Метаболический синдром при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Опухоли

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Цель обзора: анализ имеющихся данных об особенностях менопаузы при синдроме поликистоза яичников (СПКЯ) и о современных подходах к диагностике СПКЯ в пери- и постменопаузе.

Основные положения. Информационный поиск проводился с использованием интернет-ресурсов PubMed, EMBASE, анализировались литературные источники за период 1992–2018 гг.

Диагностика СПКЯ в пери- и постменопаузе основана на истории менструальной дисфункции, наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте и его персистенции в постменопаузе. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного признака, однако ценность его мала из-за возрастных изменений овариальной морфологии. При проявлениях гиперандрогенизма, впервые возникших в постменопаузе, выраженной или прогрессирующей гиперандрогении необходимо исключать андроген-продуцирующие опухоли или овариальный гипертекоз. Пациентки с СПКЯ имеют повышенный риск менопаузального метаболического синдрома и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — это одна из наиболее распространенных эндокринопатий, которая в репродуктивном возрасте встречается у 4–21% женщин и является самой частой формой гиперандрогенизма [1, 2] . Клинические проявления СПКЯ многообразны, и большинство из них сопровождают женщину на протяжении всей ее жизни, варьируя в зависимости от возрастных, этнических, конституциональных и прочих факторов. В связи с ростом средней продолжительность жизни современные женщины достаточно длительный период проводят в пери- и постменопаузе, что определяет необходимость мониторинга клинических проявлений СПКЯ, его отдаленных осложнений, а также особенностей возникновения и течения ассоциированных с возрастом заболеваний при данной эндокринопатии [3–6] .

В репродуктивном возрасте диагностика СПКЯ основана на оценке менструальной, овуляторной функции, регистрации клинического и лабораторного гиперандрогенизма, а также ультрасонографических признаков поликистоза яичников. В соответствии с критериями Национального института здоровья США, для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый «классический» СПКЯ [7] .

В настоящее время для постановки диагноза СПКЯ предпочтительно использовать согласованные критерии American Society for Reproductive Medicine/European Society of Human Reproduction and Embryology (2003), которые предполагают наличие любых двух из трех признаков: олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма, поликистозной морфологии яичников по УЗИ [8] . Современные подходы к диагностике включают также определение в каждом конкретном случае клинического фенотипа СПКЯ, что в значительной степени влияет на тактику ведения пациентки и прогноз осложнений [9, 10] .

В 2013 г. комитет экспертов Endocrine Society сформулировал предложения по определению СПКЯ в постменопаузе [11] (табл.). Рекомендации Endocrine Society базируются в основном на истории менструальной дисфункции и наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного признака, однако использование его маловероятно из-за возрастных изменений овариальной морфологии.

Таблица
Критерии диагностики синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) у женщин в постменопаузе

Необходимым условием диагностического процесса является исключение всех заболеваний и состояний, имеющих сходную симптоматику [11] . В международных, основанных на доказательствах рекомендациях по СПКЯ, опубликованных в 2018 г., поликистозная морфология яичников, наряду с нарушениями менструального цикла и гиперандрогенизмом, рассматривается как возможный критерий СПКЯ в постменопаузе, но также только в историческом контексте [12] .

В целом необходимо отметить, что диагностика СПКЯ в пери- и постменопаузе затруднена. С одной стороны, у многих пациенток с СПКЯ с возрастом отмечаются нормализация менструального цикла, уменьшение объема яичников и количества в них фолликулов [13–15] . В то же время, несмотря на общую возрастную тенденцию к снижению уровней циркулирующих андрогенов, у женщин с СПКЯ в период пери- и постменопаузы могут сохраняться их повышенные уровни относительно таковых у сверстниц, не имеющих СПКЯ [16] .

В клинической практике диагностика гиперандрогенемии у женщин старшего возраста затруднена из-за недостатка данных о нормальных уровнях андрогенов в период менопаузального перехода [17, 18] . Наиболее информативным является рост содержания свободного тестостерона. Дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ. Оптимальным считается исследование концентрации общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC–MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC–MS), а также радиоиммунологическое исследование с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией [8, 9, 11, 19] .

Наряду с использованием данных анамнеза, свидетельствующих о наличии ранее олигоменореи и гиперандрогенизма, рекомендуется принимать во внимание информацию о бесплодии и результатах гистологического исследования, полученную в ходе проведения диагностического обследования или оперативного лечения [20] . Некоторые эксперты предлагают в качестве дополнительного критерия диагностики СПКЯ после менопаузы, наряду с историей овариальной дисфункции и гиперандрогенизмом, использовать показатель инсулинорезистентности — индекс НОМА (Homeostatic Model Assessment) [21] .

Необходимость оценки клинического фенотипа СПКЯ была подчеркнута на заседании группы экспертов Национального института здоровья США в декабре 2012 [10] . Однако у женщин пери- и постменопаузального возраста корректное определение клинического фенотипа не всегда возможно. Так, показано, что клинические проявления классического фенотипа СПКЯ нивелируются с наступлением менопаузы [22] .

Существенным ограничением использования универсальных клинических критериев СПКЯ для женщин в возрасте пери-/постменопаузы является отсутствие дифференцированных диагностических подходов с учетом расы и этнической принадлежности пациенток.
Наступление менопаузы при СПКЯ имеет свои особенности, хотя многие аспекты этого процесса изучены недостаточно. Из-за хронической олигоановуляции и частого применения гормональной контрацепции с лечебной целью у пациенток с СПКЯ сложно определять стадию старения репродуктивной системы в соответствии с современными критериями (STRAW) [23] .

Средний возраст наступления естественной менопаузы у женщин в экономически развитых странах составляет 48–52 г. Эпидемиологические данные относительно возраста менопаузы при СПКЯ противоречивы: ряд авторов предоставляют сведения о том, у женщин с СПКЯ менопауза регистрируется в среднем на 2–5 лет позже, чем в популяции, а в других исследованиях, напротив, отмечается более ранняя менопауза при СПКЯ. Имеются данные и об этнических особенностях менопаузы в целом и при СПКЯ в частности [24–28] .

Самыми распространенными менопаузальными проявлениями являются вазомоторные симптомы, которые встречаются у большинства женщин и существенно влияют на качество жизни. Известно, что частота и степень выраженности приливов жара у женщин с СПКЯ значительно меньше, чем в женской популяции соответствующего возраста в целом [6, 29, 30] . С другой стороны, при СПКЯ существуют все условия для развития менопаузального метаболического синдрома и повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Абдоминальное ожирение, которое часто наблюдается при СПКЯ уже в репродуктивном возрасте, становится важным маркером метаболического синдрома и связано с резистентностью к инсулину, АГ, дислипидемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями [31, 32] .

С наступлением менопаузы у женщин секреция андрогенов уменьшается, однако при СПКЯ характерно замедленное снижение продукции как овариальных, так и надпочечниковых андрогенов [33, 34] . При этом эпидемиологические данные свидетельствуют об ассоциации гиперандрогенизма и овуляторной дисфункции с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [35–37] . Кроме того, еще в молодом возрасте у женщин с СПКЯ развивается эндотелиальная дисфункция, особенно значимая при инсулинорезистентности и абдоминальном ожирении, что является важным механизмом реализации риска сердечно-сосудистых заболеваний в более старшем возрасте [38, 39] .
В то же время частота фатальных сердечно-сосудистых событий у этих пациенток в период постменопаузы не увеличена. Результаты исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанная с ними смертность женщин в постменопаузе с СПКЯ сопоставима с таковой в когорте без СПКЯ [40] . Тем не менее прогнозирование и профилактика отдаленных осложнений СПКЯ являются неотъемлемой частью современной стратегии ведения таких пациенток в постменопаузе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) в пери-/постменопаузе основана на истории менструальной дисфункции, наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте и его персистенции в пери-/постменопаузе. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного диагностического признака, однако ценность его мала из-за возрастных изменений овариальной морфологии.
Диагностика и мониторинг гиперандрогенизма в постменопаузе требуют использования современных лабораторных методов и разработанных возрастных нормативов с учетом этнической принадлежности пациенток. При проявлениях гиперандрогении, впервые возникших в постменопаузе, выраженном или прогрессирующем гиперандрогенизме необходимо исключать андроген-продуцирующие опухоли или овариальный гипертекоз.

Пациентки с СПКЯ имеют повышенный риск менопаузального метаболического синдрома и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость тщательного мониторинга и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Метаболический синдром при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Опухоли

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) характеризуется признаками метаболического синдрома, его не рассматривают как исключительно гинекологическую патологию. Тем не менее гинекологические симптомы могут быть первыми проявлениями метаболического синдрома у молодых женщин. Ранний дебют дает врачу возможность проводить диагностику и лечение, направленные на изменение профиля риска развития метаболического синдрома или сердечнососудистых заболеваний и предотвращение или уменьшение классических внешних симптомов, снижающих самооценку пациентки.

При проведении многочисленных исследований было установлено, что у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) повышен риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. У трети пациенток нарушена толерантность к глюкозе и в 5-10 раз повышен риск развития сахарного диабета типа 2, независимо от национальности. Ко времени наступления менопаузы у таких женщин значительно чаще развиваются артериальная гипертензия и сахарный диабет по сравнению с контрольной группой. Нарушения обмена липидов также чаще встречают у страдающих синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Возможно существенное повышение содержания общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности по сравнению с контрольной группой с аналогичной массой тела. Дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, центральное ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия, выявляемые у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), существенно повышают риск развития сердечнососудистых заболеваний. Из-за наличия этих факторов риска у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) вероятность развития инфаркта миокарда выше в 7 раз.

Прямые доказательства сердечно-сосудистого риска были получены при обнаружении с помощью ультрасонографии сонной артерии субклинического атеросклероза у женщин с СПКЯ, достигших 40-летнего возраста. У пациенток с СПКЯ также существенно чаще встречалась кальцификация венечных артерий и аорты по сравнению с контрольной группой, совпадающей по возрасту и ИМТ. Кроме того, при СПКЯ отмечали снижение общей фибринолитической активности, указывающее на протромботическое состояние — еще один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Можно ли считать синдром поликистозных яичников (СПКЯ) самостоятельным фактором риска, не зависимым от уже известных, — остается непонятным. Несмотря на повышенный риск сердечнососудистых заболеваний, при крупном ретроспективном исследовании, проведенном почти на 800 больных с СПКЯ в Великобритании, не было выявлено значимого превышения как сердечно-сосудистой, так и общей смертности.

Опухоли при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

У женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) эстрогены не сбалансированы прогестероном, имеется склонность к ожирению, что повышает риск развития гиперплазии и злокачественных новообразований эндометрия. В одном из долгосрочных катамнестических исследований, проведенных на женщинах с СПКЯ в Великобритании, было выявлено существенное повышение риска рака эндометрия, но не рака молочной железы. Повышение риска рака эндометрия может быть связано не только с несбалансированными эстрогенами.

Изучение возможного риска развития рака молочной железы в постменопаузе у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) проводили с использованием данных исследования здоровья женщин в Айове (США). В этом проспективном когортном исследовании изучали опросники, заполненные более чем 41 000 женщин в возрасте 55-69 лет; данных о повышении риска развития рака молочной железы при СПКЯ получено не было.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Cиндром поликистозных яичников (СПЯ)

(гиперандрогенная хроническая ановуляция; синдром Штейна–Левенталя)

, MD, University of Virginia Health System

Осложнения
Справочные материалы по осложнениям
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Ключевые моменты
Дополнительная информация

Синдром поликистозных яичников – клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями или аменореей и признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, угри). Большинство пациентов имеют множественные кисты яичников. Диагноз ставится на основании результатов теста на беременность, измерения уровней гормонов и визуальных методов исследования для исключения вирилизирующей опухоли. Лечение является симптоматическим.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) наблюдается у 5–10% женщин. В США это наиболее частая причина бесплодия.

СПКЯ обычно определяется как клинический синдром, вне зависимости от кистозных изменений яичников. Но присутствие в яичнике множества 2–6 мм или больших по размеру фолликулярных кист, содержащих атретичные клетки, является типичным. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены и иметь утолщенную и сглаженную белочную оболочку.

Синдром проявляется ановуляцией или овуляторной дисфункцией и избытком андрогенов неясной этиологии. Однако имеются некоторые доказательства того, что у пациенток есть изменение цитохрома Р450с17, повреждающее 17-гидроксилазу (энзим, ограничивающий продукцию андрогенов), в результате чего продукция андрогенов повышается.

Осложнения

Синдром поликистозных яичников имеет несколько серьезных осложнений.

Уровни эстрогенов повышены, что увеличивает риск гиперплазии эндометрия и в итоге рака эндометрия.

Уровни андрогенов часто повышены, что увеличивает риск метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения и является причиной гирсутизма Гирсутизм и гипертрихоз Гирсутизм – это избыточный рост толстых или темных волос у женщин на участках тела, более типичных для характера оволосения у мужчин (например, усы, борода, волосы на центральной части груди. Прочитайте дополнительные сведения

Кальцификация коронарных артерий и утолщение интимы сонной артерии чаще встречается у женщин с СПКЯ, что предполагает возможный субклинический атеросклероз.

Также среди этих женщин чаще встречается сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе, и возрастает риск развития обструктивного апноэ во сне.

Недавние исследования показывают, что СПКЯ ассоциируется с хроническим воспалением слабой степени и что женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску возникновения неалкогольной жировой болезни печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения ( 1 Справочные материалы по осложнениям Синдром поликистозных яичников – клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями или аменореей и признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, угри). Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по осложнениям

1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.

Симптомы и признаки СПКЯ

Симптомы синдрома поликистоза яичников обычно появляются в период пубертата и со временем нарастают. Обычны преждевременное адренархе, характеризующееся избытком дегидроепиандростерона сульфата (ДГЭАС), часто раннее подмышечное оволосение, запах тела и микрокомедональные угри.

Типичные симптомы включают умеренное ожирение, легкий гирсутизм, и нерегулярные менструации, олигоменорею, или аменорею Аменорея Аменорея (отсутствие менструаций) может быть первичной или вторичной. Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми. Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее, около половины женщин с СПКЯ имеют нормальный вес, а у некоторых женщин наблюдается недостаточный вес. Оволосение тела может иметь мужской тип (например, на верхней губе, подбородке, спине, больших пальцах рук и пальцах ног; вокруг сосков и вдоль белой линии внизу живота). У некоторых женщин имеются другие признаки вирилизации, такие как акне и временное истончение волос.

Другие симптомы могут включать увеличение веса (иногда, по-видимому, трудно контролируемое), утомляемость, нехватку энергии, проблемы со сном (включая апноэ во сне), перепады настроения, депрессию, беспокойство и головные боли. У некоторых женщин нарушается фертильность. Симптомы различны у разных женщин.

Участки уплотненной и потемневшей кожи (черный акантоз) могут появляться в области подмышек, затылочной части шеи, складках кожи и в пальцевых и/или локтевых сгибах; причиной является высокий уровень инсулина вследствие инсулин орезистентности.

Диагностика СПКЯ

Сывороточные уровни тестостерона , фоликуллостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ)

УЗИ органов малого таза

(Для обследования и контроля сопутствующих заболеваний (например, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром), см. ниже Контроль сопутствующих заболеваний Синдром поликистозных яичников – клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями или аменореей и признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, угри). Прочитайте дополнительные сведения ).

Овуляторная дисфункция обычно имеет место в период полового созревания, приводя к первичной аменорее; таким образом, синдром поликистозных яичников маловероятен в случаях, когда регулярные менструации наблюдались в течение некоторого времени после менархе.

У пациенток с синдромом поликистоза яичников СПКЯ при осмотре обычно обнаруживается обильная цервикальная слизь, отражающая высокий уровень эстрогенов . Следует заподозрить СПКЯ при наличии у женщины двух типичных симптомов.

Обследование включает тест на беременность, исследование в крови уровней общего тестостерона , пролактина и ТСГ; ультразвуковое исследование тазовых органов для исключения других возможных причин имеющихся симптомов. Исследование сывороточного уровня свободного тестостерона более чувствительно, чем определение общего тестостерона , но технически его более трудно измерить (см. алгоритм Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма Гипогонадизм определяется как недостаток тестостерона в организме с обусловленными им симптомами и признаками, ухудшением сперматогенеза или обоими проявлениями. К нему могут приводить заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ). Нормальный или несколько повышенный уровень тестостерона и нормальный или несколько повышенный уровень ФСГ позволяют заподозрить наличие СПКЯ.

Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум 2 из 3 представленных ниже критериев:

Овуляторная дисфункция, вызывающая нерегулярные менструации

Клинически и лабораторно доказанная гиперандрогения

Более 10 фолликулов в каждом яичнике (выявленных при УЗИ тазовой полости), обычно раполагающихся по периферии и напоминающих нитку жемчуга

У женщин с этими критериями измеряют уровень кортизола в сыворотке крови для исключения синдрома Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения измеряется раннеутренний уровень 17-гидроксипрогестерона. Измеряется сывороточный уровень ДГЭАС. Если уровень ДГЭАС не соответствует норме, женщину обследуют так же, как при аменорее Обследование Аменорея (отсутствие менструаций) может быть первичной или вторичной. Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми. Прочитайте дополнительные сведения .

Трансвагинальное УЗИ может быть использовано для выявления аномалий в яичниках. Тем не менее, трансвагинальное УЗИ не проводится у девочек-подростков (см. ниже).

Здравый смысл и предостережения

Диагноз синдром поликистозных яичников маловероятен, если менструации были регулярными какое-то время после менархе.

У подростков с симптомами СПКЯ измеряют уровень тестостерона.

Диагностика СПКЯ у девочек-подростков

Диагностика СПКЯ у подростков сложна, поскольку физиологические изменения в период полового созревания (например, гиперандрогенизм, нарушение менструального цикла) сходны с особенностями протекания СПКЯ. Таким образом, были предложены отдельные критерии для диагностики СПКЯ у подростков ( 1 Справочные материалы по диагностике Синдром поликистозных яичников – клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями или аменореей и признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, угри). Прочитайте дополнительные сведения ): однако консенсус достигнут не был. Эти критерии требуют наличия двух следующих условий:

Патологического маточного кровотечения (аномального для возраста или гинекологического возраста или симптомы, которые сохраняются в течение 1–2 лет)

Признаков гиперандрогенизма (базирующиеся на стойком повышении уровня тестостерона выше взрослой нормы [лучшее доказательство], от умеренной до тяжелой степени гирсутизма, или от умеренных до тяжелых воспаленных вульгарных угрей, как показание к проведению теста на гиперандрогенемию)

Часто для выявления неклассической врожденной гиперплазии надпочечников также проводится тест на 17-гидроксипрогестерон.

УЗИ органов малого таза обычно показано только в том случае, если уровень андрогенов в сыворотке или степень вирилизации указывают на наличие опухоли яичника. Трансвагинальная ультрасонография обычно не используется для диагностики СПКЯ у девочек-подростков, потому что она обнаруживает морфологию поликистоза у

Справочные материалы по диагностике

1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554

Лечение синдрома поликистозных яичников

Прерывистые курсы прогестинов или оральных контрацептивов

Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин – рисков длительных гормональных нарушений

Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть

Целью лечения синдрома поликистозных яичников является

Коррекцию гормональных нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов (например, сердечно-сосудистые заболевания)

Облегчение симптомов и улучшение фертильности

Рекомендовано снижение веса и выполнение регулярных физических упражнений. Они могут способствовать индукции овуляции, повысить регулярность менструального цикла, увеличить чувствительность к инсулину и уменьшить проявления черного акантоза и гирсутизма. Похудение также может помочь улучшить фертильность. Однако потеря веса вряд ли принесет пользу женщинам с нормальным весом с СПКЯ.

Гормональные контрацептивы являются терапией первой линии при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне у женщин с СПКЯ и у тех, которые не желают забеременеть. Женщинам для снижения риска гиперплазии и рака эндометрия обычно назначают прерывистые курсы прогестинов (например, медроксипрогестерона ацетат перорально ежедневно однократно по 5–10 мг в течение 10–14 дней каждые 1–2 месяцев) или комбинированные оральные контрацептивы. Это лечение приводит к снижению уровня циркулирующих андрогенов и, как правило, помогает сформировать более регулярный менструальный цикл.

Метформин от 500 до 1000 мг 2 раза в день используется для увеличения уровня чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ, нерегулярными менструациями и диабетом или резистентностью к инсулину, если изменения образа жизни являются неэффективными или если они не могут принимать или не переносят гормональные контрацептивы. Метформин также может снизить уровень свободного тестостерона . При использовании метформина необходимо измерять уровень глюкозы в сыворотке крови, а также проводить периодические исследования функции почек и печени. Поскольку метформин может вызывать овуляцию, при нежелании наступления беременности необходима контрацепция. Метформин помогает корректировать метаболические и гликемические аномалии и делает менструальные циклы более регулярными, но он практически не оказывает положительного влияния на гирсутизм, акне или бесплодие.

Женщины, желающие забеременеть, должны быть направлены к специалистам по лечению бесплодия. Используются препараты для лечения бесплодия Лечение Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз часто ставится на основании. Прочитайте дополнительные сведения (например, кломифен). В настоящее время кломифен является терапией первой линии в лечении бесплодия. Полезно также похудение. Избегают проведения гормональной терапии, которая может иметь контрацептивный эффект. Летрозол, ингибитор ароматазы, также может стимулировать овуляцию. Также можно попробовать другие препараты для лечения бесплодия. К ним относятся фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) для стимуляции яичников, агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) для стимуляции высвобождения ФСГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) для стимуляции овуляции.

Поскольку женщины с СПКЯ имеют более высокий риск осложнений беременности (включая сахарный диабет беременных, преждевременные роды и преэклампсию), которые усугубляются ожирением, рекомендуется провести предварительную оценку индекса массы тела, измерение артериального давления и пероральный глюкозотолерантный тест. Если кломифен и другие препараты неэффективны или имеются другие показания к лапароскопии, может быть рассмотрен вопрос о лапароскопическом дриллинге яичников; однако следует учитывать возможные долгосрочные осложнения дриллинга (например, спайки, недостаточность яичников). Дриллинг яичников состоит в использовании электрокоагулятора или лазера для просверливания отверстий в небольших областях яичников, которые продуцируют андрогены. Резекция яичника не рекомендуется.

Агонисты и антагонисты ГнВГ изучаются в качестве лечения нежелательных волос на теле. Обе группы препаратов подавляют выработку яичниками половых гормонов. Однако оба могу вызвать потерю костной ткани и привести к остеопорозу.

Угри Лечение Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная. Прочитайте дополнительные сведения можно лечить обычными лекарственными препаратами (бензоил пероксидом, кремом третиноина, местным и общим применением антибиотиков). Системный изотретиноин применяется только в тяжелых случаях.

Контроль сопутствующих заболеваний

Поскольку СПКЯ может увеличивать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, направление к кардиологу для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо, если женщины с СПКЯ имеют любой из перечисленных факторов риска:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Относят к эндокринно-метаболическим нарушениям, характерным для женщин репродуктивного возраста. Его частота составляет 6–20%. Характеризуется нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией и бесплодием, гиперандрогенией (ГА), поликистозным изменением яичников и увеличением их размеров. СПКЯ может проявляться широким спектром метаболических расстройств в виде нарушения углеводного обмена, инсулинорезистентности (ИР), нарушения толерантности к углеводам (HIT), липидных характеристик крови. В связи с этим СПКЯ является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний сахарного диабета 2-го типа. Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85 % женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения.

Причины возникновения СПКЯ

Патогенез СПКЯ представляется чрезвычайно сложным и, несмотря на большое число предложенных теорий развития заболевания, ни одна из них не раскрыла до конца причины возникновения этого заболевания. Важную роль в развитии СПКЯ играют генетические нарушения, приводящие к активации синтеза половых стероидов.

Клинические проявления СПКЯ

СПКЯ проявляется олиго- и аменореей, ановуляцией, гиперандрогенией (ГА), морфологическими изменениями яичников (поликистоз).

Яичниковая ГА проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу – гирсутизмом, акне и себореей, а также "черным акантозом", проявляющимся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях.

Нарушения менструального цикла чаще возникают с менархе, проявляясь задержками менструаций различной степени длительности (олигоменореей) или отсутствием менструаций (аменореей). Примерно у 20% больных задержки менструаций могут чередоваться с кровотечениями (менометроррагиями), клинически манифестируя гиперпластическими изменениями в эндометрии. СПКЯ является причиной бесплодия у 5–15% женщин репродуктивного возраста, занимает ведущее место в структуре причин эндокринного бесплодия.

Андрогены оказывая анаболический эффект, способствуют возникновению и прогрессированию абдоминального ожирения (типа «яблоко»), наличие которого отмечается у 50–70% больных. Это наиболее неблагоприятный тип ожирения, усугубляющий эндокринные нарушения, увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета.

Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений ГА, менструальной и овуляторной дисфункции. В настоящее время только в нашем Центре возможно проведение помимо традиционного УЗИ для оценки морфологии и объема яичников, также определение точного количества фолликулов в яичнике с помощью инновационных методов диагностики – УЗИ в режиме 3D.

Методы лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Лечение зависит от характера и выраженности различных симптомов заболевания, а также от заинтересованности женщины в беременности.

При наличии ожирения терапия должна быть прежде всего направлена на снижение массы тела, которое возможно достичь путем нормализации питания, повышения физической активности и с помощью фармакопрепаратов. Снижение массы тела более чем на 10% приводит к нормализации ритма менструаций примерно у половины больных.

При отсутствии ожирения пациенткам с СПКЯ после полного лабораторно-инструментального обследования назначается системная терапия, направленная на уменьшение продукции андрогенов в яичниках, регуляцию менструального цикла, лечение овуляторной дисфункции и снижение метаболических рисков.

При бесплодии больным СПКЯ в отделении гинекологической эндокринологии осуществляется индивидуальный подбор различных схем стимуляции овуляции с применением современных лекарственных препаратов.

При использовании указанных выше методов лечения у большинства больных с СПКЯ наступает беременность, при ее отсутствии производят экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое можно рассматривать как последний этап терапии бесплодия у пациенток с СПКЯ.

Синдром поликистозных яичников

Диагноз может быть установлен при наличии двух из трех этих проявлений.

Как правило, обследование женщины начинается с выполнения ультразвукового исследования органов малого таза. Нередко если в заключении указано наличие «мультифолликулярных яичников» (МФЯ), на этом основании, ошибочно устанавливается диагноз СПКЯ. Термин «мультифолликулярные яичники» является просто описанием ультразвуковой картины, которая отражает наличие большого числа антральных фолликулов в яичниках.

Такое заключение, безусловно, является одним из критериев СПКЯ, но, я напоминаю, что для постановки диагноза требуется не один признак, а два. Наличие МФЯ по УЗИ, выполненному в начале менструального цикла, никак не позволяет судить от наличии или отсутствии овуляции в менструальных циклах у женщины. Выявление большого количества фолликулов в яичниках и по УЗИ является нормой для женщин молодого возраста! При сохраненной овуляции, отсутствии нарушений менструального цикла это лечения не требует и не препятствует наступлению беременности!

Для диагностики ановуляции необходимо выполнять ультразвуковую фолликулометрию (ФМ), желательно, в течение 2–3 менструальных циклов. Причем, при выполнении ФМ нужно определиться со сроком, до которого имеет смысл ждать появления доминирующего фолликула. Здесь так же нередко случаются ошибки. Дело в том, что у большинства женщин менструальный цикл составляет 28–30 дней, при этом овуляция происходит на 14–16 день цикла.

Но, если так происходит у большинства, должно ли так быть у всех? Нет. Нормальная продолжительность менструального цикла составляет от 21 до 42 дней. Это значит, что при 21 дневном цикле овуляция происходит на 7–8 день цикла, а при 42 дневном? На 20й день? Нет. При продолжительности цикла 42 дня, овуляция должна происходить на 26–30 день цикла. Таким образом, при прекращении фолликулометрии на 14–16 день цикла по причине отсутствия доминирующего фолликула, делается ошибочный вывод об ановуляции. Хотя, при регулярном, но длинном (32–42 дня) менструальном цикле овуляторная функция может быть сохранена. Такое заблуждение очень опасно, поскольку, влечет за собой начало стимулирующей терапии у женщин, которые планируют беременность, хотя, на самом деле они в ней не нуждаются. И наоборот, у женщин, которые в настоящий момент не планируют беременность, складывается неверное впечатление об отсутствии необходимости контрацепции, что приводит к возникновению нежелательных беременностей и, как следствие, к аборту.

Следующим из признаков СПКЯ является гиперандрогения, это повышение содержания мужских гормонов (андрогенов). Это достаточное общая формулировка. Характерным для СПКЯ является повышение тестостерона, который вырабатывается в избыточном количестве в яичниках. Это может приводить к таким появлениям, как избыточный рост волос на коже живота, бедер и даже лица (это называется гирсутизм), а так же к повышенной активности кожных сальных желез, что проявляется жирностью кожи и склонностью к акне. Но тестостерон не единственный андроген в организме.

Помимо этого в организме присутствуют другие мужские гормоны: андростендион, ДЭГА, прогестерон и др, которые вырабатываются в основном надпочечниками. Их определение необходимо в ходе обследовании при подозрении на СПКЯ, наличии проявлений гиперандрогении, ановуляции, но не является признаком СПКЯ, так как они вырабатываются не в яичнике, а в надпочечниках. Так определение ДГЭА необходимо для исключения образований надпочечников, продуцирующих гормоны (гормонпродуцирующие опухоли), определение прогестерона производится для диагностики такого врожденного заболевания как ВДКН (ранее называлось адреногенитальный синдром — АГС), которое тоже может приводить к нарушениям цикла и ановуляции, но, тем не менее, не является синонимом СПКЯ и требует другого лечения. При ВДКН наблюдается минимум трехкратное повышение уровня прогестерона, небольшое же его повышение на 1–2 нг/мл или нмоль/мл не является ни признаком ВДКН, ни СПКЯ, и, как правило, протекает бессимптомно и лечения не требует.

Нередко гормональные нарушения при СПКЯ сопровождаются нарушением работы инсулина (инсулинорезистентность) и/ или избыточной его продукцией (гиперинсулинемия). Это приводит к тому, что СПКЯ сопровождается комплексом симптомов, который называется метаболическим синдромом (МС) и проявляется ожирением, артериальной гипертензией, повышением холестерина и нарушением усвоения глюкозы. Это проявление СПКЯ опасно очень серьезными последствиями: при отсутствии лечения со временем развивается сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца , что является основной причиной смертности наряду с онкологическими заболеваниями. Инсулинорезистентность, безусловно, требует медикаментозной коррекции специальными препаратами, но женщина сама может помочь работать препаратам эффективнее. Как? Снижением массы тела, правильным питанием и регулярными физическими нагрузками. Согласитесь, это доступно каждому.

Пора перейти к лечению СПКЯ.

Говоря о лечении этого заболевания, важно ответить на вопрос: планирует ли женщина беременность в настоящий момент или нет? Так, если в ближайшее время беременность не планируется, то для нормализации цикла, предотвращения и лечения гиперплазии эндометрия, дисфункциональных кровотечений, косметических проблем как нельзя лучше подходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эти препараты являются достаточно эффективным, недорогим и простым в приеме средством, которое позволяет решить перечисленные проблемы.

На тему «КОК — пить или не пить?» сломано множество копий, однако до сих пор не существует средства более эффективного, безопасного и простого в применении. Как и любое другое лекарственное средство КОК имеют и противопоказания, и побочные эффекты, поэтому назначать эти препараты должен врач, имеющий опыт работы с ними, после выявления возможных противопоказаний к приему, например, склонности к тромбозам. На рынке сейчас представлена масса препаратов из этой группы, и переносимость их может достаточно сильно отличаться. Но я убеждена, что среди существующего многообразия возможно подобрать подходящий препарат, просто не всегда это происходит с первого раза, даже если назначение делает очень опытный врач. К сожалению, в медицинской литературе, нет однозначного ответа на вопрос, сколько времени безопасно принимать КОК. Опираясь на собственный опыт, могу сказать, что в среднем это срок до 5 лет. Подчеркиваю, что это значение среднее — в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться индивидуально.

Если женщина с установленным диагнозом СПКЯ планирует беременность, ей необходимо обратиться к врачу репродуктологу в специализированную клинику. Поскольку для наступления беременности необходимо не просто сделать менструальный цикл регулярным, но наладить овуляторную функцию яичника, так как без выхода яйцеклетки из яичника, то есть овуляции, наступление беременности невозможно. В таких случаях проводится индукция овуляции (стимуляция овуляции, стимуляция функции яичников) с применением специальных препаратов.

Хорошо, если стимуляцию овуляции проводит врач репродуктолог, который владеет УЗИ и может самостоятельно следить за ростом фолликулов и назначать соответствующие препараты. Перед применением индукции овуляции необходимо выполнить исследование проходимости маточных труб и диагностику состояния спермы у мужа/партнера (спермограмма, МАР тест, строгая морфология по критериям Крюгера) и другие обследования, обязательные при планировании беременности. Так как, к сожалению, отсутствие овуляции может быть не единственной причиной отсутствия желанной беременности.

Часто заменой стимуляции овуляции считается назначение препаратов прогестерона с 16 по 25 день цикла. Однако, это совсем не так. Назначение этих препаратов поможет выровнять цикл, сделать его , может являться альтернативой КОК для профилактики и лечения гиперплазии эндометрия, но никак не поможет наступлению беременности. Даже наоборот, скорее помешает. Дело в том, что под действием этих препаратов в эндометрии происходят изменения характерные для второй фазы цикла, то есть после произошедшей овуляции, что позволяет получить менструальноподобную реакцию, но действие их никак не распространяется на яичник, не позволяет наладить овуляцию. Но, в случае если овуляция вдруг решила произойти (такое бывает, в том числе при СПКЯ раз в год или раз в несколько лет), то прием этих препаратов может рассинхронизировать развитие эмбриона и подготовку эндометрия, а ведь это является одним из необходимых условий наступления беременности.

Ранее, для нормализации цикла и восстановления овуляции использовался метод каутеризации яичников («насечки», резекции яичников), которая выполнялась при лапароскопии. Долгое время это было едва ли не единственным средством восстановления работы яичников в отсутствии специальных препаратов, широкой доступности УЗИ и квалифицированных репродуктологов. Но сейчас этот метод не является методом выбора, так как среди его последствий нередко встречается преждевременное истощение яичников, то есть необратимое исчезновение фолликулярного аппарата.

Это очень тяжелые ситуации, когда у молодых женщин начинаются климактерические проявления, и не остается собственных яйцеклеток, а планирование беременности становится возможным только с использованием ооцитов донора. Кроме того, хочу заметить, что биопсия яичников при лапароскопии так же не является современным критерием диагнозом СПКЯ и указания на ее необходимость вы не найдете ни в одном современном руководстве по оперативной гинекологии. Поскольку, к сожалению, даже небольшое повреждение ткани яичников может привести к необратимым последствиям.

Читайте также: