Лучевая диагностика зубовидной кости

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Зубовидная кость (ЗК) – редкая аномалия второго шейного позвонка, характеризующаяся отделением части зубовидного отростка от тела оси. Маленькая кость отмечена небольшой овальной кортикальной костью, размер которой может варьироваться. ЗК может располагаться в месте зубовидного отростка (ортотропного) или вблизи основания затылочной кости, точнее в области большого затылочного отверстия (дистопия) без костной связи с телом оси.

Классификация переломов зубовидного отростка известна как классификация Anderson/Alonzo:

  • Тип I: перелом верхней части зубовидного отростка; он потенциально нестабильный и случается редко
  • Тип II: перелом у основания зубовидного отростка; нестабильный, с высоким риском несращения
  • Тип III: через зуб и в боковые массы позвонка С2; наилучший прогноз восстановления из-за большей площади поверхности перелома.

Клинически значимая анатомия

Углубления и поперечные связки оси отвечают за поддержание диаметра спинного мозга и стабилизацию атлантоаксиального сустава. Недостаточные и нестабильные углубления, к которым прикреплены несколько связок, могут сделать поперечную связку неспособной стабилизировать атлант на оси, что вызывает нестабильность шейного отдела. Эта увеличенная атлантоаксиальная трансляция потенциально приводит к повреждению верхнего шейного отдела спинного мозга или позвоночной артерии [1].

Эпидемиология/этиология

Причины возникновения зубовидной кости противоречивы и могут варьироваться от эмбриологических или травматических причин до сосудистых причин [2]. Имеются доказательства того, что травматическая этиология является наиболее распространенной причиной. В этом случае может возникнуть атлантоаксиальный вывих, который нуждается в фиксации.

Частота возникновения зубовидной кости неясна и ее трудно исследовать, поскольку симптомы возникают не всегда, но Sankar и др. сообщили, что у 3,1% из 519 пациентов с аномальными рентгенограммами шейного отдела позвоночника была зубовидная кость [3]. По оценкам, частота посттравматического возникновения зубовидной кости в сочетании с атлантоаксиальным вывихом сустава составляет менее 2% среди повреждений верхнего шейного отдела позвоночника [4].

Возраст диагноза значительно варьируется от первого до шестого десятилетия жизни. Зубовидная кость чаще встречается у пациентов с синдромом Моркио, множественной эпифизарной дисплазией и синдромом Дауна [5].

Характеристики/клиническая картина

Хотя этиология остается спорной по поводу того, является ли зубовидная кость посттравматическим или врожденным заболеванием, клинические проявления этих двух причин остаются одинаковыми и могут различаться у разных людей [6]. Как упоминалось выше, нестабильность шейного отдела из-за зубовидной кости может привести к неврологическим жалобам. Симптомы могут включать боль в шее, плечах и/или голове, боль между лопатками, ригидность мышц шеи, головные боли и боль, иррадиирущую в руки. Серьезное сдавление спинного мозга может проявляться слабостью, парестезией или даже параличом одной или всех конечностей [7]. У пациента также может быть снижена ротация шейного отдела позвоночника.

Дифференциальная диагностика

Возникновение зубовидной кости связано с разнонаправленной нестабильностью C1 на C2[6].

Основным дифференциальным диагнозом зубовидной кости является острый перелом зубовидного отростка. Из-за характерной гладкости коры кости и прилегающего тела позвонка С2 диагноз острого перелома зубовидного отростка может быть исключен при отсутствии в недавнем анамнезе острой травмы, без склероза и гипертрофии переднего бугорка атланта [8].

Диагностические процедуры

Физическое обследование пациента с зубовидной костью непросто, потому что нет никаких конкретных признаков, принятых в качестве доказательства этой аномалии. Хотя есть несколько симптомов, таких как нестабильность шейного отдела и неврологические признаки, позволяющие заподозрить зубовидную кость. Поэтому следует рассмотреть возможность проведения неврологического скринингового обследования, включая глубокие сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей, сенсорное обследование, миотомный скрининг и тесты на признаки верхних двигательных нейронов (рефлекс Хоффмана).

Выявить нестабильность шейного отдела в первую очередь можно с помощью следующего провокационного теста: выполняется пассивное сгибание или разгибание верхней части шейного отдела. При сохранении конечного диапазона движений вводится трансляция. Тест считается положительным, когда воспроизводятся симптомы или происходит чрезмерная трансляция. Теперь есть подозрение на нестабильность шейного отдела, и для определения нестабильности следует провести стресс-тесты краниовертебральных связок, такие как тест крыловидной связки, тест поперечной связки (также называемый тестом на передний сдвиг), тест на боковое смещение, тест на сгибание верхней части шейного отдела и тест Шарпа-Пурсера [1].

Тест Шарпа-Пурсера используется для диагностики передней стабильности атлантоаксиального сустава, вызванной недостаточностью поперечной связки. Пациент сидит, наклоняя (максимально) голову. Терапевт фиксирует C2 захватом, а другой рукой надавливает на лоб пациента с намерением переместить затылок и атлант назад. Это дает положительный результат, когда симптомы провоцируются наклоном головы и уменьшаются во время трансляции.

Обследование

Есть несколько методов обследования и подтверждения диагноза зубовидной кости.

Первый метод – это рентгенологическое обследование, рентгенограммы шейного отдела в разных положениях:

  • Боковая рентгенограмма шейного отдела,
  • Нейтральное положение (Рис. 1),
  • Расширение (Рис. 2)
  • Сгибание (рис. 3),
  • Переднезадний вид с открытым ртом
  • Нейтральное положение
  • Боковое сгибание, в обе стороны: влево и вправо.
  • Другой метод, используемый для исследования и подтверждения или исключения диагноза зубовидной кости, – это КТ и МРТ (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), получение коронального и сагиттального изображений или T2-взвешенное МРТ-изображение.

Медицинское лечение

Ведение начинается со сбора полного анамнеза, после чего следует физический осмотр, а в конце – визуализационные методы диагностики. Как правило, те повреждения, которые вызывают или уже вызвали неврологическое повреждение, хроническую боль или деформацию позвоночника, или могут привести к высокому риску их возникновения, требуют лечения [9].

Альтернативой хирургической стабилизации является консервативное лечение, включающее жесткую или нежесткую иммобилизацию, что может привести к несращению и длительной нестабильности перелома, требующей повторного хирургического вмешательства [10] [11].

При отсутствии жалоб у пациента в хирургическом вмешательстве нет необходимости. Только при наличии одной из следующих характеристик:

  • Нестабильность позвоночника: определяется, когда на рентгенографическом изображении присутствуют следующие характеристики [5]:
    • Задняя атланто-дентальная дистанция менее 13 мм
    • Угол поворота сагиттальной плоскости более 20°
    • Индекс нестабильности более 40%
    • Трансляция C1-C2 более 5 мм
    • Медиальная проводка и трансплантаты для накладки
    • Метод фиксации Brooks (наиболее удовлетворительный)

    Держатель для головы Gardner, прикрепленный к голове пациента, необходим для поддержания прочного сцепления с головной частью. Необходимо убедиться, что соотношение голова-грудная клетка не изменится. Перед началом операции плечи должны поддерживать углубление. Поэтому используются полоски ленты и применяется встречная тяга [12].

    Два кортикальных губчатых костных трансплантата удаляются из заднего верхнего подвздошного отдела позвоночника. Они должны быть немного больше вышеупомянутых размеров и при тщательном измерении должны быть установлены между пластиной оси и задним кольцом атланта, по одному с каждой стороны от средней линии. На трансплантатах есть насечки, чтобы проволока не соскользнула в медиальном или латеральном направлении.

    В первые дни после операции используется мягкий воротник или ортез для головы и грудной клетки. Пациенту рекомендуется сесть в постели на следующий день после операции и встать, и начать ходить как можно скорее.

    Лечение физиотерапией

    Физиотерапия назначается, если пациент еще молод или если нет рентгенологических признаков значительной нестабильности, неврологических симптомов или неконтролируемой боли. Терапия состоит из вытяжения и от трех до шести месяцев в гипсовом корсете. Большинство пациентов эта терапия приводит к сращению атлантоаксиального сустава.

    Целью физиотерапевтического лечения нестабильности шейного отдела является улучшение функции стабилизирующих подсистем позвоночника и снижение нагрузки на задействованные сегменты позвоночника. Обучение осанке уменьшит нагрузку на пассивную подсистему (которая состоит из капсул и связок позвоночника) за счет снижения нагрузок на сегменты в конечном диапазоне и за счет возвращения позвоночника в биомеханически эффективное положение. Для усиления активной подсистемы (мышц и сухожилий) требуются укрепляющие упражнения. В области шейного отдела мультифидус (задний), длинная мышца шеи и глубокие мышцы шеи обеспечивают стабильность и, следовательно, улучшают качество и контроль движений, происходящих в нейтральной зоне. Упражнения должны быть сосредоточены на контроле движений и проприоцепции [13] [14]. Важно помнить о том, что диагноз зубовидной кости является абсолютным противопоказанием к манипуляциям на верхнем шейном отделе [7] [14].

    Лучевая диагностика зубовидной кости

    Лучевая диагностика зубовидной кости (os odontoideum)

    а) Терминология:
    1. Синонимы:
    • Os
    2. Определения:
    • Окруженная кортикальной пластинкой овальная или округлая косточка (кость) в области верхушки зубовидного отростка
    • В зависимости от расположения косточки выделяют два типа:
    о Ортотопический: косточка занимает анатомичное положение
    о Дистопический: косточка занимает любое отличное от анатомичного положение (считается менее стабильным):
    - Чаще всего кость располагается возле большого затылочного отверстия, может срастаться со скатом (os avis) или передней дугой С1

    б) Визуализация:

    1. Общие характеристики зубовидной кости:
    • Наиболее значимый диагностический признак:
    о Свободная косточка в области диспластичной верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
    • Локализация:
    о КВС, возле верхушки зуба
    • Размеры:
    о Вариабельны, обычно меньше нормального зубовидного отростка
    • Морфология:
    о Округлая или овальная косточка с ровным равномерным кортикальным слоем:
    - Отделена от основания С2 и зубовидного отростка
    - Границы косточки не соответствуют напрямую границам тела С2
    о ± гипертрофия передней дуги атланта

    2. Рентгенологические данные:
    • Рентгенография:
    о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
    о ± атлантоаксиальная нестабильность при сгибании/разгибании

    3. КТ признаки зубовидной кости:
    • Костная КТ:
    о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
    о Кость может срастаться со скатом или передней дутой С1

    4. МРТ:
    • Т1-ВИ:
    о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
    о Нормальный сигнал костного мозга косточки и передней дуги С1
    • Т2-ВИ:
    о Аналогичные Т1-ВИ изменения
    о ± контузия спинного мозга, миеломаляция при наличии краниоцервикальной нестабильности

    5. Рекомендации по визуализации:
    • Наиболее оптимальный метод диагностики:
    о Многоплоскостная КТ для оценки костной анатомии
    о Многоплоскостная МРТ для оценки состояния спинного мозга, мягких тканей
    • Протокол исследования:
    о Аксиальные КТ-томограммы с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
    о Сагиттальные, аксиальныеифронтальныеТ2-ВИ как наиболее информативные изображения:
    - Исследование можно выполнить в положении сгибания и разгибания, что позволяет оценить стабильность и влияние аномалии на спинной мозг

    (Слева) На сагиттальном Т2-ВИ, полученном в положении сгибания, видна расположенная несколько кпереди относительно С2 дистопичная зубовидная кость. Сохраняется нормальное расстояние между передней дугой С1 и костью, однако отмечается изменение положения кости относительно С2 (атлантоаксиальная нестабильность) по сравнению с изображениями в нейтральном положении и положении разгибания.
    (Справа) Это сагиттальное Т2-ВИ получено в положении разгибания и отражает нормальное расположение зубовидной кости. В положении сгибания эта кость смещается кпереди, что свидетельствует об атлантоаксиальной нестабильности.     (Слева) КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез: врожденное сращение передней дуги С1 и крупной зубовидной костив. Нормальные взаимоотношения между скатом В и зубовидной костью сохранены. Субаксиальные сегменты шейного отдела позвоночника во всех отношениях нормальны, признаков каких-либо других аномалий сегментации не выявлено.
    (Справа) Аксиальный КТ-срез подтверждает наличие прочного врожденного сращения ортотопичной зубовидной кости с передней дугой С1. Задняя дуга С1 сформирована полностью (здесь не видно).     (Слева) КТ, сагиттальный-срез: сращение крупной дистопичной зубовидной кости с передней дугой С1. Вершина ската с признаками минимального ремоделирования (уплощена). Укороченный и закругленный зубовидный отросток диспластичен.
    (Справа) На фронтальном КТ-срезе представлен случай эксцентричного сращения дистопичной зубовидной кости с левой половиной передней дуги С1 и его боковой массой. Обратите также внимание на наличие аномального неоартроза между зубовидной костью и левым мыщелком затылочной кости.

    в) Дифференциальная диагностика:

    1. Терминальная косточка:
    • Вариант нарушения оссификации терминальной части зубовидного отростка → характерная «вырезка» на верхушке отростка и расположенная в ней округлая косточка
    • Сама косточка при этом обычно намного меньше зубовидной кости, располагается на уровне дуги С1 выше поперечной связки атланта
    • Редко сопровождается клинически значимой нестабильностью

    2. Перелом зубовидного отростка С2 (тип II):
    • Ложный сустав после перелома зубовидного отростка
    • Нормальные размеры и форма зубовидного отростка
    • Обычно определяется как узкая щель между зубом и его основанием
    • Нормальные размеры передней дуги С1

    г) Патология:

    1. Общие характеристики зубовидной кости:
    • Этиология:
    о Неоднозначна и является предметом активных дебатов, предложено несколько теорий:
    - «Врожденная» теория:
    Нарушение эмбрионального развития затылочного склеротома, проатланта и ресегментированного склеротома С1
    Избыточная подвижность хрящевого зубовидного отростка в момент его оссификации → врожденное нарушение слияния зубовидного отростка с телом осевого позвонка
    Объясняет обнаружение зубовидной кости в очень раннем возрасте
    - «Травматическая» теория:
    Последствия ранее перенесенного хондрального перелома в области синхондроза зуба до момента его закрытия (в возрасте 5-6 лет) → постепенное формирование зубовидной кости:
    По мере роста ребенка крыловидные связки уводят фрагмент зуба от его основания
    Краниальная порция фрагмента зуба продолжает получать кровоснабжение из апикальных сосудов
    Лишенная кровоснабжения каудальная порция резорбируется → возникает типичная округлая косточка
    Объясняет обнаружение зубовидной кости у пациентов, у которых ранее не было подобных рентгенологических изменений
    • Сочетанные аномалии:
    о Согласно имеющимся данным, аномалия чаще встречается при синдроме Моркио, множественной эпифизарной дисплазии, синдроме Клиппеля-фейля, синдроме Дауна
    • Особенности эмбриологии краниоцервикальной области (С0-С3 склеротомы) при os odontoideum:
    о Четвертый затылочный склеротом (проатлант) в норме разделяется на вентрально-краниальную и дорзально-каудальную порции:
    - Вентральный компонент проатланта → передняя часть большого затылочного отверстия, мыщелки затылочной кости:
    Часть вентральной порции проатланта также отделяется и объединяется с плюрицентром атланта → зуб
    Ядро центра атланта → апикальная связка зуба
    - Атлант и поперечная связка атланта (ПСА) развиваются из проатланта:
    Зубовидный отросток представляет собой центр атланта, который во время 6-7 недели эмбрионального развития отделяется от кольца С1 и сливается с телом осевого позвонка
    о Костные элементы формируются путем энхондральной оссификации:
    - Основание зуба подвергается оссификации непосредственно перед рождением
    - Тело осевого позвонка сливается с зубовидным отростком примерно в возрасте четырех лет
    - Верхушка зубовидного отростка сливается с основной массой зуба примерно в возрасте 1 2 лет

    2. Стадирование, степени и классификация зубовидной кости:
    • Ортотопическое положение: кость занимает анатомическое положение
    • Дистопическое положение: кость занимает любое отличное от анатомичного положение:
    о В большинстве случаев кость располагается вблизи большого затылочного отверстия, может срастаться со скатом или передней дугой С1
    о Потенциально менее стабильна, чем ортотопическая кость
    • Оценка стандартных рентгенограмм:
    о Передний атланто-дентальный интервал (ПАДИ):
    - Используется в клинике для оценки стабильности С1/2
    - Фрагмент зубовидной кости часто перемещается вместе с атлантом даже при выраженной нестабильности С1/2
    о Задний атланто-дентальный интервал (ЗАДИ):
    - Расстояние между задней границей зуба и передним краем задней дуги С1
    - Косвенно позволяет судить о размере резервного пространства, которое может занимать спинной мозг (доступное пространство спинного мозга, ДПСМ):
    Пролиферация мягких тканей (синовиальная киста, паннус) уменьшает объем ДПСМ, однако на рентгенограммах этого не видно
    - Является суррогатом МРТ или КТ, которые позволяют точно определить размер резервного пространства:
    МР-измерение степени компрессии спинного мозга может быть более информативно в отношении прогноза дальнейшего развития заболевания
    - Значение ЗАДИ < 13 мм является плохим прогностическим признаком в отношении развития и прогрессирования неврологической симптоматики
    о Индекс нестабильности ЗАДИ
    - Изменение ДПСМ при сгибании и разгибании
    о Непосредственное определение амплитуды смещения С1 относительно тела С2:
    - Пространство между линией, проведенной от тела С2 вверх, и линией, проведенной от заднего края передней дуги С1 вниз
    - > 3 мм считается патологией

    3. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Os odontoideum считается потенциально нестабильной аномалией:
    о ПСА располагается нормально, огибая базальный сегмент зуба
    о Может быть не связанной с зубовидной костью:
    - Несостоятельность ПАС → нестабильность С1/2

    д) Клинические особенности:

    1. Клиническая картина зубовидной кости:
    • Наиболее распространенные симптомы/признаки:
    о Течение чаще всего бессимптомное:
    - Косточка становится случайной находкой при обследовании по каким-либо другим показаниям (например, при травме)
    о Клиническая симптоматика: локальная боль в шее механического характера, кривошея, головная боль:
    - Из-за частого бессимптомного течения бывает сложно определить, насколько связана имеющаяся у пациента клиника с зубовидной костью
    • Другие симптомы/признаки:
    о Преходящий или необратимый тетрапарез после травмы о Прогрессирующая миелопатия о Слабость мышц о Атаксия
    о Нейропатии нижних черепных нервов
    о Сдавление позвоночной артерии → ишемия спинного мозга, ствола мозга
    о Внезапная смерть (редко)

    2. Демография:
    • Возраст:
    о Различный
    • Эпидемиология:
    о Точная частота данной аномалии неизвестна

    3. Течение заболевания и прогноз:
    • Вариабельны и по большей части зависят от связочной стабильности КВС
    • Значения ПАДИ и ЗАДИ позволяют прогнозировать развитие нестабильности

    4. Лечение зубовидной кости:
    • У большинства пациентов, у которых зубовидная кость стала случайной находкой при обследовании, рекомендуется консервативное лечение:
    о Бессимптомное течение при отсутствии рентгенологических признаков нестабильности → наблюдение о Преимущественно механическая симптоматика → консервативное лечение:
    - Тракционная терапия, физиотерапия, иммобилизация, ограничение активности, противовоспалительные препараты
    • При нестабильности позвоночника, неврологической симптоматике и некупируемом другими способами болевом синдроме - хирургическая стабилизация

    е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
    • При выявлении зубовидной кости необходимо прицельное обследование на предмет стабильности КВС
    • Дистопично расположенная зубовидная кость считается менее стабильной, чем ортотопичная

    ж) Список использованной литературы:
    1. Buyukkaya A et al: Characteristic imaging findings of os odontoideum. Spine J. ePub, 2014
    2. Kulkarni GB et al: Profile of Patients with Craniovertebral Junction Anomalies with Posterior Circulation Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. ePub, 2014
    3. Visocchi M et al: Os odontoideum syndrome: pathogenesis, clinical patterns and indication for surgical strategies in childhood. Adv Tech Stand Neuro-surg. 40:273-93, 2014
    4. Pang Detal: Embryology and bony malformations of the craniovertebral junction. Childs Nerv Syst. 27(4):523-64, 2011
    5. Arvin В et al: Os odontoideum: etiology and surgical management. Neurosurgery. 66(3 Suppl):22-31, 2010
    6. Visocchi M et al: Reducible and irreducible os odontoideum in childhood treated with posterior wiring, instrumentation and fusion. Past or present? Acta Neuro-chir (Wien). 151 (10):1265-74, 2009
    7. Wada E et al: Os odontoideum as a consequence of a posttraumatic displaced ossiculum terminale. A case report. J Bone Joint Surg Am. 91 (7): 1 750-4, 2009
    8. Klimo P Jr et al: Os odontoideum: presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients. J Neurosurg Spine. 9(4):332—42. 2008
    9. Menezes AH et al: Anatomy and biomechanics of normal craniovertebral junction (a) and biomechanics of stabilization (b). Childs Nerv Syst. 24(10): 1091 -100, 2008
    10. Menezes AH: Craniocervical developmental anatomy and its implications. Childs NervSyst. 24(10):1109-22, 2008
    11. Menezes AH: Craniovertebral junction data base analysis: incidence, classification, presentation, and treatment algorithms. Childs Nerv Syst. 24( 10): 1101 -8, 2008

    а) Терминология:

    1. Синоним:
    • Os (кость)

    2. Определение:
    • Овальная или округлая кость с кортикальной пластинкой на вершине зубовидного отростка
    • Два типа в зависимости от положения:
    о Ортотопическое: нормальное положение относительно вершины зубовидного отростка о Дистопическое: любое другое положение:
    - Преимущественно возле большого затылочного отверстия; может сливаться со скатом (птичья кость, os aws) или передней дугой С1

    1. Общая характеристика:
    • Лучший диагностический критерий:
    о Кость на вершине диспластического зубовидного отростка + увеличение передней дуги С1
    • Локализация:
    о КВС, возле вершины зубовидного отростка
    • Размер:
    о Варьирует; зубовидный отросток обычно меньше, чем в норме
    • Морфология:
    о Округлая или овальная кость с ровной и однородной кортикальной пластинкой:
    - Отделена от тела С2 и зубовидного отростка
    - Край зубовидной кости непосредственно не соотносится с телом осевого позвонка
    о ± гипертрофия передней дуги атланта

    КТ, МРТ при зубовидной кости

    (Слева) На сагиттальной МРТ (Т2 ВИ) в положении сгибания определяется переднее положение дистопической зубовидной костив относительно С2. Расстояние между передней дугой С1 и зубовидной костью сохранено; определяется нарушение положения зубовидной кош относительно С2 по сравнению с изображениями в нейтральном положении и при разгибании (атланто-аксиальная нестабильность).
    (Справа) На сагиттальной MPT (Т2 ВИ) в положении разгибания у этого же пациента положение зубовидной кости обычное. На сагиттальной МРТ (Т2 ВИ) в положении сгибания определялось переднее смещение зубовидной кости, свидетельствующее об атланто-аксиальной нестабильности.

    2. Рентгенография при зубовидной кости:
    • Рентгенологические признаки:
    о Хорошо отграниченная кость на вершине зубовидного отростка + увеличение передней дуги С1
    о ± атланто-аксиальная нестабильность при сгибании/разги-бании

    3. КТ при зубовидной кости:
    • КТ в костном окне:
    о Хорошо отграниченная кость на вершине зубовидного отростка + увеличение передней дуги С1
    о Возможно слияние зубовидной кости со скатом или передней дугой С1

    4. МРТ при зубовидной кости:
    • Т1 ВИ:
    о Хорошо отграниченная кость на вершине зубовидного отростка + увеличение передней дуги С1
    о Обычный сигнал в губчатом веществе зубовидной кости, передней дуги С1
    • Т2 ВИ:
    о Картина аналогична Т1 ВИ:
    о ± контузия спинного мозга, миеломаляция при краниоцервикальной нестабильности

    5. Рекомендации по визуализации:
    • Лучший метод визуализации:
    о Мультипланарная КТ в костном окне для оценки анатомии костей
    о Мультипланарная МРТ для исследования спинного мозга, мягких тканей
    • Выбор протокола:
    о Аксиальная КТ в костном окне с реформатированием в сагиттальной и корональной плоскости
    о Наиболее применима МРТ (Т2 ВИ) в сагиттальной, аксиальной, корональной плоскости:
    - Может выполняться в положении сгибания и разгибания для оценки стабильности, воздействия на спинной мозг

    КТ, МРТ при зубовидной кости

    (Слева) На сагиттальной КТ шейного отдела позвоночника в костном окне определяется врожденное слияние передней дуги С1 и крупной зубовидной кости. Соотношение зубовидной кости со скатом не нарушено. Шейный отдел позвоночника ниже осевого позвонка в остальном не изменен, нарушения сегментации других позвонков не выявлены.
    (Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется врожденное слияние орто-топической зубовидной кости с передней дугой С1 по средней линии. Задняя дуга С1 не имеет дефектов (на этом срезе не видна).

    в) Дифференциальная диагностика зубовидной кости:

    1. Терминальная кость:
    • Вариант нарушения оссификации → случайно обнаруживаемая «вырезка» на вершине зубовидного отростка с прилежащей к ней округлой костью
    • Терминальная кость обычно намного меньше, чем зубовидная; лежит на уровне дуги С1 над поперечной связкой атланта
    • Редко сочетается с нестабильностью

    2. Перелом зубовидного отростка С2 (тип II):
    • Перелом зубовидного отростка без консолидации
    • Зубовидный отросток обычной формы и размера
    • Узкая щель между телом осевого позвонка и зубовидным отростком
    • Передняя дуга С1 обычного размера

    1. Общая характеристика:
    • Этиология:
    о Спорная, активно обсуждаются несколько теорий:
    - «Врожденная» теория:
    Нарушение эмбриогенеза затылочного склеротома, проатланта, ресегментированногоскперотома С1
    Избыточная подвижность хрящевого зубовидного отростка во время оссификации -» врожденное нарушение слияния зубовидного отростка с телом осевого позвонка
    Объясняет обнаружение зубовидной кости у маленьких детей
    - «Травматическая» теория:
    Следствие перелома зубовидного синхондроза до закрытия (в возрасте 5-6 лет) — постепенное формирование зубовидной кости
    По мере роста крыловидные связки оттягивают фрагмент зубовидного отростка от основания осевого позвонка
    Краниальная часть фрагмента зубовидного отростка продолжает кровоснабжаться апикальными сосудами
    Бессосудистая каудальная часть подвергается резорбции → типичная кость округлой формы
    Объясняет обнаружение зубовидной кости у пациентов без изменений на предыдущих рентгенограммах шеи
    • Сопутствующие нарушения:
    о ↑ частоты при синдроме Моркио, множественной эпифизеальной дисплазии, синдроме Клиппеля-Фейля, синдроме Дауна
    • Эмбриогенез цервикокраниума (затылочного - СЗ склеротомов) при формировании зубовидной кости:
    о Четвертый затылочный скперотом (проатлант) в норме в эмбриогенезе делится на вентральную ростральную и дорзальную каудальную части:
    - Вентральный компонент протатланта — передний край большого затылочного отверстия, затылочные мыщелки:
    Часть вентрального отдела проатланта обосабливаеется, сливаясь с плевроцентром атланта → зубовидный отросток:
    Ядро центра проатланта — апикальная связка зубовидного отростка
    - Атлант и поперечная связка атланта (ПСА) развиваются из проатланта:
    Зубовидный отросток представляет центр атланта после отделения от кольца С1 на 6-7 неделе гестации, слияния с телом зубовидного отростка
    о Костные элементы формируются при энхондральной оссификации:
    - Основание зубовидного отростка окостеневает сразу же перед рождением
    - Тело осевого позвонка сливается с зубовидным отростком - в 4 года
    - Вершина зубовидного отростка сливается с остальными его отделами - в 12 лет

    2. Стадирование, градации, классификация зубовидной кости:
    • Ортотопическое положение: анатомическое
    • Дистопическое положение: любое неортотопическое:
    о Преимущественно возле затылочного отверстия, возможно слияние со скатом или передним кольцом С1
    о Стабильность ниже, чем при ортотопическом положении
    • Измерения на рентгенограммах:
    о Переднее атланто-дентальное расстояние (ПАДР):
    - Используется для оценки нестабильности С1 /С2
    - Внимание: зубовидная кость часто смещается вместе с атлантом даже при значительной нестабильности С1 /С2
    о Заднее атланто-дентальное расстояние (ЗАДР):
    - Между задним краем зубовидного отростка и передним краем задней дуги С1
    - Косвенно отражает доступное для спинного мозга пространство (ДСМП):
    Пролиферация мягких тканей (синовиальная киста, паннус) ↓ ДСМП, но не видны на рентгенограммах
    - КТ и МРТ позволяют измерить пространство, непосредственно доступное для спинного мозга:
    Оценка сдавления спинного мозга на МРТ позволяет точнее предположить симптоматику
    - ПАДР < 13 мм: прогрессирующий неврологический дефицит
    о Индекс нестабильности ПАДР:
    - Изменения ДСМП при сгибании и разгибании
    о Непосредственное измерение подвижности С1 относительно тела С2:
    - Расстояние между верхним передним краем тела С2 и задним нижним краем передней дуги С1
    - >3 мм: патология

    3. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Зубовидная кость потенциально нестабильна:
    о ПСА в норме окружает базальный сегмент зубовидного отростка
    о Может прикрепляться к зубовидной кости (не норма):
    - Несостоятельность ПСА → нестабильность С1/С2

    КТ, МРТ при зубовидной кости

    (Слева) На сагиттальной КТ в костном окне определяется слияние дистопической зубовидной кости с передней дугой С1. Вершина ската минимально ремоделирована (уплощена). Определяется дисплазия короткого и округлого зубовидного отростка.
    (Справа) На корональной КТ в костном окне определяется эксцентрическое слияние дистопической зубовидной кости с передней дугой и боковой массой С1 слева. Обратите также внимание на патологический псевдосустав между зубовидной костью и левым затылочным мыщелком.

    1. Проявления:
    • Типичные признаки/симптомы:
    о Часто отсутствуют:
    - Зубовидная кость случайно обнаруживается при исследованиях, выполненных подругой причине (например, по поводу травмы)
    о Симптомы: локальная механическая боль в шее, кривошея, головная боль:
    - Зубовидная кость часто не приводит к появлению симптоматики, вследствие чего возможны затруднения в оценке связи с имеющимися симптомами
    • Другие признаки/симптомы:
    о Преходящий или персистирующий квадрипарез после травмы
    о Прогрессирующая миелопатия
    о Слабость
    о Атаксия
    о Нижняя краниальная нейропатия
    о Сдавление позвоночной артерии — ишемия спинного мозга, мозгового ствола
    о Внезапная смерть (редко)

    2. Демография:
    • Возраст:
    о Варьирует
    • Эпидемиология:
    о Точная распространенность, частота неизвестна

    3. Течение и прогноз:
    • Варьирует: большей частью зависит от стабильности связок КВС
    • ПАДР и ЗАДР: прогностические критерии стабильности

    4. Лечение:
    • В большинстве случаев при случайно обнаруженной зубовидной кости рекомендуется консервативное лечение:
    о В отсутствие симптоматики, рентгеновских признаков значительной нестабильности → наблюдение
    о При наличии механической симптоматики → медикаментозная терапия:
    - Вытяжение шейного отдела позвоночника, физиотерапия, жесткий воротник, ограничение активности, противовоспалительные средства
    • Хирургическая стабилизация при нестабильности позвоночника, неврологическом дефиците, некупируемой боли

    е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
    • При обнаружении зубовидной кости оцените динамическую стабильность КВС на рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
    • Дистопическая зубовидная кость вероятнее является нестабильной, чем ортотопическая

    МРТ и КТ кранио-вертебральных костных дисплазий

    Костные кранио-вертебральные дисплазии относятся к патологиям КВО и могут быть разбиты на несколько групп: мальформации затылочной кости, мальформации атланта, мальформации аксиса и зубовидного отростка

    Мальформации затылочной кости

    Базилярная инвагинация представляет собой высокое стояние позвоночника и внедрение его в полость черепа. При МРТ и КТ видно, что зуб проходит сквозь большое затылочное отверстие, вызывая при этом компрессию ствола и его нейроваскулярного окружения. У большинства пациентов базальный угол не нарушен, что не связывает данную мальформацию с платибазией. Обычно сочетается с другими костными аномалиями и аномалиями Арнольда-Киари. Наиболее характерными аномалиями развития, определяемых на МРТ и КТ служат атлантоокципитальная ассимиляция, неполное слияние задней арки, синдром Клиппель-Фейля. Со стороны нервной системы базилярная инвагинация сочетается с аномалиями Арнольда-Киари, сирингомиелией и гидроцефалией. Сдавление нейральных структур обычно проявляется на декаде в виде вертебробазилярной недостаточности, вертикального нистагма в связи со сдавлением мозжечка и вестибулярного аппарата, нарушением циркуляции СМЖ и повышением внутричерепного давления. В классическом варианте МРТ и КТ показывают как зубовидный отросток переходит через линии Чемберленеа Мак Рея, Вакенхайма и соскальзывает по фасеткам С1 и С2. Менее типичный вариант связан с горизонтальным смещением без соскальзывания по фасеточным суставом. Смещение идет в сторону ската и вызвана также гипоплазией атланта.

    Базилярная импрессия – это более мягкая форма внедрения, может быть врожденной или приобретенной, например при болезни Пэджета, остеомаляции, ревматоидном артрите, гиперпаратиреозе. Ключевым моментом является остеопения или участок разрушения кости опухолью или инфекцией.

    Платибазия проявляется как нарушение угла Велчера (>143-145 град), по данным КТ и МРТ при этом линии Чемберлена и Вакенхайма могут быть не превышены. Симптомы инвагигации обычно не проявляются.

    Дисплазии затылочных мыщелков связана с наличием протоатланта, который не влился в затылочную кость. Обычно он виден на КТ и МРТ как утолщение нижнего конца ската. Часто протоатлант выглядит как кость, расположенная выше и кпереди от передней дуги С1, такой вариант называют еще «третий» мыщелок».

    Нормальное соотношение структур предполагает срединное расположение зубовидного отростка на МРТ в корональной плоскости, наличие разделения мыщелков затылочной кости и атланта, а также зубовидного отростка с передней и задней арками затылочной кости.


    КТ. частичная ассимиляция атланта.

    Боковые массы атланта должны быть сформированы уже к рождению, полное нейральное кольцо к 3 годам жизни Аплазия и гипоплазия атланта не связаны с базилярной инвагинацией. Могут сохраняться некоторые центры окостенения. Нередко аномалии атланта входят составной частью в сложные дисплазии скелета, такие как спондилоэпифизарная дисплазия, синдром Голденара, синдром Дауна, ахондроплазия). Щель между арками в возрасте старше 3-4 лет наблюдатся при мукополисахпридозе, синдроме Конради, синдроме Моркио и ассимиляции атланта.


    МРТ. Левосторонняя ассимиляция атланта.

    Базиоокципитальная гипоплазия представляет собой укорочение ската и недоразвитость шейных позвонков, как следствие наблюдается та или иная степень инвагинации.

    Постоянная конечная косточка (косточка Берманна) –стабильно расположенная мелкая косточка за верхушкой зуба, которую не следует путать с переломом зубовидного отростка.

    Зубовидная кость (os odontoideum)- представляет собой независимую косточку, расположенную краниально по отношению к теле С2, как бы на месте зубовидного отростка. Выделяют 2 ее типа – тип А или ортопический, когда косточка смещена в сторону зуба, и тип B, или дистопический, когда косточка смещена в сторону ската. Весь комплекс ведет к недостаточности крестовидной связки и, соответственно, атлантоаксиальной нестабильности.

    Аномалия Клиппель-Фейля относится к неправильной сегментации шейных позвонков. Она может быть локальной, многосегментарной или диффузной. Меньше чем в 50% случаев наболюдается класссическая триада: короткая шея, перепончатая шея и низкая линия волос. Аномалия Клиппель-Фейля нередко сочетается с разнообразными висцеральными аномалиями

    Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

    До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

    Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

    В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

    Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

    Популярные методы лучевой диагностики

    На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

    На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

    • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
    • измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
    • контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).

    В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

    Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .

    Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
    Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

    Описание внутриротовых снимков

    Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

    Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

    Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

    Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

    Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
    Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

    Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

    1. Пульпит.

    1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

    1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

    1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
    в периапикальной области.

    1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

    2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

    2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

    2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

    2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

    2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

    2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

    2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

    2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

    2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

    2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

    2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

    2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

    2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

    2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

    2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

    2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

    3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

    3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

    3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

    3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

    3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

    3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

    3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

    3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

    3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

    3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

    3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

    3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

    Сведения об авторе

    Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

    Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

    Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

    Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

    Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

    Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

    Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

    Читайте также: