Меланома поверхностно распространяющаяся

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 20.12.2024

Меланома кожи — это вид онкологического новообразования, формирующееся на поверхности кожи на месте невусов (родинок). Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Меланома кожи – злокачественное образование, развивающееся из меланоцитов – клеток, находящихся в верхнем слое эпидермиса и вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за защиту кожи от ультрафиолетового излучения и определяют ее цвет.

Статистика заболеваемости

Частота выявления

Меланома встречается достаточно редко – от 3% до 6% от общего числа злокачественных опухолей. Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Из всех смертей по причине злокачественных новообразований кожи на нее приходится 80%. Среднегодовой прирост частоты заболевания в России составляет 3,9%.

Возраст и пол больных

Опухоль в основном обнаруживается в возрасте от 30 до 60 лет, встречается и у более пожилых людей. В последнее время заболевание "помолодело" и все чаще диагностируется у пациентов от 24 до 40 лет. Средний возраст больных – 52 года, более четверти случаев выявляются у людей в возрасте до 45 лет.

В возрасте до 40 лет новообразование чаще встречается у женщин. После 40 лет заболеваемость выше у мужчин и, по мере увеличения возраста, эта тенденция становится более выраженной – в возрасте 65 лет мужчины заболевают в два, а в 80 лет – в три раза чаще, чем женщины.

Зависимость от расы и цвета кожи

Риск появления меланомы наиболее высок у людей европеоидного типа со светлой кожей. Менее подвержены заболеванию испанцы, азиаты и афроамериканцы. При этом у заболевших афроамериканцев самая низкая выживаемость.

Выживаемость

Средний показатель смертности от меланомы в России составляет 2,13-2,52 на 100 тыс. населения. Среднегодовой прирост показателя смертности – около 1,5%. Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет достичь почти 100% выживаемости в течение 5-10 лет.

Причины и факторы риска

Меланома развивается из-за малигнизации (злокачественного перерождения) меланоцитов. Достоверных причин перерождения клеток не выявлено, риску заболевания подвержен каждый человек. Факторы, повышающие риск возникновения опухоли:

наследственная предрасположенность;
I и II фототип – светлая кожа, волосы и глаза, розовые веснушки;
множественные родинки, пигментные пятна;
чрезмерное ультрафиолетовое облучение – как естественное, так и в солярии;
возраст более 50 лет;
эндокринные заболевания;
ранее перенесенная меланома.

Сочетание любых трех из этих факторов – повод для регулярных профилактических посещений дерматолога.

Симптоматика

В большинстве случаев меланома развивается из родинки (невуса). К ранним признакам опухоли относятся:

горизонтальное увеличение родинок в размере – рост в ширину по поверхности кожи;
изменение границ невуса – они становятся неровными, размытыми, асимметричными;
изменение цвета родинки, появление неоднородности (черные, коричневые и другие участки на одном невусе), светлых пятен внутри и вокруг нее.

Не всегда эти признаки свидетельствуют о развитии меланомы кожи. С другой стороны, на очень ранней стадии симптомы заболевания легко не заметить невооруженным глазом. Поэтому важно при появлении первых признаков или даже подозрений обратиться к врачу. Своевременно начатое лечение может спасти жизнь пациента.

вертикальный рост – образование возвышается над поверхностью кожи;
шелушение, зуд, болезненность, кровоточивость поверхности невуса;
увеличение регионарных и отдаленных лимфоузлов.

Иногда люди, особенно те, кому свойственна повышенная тревожность, начинают подозревать у себя меланому, принимая за нее обычные родинки. Существует и другая крайность – пациенты игнорируют начальные признаки меланомы, считая их вновь появившимся или травмированным невусом, возрастной пигментацией. Важно отличать родинку от злокачественного образования.

Родинки обычно имеют гладкую поверхность, ровные симметричные края. Их цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого, он однородный, без светлых или темных вкраплений. Нормальным размером родинки считается диаметр до 6 мм (в качестве ориентира можно использовать ластик на карандаше). Родинки крайне редко изменяют свой размер, им не свойственны неприятные или болезненные ощущения.

Виды меланомы кожи

Поверхностно-распространяющаяся

Наиболее часто встречающийся вид – около 70% от всех случаев меланом. Обычно возникает на фоне пигментного невуса. Чаще диагностируется в молодом и среднем возрасте (от 30 до 50 лет), в 98% случаев поражает людей европеоидной расы. У женщин поверхностно-распространяющаяся меланома обнаруживается чаще, чем у мужчин, в основном располагается на ногах. У мужчин чаще поражается кожа спины.

На ранних стадиях поверхностно-распространяющаяся меланома выглядит как коричневатое пятно неправильной формы с четкими ровными краями, незначительно возвышающееся над уровнем кожи. Окраска пятна неравномерная, с черными и розовато-серыми вкраплениями, по краю – красноватый ободок. Фаза горизонтального роста продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем новообразование становится более плотным и выпуклым, его поверхность чернеет (возможна депигментация центра) и приобретает глянцевый блеск. На поверхности пятна возникают очаги некроза, кровоточивости. При распространении процесса вокруг пятна появляются мелкие сопутствующие пятна (сателлиты), в процесс вовлекаются лимфатические узлы, возникают метастазы.

При раннем выявлении прогноз относительно благоприятный.

Нодулярная (узловая)

Занимает второе место по распространенности – от 14-15% до 30% от всех случаев меланом. Чаще возникает на неизмененной коже, без наличия родинок. Поражает кожу головы, шеи и туловища. Диагноз нодулярной меланомы кожи чаще устанавливается в возрасте от 40 до 60 лет, среди больных преобладают мужчины.

Основное отличие узловой меланомы от других видов – отсутствие горизонтального роста. Она растет сразу вглубь, вертикально, глубоко проникая в подлежащие ткани. Новообразование представляет собой куполообразный экзофитный узел темно-коричневого, темно-синего, черного или сероватого цвета с участками изъязвлений или некроза. Может выглядеть как кровоточащий полип на ножке. Нодулярная меланома быстро прорастает в нижние слои кожи, рано метастазирует в лимфоузлы и органы, имеет менее благоприятный, чем при других видах, прогноз.

Акрально-лентигинозная (подногтевая)

Третий по распространенности тип меланомы. Единственная из разновидностей этой опухоли, которая чаще поражает людей негроидной и монголоидной расы, располагаясь на непигментированных поверхностях: ногтевом ложе, ладонях и подошвах.
У европейцев акрально-лентигинозная меланома развивается из сложных невусов. Среди них чаще заболевают люди I и II фототипов – светлая кожа, светлые или рыжие волосы, веснушки. У азиатов и африканцев опухоль локализуется под ногтями в 50% всех случаев рака кожи, у европейцев – в 2%.

Акрально-лентигинозная меланома диагностируется в среднем в 63-64 года у мужчин, в 67-68 лет – у женщин.

Характерное отличие этого типа опухоли от других в том, что провоцирующим фактором для нее является не ультрафиолетовое излучение, а другие причины: механическое (травмы), физическое (обморожения, ожоги) или химическое (кислоты, щелочи, другие агрессивные вещества) воздействие, а также наследственная предрасположенность.

Подногтевая меланома имеет вид полосы неоднородного темно-коричневого или черного цвета, занимающей более трети ногтевой пластины. Пигментация может распространяться на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Развивается дистрофия ногтя, он деформируется, становится тонким, тусклым и хрупким. Постепенно ноготь растрескивается, обнажается бугристая кровоточащая поверхность бурого или черного цвета. Опухоль может прорастать в мягкие ткани кистей, стоп, кости, вызывая сильные боли.

Образование может быть беспигментным, это затрудняет раннюю диагностику. Прогноз выживаемости снижается почти в два раза при обращении на второй стадии развития новообразования.

Лентигинозная (лентиго-меланома)

Составляет от 5% до 10% от общего количества выявляемых меланом. Чаще диагностируется у женщин, однако у них опухоль развивается в более позднем возрасте и протекает менее злокачественно. У женщин лентиго-меланома в среднем выявляется в 60-70 лет, у мужчин – в 50-60 лет.

В большинстве случаев поражает открытые участки тела: лицо, уши, шею, волосистую часть головы, тыльную сторону кистей рук. Около 15% приходятся на другие локализации, в основном спину и нижние конечности.

На ранних стадиях лентигинозная меланома выглядит как пигментное пятно или веснушка, не выделяясь на коже. Ее цвет может быть разным: от белого, розового, желтоватого до коричневого, чаще он неоднородный. Интенсивность окраски увеличивается по мере роста опухоли. Края пятна неровные, четкие, поверхность гладкая, не возвышается над кожей.

При переходе в вертикальную фазу роста границы образования размываются, цвет меняется вплоть до черного. Опухоль возвышается над кожей, ее поверхность начинает шелушиться, трескаться, кровоточить, появляется зуд.

Лентигинозная меланома отличается длительным течением – до фазы вертикального роста может пройти от 2 до 20 лет, она реже других дает метастазы.

Беспигментная (ахроматическая)

Развивается достаточно редко, в 1-2% случаев. Характеризуется отсутствием пигмента, но может быть светло-розового, красновато-синюшного, синюшно-розового цвета. Отсутствие пигментации затрудняет диагностику. Опухоль выглядит как небольшой шероховатый узелок на коже, чаще располагается на пальцах, подошве и пятке. Быстро прорастает в подлежащие ткани, при распаде образует язву с твердыми приподнятыми краями и папилломатозным дном.

Веретеноклеточная

Редкая форма меланомы, чаще развивается у детей и подростков. Происходит из веретеновидных клеток. Представляет собой безболезненный гладкий или шершавый выпуклый бугорок, небольшого размера на ранней стадии, телесного или розового цвета. Отсутствие других признаков злокачественного новообразования, кроме роста, затрудняет диагностику этого типа опухоли.

Стадии меланомы кожи

Выделяют четыре стадии развития меланомы – 0, I, II, III, IV, из них I, II и III имеют подстадии A, B, C. Также используются обозначения T – распространенность первичной опухоли, N – отсутствие, наличие и распространенность метастазов в регионарных лимфоузлах, M – отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы.

Стадирование основывается на размере опухоли, ее толщине, скорости деления клеток, частоте и интенсивности изъязвлений, отсутствии или наличии метастазов в лимфатические узлы и органы.

Диагностика меланомы кожи

Первый этап диагностики – осмотр врача, дерматолога или онколога. Доктор проводит дерматоскопию – осмотр родинок и других образований с помощью лупы или специального прибора с многократным увеличением для определения изменений в невусах на ранних этапах.

При сохраняющемся подозрении на злокачественное образование пациенту назначают биопсию и гистологическое исследование образца тканей опухоли. Частичная биопсия практически не используется, во избежание распространения раковых клеток. Гистология проводится после полной резекции опухоли.

Для выявления пораженных лимфоузлов применяются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, УЗИ. Распространенность опухолевого процесса выясняют путем биопсии сторожевого лимфоузла – расположенного рядом с местом поражения.

Методы лечения

В основе лечения и первичной меланомы, и ее рецидивов, лежит полное хирургическое удаление с захватом участка неизмененной кожи. В зависимости от стадии удаляется участок здоровой ткани размером от 1 до 2-3 см, подкожная клетчатка, лимфоузлы при наличии в них метастазов. В последующем при необходимости удаленная часть восстанавливается пластикой.

При метастазирующих меланомах в дополнение к хирургическому лечению и при неоперабельной опухоли используют:

Относительно новый метод лечения метастазирующей меланомы кожи – таргетная терапия. Рекомендована тем пациентам, у которых в опухоли обнаруживается мутация в гене BRAF. Выделяют два вида таргетной терапии: для больных с поражением регионарных лимфоузлов и для больных с неоперабельным процессом и отдаленными метастазами.

Первой группе пациентов таргетную терапию назначают с профилактической целью. Терапия длится курсом в 1 год, проводится таблетированной формой лекарств, сочетается с основным лечением.

Для второй группы применяется комбинированная таргетная терапия, действующая непосредственно на клетки опухоли. Лечение позволяет контролировать процесс у 90% пациентов из тех, у кого пятилетняя выживаемость составляет 34%. У остальных развивается резистентность и возникает необходимость иммунотерапии.

Прогноз заболевания

Раннее выявление меланомы увеличивает вероятность успешного лечения и стойкой ремиссии у более чем 90% больных. При своевременной диагностике и малой толщине первичного очага полное излечение вероятно в 90-95% случаев. Рецидив при толщине опухоли до 1 мм и при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах возникает примерно в 8% случаев.

Общая выживаемость пациентов при меланоме кожи в период до 5 лет возросла благодаря ранней диагностике и новым методам лечения. Данные по пятилетней выживаемости (при выявлении в соответствующей стадии): I – до 92%, II – 53-81%, III – 40-78%, IV – не более 20%.

Профилактика меланомы

Основной способ профилактики меланомы – защита кожи от УФ-излучения. Солнечные ожоги, даже однократные и полученные много лет назад, повышают риск развития опухоли. Солнечные ванны нужно принимать в утренние или послеобеденные часы, при этом всегда пользоваться солнцезащитным кремом, надевать головной убор и темные очки. Косметические средства с SPF в весенне-летний период обязательны даже для жителей регионов с невысокой солнечной активностью. Светлая кожа, волосы и глаза, большое количество родинок на теле – повод совсем отказаться от загара.

Солярий – это всегда вред для кожи. Если нет возможности исключить его посещение, обязательно использование солнцезащитного крема.

Периодически необходимо осматривать кожные покровы, в том числе и скрытые под волосами, на предмет появления новых родинок, изменения имеющихся. При травмировании и долгом заживлении родинки, подозрении на нехарактерный рост, других изменениях нужно обратиться к врачу.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Виды меланомы

Самый большой процент заболеваемости меланомой — в странах с повышенной солнечной активностью и белокожим населением. К таким странам относится и Израиль, поэтому опыт израильских врачей в диагностике и лечении этого тяжелого заболевания так значим — самые современные методы исследования, диагностики, классификации и методов лечения основаны именно на нем

Кожная меланома

Наиболее распространенный вид — пораженные меланомой кожные покровы, поэтому так часто встречается ошибочное мнение, будто это заболевание именно кожи. Различают четыре формы кожной меланомы.

Поверхностно распространяющаяся Около 75% случаев заболевания в целом — это поверхностно распространяющаяся меланома, которая получила свое название из-за горизонтального разрастания. Изначально она выглядит как чуть выпуклое пятно с неровными краями, которое может иметь разный цвет — от бледно-коричневого до почти черного. Стадия радиального роста при прогрессировании онкологического процесса переходит в инвазивную — происходит опухолевая инфильтрация подлежащих тканей, злокачественное образование начитает расти вертикально. Узловая От 15 до 20% случаев заболевания — это узловая меланома. Такая форма заболевания более агрессивна, чем поверхностно распространяемая, и развивается намного быстрее. Нодулярные (узловые) опухоли изначально имеют вид темно-синей или черной плотной бляшки, чуть выступающей над поверхностью кожи. Опухоль может возникнуть на чистой коже, на фоне родинки или пигментного пятна, на уже имеющейся поверхностной меланоме. Она интенсивно увеличивается в размере и растет вглубь, вертикально. Лентиго Около 5% всех случаев меланомы началось с появления лентиго — небольшого плоского светло-коричневого пятна на коже, напоминающего крупную веснушку. Злокачественное лентиго — образование на поверхностных слоях кожи, чаще всего обнаруживается у лиц пожилого возраста — после 55 лет. Акральная Не более 2–4% случаев заболевания у светлокожих пациентов и около 60% у темнокожих — акролентигинозная меланома. Это опухоль в виде темного пятна с неровными, волнистыми краями на ступнях, ладонях, под ногтями. Пятно увеличивается в размерах радиально, опухоль распространяется в верхних слоях дермы.

Прогрессию кожной меланомы определяют согласно концепции горизонтального и вертикального роста. Радиальный, или горизонтальный рост — распространение опухоли в толще эпидермиса, часто бывает лишь первой фазой заболевания, которая может длиться годами без каких-либо признаков метастазирования или глубокой инвазии. Когда наступает вторая фаза, меланома начинает расти вертикально — злокачественное образование распространяется не только в ретикулярном слое дермы, но и в подкожной клетчатке. Но только половина из четырех форм кожной меланомы имеют две фазы развития — поверхностно распространяющаяся и злокачественное лентиго. Узловая меланома изначально растет вертикально, а акральная прогрессирует только горизонтально.

Узловая (Нодулярная) меланома

На этой картинке показан общий вид пигментированного кожного образования, которое было определено как нодулярная (узловая) меланома. Обратите внимание на темный красно- коричневый цвет этого образования и на его узловатую текстуру, выступающую над поверхностью кожи! Кроме того, здесь имеются аморфные границы неправильной формы. Все указанные признаки являются подозрительными.

Общие и гистопатологические характеристики нодулярной меланомы

Отсутствие заметного вертикального роста
Чаще всего проявляется в возрасте старше 50 лет.
Нодулярные меланомы составляют 15-30% от общего числа меланоматозных поражений.
В большинстве случаев они располагаются на теле пациента, реже на голове, шее и прочих участках.
У мужчин нодулярные меланомы наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
Внешне эти образования выглядят как синие, черные или (чаще всего) красные узелки, которые растут довольно быстро.
Часто эти узловые структуры изъязвлены.
В отдельных случаях эти образования не содержат меланина.
Как правило, отсутствует распространение пигмента в окружающие участки кожи.

Акральная лентигинозная меланома стоп

Здесь приведено изображение подошвенной части левой стопы пациента, включая пораженный участок кожи, который впоследствии был диагностирован как акральная лентигинозная меланома (acral lentiginous melanoma, ALM). Обратите внимание на неоднородность этого пигментного пятна и тенденцию к образованию узелков, а также тот факт, что оно находится на подошве – все эти характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Акральная лентигинозная меланома пальцев

На данном снимке тыльной стороны пальцев левой руки пациента видны пигментные поражения ногтевой пластины большого и среднего пальцев – известные как знаки Хатчинсона. Позднее эти поражения также были диагностированы как акральная лентигинозная меланома ( ALM). Подобные характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Типичные признаки ALM

ALM наиболее часто встречается в возрасте от 60 до 70 лет;
эта патология проявляется, в основном, на стопах и пальцах ног, в меньшей степени – на руках; кроме того, встречаются поражения слизистых оболочек;
ALM составляет 5 — 10% всех злокачественных меланом в мировой популяции, однако среди чернокожих пациентов доля ALM доходит до70%, а среди азиатов – до 45% всех злокачественных меланом;
ALM начинается как пятно неоднородной структуры, которое затем превращается в бляшку и, наконец, в узелок (nodule);
меланомы, локализованные под ногтем (1 — 3% всех злокачественных меланом); как правило, являются ALM; при подозрении на подногтевую ALM важным диагностическим признаком является симптом Хатчинсона (Hutchinson’s sign), т.е. коричневое обесцвечивание кутикулы ногтя;
одним из ранних признаков ALM могут быть коричневые прожилки (Melanonychia striata) в ногтевом ложе;
во многих случаях ранняя диагностика ALM затруднена.

Акральная лентигинозная меланома рук

На фотографии — дорсальная поверхность рук пациента с диагнозом акрально-лентигинозной меланомы (АЛМ). Видно, что на коже обеих рук и запястий имеютсядепигментированные участки. На характер заболевания в первую очередь указываютлокализация пятен и их неравномерная окраска.

Что еще нужно знать об акрально-лентигинозной меланоме рук?

АЛМ наиболее часто встречается у пациентов 60-70 лет.
Очаги поражения чаще выявляются на стопах и пальцах ног, реже — на руках или слизистых оболочках.
На акрально-лентигинозную меланому приходится 5-10% от всех случаев меланом, нопримерно 70% — от всех случаев заболевания у негров и 45% — от всех случаев заболевания у азиатов.
На первичных этапах АЛМ выглядит как плоское пятно, затем формирует бляшку и, наконец, узелок.
Подногтевые меланомы (subungual melanomas), составляющие 1-3% от всех случаевмеланом, обычно являются акрально-лентигинозными. Подтверждением диагноза утаких пациентов служит признак Хатчинсона (т. е. коричневое окрашивание кутикулы).
Продольная меланонихия (melanonchia striata, или коричневые полосы на ногтевомложе) может быть первым признаком акрально-лентигинозной меланомы.
Первичные признаки заболевания зачастую упускаются.

Поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM)

На этой фотографии представлено кожное пигментированное образование, которое было диагностировано как поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM). Обратите внимание на бугристую поверхность, неровные края и неравномерную окраску пятна — все это признаки, которые должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об SSMM?

На долю поверхностно-распространяющихся меланом приходится 60-70% всех случаев заболевания.
Опухоль может возникать на любом участке тела, однако у мужчин чаще диагностируется на туловище, у женщин — на ногах.
Заболеванию подвержены в основном люди от 30 до 50 лет.
SSMM характеризуются продолжительным радиальным ростом.
Отличительный гистологический признак SSMM — зернистая пигментация. Атипичные меланоциты — крупные, с обильной цитоплазмой, обнаруживаются во всех слоях эпидермиса.
В верхних участках дермы обычно выражен солнечный эластоз (дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, вследствие которой кожа обретает обвисший, морщинистый вид).
Коричнево-черные макулы, из которых состоит образование, в конечном итоге трансформируются в узелки.
Примерно треть поверхностно-распространяющихся меланом развиваются из ранее существовавших невусов (родинок).
Основное лечение — хирургическое. При наличии метастазов проводится химио- или лучевая терапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. Средний уровень смертности от SSMM составляет 30%.

Меланома глаза

Третий вид меланомы встречается реже остальных, но он наиболее злокачественный и быстро прогрессирующий. Опухоль развивается на сосудистой оболочке глаза, она может быть плоскостной или узелковой. Сопровождается резкой потерей зрения, ощущением дискомфорта в области глаза, может наблюдаться кровотечение на пораженном участке.

Злокачественная меланома глаза LMM

На этой фотографии видно поражение кожи вокруг правого глаза пациента, которому был поставлен диагноз меланома типа злокачественного лентиго (LMM). Область поражения обведена пурпурным маркером — таким образом врач перед операцией обозначил ткани, которые подлежат удалению. Обращают на себя внимание неровные края, неравномерная окраска и большой диаметр пятна. До подтверждения диагноза эти характеристика должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об LMM?

Злокачественное лентиго представляет собой форму меланомы in-situ.
LMM составляет примерно 10-15% все случаев злокачественных меланом.
Данный тип меланом чаще всего развивается после 70 лет.
Наиболее часто LMM поражает открытые участки тела, особенно лицо.
Лентиго-меланома отличается продолжительной фазой радиального роста (т. е. долгое время распространяется по поверхности и только потом вглубь кожи).
Область поражения состоит их коричнево-черных неправильной формы макул, которые без лечения трансформируются в узелки.
Злокачественные лентиго лечатся так же, как и обычные меланомы (операция плюс химио- или лучевая терапия при наличии метастазов).
Прогноз зависит от стадии онкологического процесса. В фазе радиального роста выживаемость пациентов составляет 100%, в фазе вертикального (распространение вглубь кожи) — 15-20%

Меланома слизистой

Второй вид меланомы — не более 1% всех случаев заболевания. Это опухоль на слизистой оболочке полостных органов — в полости рта и носа, во влагалище и мочевом тракте, в пищеводе и прямой кишке. Встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, преимущественно у лиц пожилого возраста.

Злокачественная меланома губы LMM

Здесь показано кожное патологическое образование в средней части верхней губы пациента. Согласно гистологическому диагнозу, это злокачественная меланома, вариант lentigo maligna (LMM). Обратите внимание на крайне неравномерную пограничную линию и неоднородную окраску этой опухоли. Даже по предварительной оценке такие признаки должны вызывать подозрение.

Общие и гистопатологические характеристики злокачественной меланомы губы LMM

lentigo maligna представляет собой меланому in-situ;
LMM составляет около 10-15% от всех диагностированных меланом;
эта форма меланомы проявляется чаще всего в возрасте старше 60 лет;
LMM развивается на открытых солнцу участках тела, особенно, на лице;
данный вид меланомы характеризуется наиболее продолжительной фазой радиального роста;
типичным для LMM является черно-коричневое пятно неправильной формы, которое (при отсутствии лечения) превращается в узел.

Стадии развития меланомы

Фазы развития меланомы служат основой для прогнозирования заболевания: рост опухоли вертикально часто сопровождается метастазированием, да и классификация стадий развития заболеваний основывается на этом.

0 стадия Insitu Ι стадия Злокачественная опухоль находится в границах первичного очага, иногда имеет изъязвленную поверхность, толщина бляшки не больше 2 мм. ΙΙ стадия Злокачественная опухоль все так же в границах первичного очага и региональные лимфоузлы в неизмененном состоянии, но толщина бляшки уже от 2 до 4 мм, и на поверхности есть изъязвления. ΙΙΙ стадия В онкологический процесс вовлекаются лимфоузлы. ΙV стадия Появились метастазы, поражены жизненно важные органы.

Меланома на коже может выглядеть обычным пятнышком, сигнал тревоги — изменения. Образование, кажущееся невзрачным пигментным пятном, начинает увеличиваться, меняет очертания, цвет, — все это повод немедленно обратиться к врачу. Любые подозрительные участки кожи, которые начали менять цвет или фактуру, должен осмотреть специалист.

День Меланомы

Меланома это очень агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.

Эпидемиология меланомы кожи

Из всех опухолей кожи на долю меланомы приходится лишь 10%. За последние десятилетия отмечается непрерывный рост заболеваемости этой патологией. Так в России число впервые установленных диагнозов меланома кожи увеличилось в 2.3 раза по сравнению с 1982 годом.

Уровень заболеваемости зависит от цвета кожи и географического региона. Так, например, в США представители европейской расы заболевают в 7 – 10 раз чаще, по сравнению с афроамериканцами. Самый высокий уровень заболеваемости в мире отмечен в Австралии. При этом наибольший риск имеют женщины с белой кожей и рыжими волосами.

В возрасте старше 60 лет мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 – 50 лет. У лиц, имеющих меланому, риск возникновения новой составляет 12%. Заболевание обладает крайне неблагоприятным прогнозом, что подтверждается тем, что в структуре смертности меланома кожи стоит на 9 месте (1% больных злокачественными опухолями умирает от меланомы).

Причины развития меланомы

Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах.

Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.

Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.

Классификация и стадии меланомы

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

· 1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

· 2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

· 3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.

· 4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

1. Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующихневусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.

2. Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.

3. Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.

Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.

Диагностика меланомы кожи

Несмотря на то, что меланома доступна для осмотра, иногда возникают трудности в правильной постановке диагноза. Иногда клинически практически невозможно отличить меланому от пигментногоневуса, поэтому большое значение имеет тщательная беседа с пациентом.

При наличии подозрения на меланому кожи необходимо морфологическое исследование – именно оно позволяет установить окончательный диагноз. Цитологическое исследование выполняется при наличии изъязвления путем выполнения мазков с поверхности опухоли.

Основным методом в случае, если диагноз вызывает сомнение, является эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с отступлением от краев опухоли 2 – 5 мм с последующим срочным гистологическим заключением). При подтверждении диагноза меланомы сразу выполняется широкое иссечение. Биопсия должна выполняться под общей анестезией, так как при прокалывании зоны меланомы иглой возможно распространение клеток опухоли в окружающие ткани.

С целью оценки распространенности опухолевого процесса при установленном диагнозе меланомы кожи обязательным является выполнение УЗИ регионарных лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгена органов грудной клетки.

Симптомы меланомы кожи

К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:

1. Изменение размеров опухоли – медленный рост.

2. Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.

3. Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.

4. Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.

5. Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.

6. Появление корок, кровоточивость.

7. Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.

Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.

К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.

В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.

Профилактика развития меланомы

К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:

· Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.

· Не допускать солнечных ожогов у детей.

· Не допускать травматизации пигментных невусов.

· Удалять невусы, подверженные травматизации.

· Наблюдение за невусами.

· Использование солнцезащитных кремов.

· Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

Меланома

Меланома (меланобластома) относится к исходящим из меланоцитов злокачественным заболеваниям кожи. Причем по сравнению с другими опухолями кожи она отличается более агрессивным характером течения и быстрым метастазированием.

Важно!

При любом изменении цвета, формы или структуры существующих невусов (родинок) или появлении новых пигментных новообразований стоит сразу показаться специалисту, так как в наше время, когда доминирует мода на загорелую кожу, меланома может развиться даже у людей очень молодого возраста и ведущих здоровый образ жизни.

Описание заболевания

В основе заболевания лежит злокачественное перерождение меланоцитов – пигментных клеток человеческой кожи, вырабатывающих меланин. Их количество определяется с рождения, поэтому патогенез заболевания часто взаимосвязан с фототипом кожи пациента.

Меланома может образоваться на кожном покрове любой части тела. Довольно часто новообразование развивается из родинок или родимых пятен, представляющих собой пигментированные образования с плоской или выпуклой формой и содержащие в большом количестве меланоциты. Но меланома может также развиваться на неизмененной коже. Крайне редко специалисты диагностируют внекожное развитие, в таких случаях меланома локализуется на сетчатке глазного яблока, на слизистой оболочке ротовой полости, влагалища, уретры и кишечника, а иногда даже в легких и желудке.

Меланома может метастазировать по кровеностным и лимфатическим сосудам и характеризуется многофакторными причинами возникновения. А усугубляющими факторами заболевания являются:

I-II фототипы кожи (светлая кожа);

гормональная перестройка организма (пубертатный период, беременность, менопауза и т.д.);

проживание в солнечном регионе с рождения;

генетическая предрасположенность (семейный анамнез);

наличие множественных родинок и диспластических невусов (такие невусы наиболее склонны к озлокачествлению);

интенсивное ультрафиолетовое облучение и солнечные ожоги;

механические повреждения пигментных новообразований кожи.

Основное коварство меланомы обусловлено тем, что она может многие годы развиваться бессимптомно на много лет существующих родинках и длительно восприниматься как «своя родная, нормальная». А затем быстро даёт метастазы в мягкие ткани и внутренние органы. Меланома, среди всех злокачественных опухолей кожи занимает по частоте встречаемости всего третье место, однако 80 % всех летальных исходов приходится именно на неё. Поэтому, крайне важно своевременно обратиться за медицинской помощью, и ранняя компетентная диагностика здесь играет ключевую роль, т.к. на ранней стадии развития опухоль можно остановить.

Характерные черты

Родинки есть у всех людей. Но, далеко не все они перерождаются в злокачественную опухоль. Характерными признаками их перехода в меланому можно назвать:

любые изменения цвета невуса. Окраска может изменяться как в светлую сторону, так и в тёмную;

рост невуса как по площади, так и увеличение его в объёме;

образование кровоточащих трещин и язв;

возникновение дочерних новообразований - отсевов вокруг первичной опухоли;

шелушение поверхности невуса;

появления глянца на поверхности невуса.

воспалительные процессы вокруг ареолы родинки и рядом с ней;

зуд, жжение и другой дискомфорт в области пигментированных образований;

выпадение имеющихся на родинке волос;

появление неровного края и асимметрии формы;

исчезновение характерных для кожи борозд на поверхности пигментного образования;

развитие подкожных узелков и уплотнений в области невуса при пальпации.

Формы роста меланомы

Акральная. Развивается на пальцах стоп и кистей. Относится к наиболее опасным видам меланомы и может локализоваться под ногтевой пластиной. Приподнимаясь над ногтевым ложем, опухоль поднимает ноготь, разрушая его; при ранних стадиях можно определить очаг тёмного цвета в области ногтевой пластины.

Злокачественная лентиго-меланома. Данная форма поражает в основном людей старшего возраста. Локализуется на открытых участках кожи и представляет собой в большинстве случаев плоские темно-коричневые пигментные образования. Характеризуется медленным ростом, низкой метастатической активностью. Наиболее благоприятный вид меланомы.

Поверхностно-распространяющаяся. Чаще всего диагностируется у женщин. Может развиваться как на неизмененной коже, так и из невуса. Проявляется горизонтально разрастающимися новообразованиями или пятнами с неравномерным коричневым окрасом, которые иногда имеют чёрные пигментные вкрапления. Отличается медленным ростом, и имеет благоприятный прогноз на выздоровление в случае ранней диагностики. В тех случаях, когда в поверхностно-распространяющейся меланоме уже пальпируется формирование узелка, означает, что опухоль перешла в более агрессивную форму.

Узловая (нодулярная) меланома. Чаще отмечается встречается у мужчин. Обладает быстрым, вертикальным ростом. Склонна к быстрому метастазированию и частому рецидивированию. Имеет крайне неблагоприятный прогноз на выздоровление.

Признаки меланомы

Внешне эти новообразования могут иметь вид узла или не возвышаться над уровнем кожи. Окраска их варьируется в очень широком спектре оттенков: от розового и багрового до темно-коричневого и черно-синего. Довольно часто поверхность меланомы обладает полихромией, сочетанием разных цветов.

Определить перерождение доброкачественных невусов в злокачественную опухоль можно по нескольким ключевым признаками:

Асимметрия формы. У обыкновенных родинок форма в большинстве случае симметричная;

Изменение границ. Для меланомы характерен фестончатый контур;

Цвет. В процессе онкопатогенного перерождения родинка приобретает мозаичную окраску из разных оттенков;

Размер. Увеличение пигментных образований даже на 1 мм уже может свидетельствовать о развитии меланомы. Родинки с диаметром 3 и более сантиметров вызывают особое беспокойство, так как они чаще всего подвержены механическим повреждениям;

Структура. Появление узелков и подкожных уплотнений на месте нахождения родинки или родимого пятна также может свидетельствует о злокачественных трансформациях.

На английском языке перечисленные признаки звучат следующим образом – asymmetry, border irregularity, color, diameter и evolving. И так как заглавные буквы совпадают с английским алфавитом, методику определения внешнего перерождения родинки часто называют «азбукой меланомы».

Диагностика

Учитывая характер заболевания, диагностика меланомы проводится на основе мультидисциплинарного комплекса. Она осуществляется на основании общей клинической картины и в обязательном порядке предусматривает проведение дерматоскопического и гистологического исследований.

На первичном обследовании пациент проходит тщательный физикальный осмотр. Онкодерматолог осматривает не только само пигментное образование с обязательным использованием дерматоскопа, но и ВСЕ кожные покровы пациента. Проводит опрос пациента на предмет жалоб и наличия солнечных ожогов, гормональных сбоев и генетических заболеваний в анамнезе. В обязательном порядке выполняется пальпация всех групп лимфатических узлов.

На основе составленной клинической картины в пользу меланомы кожи пациенту назначается:

ультразвуковое обследование внутренних органов и лимфатических узлов;

рентгенография органов грудной клетки;

биопсия подозрительного пигментного образования (биологический материал отправляется на цитологическое или гистологическое исследование).

Последующее лечение назначается только при получении подтверждения заболевания на основе инструментальных методов диагностики новообразования и данных лабораторных исследований анализов пациента.

Лечение

Тактика терапии подбирается на основе степени распространения заболевания и общего состояния пациента (возраст, хронические заболевания, наличие регионарных и отдаленных метастазов, перенесенные курсы химиотерапии):

Двух одинаковых курсов лечения не существует. Каждому пациенту назначается только индивидуальный комплекс терапии. Назовём основные способы лечения меланомы.

Оперативный метод

Хирургическая операция – основной метод лечения пациентов с меланомой. Причем на ранних стадиях она позволяет избавиться от опухоли, снизить риски рецидивов и получить вполне благоприятный прогноз на многие годы. При хирургическом лечении новообразований толщиной более 4 мм существуют высокие риски прогрессирования заболевания.

Биопсия сторожевого лимфоузла. Этот вспомогательный метод диагностики предполагает введение в место расположения первичной опухоли специального красящего вещества или радиоактивного препарата. Это позволяет идентифицировать поражение лимфатических узлов. Во время оперативного вмешательства хирург-онколог удаляет не более двух лимфоузлов, расположенных первыми к опухоли с целью выявления там микрометастазов.

Лимфодиссекция. Предполагает удаление нескольких локальных и регионарных лимфатических узлов и назначается при метастатическом поражении лимфоузлов регионарного лимфоколлектора. Операция носит калечащий характер и требует длительной реабилитации.

Лекарственная терапия

Использование в лечении меланомы современных лекарственные иммуно - и таргетных препаратов, позволяет приостановить процесс на долгие годы.

Хотя меланома и отличается высокой устойчивостью к медикаментозной терапии, при её неоперабельной форме и обширном метастазировании всё же прибегают к химиотерапии. Схема лечения подбирается строго индивидуально и может предполагать также использование препаратов иммунотерапии и таргетной терапии.

Прогноз

У молодых людей прогноз на выздоровление более оптимистичный. Это обусловлено тем, что у пациентов в возрасте до 35 лет чаще встречается поверхностная форма. У людей старше 50 наиболее часто развивается узловая меланома.

При ранней диагностике и адекватном лечении в специализированном учреждении меланома излечима, и в целом прогноз благоприятный. По мере роста опухоли шансы на устойчивую ремиссию и полное выздоровление значительно снижаются. Запущенные формы часто метастазируют даже через несколько лет эффективного лечения.

Нельзя не отметить отрицательное влияние на прогноз заболевания самолечения меланомы. Поэтому не стоит выводить родинки путем перевязывания, срезания или выжигания химическими препаратами без предварительного одобрения этих процедур специалистом. Предварительная консультация онколога также рекомендуется и перед косметическим удалением родинок в салоне. Это позволит исключить диагноз меланомы и возможные трагические последствия.

Пациентам с родинками, которые часто травмируются бельем, одеждой или обувью, необходимо системно выполнять самообследование. Это позволит своевременно определить их злокачественную трансформацию.

Противопоказания

В целом для минимизации риска злокачественных заболеваний кожи и, в том числе, меланомы людям всех полов и возрастов рекомендуется:

отказаться от фотоэпиляции при наличии невусов на обрабатываемых участках кожи;

в случае механического повреждения родинок накладывать сухую повязку и не использовать прижигающие средства;

минимизировать посещение соляриев и посещение пляжей в период солнечной активности;

не вырывать волосы, растущие на пигментных образованиях кожи. В случае необходимости их лучше просто срезать аккуратно ножницами.

Как получить лечение в Клинике?

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Меланома

Меланома возникает из меланоцитов в тканях, содержащих пигмент (например, на коже, слизистых оболочках, глазах или в центральной нервной системе). Метастазирование коррелирует с глубиной проникновения в дерму. При распространенных метастазах прогноз неблагоприятен. Диагноз ставится на основании данных биопсии. Широкое хирургическое иссечение является правилом при удалении операбельных опухолей. Метастатическая болезнь требует проведения системной химиотерапии, но плохо поддается лечению.

Меланомы возникают преимущественно на коже, но также могут развиваться и на слизистых оболочках полости рта, области гениталий и ректальной области и конъюнктиве. Меланомы могут также развиваться в сосудистой оболочке глаза, лептоменинксе (мягкой или паутинной оболочках мозга), и в ногтевом ложе. Меланомы имеют разный размер, форму и цвет (обычно опухоли пигментированы) и разную склонность к инвазивному росту и метастазированию. Метастазы распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам. Локальные метастазы возникают в форме сателлитных папул или узелков, расположенных вблизи опухоли, которые могут быть как пигментированными, так и беспигментными. Могут образовываться метастазы в кожу или внутренние органы, и иногда метастатические узелки или увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются до выявления первичного очага.

Общие справочные материалы

1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2020. Atlanta, American Cancer Society, 2020.

2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Факторы риска развития меланомы

Факторы риска меланомы включают ( 1 Справочные материалы по факторам риска Меланома возникает из меланоцитов в тканях, содержащих пигмент (например, на коже, слизистых оболочках, глазах или в центральной нервной системе). Метастазирование коррелирует с глубиной проникновения. Прочитайте дополнительные сведения

Воздействие солнечных лучей, особенно приводящее к повторяющимся солнечным ожогам с образованием пузырей;

Повторное загорание с воздействием ультрафиолетовых лучей А (УФA) или лечение с применением псоралена и ультрафиолетовых лучей A (ПУФA)

Немеланомные опухоли кожи

Семейный и личный анамнез меланомы

Светлая кожа, веснушки

Атипичные невусы, особенно > 5

Увеличенное число меланоцитарных невусов

Развитие злокачественного лентиго

Врожденный меланоцитарный невус > 20 см (гигантский врожденный невус)

Синдром атипичного невуса (синдром диспластического невуса)

Семейный синдром атипичного невуса - меланомы

Больные с отягощенным по меланоме анамнезом подвержены повышенному риску развития дополнительных меланом. У лиц с одним или более родственником 1-ой степени родства с меланомой в анамнезе риск развития меланомы превышает таковой у больных без отягощенного семейного анамнеза в 6–8 раз.

Синдром атипичного невуса проявляется большим числом невусов (например, > 50), по меньшей мере один из которых является атипичным и по крайней мере один из которых > 8 мм в диаметре.

Семейный синдром атипичного невуса - меланомы - наличие множественных атипичных невусов и меланомы у 2-х или более родственников 1-й степени родства; риск развития меланомы у таких людей значительно выше (в 25 раз).

Cреди людей с более темной пигментированной кожей меланома встречается реже; при её возникновении более часто поражаются ногтевые ложа, ладони и подошвы стоп.

Около 30% меланом развиваются из пигментных невусов Диагностика Меланома возникает из меланоцитов в тканях, содержащих пигмент (например, на коже, слизистых оболочках, глазах или в центральной нервной системе). Метастазирование коррелирует с глубиной проникновения. Прочитайте дополнительные сведения (диспластические невусы) могут быть предшественниками меланомы. Очень редко наблюдающиеся меланомы у детей почти всегда развиваются из лептоменинкса или гигантских врожденных невусов. Хотя меланомы возникают во время беременности, беременность не повышает риск малигнизации невусов; во время беременности невусы часто единообразно изменяются по размеру и темнеют. Обследованию подлежат пациенты, имеющие невусы с определенными характеристиками, такими как размер, неровные края, недавнее увеличение, потемнение, изъязвление или кровотечение (см. диагноз меланомы [diagnosis of melanoma] Диагностика Меланома возникает из меланоцитов в тканях, содержащих пигмент (например, на коже, слизистых оболочках, глазах или в центральной нервной системе). Метастазирование коррелирует с глубиной проникновения. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по факторам риска

1. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L: Dermatology, ed. 4. China, Elsevier Limited, 2018.

Классификация меланомы

Выделяют 4 основных типа меланомы и несколько подтипов.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Этот тип составляет до 70% меланом. Обычно бессимптомная, опухоль возникает чаще всего на коже ног у женщин и на туловище у мужчин. Образование обычно представляет собой возвышающуюся индурированную бляшку с неправильными очертаниями и участками светло-коричневого или коричневого цвета, нередко с красными, белыми, черными или голубыми пятнами на поверхности, либо маленькие, иногда выступающие сине-черные узелки. Иногда выявляются маленькие зубцеобразные выемки по краям вместе с увеличением размера или изменением цвета. Характерным гистологическим признаком являются атипичные меланоциты, проникающие в дерму и эпидермис. Эта форма меланомы часто активируется мутациями V600 в гене BRAF.

Узловая меланома

Этот тип составляет от 15% до 30% меланом. Образование может возникать на любом участке кожного покрова в виде черной выступающей папулы или бляшки, цвет которой варьирует от жемчужного и серого до черного. Иногда образование содержит мало пигмента либо он вовсе отсутствует, или может выглядеть как сосудистая опухоль. Если опухоль не изъязвляется, то она протекает бессимптомно, но пациенты обычно обращаются за помощью, поскольку образование растет быстро.

Злокачественная меланома лентиго (лентиго меланома)

Этот тип составляет до 5% меланом. Чаще развивается у пожилых. Опухоль возникает из злокачественного лентиго (веснушка Хатчинсона или меланома in situ - похожая на веснушку светло-коричневого или коричневого цвета макула [пятно]). Образование обычно появляется на коже лица или других открытых участков тела, которые длительно повергались солнечной инсоляции, в виде бессимптомного плоского пятна или бляшки светло-коричневого или коричневого цвета с неправильными очертаниями и более темными коричневыми или черными пятнами, неравномерно расположенными на поверхности образования. При злокачественном лентиго и нормальные, и злокачественные меланоциты расположены в пределах эпидермиса. Когда злокачественные меланоциты проникают в дерму, образование называют лентиго меланома, и опухоль может метастазировать. Этот тип меланомы чаще имеет мутации в гене C-kit.

Акральная лентигинозная меланома

Этот тип составляет от 2% до 10% меланом. Заболеваемость, вероятно, независима от пигментации кожи, но в связи с тем, что у людей с темным цветом кожи редко развиваются другие формы меланомы, акральная лентигинозная меланома является наиболее распространенной формой меланомы, возникающей у них. Она возникает на коже ладоней, подошв и подногтевой области и имеет характерные гистологические черты, сходные с лентиго меланомой. Этот тип меланомы часто сопровождается мутациями в гене C-kit.

Беспигментная меланома

Беспигментная меланома представляет собой тип меланомы, которая не производит пигмент. Это может быть любая из 4-х основных типов меланом и наиболее часто относится к небольшим категориям образований, таких как спитцоидная меланома, десмопластическая меланома, нейротропная меланома и др.

Встречается в менее 10% от всех случаев меланом. Беспигментная меланома может быть розового, красного или легкого светло-коричневого цвета, может иметь четкие границы. Их можно спутать с доброкачественными образованиями или предположить, что это немеланоцитарный рак кожи, что тем самым приведет к поздней диагностике и, возможно, худшему прогнозу.

Диагностика меланомы

Для дифференциации меланом от доброкачественных поражений может быть полезным проведение поляризованной световой и иммерсионной контактной дермоскопии. Однако в случаях, когда невусы имеют определенные характерные тревожные признаки (известные как АБВГД меланомы) необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии и гистологического исследования:

A: Асимметрия - асимметричный внешний вид

Б: Бордюр - неровные границы (то есть не круглые или овальные)

В: Вкрапление - изменение цвета невоидной опухоли, необычные цвета или цвет значительно отличается или темнее, чем цвет других невоидных опухолей пациента

Г: Эволюция - новая невоидная опухоль у пациента > 30 лет или изменения невоидной опухоли

Пациентов из групп риска следует обучить приёмам самообследования кожи для выявления изменений имеющихся родинок и распознавания признаков меланомы.

Другие тревожные симптомы включают

Свежее увеличение или изменение в размерах

Изменение характеристик поверхности образования или консистенции

Признаки воспаления в окружающей коже с возможной кровоточивостью, изъязвлением, зудом или болезненностью

Однако увеличение, потемнение, изъязвление или кровотечение, которые возникли недавно, как правило, уже означают глубокое прорастание кожи меланомой.

Если имеются сомнения, следует провести биопсию на всю глубину дермы и зайти чуть дальше границ образования. Вследствие того, что ранняя диагностика может спасти жизнь, и характеристики меланомы могут быть вариабельными, даже при незначительном подозрении следует проводить биопсию. Более раннее установление диагноза меланомы возможно, если биоптаты получают из образований с неоднородной окраской (например, коричневый или черный с оттенками красного, серого или голубого), с видимыми или пальпируемыми неравномерно возвышающимися участками или очертаниями с угловатыми впадинами или выемками.

При большинстве поражений следует проводить эксцизионную биопсию, кроме образований, расположенных на анатомически чувствительных или косметически важных областях; в этих случаях может быть проведена скарификационная (поверхностная) биопсия. Для более широких поражений, таких как злокачественное лентиго, проведение скарификационной биопсии из нескольких участков кожи может иметь большую диагностическую ценность. При проведении послойного иссечения патоморфолог может определить максимальную толщину меланомы. Однозначно радикальное хирургическое иссечение не должно проводиться до гистологического подтверждения диагноза.

Опухоли, в особенности метастатические, иногда исследуют на мутации. Это проводят, например, в тех случаях, когда предполагается лечение вемурафенибом (BRAF ингибитор), при метастатических меланомах, которые несут V600 мутацию в BRAF гене.

Дифференциальная диагностика включает базальноклеточный рак Базальноклеточная карцинома Базалиома – это поверхностная медленно растущая папула или узелок, возникающий из определенных клеток эпидермиса. Базальноклеточные карциномы возникают из кератиноцитов вблизи базального слоя. Прочитайте дополнительные сведения , себорейный кератоз Себорейные кератомы Себорейные кератомы – это поверхностные, часто пигментированные эпителиальные образования, обычно веррукозные, но могут быть представлены и гладкими папулами. Причина себорейного кератоза неизвестна. Прочитайте дополнительные сведения , голубые невусы, дерматофибромы Дерматофибромы Дерматофибромы – это плотные красно-коричневого цвета папулы или узелки, состоящие из соединительной ткани. Они, как правило, возникают на бедрах или ногах, но могут возникнуть и в любом другом. Прочитайте дополнительные сведения , гематомы (особенно на руках или ногах), венозные расширения, пиогенные гранулемы Пиогенные гранулемы Пиогенные гранулемы – это мясистые сосудистые узелки, обычно алого цвета, с влажной поверхностью или покрытые корками, состоящие из пролиферирующих капилляров, погруженных в отечную строму. Прочитайте дополнительные сведения

Стадирование

Выделение стадий при меланоме основывается на клинических и гистологических критериях и близко соответствует традиционной системе классификации опухоль–лимфоузел–метастаз (TNM). Эта система выделения стадий классифицирует меланомы на основании наличия локального, регионального или отдаленного распространения заболевания:

Стадии I и II: локальная первичная меланома

Стадия III: метастазы в регионарные лимфатические узлы

Стадия IV: отдаленные метастазы

Стадии надежно коррелируют с показателями выживаемости. Техника минимально инвазивного определения стадии, так называется биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), является важным достижением, позволяющим более точно определить стадию злокачественной опухоли. Рекомендуемые методы определения стадии зависят от глубины по Бреслоу (насколько глубоко опухолевые клетки проникли в ткань) и гистологических характеристик меланомы; образование язвы указывает на более высокий риск при меланомах, глубина которых< 0,08 мм по Бреслоу (см. таблицу Определение стадии меланомы по толщине и изъязвлению Определение стадии ограниченной меланомы на основе толщины и изъязвления ). Для определения стадии могут использоваться обследования, включающие биопсию сигнального лимфатического узла, лабораторные исследования (например развернутый анализ крови, лактатдегидрогеназа, печеночные пробы), рентгенографическое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), которые проводятся согласованной командой специалистов, включающей дерматологов, онкологов, общих хирургов, пластических хирургов и патоморфологов.

Читайте также: