Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Основным симптомом является внезапный кратковременный приступ системного головокружения при изменении положения головы.

Частота встречаемости ДППГ варьируется — от 11 до 64 случаев на 100 000 населения. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Риск развития ДППГ возрастает после 35 лет, пик заболеваемости приходится на 60 лет.

Около 90% случаев ДППГ являются идиопатическими (причина остается неизвестной). Лишь в 10% случаев удается выявить предрасполагающие факторы развития заболевания: травмы головы, хлыстовая травма или операции на костях черепа, дентальная имплантация, заболевания среднего и внутреннего уха, их хирургическое лечение, длительный постельный режим.

Анатомия

Внутреннее ухо представлено лабиринтом, расположенным в височной кости. Лабиринт состоит из трех полукружных каналов (переднего, заднего, горизонтального) и улитки. Полукружные каналы расположены в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: горизонтальный (ГПК) располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости, а передний (ППК) и задний (ЗПК) — под углом 45° к саггитальной плоскости. Волоски чувствительных клеток отолитового рецептора образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую отолиты, — кристаллы фосфата и карбоната кальция, что в совокупности образует отолитовую мембрану.

По одной из теорий возникновения ДППГ, приступ головокружения возникает, когда отолиты отделяются от мембраны и попадают в просвет одного или нескольких полукружных каналов. Во время смещения отолитов в просвете полукружного канала, под действием силы тяжести при поворотах головы, возникает движение эндолимфы, что приводит к возбуждению нервных окончаний, появлению нистагма (непроизвольному колебательному движению глаз) и головокружению.

При ДППГ может поражаться каждый из полукружных каналов, а в ряде случаев сразу несколько каналов.

Чаще всего (85-90% случаев) выявляют ДППГ заднего полукружного канала — из-за его анатомического расположения относительно действия силы тяжести, в 5% случаев поражается ГПК, в 1% случаев - ППК.

Симптомы заболевания

Пациенты жалуются на возникновение приступа системного (вращательного) головокружения после перемены положения головы: поворот головы с бока на бок в постели, вставание с постели, укладывание в постель, запрокидывание головы при взгляде вверх, любые резкие повороты головы. Приступ головокружения длится около минуты и чаще всего не сопровождается другими симптомами. Редко пациенты испытывают тошноту, еще реже рвоту. Между приступами в большинстве случаев пациенты чувствуют себя хорошо.

Диагностика

Основным методом диагностики ДППГ является оценка результатов позиционных тестов, в ходе которых совершаются последовательные повороты и наклоны головы, что приводит к смещению свободных отолитов, появляется нистагм и может возникнуть приступ головокружения. Самым распространенным тестом для диагностики ДППГ является тест Дикса-Холлпайка. Тест считается положительным, если врач фиксирует нистагм определенного вида. Для каждого полукружного канала разработаны свои диагностические тесты.

В типичных случаях сложностей при диагностике ДППГ не возникает, так как нистагм имеет строгую специфичность при проведении позиционных маневров. Если позиционный нистагм и головокружение не укладываются в параметры, ожидаемые при позиционных тестах, и заболевание не поддается лечению при помощи позиционных маневров, следует заподозрить центральный генез головокружения и назначить дополнительные методы обследования.

Дифференциальная диагностика

Центральные вестибулярные расстройства, затрагивающие мозжечок и ствол мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака, рассеянный склероз, опухоли).

Вестибулярная мигрень — как правило, сопровождается головной болью.

Вестибулярный нейронит — поражение преддверного ганглия, предположительно имеющее воспалительный генез. Проявляется острым эпизодом головокружения, сопровождающегося расстройством равновесия при сохранном слухе.

Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, проявляющееся триадой симптомов: системным головокружением, снижением слуха по сенсоневральному типу, субъективным ушным шумом.

Лечение ДППГ

Часто ДППГ проходит самостоятельно до обращения к врачу. Около 20-28% пациентов с ДППГ отмечают спонтанное исчезновение симптомов в течение 1 месяца.

Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы (репозиционных маневров), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала обратно в преддверие лабиринта.

При недостаточной эффективности репозиционных маневров пациенту дополнительно может быть рекомендовано выполнение необходимого комплекса упражнений в домашних условиях.

Хирургическое лечение применяется только при неэффективности маневров, когда ДППГ инвалидизирует пациента.

По данным разных исследований риск рецидива ДППГ составляет 15% в течение первого года и 37-50% в течение последующих 5 лет.

Как проходит лечение ДППГ в клинике Рассвет?

Так как ДППГ является заболеванием, возникающим в силу механических причин, его лечение основано исключительно на репозиционных маневрах. При сильной тошноте и рвоте могут назначаться противорвотные средства.

Мы не назначаем пациентам с ДППГ сосудистую терапию, гомеопатические средства или другие лекарства и методы лечения (иглорефлексотерапия, остеопатия) с недоказанной эффективностью.

Специфической профилактики заболевания пока не разработано. В настоящее время идет активное изучение связи ДППГ с дефицитом витамина D.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) лечение в Самаре

Доброкáчественное пароксизмáльное позициóнное головокружéние (ДППГ) - головокружение системного характера (ощущение вращения), проявляющееся короткими приступами головокружения, возникающее при перемене положения головы, иногда сопровождающееся тошнотой и в редких случаях рвотой, связанное с попаданием отолитов в полукружные каналы внутреннего уха.

Головокружение может возникать при различных заболеваниях. Оно может быть системным и несистемным, длиться от нескольких секунд до суток и более, может возникать спонтанно или под влиянием определенных условий: например, может возникать при изменении положения тела и/или головы. Пациенты с головокружением попадают к врачам разных специальностей, и от адекватной оценки симптомов, грамотно проведенного обследования, наличия современного диагностического оборудования напрямую зависит правильность диагноза и эффективность назначаемого лечения.

В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет, по данным различных авторов, от 17 до 35% всех периферических вестибулярных расстройств.

Проявления этого заболевания очень характерны. Пациенты описывают внезапные сильные приступы головокружения с горизонтальным или вертикальным перемещением предметов, возникающие при определенном положении головы или движениях - переворачивании в кровати, поворотах головы в сторону, разгибании и сгибании шеи. Пациенты часто могут указать, на каком боку у них возникает головокружение, а на каком – нет. Приступы головокружения продолжаются не более 30 с, однако многие люди преувеличивают их продолжительность, говоря о нескольких минутах. Приступы головокружения могут быть единичными, а могут повторяться через разные промежутки времени: от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов за день. Нередко головокружения сопровождаются тошнотой и ощущением шаткости.

Симптомы не появляются, если больной избегает провоцирующих движений. При ДППГ не наблюдаются тугоухость, шум в ушах, головная боль и другие симптомы. Течение заболевания благоприятное, однако, если приступ головокружения возникает при нахождении на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, это может быть опасным.

Для понимания происхождения этого заболевания необходимо рассмотреть строение периферического отдела вестибулярного аппарата, находящегося во внутреннем ухе. Он состоит из преддверия, в котором находятся «мешочки» - сферический и эллиптический, а также три расположенных в разных плоскостях полукружных канала. Мешочки преддверия отвечают за ощущение человеком положения тела в пространстве и линейных ускорений, полукружные каналы – угловых ускорений. В мешочках находятся микроскопические «камушки» - отолиты, которые в ответ на изменение положения тела перемещаются и, раздражая нервные окончания вестибулярного аппарата, подают соответствующие сигналы в центральную нервную систему.

Суть возникновения ДППГ в том, что отолиты под воздействием различных факторов, перемещаясь в жидкости внутреннего уха (эндолимфе), попадают в нехарактерное для них место – полукружные каналы. Перемещаясь в полукружных каналах при изменении положения тела, они раздражают нервные окончания, находящиеся в них. Однако, нервные клетки полукружных каналов приспособлены для реакции на ток жидкости при угловых ускорениях, а не для раздражения отолитами. То есть, данное раздражение является неадекватным для нервных клеток, что и вызывает патологическую реакцию в виде приступа головокружения и других неприятных симптомов.

В 50–70% случаев причину возникновения ДППГ установить не удается. Однако, возникновение заболевания может быть связано с черепно–мозговой травмой (7–17%), вирусным лабиринтитом (15%), болезнью Меньера (5%), ототоксическим действием антибиотиков (гентамицин), хирургическими вмешательствами на внутреннем ухе, мигренями, и т.д.

Непосредственно для диагностики ДППГ применяются специальные пробы, самая распространенная – проба Дикса-Холлпайка. С помощью определенной последовательности смены положения головы и тела пациента вызывается перемещение отолитов в полукружных каналах. Если отолиты находятся в нехарактерном для них месте – полукружных каналах – это вызывает у пациента приступ головокружения. Также, как и при любом другом экспериментальном раздражении вестибулярного аппарата, при этом появляется типичная глазодвигательная реакция – нистагм (непроизвольные ритмичные движения глазных яблок). Именно эта реакция фиксируется врачом визуально или с помощью соответствующей аппаратуры, соответственно, делаются выводы о непосредственно наличии ДППГ, а также стороне поражения.

На первый взгляд, диагностика ДППГ не вызывает особых сложностей. Однако, если рассмотреть вопрос более серьезно, для постановки правильного диагноза необходимо учитывать массу факторов: большое количество периферических (связанных с внутренним ухом) вестибулярных нарушений имеют весьма похожие на ДППГ проявления (головокружение, нарушение равновесия, тошнота и т.д.), то есть, их необходимо дифференцировать, так как лечение этих заболеваний абсолютно разное.

Вывод – даже для проведения одной пробы Дикса-Холлпайка необходим хотя бы минимум оборудования (очки Френзеля), достаточный опыт в проведении этой пробы и грамотная оценка возникающих реакций (нистагм).

Для постановки окончательного диагноза и исключения других заболеваний, проявляющихся схожими симптомами, а, соответственно, и эффективного лечения, необходимо полное обследование напрямую взаимосвязанных между собой слуховой и вестибулярной функций. В современных условиях для этого используется целый комплекс диагностической аппаратуры, а обследование занимает около двух часов. Только такой вариант дает уверенность в правильности диагноза и назначенного лечения. Подобной диагностикой должен заниматься врач сурдолог-отоневролог.

Если диагноз подтверждается, лечение ДППГ в большинстве случаев достаточно простое – проводятся соответствующие лечебные манёвры для возвращения отолитов в их правильное местоположение. Безусловно, и для проведения лечебных мероприятий нужен определенные знания, опыт и отработанные навыки.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

(Доброкачественное позиционное головокружение; Доброкачественное постуральное головокружение; ДППГ)

, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение характеризуется короткими эпизодами ( < 60 секунд) головокружения, возникающего при определенном положении головы. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту, характерен нистагм. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение предполагает смену положения отолитов в полукружных канальцах. Лекарственное и хирургическое лечение применяется реже, только по показаниям.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является причиной развития рецидивирующего отогенного головокружения. Этому заболеванию больше подвержены люди пожилого возраста; оно может сильно нарушать чувство равновесия у данной возрастной группы, приводя к потенциально травматическим падениям.

Этиология доброкачественного пароксизмального головокружения

Считается, что ДППГ вызвано перемещением кристаллов-отолитов (кристаллов карбоната кальция, обычно встроенных в сферический мешочек и перепончатый мешочек лабиринта внутреннего уха). Считается, что данное состояние возникает вследствие перемещения отолитов, раздражая волосковые клетки в основном в заднем полукружном канале (редко в верхнем) и тем самым создавая иллюзию движения. Этиологические факторы:

Спонтанная дегенерация мембраны перепончатого мешочка лабиринта, в котором находятся отолиты

Операции на ухе

Длительная анестезия или постельный режим

Окклюзия передней вестибулярной артерии

Симптомы и признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Головокружение возникает при движении головы в определенном направлении (при наклоне вперед, смены положения тела в постели). Острые пароксизмы головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут; с максимальной силой симптомы проявляются утром с постепенным угасанием в течение дня. Могут возникать тошнота и рвота, однако для данного заболевания не характерны тиннитус и снижение слуха.

Диагностика доброкачественного пароксизмального головокружения

При подозрении на поражение центральной нервной системы (ЦНС) рекомендовано проведение МРТ с контрастом (гадолиний)

Диагноз ДППВ основывается на наличии характерных симптомов, а именно: нистагма Нистагм Нистагм это непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты, происходящее по ряду причин. Нистагм может быть следствием поражения вестибулярного аппарата и ядер глазодвигательного. Прочитайте дополнительные сведения , выявляемого с помощью пробы Дикса-Холлпайка (провокационная проба для выявления позиционного нистагма) и отсутствии отклонений при неврологическом обследовании. Дальнейшего обследования таких пациентов не требуется.

Позиционный нистагм, вызванный ДППВ, отличается от позиционного нистагма, вызванного поражением ЦНС

Не отмечается латентность, утомляемость и тяжелые субъективные ощущения

Может продолжаться до тех пор, пока удерживается поза

Может быть вертикальным или с изменением направления

Ротаторные нистагмы часто имеют неожиданное направление

Пациентам с нистагмом, свидетельствующим о поражении ЦНС, выполняют МРТ с контрастированием гадолинием.

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

Применяют провокационные тесты для истощения симптоматики

Маневры для репозиционирования отолитов

Медикаментозное лечение обычно не рекомендуется

ДППГ, как правило, исчезает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев, однако может длиться и годами. Поскольку заболевание может протекать длительно, медикаментозное лечение (как при болезни Меньера Лечение Болезнь Меньера – это поражение внутреннего уха, при котором возникает головокружение, сенсонервальная тугоухость, тиннитус. В настоящее время не существует патогномоничного симптома для данного. Прочитайте дополнительные сведения ) не рекомендуется. Часто к побочным эффектами препаратам относится нарушение равновесия.

Вследствие вызывающих утомляемость симптомов ДППГ рекомендовано проводить маневр Эпли утром в удобном и безопасном месте. В этом случае в течение дня головокружение практически не появляется.

Провокационные маневры для репозиции отолитов (наиболее часто используется маневр Эпли Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения или, в качестве альтернативы, маневр Семонта или упражнения Брандта-Дароффа) представляют собою серию движений головы в специфическом положении, направленные на перемещение блуждающих отолитов назад в перепончатый мешочек ушного лабиринта. После проведения маневров Эпли или Семонта пациенту необходимо стараться избегать сгибания или разгибания шеи в течении в течение 1–2 дней. При необходимости эти маневры можно повторить. В противоположность этому, упражнения Брандта-Дароффа выполняются пациентом в домашних условиях 5 раз подряд, 3 раза/день в течение примерно 2 недель, или до тех пор, пока не исчезнет головокружение во время выполнения упражнений.

Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения

Маневр выполняют по часовой стрелке, следуя красным стрелкам, как показано ниже.

При маневре Симонта пациент сидит с прямой спиной посредине кушетки. Пациент поворачивает голову в сторону здорового уха. Затем пациент ложится боком на кушетку на сторону больного уха с запрокинутой кверху головой. Через 3 минуты пациента быстро возвращают в исходное положение и кладут на противоположный бок, но уже с опущенной головой. Через 3 минуты пациента возвращают в исходное положение и выпрямляют голову.

Пациента можно обучить выполнению упражнений Брандта-Дароффа. Пациент сидит ровно, затем ложится на один бок, при этом голову поворачивает вверх, чтобы нос находился под углом 45 градусов. Пациент остается в этом положении в течение примерно 30 секунд или до утихания головокружения, а затем переходит обратно в положение сидя. Такие же движения повторяют на противоположном боку. Этот цикл повторяют 5 раз подряд 3 раза/день, в течение приблизительно 2 недель или до тех пор, пока во время выполнения упражнений не будет ощущаться головокружение.

Основные положения

Головокружение возникает вследствие выхода отолитов из перепончатого мешочка в полукружные каналы и провоцируется при изменении положения головы.

Как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, но не характерно наличие тиннитуса и снижения слуха.

Диагноз ставится клинически, однако в случае необходимости исключения другой патологии рекомендовано проведение МРТ исследования.

Лечение заключается в применении репозиционных маневров (Эпли и Симонта).

Лекарственные средства помогают редко; кроме того, возможно ухудшение симптоматики на фоне их приема.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение

(Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение; доброкачественное позиционное системное головокружение; ДППГ)

, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital

Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение или ДППГ — распространенное заболевание, которое вызывает кратковременные приступы системного головокружения (иллюзорное ощущение перемещения или вращения) в ответ на изменения положения головы, которые стимулируют задний полукружный канал внутреннего уха.

Когда пациенты меняют положение головы, у них возникает кратковременное (обычно длится менее минуты) ощущение, что они сами или окружающие их предметы перемещаются или вращаются.

Иногда это ощущение может сопровождаться тошнотой и рвотой, а в некоторых случаях глаза начинают неестественно двигаться.

Диагноз ставится на основе симптомов и с учетом ситуаций, в которых они возникают, а также по результатам медицинского осмотра.

Маневр Эпли, который достаточно выполнить один или два раза, помогает ослабить симптомы у большей части пациентов.

При системном головокружении Головокружение и системное головокружение Термин головокружение весьма неточный, поскольку люди часто используют его для описания различных связанных состояний и ощущений, включая: дурноту (чувство надвигающейся потери сознания); предобморочное. Прочитайте дополнительные сведения у пациентов возникает иллюзорное ощущение, что они и/или окружающие их предметы двигаются или вращаются. Большинство людей описывают это неприятное ощущение как «головокружение», хотя люди часто используют слово «головокружение» для характеристики других ощущений, например, предобморочного состояния. «Позиционное» системное головокружение означает, что головокружение возникает при изменении человеком положения, например, если он лежит в постели и поднимает голову. «Доброкачественное» означает, что это заболевание не представляет опасности.

С возрастом отмечается увеличение частоты случаев ДППГ. Оно может вызывать тяжелое нарушение равновесия у людей пожилого возраста и становиться причиной падений и, возможно, травм. Оно также иногда отмечается после травмы головы.

Причины ДППГ

Большинство эпизодов ДППГ провоцируются изменением положения головы — обычно поворотом головы на подушке при первом пробуждении утром или запрокидыванием головы назад, чтобы достать предмет с высокой полки. Как правило, ДППГ развивается, когда частицы кальция (отоконии), которые в норме присутствуют в одной части внутреннего уха (в сферическом и эллиптическом мешочках) смещены и перемещаются в другую часть внутреннего уха (чаще всего в задний полукружный канал).

Внутреннее ухо состоит из трех полукружных каналов, которые помогают сохранять равновесие. Задний канал, в отличие от верхнего канала (также носит название «передний канал») и бокового канала, расположен таким образом, что большинство свободных частиц под действием силы тяжести в течение ночи без труда попадают в него. Скапливаясь, они образуют известковый осадок, который усиливает ток жидкости в канале при смене положения головы. Это приводит к дополнительной стимуляции нервных рецепторов (волосковых клеток) внутри заднего канала, создавая иллюзорное ощущение движения или вращения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение у пациентки с артериальной гипертензией и менингиомой

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4): 100‑104

Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Замерград М.В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение у пациентки с артериальной гипертензией и менингиомой. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4):100‑104.
Bestuzheva NV, Parfenov VA, Benign paroxysmal positional vertigo in a female with arterial hypertension and meningioma. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(4):100‑104. (In Russ.).

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) часто вызывает сложности, особенно у пожилых людей, имеющих сопутствующие заболевания. Представлено описание истории болезни женщины 77 лет, страдающей ДППГ. Жалоба пациентки на головокружение ошибочно расценивалась как проявление дисциркуляторной энцефалопатии, так как она длительно страдала неконтролируемой артериальной гипертензией и по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) имелись лейкоареоз и одна лакуна. Кроме того, при МРТ была обнаружена менингиома, с которой также ошибочно связывали жалобы на головокружение. Выявление ДППГ, проведение маневра Эпли, затем вестибулярной гимнастики привели к полному регрессу головокружения. Эффективное лечение артериальной гипертензии с нормализацией артериального давления, прием аспирина и статинов снизили риск развития инсульта. Исключение ДППГ необходимо во всех случаях неясного головокружения.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Жалоба на головокружение - одна из самых частых в неврологической практике [1]. В большинстве случаев вестибулярное (системное, вращательное) головокружение обусловлено поражением периферического вестибулярного аппарата 4. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - самое частое и излечимое заболевание вестибулярной системы, проявляющееся приступами системного позиционного головокружения. К сожалению, это заболевание недостаточно известно неврологам и врачам других специальностей. В результате больные длительное время не получают эффективного лечения, ежедневно испытывают головокружение и нередко получают инвалидность.

ДППГ - это заболевание внутреннего уха, проявляющееся приступами системного позиционного головокружения 4. Несмотря на большую распространенность, оно сравнительно редко диагностируется. В результате больные не получают специфического лечения в виде позиционных маневров, эффективность которых весьма высока.

ДППГ преобладает у лиц пожилого возраста [5], чаще встречается у женщин. Развитие ДППГ объясняется теорией отолитиаза, согласно которой на куполе (купулолитиаз) или в каналах (каналолитиаз) лабиринта образуются отолиты [7]. Чаще всего (60-80%) патологический процесс локализован в заднем полукружном канале, реже страдают горизонтальный и передний полукружные каналы.

Современным способом лечения ДППГ считаются специальные упражнения и лечебные маневры [10]. В качестве вестибулярной гимнастики, которую пациент может выполнять самостоятельно, эффективна методика Брандта-Дароффа [13]. Более эффективны (95%) лечебные маневры, выполняющиеся врачом, - Эпли [14, 15] и Семонта [16].

Представляем клиническое наблюдение пациентки, у которой диагностика и эффективное лечение ДППГ привело к значительному положительному эффекту.

Больная О., 77 лет, поступила в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова с жалобами на головокружение и неустойчивость при ходьбе, эпизодические подъемы артериального давления (АД).

Пациентку беспокоили периодические интенсивные головокружения, возникающие при поворотах в постели на левый бок, «во время которых предметы вращались по кругу». Также она отмечала неустойчивость при ходьбе, из-за которой была вынуждена передвигаться с помощью трости. Из-за имеющихся расстройств пациентка переехала жить к сыну, избегала любой привычной физической нагрузки, мало выходила на улицу из дома, опасаясь усиления частоты приступов головокружения и нарастания неустойчивости.

Из анамнеза известно, что пациентка длительно страдала артериальной гипертензией, при этом лечение проводила нерегулярно, обычные значения АД - 150-160/90-100 мм рт.ст. В июне 2012 г. остро развилось головокружение, которое усиливалось при любом движении и сопровождалось тошнотой, неоднократной рвотой, выраженной неустойчивостью. В этот период АД было повышено до 220/110 мм рт.ст. Сильное головокружение продолжалось около 1 сут. В дальнейшем при попытке ходить пациентка стала испытывать выраженную неустойчивость при ходьбе. На 3-й день заболевания бригадой скорой медицинской помощи направлена в стационар с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». В больнице была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, в том числе в диффузионно-взвешенном режиме, по результатам которой острый инсульт был исключен, но были выявлены множественные изменения плотности вещества в Т2-режиме в белом веществе (лейкоареоз) и один очаг пониженной плотности в Т1-режиме (лакуна), а также менингиома правой височной области, размером 12×11×11 мм (рис. 1, рис. 2). Рисунок 1. Менингиома правой височной области, по данным МРТ. Рисунок 2. Признаки лейкоареоза (повышение плотности сигнала в Т2-изображении), по данным МРТ. В кардиологическом отделении больницы пациентке была назначена антигипертензивная терапия, которая привела к быстрой нормализации АД, а также прием статина и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентка консультирована нейрохирургом, оперативное лечение менигиомы не рекомендовано.

Через 1,5 нед после этого эпизода у пациентки развилось системное головокружение (в виде ощущения вращения окружающих предметов), которое возникало исключительно при поворотах в постели на левый бок. По поводу указанных жалоб и сохраняющейся неустойчивости при ходьбе пациентка неоднократно была консультирована неврологом в стационаре. Состояние расценивалось как «вертебрально-базилярная недостаточность на фоне артериальной гипертензии». За период пребывания в кардиологическом отделении АД стабилизировалось на уровне 130-140/80 мм рт.ст., однако головокружение существенно не изменилось на фоне приема нейропротективной и метаболической терапии. При выписке пациентке рекомендован постоянный прием антигипертензивной терапии, статинов и аспирина (рекомендация кардиолога), а также нейропротективных и метаболических средств (рекомендация невролога).

На протяжении последующих 8 мес жалобы на головокружение сохранялись, пациентка находилась преимущественно дома, так как боялась упасть на улице из-за сильного головокружения. Она избегала ложиться или переворачиваться на левый бок, опасаясь возникающего при этом системного головокружения. Через 8 мес после появления жалоб на ежедневное возникновение системного головокружения при поворотах в постели на левый бок, пациентка сначала консультирована, а затем госпитализирована в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

При поступлении в неврологическом статусе наблюдалась неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, другой неврологической симптоматики выявлено не было.

Отоневрологическое исследование включало исследование спонтанного и позиционного нистагма, пробы Хальмаги [1] и Унтербергера, плавных следящих движений глаз, а также позиционные пробы Дикса-Холлпайка [2] и МакКлюра-Пагнини.

По результатам этого обследования была выявлена положительная проба Хальмаги при повороте головы влево. В пробе Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево обнаружен кратковременный торсионный геотропный (направленный в сторону уха) нистагм с возникновением типичного для пациентки системного головокружения, сопровождающегося ощущением тошноты. Пробы Унтербергера, МакКлюра-Пагнини были отрицательными. Плавные следящие и саккадические движения глаз не нарушены.

На основании данных анамнеза и положительной пробы Дикса-Холлпайка было установлено ДППГ (каналолитиаз левого заднего полукружного канала). Предшествующий ДППГ эпизод сильного вестибулярного головокружения (начало заболевания) с последующей неустойчивостью был расценен как вестибулярный нейронит.

При повторной МРТ головного мозга в белом веществе в конвекситальных и паравентрикулярных областях визуализировались множественные очаги повышенной плотности МР-сигнала, диаметром 3-6 мм; в правой височной области определялось объемное образование с четкими контурами, изоинтенсивного МР-сигнала на Т2 и изоинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ, размером 11×10×12 мм, прилегающее широким основанием к оболочкам мозга и сдавливающее прилежащие извилины с незначительным перифокальным отеком. При сравнении с предыдущим МРТ-исследованием не установлено существенных изменений. Данные МРТ расценены как внемозговое образование правой височной области головного мозга (менингиома); множественные очаги измененного МР-сигнала сосудистого генеза.

При дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий стенозов не обнаружено. В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови существенных изменений не найдено.

При нейропсихологическом исследовании, по данным краткой шкалы психического статуса и батареи тестов на выявление лобной дисфункции, изменений не обнаружено. Тест рисования часов и другие нейропсихологические тесты пациентка выполнила без нарушений. Выявлялись легкая замедленность при выполнении нейропсихологических тестов, тенденция к нарушению избирательности воспроизведения в пробах на запоминание, а также легкая импульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке, что было расценено как вариант возрастной нормы. У пациентки пожилого возраста, имеющей умеренно выраженные сосудистые изменения при МРТ головного мозга, не отмечалось убедительных клинических данных за сосудистые когнитивные расстройства.

На основании проведенного обследования был поставлен диагноз «вестибулярный нейронит, осложнившийся каналолитиазом левого заднего полукружного канала (ДППГ)». Кроме того, имелись бессимптомная менингиома правой височной области и умеренно выраженные сосудистые изменения, по данным МРТ.

Был проведен лечебный позиционный маневр Эпли. После этого отмечался регресс жалоб на позиционное системное головокружение. Для коррекции вестибулярной атаксии проводилась вестибулярная гимнастика. Пациентка выписана из клиники в хорошем состоянии без жалоб на головокружение.

В течение последующих 6 мес приступы головокружения не повторялись, пациентка смогла передвигаться самостоятельно, не используя трость, вернулась к привычной физической работе, в том числе на садовом участке. На фоне регулярной антигипертензивной терапии АД стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст.

Таким образом, в представленном наблюдении диагностика ДППГ и его лечение привели к регрессу головокружения, восстановлению работоспособности и нормальной физической активности. Данный случай демонстрирует типичную клиническую ситуацию, когда ДППГ не диагностируется и ошибочно расценивается в рамках сопутствующих сосудистых заболеваний. У представленной пациентки приступы позиционного системного головокружения ошибочно расценивались как симптомы сопутствующего сосудистого заболевания: вестибулярный нейронит - как гипертонический церебральный криз, ДППГ - как проявления вертебрально-базилярной недостаточности.

Жалобы пациентки на системное головокружение, возникающее при перемене положения тела, позволяли заподозрить ДППГ уже при простом опросе и анализе анамнестических данных. Для ДППГ характерны эпизоды системного головокружения с тошнотой, возникающие чаще всего при поворотах в постели или подъеме с кровати. Средняя продолжительность приступов интенсивного системного головокружения, как и у нашей пациентки, не превышает 1 мин. Для подтверждения наиболее часто встречающегося ДППГ, вызванного заинтересованностью заднего полукружного канала, необходима позиционная проба Дикса-Холлпайка.

Приступы ДППГ возникли у пациентки через 1,5 нед после приступа острого системного головокружения, продолжительностью около 1 сут. Он был ретроспективно расценен нами как вестибулярный нейронит на основании клинической картины, последующего течения и результатов отоневрологического обследования (положительная проба Хальмаги). Этот эпизод системного головокружения не мог быть проявлением гипертонического церебрального криза (острая гипертоническая энцефалопатия), который имеет совершенно другие клинические симптомы. К сожалению, головокружение у пациентов пожилого возраста, особенно страдающих артериальной гипертонией, нередко объясняют «гипертоническим церебральным кризом», не исключая при этом другие состояния и прежде всего различные заболевания вестибулярного аппарата [3, 6, 17, 18].

Повышение АД при головокружении объясняется реакцией больной на стрессовую ситуацию, вызванную заболеванием, переживанием за свое состояние, вынужденную госпитализацию. В представленном случае вестибулярный нейронит вызвал сильное и длительное головокружение, обездвиженность (из-за нарушений координации) и привел к госпитализации, что сопровождалось повышением АД у пациентки с длительно существующей и плохо контролируемой артериальной гипертензией.

Диагноз вестибулярного нейронита у нашей пациентки носит вероятный характер, так как в период его развития не было проведено отоневрологическое обследование. Известно, что у пациентки остро развилось сильное и продолжительное вестибулярное головокружение, которое сопровождалось тошнотой и рвотой. При проведенном нами через 8 мес отоневрологическом обследовании была выявлена положительная проба Хальмаги. Она отражает повреждение вестибулоокулярного рефлекса, что чаще всего свидетельствует о повреждении периферического вестибулярного аппарата вследствие вестибулярного нейронита. В США ежегодно регистрируется около 140 тыс. случаев вестибулярного нейронита, в нашей стране заболевание диагностируется редко [6]. Для вестибулярного нейронита характерно острое возникновение системного головокружения в сочетании с тошнотой, неоднократной рвотой, неустойчивостью с тенденцией к отклонению в сторону пораженного полукружного канала. Средняя продолжительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток; в 10-20% случаев в дальнейшем в качестве осложнения развивается ДППГ [6, 19-21]. У нашей пациентки наблюдалось сходное течение заболевания.

Мы предполагаем, что наша пациентка перенесла вестибулярный нейронит, осложнившийся ДППГ. Патогенетической основой возникновения ДППГ после вестибулярного нейронита считают разрушение отолитовой мембраны эллиптического мешочка вследствие трофических нарушений, обусловленных ее денервацией. Свободные отолитовые частицы, образовавшиеся при разрушении отолитовой мембраны, в дальнейшем попадают в один из полукружных каналов, чаще всего - задний [8, 19, 22]. Обычно при вестибулярном нейроните поражается только верхняя ветвь вестибулярного нерва. Нижняя ветвь, иннервирующая, в частности, ампулу заднего полукружного канала, остается незатронутой, что и объясняет наличие симптомов головокружения при появлении отолитов в заднем полукружном канале.

В представленном случае пациентка имела признаки сосудистого поражения головного мозга, по данным МРТ, менингиому правой височной области и артериальную гипертензию, поэтому ее жалобы на головокружение и неустойчивость ошибочно расценивались как проявления этих заболеваний. Особенно часто неправильные диагнозы ставятся пожилым пациентам, у которых при обследовании в связи с головокружением выявляются признаки цереброваскулярного заболевания, с которым врачи и связывают головокружение [3, 6]. При этом нередко, как и в представленном случае, пациенты утрачивают работоспособность и физическую активность, боятся выходить из дома из-за возможности развития приступов головокружения.

Представленное наблюдение демонстрирует эффективность лечебного позиционного маневра Эпли и вестибулярной гимнастики, после которых регрессировало головокружение, восстановились работоспособность и физическая активность. Важно отметить, что правильная диагностика и лечение ДППГ специальными маневрами, вестибулярной гимнастикой приводит к выздоровлению у подавляющего большинства пациентов [6, 8, 19].

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует типичную ситуацию, при которой ДППГ ошибочно расценивается как проявление сопутствующего сосудистого поражения головного мозга. Выявление и эффективное лечение ДППГ привели к регрессу головокружения, восстановлению прежней работоспособности и физической активности. Исключение ДППГ необходимо во всех случаях неясного головокружения, особенно у людей пожилого возраста, которые часто имеют различные соматические и неврологические заболевания.

[1] При проведении пробы Хальмаги обследуемому предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача и быстро поворачивают голову поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° от средней линии. В норме, несмотря на поворот головы в сторону, глаза обследуемого остаются фиксированными на переносице врача. При положительной пробе Хальмаги глаза сначала поворачиваются вместе с головой, а затем возвращаются в исходное положение, т.е. возникает так называемая коррекционная саккада, необходимая для возвращения взора в исходное положение. Эта видимая глазом саккада и является признаком повреждения вестибулоокулярного рефлекса.

[2] Проба Дикса- Холлпайка заключается в том, что больного, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 45° в сторону, быстро укладывают на спину так, чтобы голова оказалась слегка запрокинутой над краем кушетки. Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся торсионным нистагмом и продолжающееся в среднем 10-40 с, то пробу считают положительной.

Читайте также: