучевого исследования
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При осмотре в профиль нос не выступает вперед о ↑ расстояния между внутренними углами глаз (телекант)
• Другие признаки/симптомы:
о Эпифора (5-31 % пациентов с назо-орбито-этмоидальными переломами)
о Нарушение положения глазного яблока
о Потеря зрения
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается среди подростков и молодых людей
3. Течение и прогноз:
• Высокоэнергетические назо-орбито-этмоидальные переломы могут приводить к выраженным косметическим и функциональным нарушениям:
о Западение лица и укорочение носа:
- Вследствие смещения носовых костей кзади
о Причиной телеканта является отрыв медиальных связок век:
- Отрыв сухожилия от места прикрепления или смещение отломка, к которому фиксируется медиальная связка век
о Слезотечение вследствие повреждения слезных точек, канальцев, слезного мешка или носослезного протока
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Описание томограмм должно включать в себя:
о Степень раздробленности медиального вертикального верхнечелюстного контрфорса в месте прикрепления медиального сухожилия век
о В корональной проекции необходимо оценить расстояние между двумя слезными ямками
о Определить наличие повреждений глазниц и путей дренажа лобной пазухи
• Также опишите степень раздробленности соседних стенок носовой полости, верхнечелюстной пазухи и глазницы с целью планирования хирургического вмешательства
ж) Список использованной литературы:
1. Pawar SS et al: Frontal sinus and naso-orbital-ethmoid fractures. JAMA Facial PlastSurg. 16(4):284-9, 2014
2. Wolff J et al: Late reconstruction of orbital and naso-orbital deformities. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 25(4):683-95, 2013
3. Chapman VM et al: Facial fractures in children: unique patterns of injury observed by computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 33(1):70-2, 2009
4. Papadopoulos H et al: Management of naso-orbital-ethmoidal fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 21 (2):221 -5, vi, 2009
Классификация переломов трубчатых костей Мюллера АО (Ассоциации Осетосинтеза)
С целью упростить постановку клинического диагноза, оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.
Общие положения классификации переломов костей по AO
В общем плане номенклатуру переломов всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде:
- первая цифра означает один из 4х отделов (рис 1)
- плечо (плечевая кость)
- предплечье (лучевая и/или локтевая кость)
- бедро (бедренная кость)
- голень (большеберцовая и/или малоберцовая кость)
- вторая цифра означает сегмент кости (рис 2)
- перелом проксимального сегмента
- перелом диафиза
- перелом дистального сегмента
- буквенный код означает тип перелома (рис 3)
- А - простой
- В - клиновидный
- С - сложный
- для диафиза
- простой
- косой - 2
- поперечный - 3
- изгибающий - 2
- многооскольчатый - 3
- сегментарный - 2
- неправильный - 3
таким образом 32-В2 означает диафизарный перелом бедренной кости, клиновидный перелом, подтип изгибающий клин
Определение типа перелома в зависимости от сегмента (рис 3):
- проксимальный сегмент
- тип А (проксимальный внесуставной перелом): суставные поверхности не вовлекаются в перелом
- тип В (проксимальный неполный внутрисуставной перелом): вовлечена часть суставной поверхности, остальная часть частично связана с метадиафизом
- тип С (проксимальный полный внутрисуставной перелом): в перелом вовлечена вся суставная поверхность; метафизарный перелом полностью отделяет суставной компонент от диафиза
- тип А (диафизарный простой перелом): одна линия перелома, кортикальный контакт между отломками после репозиции составляет более 90%
- тип В (диафизарный клиновидный перелом): при переломе образуются три или более отломков; основные отломки после репозиции контактируют
- тип С (диафизарный многооскольчатый перелом): при переломе образуются три или более отломки; основные отломки после репозиции не контактируют
- тип А (дистальный внесуставной перелом): нет вовлечения суставной поверхности смещенным отломком кости
- тип В (дистальный неполный внутрисуставной перелом): в перелом вовлечена часть сустава; не вовлеченная часть имеет связь с метадиафизом
- тип С (дистальный полный внутрисуставной перелом):
в перелом вовлечена вся суставная поверхность, причем происходит полное отделение суставной поверхности от диафиза
Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-).
Переломы лучевой кости руки в типичном месте
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.Читайте также:
- Отравление нервно-мышечными блокаторами и их побочные эффекты
- Потребление кислорода организмом. Аэробная способность
- Осложнения операции удаления вестибулярной шванномы
- Поражение глаз при болезни Бехчета. Глаза при болезни кошачьих царапин - лимфоретикулезе
- Кровоизлияния во внутреннем ухе. Тромбоз внутренней слуховой артерии
- простой