Лузорическая дисфагия

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Двойная дуга аорты (ДДА), или сосудистое кольцо, является аномалией развития дуги аорты и ее ветвей, в результате чего нарушается их нормальное расположение в средостении, что может приводить к сдавлению трахеи и пищевода. Восходящая аорта, расположенная в переднем средостении перед трахеей и пищеводом, разделяется на две дуги: заднеправую и переднелевую, которые охватывают трахею и пищевод со всех сторон в виде кольца. Заднеправая дуга перекидывается через правую легочную артерию и правый бронх, а переднелевая дуга пересекает левую легочную артерию и левый бронх. Обе дуги соединяются позади пищевода с верхней частью нисходящей аорты, которая спускается далее слева или справа от позвоночника, при этом от каждой дуги отходят общая сонная и подключичная артерии. Заднеправая дуга шире и располагается несколько выше переднелевой. Чаще всего обе дуги не облитерированы, реже встречается атрезия одной из них (чаще переднелевой). Артериальный проток может располагаться с обеих сторон, но, как правило, находится слева.

Возможны и другие варианты аномального образования сосудистых колец.

1. При праволежащей дуге аорты и левостороннем ОАП или артериальной связке. Трахея и пищевод оказываются также заключенными в кольцо, правый и задний контуры которого образованы правосторонней дугой аорты, передний контур образован бифуркацией легочной артерии, а левый - артериальным протоком, соединяющим нижнюю поверхность аортальной дуги с левой ветвью легочной артерии.

2. То же самое сочетание, но с наличием аномального отхождения от правой дуги аорты левого плечеголовного ствола, который направляется справа налево перед трахеей и пищеводом, образуя передний контур кольца, а правозадний и левый его контуры сформированы соответственно, праволежащей аортой и ОАП или артериальной связкой.

Эпидемиология

Аномалии дуги аорты и ее ветвей составляют, по клиническим данным, 0,7-1%, а по секционным исследованиям - 3-3,8% всех врожденных пороков сердца и сосудов.

Истинную частоту встречаемости аномалии дуги аорты определить трудно, поскольку данный порок, без сопутствующих ВПС, протекает без нарушений гемодинамики, бессимптомно, а в случаях появления клинических симптомов дети длительно наблюдаются и лечатся в общепедиатрических отделениях, чаще как больные с респираторной или гастроэнтерологической патологией.

Аномалии развития дуги аорты связывают с нарушениями процесса эмбриогенеза. У плода изначально имеются две аорты - вентральная и дорсальная, соединенные 8 парами сосудистых дуг. При окончательном формировании сосудов образуются дуга аорты, ствол и легочные артерии, остальные дуги регрессируют, атрофируются и исчезают. Нарушение процесса нормального регрессирования остальных дуг, вероятно, и становится причиной образования аномальных дуг и разветвлений аорты.

Клинические проявления порока зависят от степени компрессии пищевода и (или) трахеи. Сдавление пищевода проявляется уже в первые месяцы жизни затруднениями при кормлении, частыми срыгиваниями и рвотами, плохой прибавкой массы тела и отставанием в развитии, что, как правило, расценивается как признаки пилороспазма или пилоростеноза. После одного года наблюдаются затруднение при проглатывании твердой пищи и желание ребенка проглатывать ее медленно или запивая жидкостью. Отмечаются регургитация и рвота при обильном приеме пищи. Дети более старшего возраста могут жаловаться на тупую боль за грудиной при глубоком дыхании или глотании.

Сдавление сосудистым кольцом трахеи сопровождается у грудных детей стридорозным, шумным, «храпящим» дыханием. В отличие от стридора, вызванного ларингомаляцией, родовой травмой, предшествующей интубацией или другими причинами и обычно значительно уменьшающегося или исчезающего через 3-12 мес, стридорозное дыхание при сосудистом кольце с возрастом прогрессирует, сопровождается затруднением дыхания, одышкой. Иногда приступы стридорозного дыхания и одышки имеют синкопальный характер, сопровождаются кашлем, удушьем, апноэ и даже цианозом. Такие приступы могут возникать при физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, обильном приеме пищи. Некоторое облегчение вызывает принятие больным вынужденного положения с запрокинутой головой, при котором улучшается проходимость трахеи и дыхание становится более свободным.

Электрокардиограмма и фонокардиограмма без выраженных признаков патологии.

Рентгенография. В прямой проекции патологических изменений нет. В боковой проекции при прохождении контрастирующего вещества через пищевод на его переднем и заднем контурах выявляются вдавления, вызванные внешним пульсирующим образованием. Кроме того, в боковой проекции можно обнаружить сужение трахеи на уровне дуги аорты.

При прямой бронхоскопии удается определить степень сужения просвета трахеи и ее пульсацию в области надбифуркационного сегмента.

Двухмерная эхокардиография и аортография позволяют окончательно диагностировать наличие двойной дуги аорты, а также аномалию брахеоцефальных сосудов.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолью средостения, трахеопищеводным свищом, аномалией трахеобронхиального дерева.

Естественное течение и прогноз. При отсутствии клинических симптомов сдавления трахеи и пищевода аномалия дуги аорты и ее ветвей не манифестирует и может стать случайной находкой. У детей с симптомами компрессии (в зависимости от ее степени) клинические проявления аномалии возникают рано, прогрессивно нарастают и иногда лежат в основе отставания в развитии, дистрофии, стойкой дисфагии, загрудинных болей, неврозов, рецидивирующих бронхитов и бронхопневмоний, бронхоэктатической болезни и других ХНЗЛ, а также угрожающей жизни дыхательной недостаточности, поэтому всем детям с прогрессирующим стридором и дисфагией, не поддающимися терапии, а также с рецидивирующими респираторными заболеваниями необходимо проведение целенаправленного обследования на предмет выявления аномалии дуги аорты и ее ветвей. При наличии сопутствующих ВПС клиническая картина заболевания определяется спецификой этих пороков.

Аневризма синуса Вальсальвы

Определение и общие сведения

Врожденная аневризмы синуса Вальсальвы была впервые описана Hope в 1839 г. Автор сообщил о разрыве синуса Вальсальвы, который привел к летальному исходу. В последующем были сообщены случаи неразорванных аневризм, диагностированных анатомически. В отечественной литературе первое описание аневризмы синуса Вальсальвы принадлежит Ф.М. Опенховскому (1894).

Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) - редкий врожденный кардиальный дефект, разрыв которой вызывает сердечную недостаточность или другие катастрофические кардиальные события. Если аневризма остается неразорванной, она вызывает обструкцию кардиального потока из-за сжатия нормальных структур. Прорыв аневризмы в кардиальные ткани обусловливает обструкцию или деструкцию подлежащих структур.

Эпидемиология

Аневризма синуса Вальсальвы встречается с частотой 0,1-3,5% среди всех ВПС. У мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез

Основные причины аневризмы синуса Вальсальвы у детей:

- Подлегочный дефект межжелудочковой перегородки может быть важным фактором прогрессирования аневризмы синуса Вальсальвы.

- Травматическая рана аортального корня (обычно от прямой компрессии грудной клетки) может редко вызывать разрыв синуса Вальсальвы.

- Большое количество наследственных заболеваний могут быть связаны с дилатацией аортального корня, включая синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, синдром Тернера, синдром Вильямса, двустворчатый аортальный клапан и несовершенный остеогенез.

- Синдром Лойса-Дитца (Loeys-Dietz) - аневризма в сочетании с остеоартритом. Аутосомно доминантный наследственный синдром, связанный с мутацией SMAD3 гена на хромосоме 15q.

- Третичный сифилис имеет историческое значение как причина аневризмы синуса Вальсальвы.

Аневризматическая дилатация синусов Вальсальвы возникает из-за дефектной меди и последующей ее сепарацией от фиброзного кольца аорты (Braunwald E. 1996). Хотя этот дефект наследуется, но аневризматическая дилатация редко наблюдается при рождении.

Разрыв может возникнуть в любую камеру, хотя обычно происходит в аортальную правожелудочковую коммуникацию. Прорыв в правое предсердие - второе наиболее распространенное мест аневризмы некоронарного синуса. Разрыв синуса редко может наблюдаться в левосторонние камеры, легочную артерию.

Клиническая симптоматика

Аневризма синуса Вальсальвы у детей чаще всего протекает бессимптомно. Симптомы появляются из-за сжатия окружающих структур или из-за проявлений прорыва аневризмы. Три клинические картины могут быть связаны с аневризмой синуса Вальсальвы:

- Внезапный массивный разрыв, возникающий после напряженного усилия, сопровождающийся острой болью в груди или эпигастрии с одышкой. Такая симптоматика схожа с острым инфарктом миокарда.

- У детей с меньшим разрывом аневризмы возникают одышка при физической нагрузке и/или дискомфорт в области груди, в последующем с развитием сердечной недостаточности.

- У детей и подростков могут отсутствовать симптомы заболевания. Иногда наблюдаются приступы ишемии миокарда, вторичные к сдавлению коронарного сосуда из неразорванной аневризмы. Обмороки или головокружение появляются при сжатии аневризмой проводящей системы с развитием блокады сердца (синдром Адамса-Стокса).

Диагностика

а) Физикальные признаки прорвавшейся аневризмы зависят от местоположения шунта, часто напоминают таковые при коронарной артериовенозой фистуле. Физикально могут определяться следующие симптомы:

- Громкий непрерывный шум, усиливающийся в диастоле. Этот шум возникает при прорыве аневризмы в правый желудочек или правое предсердие. Систолический компонент непрерывного шума обычно слышен лучше всего в верхних участках груди, тогда как диастолический компонент лучше всего - вдоль стернальной границы.

- Парастернальное дрожание определяется из-за дефекта межжелудочковой перегородки с большим объемом или, возможно, из-за обструкции оттока.

- Шунт в левый желудочек обусловливает диастолический шум, подобный аортальной недостаточности.

- Могут присутствовать легочные хрипы из-за прогрессирующей сердечной недостаточности.

- При неперфорированной аневризме, затрудняющей правожелудочковый отток, шум изгнания можно услышать на основании сердца и со спины.

б) ЭКГ не имеет специфических изменений.

Допплероэхография позволяет определить состояние проксимальной аорты, синусов, аортального клапана и окружающей структуры. Результаты исследования позволяют точно локализовать местоположения шунта и его величину. Трехмерная эхокардиография помогает в планировании адекватного хирургического или транскатетерного подхода.

Чреспищеводная эхокардиография может потребоваться для оптимального отображения кардиальных структур. Непрерывное вращение датчика может быть особенно полезным для определения точного места разрыва и более подробного диагноза анатомии и кровотока.

г) Ретроградная аортография

При введении контрастного вещества в корень аорты контрастируется мешкообразное аневризматическое выпячивание, пролабирующее в выводной отдел правого желудочка или правое предсердие, через которое контрастное вещество поступает в соответствующий отдел сердца. У ряда больных провисают створки аортального клапана, что обусловливает поступление контрастного вещества в полость левого желудочка; это свидетельствует о сопутствующей аортальной недостаточности.

Медикаментозное лечение больных с АСВ направлено на гемодинамическую стабилизацию, профилактику или лечение эндокардита, устранение аритмии и кардиальной ишемии.

Срочная хирургическая терапия необходима, когда диагностируется прорыв аневризмы синуса Вальсальвы. Совместный подход через поврежденную камеру и со стороны синуса изнутри аорты является самым полезным, чтобы позволить осмотр аортального клапана и избежать повреждения коронарных сосудов.

Транскатетерное закрытие разрыва синуса Вальсальвы осуществляется различными устройствами, особенно Amplatzer, под контролем эхокардиографии.

Прогноз после хирургической репарации у больных с аневризмой синуса Вальсальвы хороший, особенно если аортальный клапан не был поврежден. Хирургическая смертность составляет 5% или даже меньше.

Прогноз у больных с прорывом аневризмы, которым не проводилось хирургическое лечение плохой, больные погибают в течение года.

Дивертикул Коммереля

Дивертикул Коммереля представляет собой аномалию развития дуги аорты, характеризующуюся дивертикулом в проксимальной части нисходящей аорты или левой или правой дуги аорты, приводящим к возникновению аберрантной подключичной артерии.

Дивертикул Коммереля, как правило, течет бессимптомно, но может проявляться признаками компрессии трахеи (чаще у детей), пищевода (лузорическая дисфагия, чаще у пациентов с правой дугой аорты), болью в груди или разным давлением в верхних конечностях, - при дилатации дивертикула Коммереля, атероме и фиброзном изменении в паратрахеальной или параэзофагеальной тканях. Дивертикул Коммереля также может предрасполагать к расслоению или разрыву аорты.

Дисфагия

Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует путать с ощущением «комка в горле» Ощущение кома в горле Ощущение «кома в горле» – ощущение комка или образования в горле, не связанного с глотанием, при этом не обнаруживается никаких новообразований. (См. Новообразования шеи, если присутствует новообразование). Прочитайте дополнительные сведения (ощущением наличия комка в горле), которое не связано с актом глотания и нарушением прохождения пищи.

Глотательный аппарат состоит из глотки, верхнего пищеводного (крикофарингеального) сфинктера, тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Верхняя треть пищевода и структуры проксимальнее пищевода представлены поперечно-полосатой мускулатурой; дистальная часть пищевода и НПС представлены гладкомышечной тканью. Эти структуры функционируют как интегрированная система, которая транспортирует пищу от полости рта до желудка и предотвращает ее рефлюкс в пищевод. Функционирование этой системы может нарушаться вследствие физической обструкции или нарушений, приводящих к изменению моторной функции ( нарушения моторики пищевода Нарушения моторики Нарушения моторики пищевода включают дисфункцию пищевода, что вызывает такие симптомы, как дисфагия, изжога и боли в грудной клетке. (См. также Обзор заболеваний пищевода и расстройств глотания. Прочитайте дополнительные сведения ).

Этиология дисфагии

Дисфагия классифицируется на орофарингеальную или эзофагеальную в зависимости от того, на каком уровне она происходит.

Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная дисфагия представляет собой затрудненное продвижение пищи из ротоглотки в пищевод; возникает из-за нарушения функции проксимальнее пищевода. Симптомы включают изначально затрудненное глотание, носовую регургитацию и аспирацию в трахею, сопровождаемую кашлем.

Чаще всего ротоглоточная дисфагия встречается у пациентов с неврологическими состояниями или мышечными нарушениями, которые затрагивают поперечно-полосатую мускулатуру.

Некоторые причины орофарингеальной дисфагии

Пищеводная дисфагия

Эзофагеальная дисфагия представляет собой затрудненный пассаж пищи по пищеводу. Она является результатом либо механической обструкции, либо нарушения моторики.

Некоторые причины пищеводной дисфагии

Наружное сдавление (например, по причине влияния увеличенного левого предсердия, аневризмы аорты, сосудистых изменений, такие как аберрантная подключичная артерия [ дисфагия загадочная Лузорическая дисфагия Лузорическая дисфагия обусловлена сдавлением пищевода аномально расположенным сосудом. (См. также Обзор заболеваний пищевода и расстройств глотания (Overview of Esophageal and Swallowing Disorders). Прочитайте дополнительные сведения ], загрудинного зоба, цервикального костного экзостоза или опухоли грудной полости)

Осложнения

Орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия может привести к аспирации в трахею пищи, секрета ротовой полости, или того и другого. Аспирация может вызвать острую пневмонию Аспирационные пневмонит и пневмония Аспирационный пневмонит и пневмония вызваны аспирацией токсичных и/или раздражающих веществ, как правило, содержимого желудка. В результате развивается химический пневмонит, бактериальная пневмония. Прочитайте дополнительные сведения ; повторная аспирация может привести со временем к хроническому заболеванию легких. Длительная дисфагия часто ведет к неадекватному питанию и потере веса.

Пищеводная дисфагия может привести к потере веса, недоеданию, аспирации в трахею проглоченной пищи, а в тяжелых случаях – к закупорке пищевода. Пищевая непроходимость повышает риск спонтанной перфорации пищевода, что может привести к сепсису и даже смерти.

Обследование при дисфагии

Анамнез

Анамнез болезни начинается с описания остроты начала и длительности существования симптомов. Пациенты должны описать, какие продукты вызывают дисфагию и где локализуется затруднение проглатывания. Особенное внимание следует обратить на то, какая – твердая, жидкая или и та и другая – пища вызывает дисфагию, выбрасывается ли пища через нос, вытекает ли изо рта слюна или выпадает пища, наблюдалось ли застревание пищи, кашляют ли они или поперхиваются во время еды.

Анализ симптомов должен выявить характерные симптомы нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения. Значимые симптомы нейромышечных болезней включают слабость и быструю утомляемость, нарушения походки или балансирования, тремор, затруднения речи. Значимые симптомы желудочно-кишечной патологии включают изжогу или другие жалобы, свидетельствующие о рефлюксе. Симптомы поражения соединительной ткани, включают боль в мышцах и суставах, феномен Рейно, а также поражения кожи (сыпь, отечность, утолщение).

С помощью анамнеза можно выявить ранее установленные заболевания, которые могут служить причиной дисфагии ( Некоторые причины орофарингеальной дисфагии Некоторые причины орофарингеальной дисфагии и Некоторые причины пищеводной дисфагии Некоторые причины пищеводной дисфагии ).

Объективное обследование

Обследование должно выявить типичные признаки нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения.

Общий осмотр должен определить нутритивный статус (включая массу тела). Полное неврологическое обследование является обязательным и должно уделять особое внимание наличию тремора в покое, функции черепных нервов (рефлекс со стороны зева в норме может отсутствовать; его отсутствие, таким образом, не является достоверным свидетельством дисфункции глотания) и мышечную силу. Пациенты, у которых отмечается быстрая утомляемость, должны пройти исследования на выполнение повторяющихся действий (таких как мигание, устный счет) до достижения быстрого снижения их работоспособности, свидетельствующие о тяжелой миастении Миастения гравис Миастения характеризуется эпизодами мышечной слабости и быстрой утомляемости, в основе чего лежит деструкция ацетилхолиновых рецепторов факторами гуморального и клеточного иммунитета. Она чаще. Прочитайте дополнительные сведения . Следует провести наблюдение за походкой пациентов и их способностью к поддержанию равновесия. Кожа проверяется на наличие высыпаний и утолщений или изменение текстуры, особенно на кончиках пальцев. Проводится обследование мускулатуры на предмет наличия мышечной слабости и фасцикуляций, а также пальпация мускулатуры на болевую чувствительность. Шея исследуется на наличие тиреомегалии или других опухолевидных образований.

Тревожные симптомы

Дисфагия сама по себе выступает как тревожный симптом, но некоторые критерии особенно важны:

признаки полной непроходимости (в частности, истечение содержимого полости рта, полная неспособность глотания)

дисфагия, приводящая к похуданию;

появление новых признаков очагового неврологического дефицита, особенно объективно подтвержденной мышечной слабости

Рецидивирующая аспирационная пневмония

Интерпретация результатов

Дисфагия, которая возникает в сочетании с острой неврологической патологией, наиболее вероятно, представляет одно из ее проявлений; впервые возникшая дисфагия на фоне стабильно протекающего хронического неврологического заболевания может иметь другое происхождение. Дисфагия только плотной пищи указывает на механическую обструкцию; затруднение глотания как плотной, так и жидкой пищи не имеет специфического характера. Истечение слюны и пищи из полости рта во время еды или регургитация в полость носа характерны для орофарингеального типа поражения. Регургитация небольших количеств пищи при надавливании на шею сбоку указывает на наличие глоточного дивертикула.

Жалобы на затрудненную эвакуацию пищи из ротовой полости или застревание на уровне нижнего пищеводного сфинктера, как правило, достаточно точно указывают на уровень локализации патологического процесса. При ощущении затрудненного прохождения пищи в верхней части пищевода локализацию процесса установить сложнее.

Многии признаки указывают на возможность наличия того или иного заболевания ( Вспомогательные признаки при дисфагии Вспомогательные признаки при дисфагии ), но их чувствительность и специфичность варьируют и не позволяют надежно подтвердить или опровергнуть конкретный диагноз; однако на их основе можно планировать дальнейшее обследование.

Дисфагия

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Нарушение акта глотания, или дисфагия, обусловлено невозможностью проведения пищевого комка, сформированного в полости рта, через ротоглоточную или глоточно-пищеводную часть в желудок.

Следует различать истинную дисфагию и псевдодисфагию, которая проявляется ощущением комка в горле, но не сопровождается нарушением глотательного акта.

Процесс глотания регулируется нервным центром, который расположен в продолговатом мозге, поэтому поражение мозговых структур ведет к нарушению глотательного рефлекса. В акте глотания участвуют мышцы ротоглотки и пищевода, патология которых также приводит к дисфагии.

Разновидности нарушения глотания

Нарушение глотания является, как правило, симптомом желудочно-кишечных, онкологических или неврологических заболеваний.

Акт глотания состоит из трех фаз: ротовой (осуществляется произвольно), глоточной (осуществляется рефлекторно) и пищеводной (осуществляется также рефлекторно).

В зависимости от того, на каком этапе возникает трудность проглатывания, можно говорить о причине этого явления. В некоторых случаях затруднение глотания вызвано нарушением акта глотания в сочетании с болезненностью (одинофагия). Иногда бывает ощущение, что при проглатывании в горле застревает комок, в остальное время такой жалобы не возникает. При некоторых заболеваниях развивается страх глотания (фагофобия), человек боится поперхнуться, чувствует, что не может проглотить пищу. Такое состояние может возникнуть при тревожно-мнительных расстройствах, истерии, предшествующих негативных случаях. Некоторые люди могут ощущать процесс прохождения пищи по пищеводу. Однако такая чувствительность не связана с задержкой пищи в пищеводе или с его закупоркой. Иногда пациенты жалуются на трудности глотания, хотя на самом деле у них переполнен желудок после приема пищи, особенно когда торопливой еде сопутствует заглатывание воздуха.

В зависимости от причины, которая не позволяет пище попасть в желудок, различают функциональную и органическую дисфагию. Функциональное нарушение акта глотания обусловлено расстройством сокращения и расслабления мышц верхнего пищеводного сфинктера либо ротоглотки и пищевода вследствие нарушения нервной регуляции. Возможна также органическая причина расстройства акта глотания из-за механического препятствия или сужения в области ротоглотки или пищевода.

Возможные причины нарушения глотания

Клинически проявления нарушения глотания в данном случае включают поперхивание или кашель при приеме пищи; слюнотечение; накапливание пищи за щекой или ее выпадение изо рта, затруднение при приеме таблетированных лекарственных средств.

Дегенеративные процессы в центральной нервной системе в конечном итоге приводят к поражению мышц ротоглотки, что сопровождается нарушением глотания и речи. Симптом чаще проявляется на поздних стадиях развития болезни.

К нарушению акта глотания приводит дискинезия пищевода, которая может сопровождаться атонией и параличом либо спазмом пищевода (эзофагоспазм).

К атонии пищевода могут приводить поражения головного мозга при травмах головы, кровоизлияниях или опухолях мозга и нарушение работы вегетативной нервной системы при системных заболеваниях (системной склеродермии, миастении и др.).

Как правило, при этом ведущими клиническими признаками выступают симптомы основного заболевания. При системной склеродермии поражаются соединительные ткани с вовлечением в патологический процесс кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Пищевод при этой патологии поражается чаще, чем другие органы, что проявляется затруднением глотания. Дисфагия при миастении (мышечная слабость) часто бывает единственным симптомом заболевания и проявляется затруднением глотания сухой и плохо пережеванной пищи, особенно в положении лежа.

Другой причиной дискинезии пищевода является дисфагия спастического характера (эзофагоспазм), которая возникает вследствие психоэмоционального стресса у пациентов с эзофагитом, язвенной болезнью желудка и т. д. Кроме того, эзофагоспазм развивается при заболеваниях, которые сопровождаются общим судорожным синдромом (эпилепсия).

К числу довольно редких причин нарушения глотания относится ахалазия кардии. При этом заболевании поражаются межмышечные нервные сплетения, что приводит к невозможности расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтике пищевода. Нарушение тонуса пищевода при этом сопровождается дисфагией, рвотой и болью в момент проглатывания пищи.

Сократительная функция пищевода нарушается при дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, окулофарингеальной мышечной дистрофии (наследственное заболевание, при котором поражаются мышцы лица и головы). В этих случаях дисфагия вызвана поражением нервно-мышечной ткани пищевода, которое сопровождается слабостью мышц.

Органические причины нарушения глотания включают, прежде всего, новообразования головы, шеи, пищевода и средостения. Поскольку анатомическое пространство средостения ограничено, опухоли, разрастаясь, могут сдавливать венозные стволы, что сопровождается развитием синдрома верхней полой вены (нарушением оттока венозной крови от верхней части тела). Сдавление трахеи и пищевода переполненным венозным стволом может сопровождаться симптомами удушья и дисфагии.

Одной из частых причин нарушения акта глотания служит появление дивертикулов пищевода – мешковидных выпячиваний стенок пищевода в сторону средостения. При этом возникают першение, повышенное слюноотделение и ощущение комка в горле.

Нарушение проходимости пищевода, которое вызывает дисфагию, может развиваться при инфекционных процессах в пищеводе или ротоглотке (например, при ангинах, абсцессах и флегмонах), а также при туберкулезе вследствие рубцового сужения пищевода.

Тиреомегалия (увеличение щитовидной железы) также может приводить к нарушению акта глотания вследствие сдавления пищевода, однако этот процесс наблюдается лишь на поздней стадии развития заболевания.

На фоне психосоматических нарушений, истерий возможно возникновение психогенной дисфагии, которую сопровождают другие неврологические симптомы (псевдозаикание, «ком в горле» и др.).

К каким врачам обращаться?

Важно помнить, что начальные симптомы спазма и нарушения моторики пищевода могут возникать у детей первого года жизни.

Появление первых симптомов расстройства пищеварения – срыгивания, внезапной рвоты неизмененной пищей сразу после еды, боли при глотании – требует немедленного обращения к педиатру .

Если такие симптомы в течение длительного времени (более месяца) выявляются у взрослого, необходимо в обязательном порядке посетить терапевта . По результатам осмотра терапевт может дать направление к гастроэнтерологу или онкологу для обследования желудочно-кишечного тракта. При неврологических нарушениях, сопутствующих дисфагии, необходимо обратиться к неврологу или психотерапевту.

Диагностика и обследования

Поставить предварительный диагноз можно уже после тщательного опроса пациента. При этом обращают внимание на длительность дисфагии и характер ее течения. Например, эзофагит сопровождается, как правило, кратковременной дисфагией. Быстрая и неуклонно прогрессирующая симптоматика затруднения глотания характерна для рака пищевода. При доброкачественных сужениях пищевода (стриктурах, опухолях) дисфагия характеризуется периодичностью и возникает чаще при глотании твердой пищи. При функциональной дисфагии вследствие таких заболеваний, как ахалазия кардии или эзофагоспазм, затруднено проглатывание как твердой, так и жидкой пищи.

У пациентов с системной склеродермией характерным признаком является поражение коже. О неврологической природе дисфагии свидетельствуют такие симптомы, как ухудшение речи, охриплость голоса, атрофия языка, а также признаки нервно-мышечных поражений. Для выявления заболеваний, которые способны нарушить поступление пищи в пищевод, исследуют полость рта и глотки.

Для выявления дисфункции мышц рта и глотки, а также органических изменений выполняют рентгеноскопию с сульфатом бария и пищеводную манометрию. Пациентам с функциональной дисфагией может потребоваться также эзофагогастроскопия для исключения сопутствующей механической обструкции пищевода.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологич.

Лечение

Учитывая разные причины появления дисфагии, врач назначает лечение только после постановки диагноза. При прогрессирующей форме дисфагии, которая может свидетельствовать об онкологическом заболевании, визит к врачу откладывать нельзя.

Что следует делать при нарушении акта глотания?

При постинсультной дисфагии при сохранении глотательного рефлекса употребляют мягкие, полужидкие блюда.

Прием всех медикаментов пациент должен осуществлять в присутствии медперсонала, запивая лекарства маленькими глотками воды в положении полусидя.

Если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток, питание проводят через назогастральный зонд.

Если причиной нарушения акта глотания служит эзофагит или гастроэзофагеальная болезнь, необходимо сократить промежутки между приемами пищи и уменьшить размер порции. Не рекомендуется употреблять горячие и холодные блюда, пищу следует тщательно пережевывать. Желательно ограничить потребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки пищевода (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых и др.).

После принятия пищи необходимо избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5 часов. Кроме того, стоит отказаться от ношения тесной одежды, тугих поясов.

Список литературы

Что такое Дисфагия пищевода?

Дисфагия: симптомы, лечение Дисфагия – это нарушение глотания. Больной не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.

Какие проблемы бывают с пищеводом?

Ахалазия
Перстневидноглоточная дискоординация
Диффузный спазм пищевода
дисфагия;
Лузорическая дисфагия
Эозинофильный эзофагит
Дивертикулы пищевода
Нарушения моторики пищевода

Что находится между пищеводом и желудком?

Ни́жний пищево́дный сфи́нктер (лат. ostium cardiacum; синонимы: кардиа́льный сфи́нктер, гастроэзофагеа́льный сфи́нктер) — сфинктер, разделяющий пищевод и желудок.

Какие симптомы у рака пищевода?

затруднения при глотании (обычно сначала возникают проблемы с глотанием жидкой пищи),
потеря веса,
боль в груди (сдавливание или жжение),
усталость,
поперхивание во время еды,
изжога,
кашель, охриплость.

Сколько длится операция по удалению рака пищевода?

Продолжительность операции зависит от избранного метода. Обычно она длится 3-5 часов.

Сколько длится операция по удалению опухоли желудка?

Операция при раке желудка длится от 2 до 4 часов. Точное время зависит от вида вмешательства и состояния пациента. Хирургия желудка проходит под общим наркозом. Виды операций при раке желудка: эндоскопическая резекция, частичная гастрэктомия, полная гастрэктомия, паллиативная хирургия.

Можно ли вылечиться от рака пищевода?

Злокачественные опухоли пищевода весьма агрессивны и с трудом поддаются терапии. Тем не менее, выявление их на раннем этапе гарантирует полное избавление почти в 90% случаев. Но уже вторую стадию рака пищевода получается вылечить лишь у половины пациентов, а третью — у 10%.

Куда дает метастазы рак пищевода?

Метастазирование рака пищевода обусловлено развитой лимфатической сетью пищевода. Метастазы распространяются на прилежащие лимфатические сосуды, а затем и лимфатические узлы.

Сколько живут после стентирования пищевода?

Всего 76 пациентам выполнено 92 операции по установке стентов различной конструкции. При благоприятном течении послеоперационного периода пациенты выписывались из отделения на 2—3-и сут после стентирования. Продолжительность жизни пациентов составляла от 2 дней до 14 мес.

Что такое рак пищевода?

Рак пищевода – это злокачественная опухоль, которая образуется в клетках выстилающих просвет пищевода. Существуют два типа рака пищевода: Плоскоклеточный рак пищевода (развивается из плоских клеток слизистой покрывающей пищевод).

Почему пропал глотательный рефлекс?

Одной из ведущих причин нарушения глотания являются последствия инсульта. Клинически проявления нарушения глотания в данном случае включают поперхивание или кашель при приеме пищи; слюнотечение; накапливание пищи за щекой или ее выпадение изо рта, затруднение при приеме таблетированных лекарственных средств.

Как накормить человека если он не может глотать?

пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с нарушением глотания требуется длительное время для ее приема. Если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры; предлагайте твердую и жидкую пищу в разное время.

Что такое нарушение глотания?

Дисфагия (нарушение акта глотания или затруднение при глотании) возникает, когда какой-либо из элементов, участвующих в этом процессе, не выполняет свои функции правильно. Расстройство проявляется затруднением или невозможностью глотания пищи или жидкости и сопровождается ощущением застрявшей пищи во рту или горле.

Как стимулировать глотательный рефлекс?

Имитировать знакомые движения: .
Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) — 3-5 раз
Высунув язык, говорить звук «г»
Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
Глотать капли воды из пипетки
На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы

Что нельзя при инсульте?

жирные продукты (сало, жирное мясо, сало, бекон);
черный чай или кофе;
маринады, солености, острые блюда;
жареное;
сладости, конфеты, шоколад;
алкоголь.

Как нужно правильно глотать?

Учимся глотать Поднимите язык кверху и прижмите его к переднему участку твердого неба в области небных складок, зубы сожмите, губы сомкните (исходное положение). Попробуйте проглотить слюну, не изменяя положения кончика языка. Если язык находится между зубными рядами, то упражнение выполняется неправильно.

Как человек глотает пищу?

Глота́ние — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате поочередного сокращения и расслабления мышц болюс переводится через глотку и пищевод в желудок. Человек глотает около 600 раз в сутки, в том числе 200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время.

Что входит в пищевод?

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней, соответственно, — нижний пищеводный сфинктер, которые играют роль клапанов, обеспечивающих прохождение пищи по пищеварительному тракту только в одном направлении и препятствующих попаданию агрессивного содержимого желудка в пищевод, глотку, .

Какие черепные нервы участвуют в акте глотания?

Акт глотания имеет 3 взаимосвязанные стадии, или фазы: ротовая (оральная), глоточная (фарингеальная), пищеводная. В акте глотания участвует 26 мышц, 6 черепных нервов (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, спинальная ветвь добавочного и подъязычный) и 3 верхних шейных нерва.

Где формируется пищевой комок?

Пищевой комок формируется уже на уровне жевания. Пережевывая пищу, вы помогаете себе! Слюна обладает определенными пептидами, которые начинают процесс обработки пищи. Формируем пищевой комок, дальше он попадает в желудок, в двенадцатиперстной кишке пропитывается желчью.

Лузорическая дисфагия

Особенности эмбриологии и анатомии пищевода

Заболевания пищевода встречаются достаточно часто, а при наличии сопутствующих симптомов пациенты нередко обращаются за консультацией к оториноларингологу. К наиболее распространенным симптомам относятся дисфагия, ощущение кома в горле, изжога и отрыжка. У молодых людей заболевания пищевода являются самой распространенной причиной жалоб на глотание, у пожилых лиц с такими жалобами заболевания пищевода также встречаются достаточно часто.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, по которой пища проходит от глотки до желудка. В норме длина пищевода составляет около 26 см. Начинается он от нижней границы перстневидного хряща, на уровне поперечных отростков шестого шейного позвонка, и продолжается до десятого грудного позвонка. Уже на ранних этапах внутриутробной жизни глотка отделена от желудка пищеводом, который представляет собой производную передней кишки. Будущий пищевод начинается от глоточной трубки и продолжается в каудальном направлении до зачатка печени.

Пищевод взрослого человека представляет собой сжимаемую трубку, которая продолжается от верхнего пищеводного сфинктера и проходит до пищеводного отверстия диафрагмы на уровне нижнего сфинктера. Верхний пищеводный сфинктер более правильно было бы называть глоточно-пищеводным, поскольку он образован перстнеглоточной мышцы, которая является частью нижнего констриктора глотки, и самых верхних продольных мышечных волокон пищевода. Перстнеглоточная мышца, имеющая форму петли, начинается от задней пластинки перстневидного хряща. Эта мышца находится в состоянии тонического сокращения, открываясь при глотании и отрыжке.

Тонус покоя нижнего пищеводного сфинктера в норме составляет 10-40 мм рт. ст., а располагается он на уровне диафрагмы или сразу под ней. Нижний пищеводный сфинктер не является истинным сфинктером, в его укреплении участвует ножка диафрагмы. Пищевод состоит из четырех слоев: слизистого, в состав которого входит многослойный плоский эпителий, собственная пластинка и мышечная пластинка; подслизистого; собственно мышечной оболочки и адвентиции. В проксимальном отделе пищевода мышечный слой представлен скелетной мускулатурой, в дистальном — гладкой.

Во внутреннем слое мышечные волокна имеют циркулярное расположение, в наружном — продольное.Мышечный слой шейного отдела пищевода состоит преимущественно из поперечно-полосатых мышц, а дистальные две трети из гладких.

Участок, на котором мышечный слой образован мускулатурой двух типов, называют переходной зоной. Внутренний слизистый слой выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который постепенно переходит в цилиндрический эпителий. Место перехода одного типа эпителия в другой выглядит как Z-образная линия, отделяющая светло-розовый плоский эпителий пищевода от темно-розового цилиндрического эпителия желудка. Место соединения пищевода и желудка расположено у проксимального края желудочных складок, также здесь оканчиваются линейные кровеносные сосуды пищевода.

В норме переход пищевода в желудок и область трансформации эпителия расположены на одном и том же анатомическом уровне, тем не менее, эти две области не являются одинаковыми. У пациентов с пищеводом Баррета место перехода одного эпителия в другой располагается дистальнее, чем место соединения пищевода и желудка. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы место соединения пищевода и желудка смещается к грудной клетке.

Пищевод иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Собственная иннервация пищевода осуществляется нервными сплетениями. Ауэрбахово (межмышечное) нервное сплетение расположено между циркулярными и продольными мышечными волокнами, оно регулирует моторную активность пищевода. Мейсснерово сплетение располагается в подслизистом слое, оно иннервирует мышечные волокна слизистой оболочки и слизистые железы.

Акт глотания начинается в момент, когда пищевой комок из полости рта продвигается в глотку. Начальная стадия глотания является произвольной, но глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Во время глотания пищи происходит сокращение констрикторов глотки и расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Далее за счет сокращения поперечно-полосатой мускулатуры начинается волна первичной перистальтики. Быстрое сокращение мышц глотки проводит пищевой комок за верхний пищеводный сфинктер. Координацию этого этапа глотания осуществляет центр глотания в продолговатом мозге. После смыкания верхнего пищеводного сфинктера последовательные циркулярные сокращения, которые начинаются у верхнего края пищевода, продвигают пищевой комок через расслабленный нижний пищеводный сфинктер.

Давление волн перистальтики в норме колеблется от 30 до 180 мм рт. ст. Затем нижний пищеводный сфинктер смыкается, предотвращая заброс пищи обратно в пищевод. Данный механический эффект называется «волной перстальтики», которая очищает пищевод от дистального конца к проксимальному. Затем растяжение пищевода провоцирует вторую волну перистальтики, которая удаляет все остатки пищи. Наконец, третья волна перистальтики представляет собой неперестальтические сокращения, которые могут возникать внезапно или после глотания.

И верхний, и нижний пищеводный сфинктеры в покое находятся в постоянном тоническом напряжении. Сомкнутое состояние верхнего пищеводного сфинктера объясняется наличием постоянного нервного возбуждения. Оно обеспечивает защиту от аспирации и регургитации пищи. Считается, что закрытое состояние нижнего пищеводного сфинктера объясняется строением самой мышцы, а не влиянием нервной регуляции.

Возбуждение ингибирующих нервных волокон приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Его тонус покоя в норме составляет 15-45 мм рт. ст., на это значение может влиять пища, лекарственные препараты, гормоны. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера происходит не только как ответ на глотание, но и вследствие растяжения пищевода.

Зона перехода плоского эпителия в цилиндрический.
Нормальная эндоскопическая картина.

Эмбриональные нарушения развития

Некоторые заболевания пищевода являются следствием нарушений в эмбриональном развитии. Наиболее распространенными врожденными пороками являются атрезия пищевода и трахеопищеводная фистула, которые часто встречаются совместно и являются следствием нарушения реканализации пищевода во время внутриутробного развития.

Чаще всего встречается дистальная трахеопищеводная фистула и проксимальная атрезия. К другим, более редким аномалиям, относят дупликационную кисту пищевода, которая клинически может проявляться наличием припухлости на шее; а также лузорическую или загадочную дисфагию, вызываемую сдавлением пищевода из-за аномального позадипищеводного прохождения правой подключичной артерии. Лузорическая дисфагия часто сочетается с наличием невозвратного гортанного нерва. Клинически данная аномалия может никак не проявляться себя вплоть до зрелого возраста, когда эластичность сосуда начинает снижаться. У детей с трахеопищеводной фистулой симптомы начинают появляться достаточно рано.

Появляются проблемы с приемом пищи, повышенное слюнотечение, нарушается дыхание. Таких детей нужно обследовать на предмет сопутствующих аномалий, потому что у 50% из них имеются пороки сердца или других органов. На рентгенограммах определяется повышенное содержание воздуха в желудке и в проксимальных отделах кишечника. В некоторых случаях назогастральный зонд невозможно завести дальше, чем на 9-13 см от ноздрей. Новорожденным с атрезией пищевода и трахеопищеводной фистулой хирургическое лечение должно быть оказано незамедлительно. Лузорическую дисфагиию можно диагностировать при выполнении эзофагографии с барием по пульсирующему горизонтальному уровню контраста на уровне обструкции.

Видео анатомия пищевода

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: