Метастазы неплоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы - лучевая диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Метастазы плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Злокачественное поражение заглоточных лимфоузлов: поражение лимфатических узлов заглоточного пространства плоскоклеточным раком; первичный очаг обычно локализуется в носоглотке или на задней стенке глотки

б) Визуализация:
• Локализация:
о Только в подподъязычной области шеи; спереди от предпозвоночных мышц, медиальнее внутренней сонной артерии
• Форма округлая ± центральный некроз > 0,8 см
• Нечеткие контуры ± исчерченность окружающей жировой клетчатки: экстракапсулярное распространение опухоли
• КТ с КУ:
о Лимфоузлы визуализировать сложно, особенно если их размер невелик
о Некроз лимфоузла: центральный участок пониженной плотности, окруженный стенкой, накапливающей контраст
• МРТ более чувствительна в визуализации заглоточных лимфатических узлов, чем КТ
• Большую роль в стадировании плоскоклеточного рака головы и шеи играет ПЭТ; кистозные/некротизированные лимфоузлы могут не визуализироваться на ПЭТ

(Слева) КТ с КУ, аксиальный срез на уровне носоглотки. В латеральном отделе заглоточного пространства, медиальнее правой внутренней сонной артерии визуализируется крупный некротизированный лимфоузел. У взрослых при подозрении на злокачественное поражение лимфатических узлов наиболее вероятной причиной является плоскоклеточный рак глотки.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, пациент с плоскоклеточным раком ротоглотки. Метастатическое поражение левого заглоточного лимфоузла, которое привело к его кистозному перерождению. При проведении ПЭТ захвата ФДГ не наблюдалось. Кистозные лимфоузлы могут стать причиной ложноположительных результатов при проведении ПЭТ. (Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент 63 лет, которому год назад проводилось хирургическое вмешательство и лучевая терапия по поводу ПКР ротоглотки. В левом отделе заглоточного пространства определяется метастаз в лимфоузел (рецидив). Имеется периферическое кольцо накопления контраста. Лимфоузел расположен медиальнее внутренней сонной артерии, которая, в свою очередь, сужена и частично включена в опухол.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Пациент с новообразованием верхних отделов глотки. Рак носоглотки, локализующийся преимущественно в правой ее половине. Увеличены два заглоточных лимфоузла справа и один заглоточный лимфоузел слева.

в) Дифференциальная диагностика:
• Реактивная лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов
• Нагноение заглоточных лимфоузлов
• Прорастание плоскоклеточного рака глотки в заглоточное пространство
• Неходжкинская лимфома заглоточных лимфоузлов
• Метастазы рака щитовидной железы; системные метастазы

г) Патология:
• Заглоточные лимфоузлы являются лимфоузлами первого порядка при злокачественных опухолях задних отделов полости носа, решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, неба, носоглотки, задней стенки рото- и гортаноглотки

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
Уровень III: средняя яремная группа;
Уровень IV: нижняя яремная группа;
Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.


Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

хирургическое вмешательство,
лучевая терапия,
химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

стадия заболевания,
локализация первичной опухоли,
гистологический подтип и степень дифференцировки,
количество и размер пораженных лимфатических узлов,
характеристика края резекции опухоли.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Метастазы неплоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы - лучевая диагностика

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы

а) Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР)

б) Визуализация:

(Слева) Схема групп лимфоузлов шеи: подбородочные (IA) и поднижнечелюстные лимфоузлы (IB) находятся под нижней челюстью. Цепочка яремных лимфоузлов (II, III, IV) отделена от добавочной спинальной цепочки (VA, VB) грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Лимфоузлы, расположенные средин-но в передних отделах, относятся к уровню VI.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируются три увеличенных лимфоузла солидного характера (метастазы первичного ПКР миндалины). Наибольший лимфоузел, расположенный снизу от угла нижней челюсти, относится к уровню IIА. Наблюдаются прилежащий к нему меньший лимфоузел уровня IIB и лимфоузел третьего уровня, лежащий ниже. Наличие больше чем одного ипсилатерального лимфоузла означает стадию N2b. (Слева) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции у женщины 64 лет с крупной опухолью (ПКР) оральной части языка слева, в зоне предполагаемого лимфогенного метастазирования рака языка отчетливо визуализируется лимфоузел уровня IB с однородным гиперинтенсивным сигналом. Определяются признаки, крайне подозрительные на опухолевое поражение контрлатерального лимфоузла уровня IIА он имеет округлую форму, равномерно накапливает контраст.
(Справа) При МРТ Т1ВИ С+ FS в корональной проекции, выполненной пациентке с крупной опухолью (ПКР) в полости рта, визуализируется лимфоузел уровня IB слева с кистозными и некротическими изменениями, а также подозрительный лимфоузел уровня НА справа. Оба лимфоузла были удалены, подтвердилась их малигнизация (T3N2c). (Слева) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 49 лет с одной стороны шеи визуализируется увеличенный лимфоузел уровня IIА с неоднородной структурой. Была выполнена тонкоигольная аспирация, подтвердился ПКР. Результаты панэндоскопии были отрицательными, тем не менее, при непосредственной биопсии в области левой язычно-миндаликовой борозд подтвердился ПКР.
(Справа) При КТ с КУ визуализируется кистозно измененный злокачественный лимфоузел II уровня, накапливающий контраст по периферии (метастаз клинически «немого» ПКР язычной миндалины). Лимфоузлы II уровня с кистозной структурой у взрослых пациентов должны расцениваться как опухоль, пока не будет доказано обратное. Такие лимфоузлы необходимо отличать от кисты жаберной щели, которая является диагнозом исключения и редко наблюдается у взрослых.

2. КТ при метастазах плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• КТ с КУ:
о Различные изменения, отражающие пять критериев злокачественного поражения лимфоузлов
о Характер контрастирования лимфоузлов варьирует; повышенное накопление контраста может быть неопластическим или воспалительным
• КТ-перфузия: в основном используется для оценки эффективности лечения:
о ПКР: повышение объема кровотока и капиллярной проницаемости

3. МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• DWI:
о Доброкачественные лимфоузлы: наивысшие значения ADC, ПКР: наименьшие значения ADC, лимфома: промежуточные значения
• МР-перфузия: динамическое контрастное усиление:
о Повышение константы диффузии (Ktrans) и раннее снижение у пациентов на фоне терапии

4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Лимфоузлы округлой формы с отсутствием эхогенности ворот
• Энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровотока в воротах, t периферической васкуляризации

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ:
- Точность в обнаружении позитивных лимфоузлов-75%
- Точность выше для лимфоузлов большего размера
- Ложноотрицательные результаты: возможны при кистозных узлах
- Ложноположительные реактивные лимфоузлы при язвенной опухоли
- Для обнаружения ПКР лимфоузлов и неизвестной первичной опухоли
- Высокое прогностическое значение отрицательного результата в оценке изменений после лечения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ или МРТ:
- Для аудирования первичной опухоли и лимфоузлов
- КТ с КУ немного превосходит МРТ в выявлении лимфоузлов
- МРТ лучше для визуализации заглоточных лимфоузлов
о УЗИ используется для оценки подозрительных лимфоузлов и контроля при тонкоигольной биопсии

(Слева) При МРТ Т1ВИ С+ FS в аксиальной проекции у курящей женщины 41 года с увеличивающейся опухолью шеи справа визуализируется кистозное образование, накапливающее контраст по периферии (лимфоузел II уровня). При ТАБ выявлены клетки ПКР. В корне языка справа визуализируется асимметричный компонент.
(Справа) На сагиттальном срезе при ПЭТ/КТ определяется зона гиперфиксации ФДГ в виде кольца (стандартизованный уровень накопления 2,4) и отсутствие фиксации радиофармпрепарата в центральной некротизированной зоне лимфоузла. Накопление ФДГ в некротически измененных лимфоузлах может быть неочевидным. Любое новообразование шеи должно расцениваться как опухоль, пока не будет доказано обратное. В этом случае первичная опухоль находится в корне языка. (Слева) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 54 лет с объемными образованиями шеи визуализируются множественные, патологически измененные лимфоузлы слева (метастазы первичного ПКР корня языка). Обратите внимание на лимфоузел уровня IIВ слева, имеющий нечеткие контуры, что является признаком распространения опухоли за его пределы.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции у пациента 49 лет с ПКР боковой поверхности языка визуализируется большое объемное образование (конгломерат лимфоузлов второго уровня) неоднородной структуры. Нечеткие края лимфоузлов и инфильтрация окружающих мягких тканей означает экстранодальное распространение опухоли с поражением сонного влагалища. (Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется левая общая сонная артерия, окруженная множественными лимфатическими узлами и опухолевой тканью за их пределами, распространяющейся в т.ч. в утолщенную кожу. Множественные включения газа во всех отделах шеи слева обусловлены некрозом опухоли и формированием свищей, открывающихся в кожу. Определяются также признаки окклюзии яремной вены.
(Справа) На реформатированном изображении (КТ-ангиография) у пациента с выраженным экстранодальным распространением опухоли визуализируются множественные выбухающие участки медиальной стенки сонной артерии, наличие которых является признаком значительного ослабления стенки и угрожающего разрыва артерии. Была выполнена эндоваскулярная окклюзия сонной артерии.

в) Дифференциальная диагностика метастазов плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:

1. Реактивно измененные лимфоузлы:
• Обычно сохраняют вытянутую форму, не являются округлыми
• Повышенное накопление ФДГ отсутствует; может быть умеренным

2. Киста второй жаберной щели:
• Молодой пациент с рецидивирующим образованием угла нижней челюсти
• Тонкостенное кистозное образование за нижнечелюстной слюнной железой
• Может в точности имитировать кистозный метастаз в лимфоузле II уровня
• При воспалении киста может накапливать ФДГ
• Является диагнозом исключения

3. Гнойное воспаление лимфатических узлов:
• Сгруппированные лимфоузлы, выглядящие кистозными или некротическими, в сочетании с воспалительными изменениями окружающих тканей
• Часто клинически явные: горячие, болезненные, сопровождаются лихорадкой

4. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлах:
• Лимфоузлы чаще неоднородны по сравнению с метастазами ПКР
• КТ: кальцинаты, кисты, включения высокой плотности
• МРТ: сигнал высокой интенсивности на Т1 и Т2 ВИ
• При дедифференцировке обнаруживается t ФДГ
• Чаще всего уровни VI, III, IV, верхнего средостения

5. Неходжкинская лимфома лимфатических узлов:
• Множественные ненекротические увеличенные лимфоузлы с обеих сторон
• Поражение кольца Вальдейера или агрессивная некротическая нодальная форма неходжкинской лимфомы имитирует ПКР
• Изолированное поражение лимфоузлов в заднем треугольнике больше характерно для метастазов ПКР носоглотки, кожи волосистой части головы, НХЛ

6. Поражение лимфоузлов за пределами головы и шеи:
• В надключичные лимфоузлы могут метастазировать:
о Первичная опухоль легкого, молочной железы, органов брюшной полости
о Лимфоузел Вирхова слева (или симптом Troisier)

(Слева) При аксиальной КТ с КУ у женщины 83 лет с первичным ПКР передних боковых отделов языка определяется двухсторонняя лимфаденопатия второго уровня. Лимфоузлы слегка увеличены в размерах, однако выглядят округлыми и имеют неоднородную плотность. Двухсторонняя лимфаденопатия означает стадию N2c; стадия заболевания IVA.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с плоскоклеточным раком оральной части языка справа и метастазами в лимфоузлы уровня IIА под грудино-ключично-сосцевидной мышцей визуализируется вторично измененный лимфоузел IV уровня с неоднородной структурой. При ПЭТ и при исследовании удаленного образца подтвердилась опухоль. Лимфатических узлов III уровня не определяется. (Слева) При аксиальной КТ с КУ в задней стенке глотки на уровне подъязычной кости определяется экзофитная опухоль (ПКР) неоднородной структуры. При всех опухолях задней стенки глотки и грушевидных синусов всегда нужно оценивать заглоточные лимфоузлы, которые не поддаются пальпации.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с ПКР задней стенки гортаноглотки с внутренней стороны от левой внутренней сонной артерии визуализируется увеличенный заглоточный лимфоузел, пораженный опухолью, неравномерно накапливающий контраст. (Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется группа округлых увеличенных лимфатических узлов третьего уровня без некротических изменений в структуре. Визуализируется также лимфоузел уровня VA, подтвержденный метастаз ПКР заперстневидной области. Первичная опухоль едва заметна на КТ, но хорошо различима на ПЭТ с ФДГ.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ в передних отделах шеи по средней линии визуализируется округлое образование низкой плотности, накапливающее контраст по периферии в виде «ободка». Это т.н. «дельфийский» (или предгортанный) лимфоузел, который нечасто вторично поражается при ПКР Нечеткие края лимфоузла позволяют предположить эстракапсулярное распространение опухоли.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лимфогенное распространение первичного ПКР головы и шеи в целом происходит ожидаемыми путями
о «Прыгающие» метастазы: «потеря» уровня лимфоузлов:
- Хорошо описаны для ПКР передних отделов языка

2. Стадирование, градация и классификация метастазов плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• Для ПКР различной локализации существуют известные пути лимфогенного метастазирования (по уровням):
о Носоглотка: заглоточные (ЗГ) >II уровня, позвоночной артерии
о Ротоглотка: IIА > IIB, III; ЗГ при опухолях задней стенки или миндалин
о Полость рта: уровень I, II > III
о Гортаноглотка: II, III > IV, ЗГ (грушевидный синус или задняя стенка)
о Гортань: уровень II, III > IV
о Волосистая часть кожи головы: околоушные, затылочные, II ± V
• Классификация АОКР для шейных лимфоузлов используется при большинстве ПКР головы и шеи:
о Стадия N для рака носоглотки определяется отдельно
о Как и для рака щитовидной железы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Экстранодальное распространение = опухолевая инфильтрация: → жировая ткань, кровеносные сосуды; или инвазия мышц

4. Микроскопия:
• Сначала опухолевые клетки заселяют подкапсульный синус, затем лимфоузел целиком

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кистозные метастазы в лимфоузлах II второго уровня можно ошибочно принять за кисту жаберной щели
о Безболезненное плотное образование шеи, которое может быть фиксировано к прилежащим тканям
о Метастатическая лимфаденопатия в отсутствие явной первичной опухоли = «неизвестная первичная опухоль»
о Выявление метастазов в лимфоузлах:
- Клиническое обследование: точность - 75%, чувствительность 65%
- Методы визуализации: точность - 80-85%

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наличие лимфоузлов зависит от локализации первичной опухоли:
- Чаще обнаруживается при опухолях носоглотки (85%)
- Реже - при ПКР собственно гортани (<10%)

3. Течение и прогноз:
• Метастатическая лимфаденопатия наиболее важный прогностический фактор ПКР головы и шеи:
о Единичный ипсилатеральный узел = N1 = III стадия заболевания
о Множественные или двухсторонние лимфоузлы = N2 = стадия IVA
• Односторонний лимфоузел ↓ прогноз на 50%, с обеих сторон ↓ на 75%
• ЭНР ↓ прогноз на 50% и ↑ риск рецидива на 10%:
о Признаки нерезектабельности: обрастание сонной артерии, инвазия превертебральных мышц и/или основания черепа

4. Лечение:
• Резекция ± лучевая терапия; облучение/химиолучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Новое образование шеи у взрослых - злокачественное, пока не доказано обратное:
о Солидные или кистозные лимфоузлы, чаще всего уровня IIA
о При наличии обызвествлений - подозрение на рак щитовидной железы
о Изолированные метастазы в нижних шейных лимфоузлах: подозрение на первичную опухоль щитовидной железы или надключичной области
о Метастазы в лимфоузлах заднего треугольника: подозрение на рак носоглотки, НХЛ, ПКР кожи волосистой части головы

2. Рекомендации по отчетности:
• Все возможные места лимфогенного метастазирования опухоли
• Наличие метастазов в контрлатеральных лимфоузлах (N2c)
• Распространенность опухоли для оценки резектабельности
• «Прыгающие» метастазы, особенно при раке передней трети языка
• Нужно также описать заглоточные лимфоузлы, поскольку они не видны при осмотре

Рак ротоглотки

Злокачественная опухоль образуется из неороговевающих клеток эпителия на участке от мягкого неба до подъязычной кости.

Анатомическое строение

Ротоглотка – это продолжение носоглотки, средний отдел гортани. Она начинается от твердого неба и заканчивается у входа в гортань. Орган соединяется с полостью рта зевом, а отделяется небными дужками, мягким небом и спинкой языка. В этом отделе перекрещиваются пищеварительные и дыхательные пути. В состав ротоглотки входит:

задняя треть языка (его корень);
миндалины;
задние и боковые стенки глотки. Задняя стенка находится на уровне третьего шейного позвонка. Боковые стенки соединяются с евстахиевыми трубами ушей.

Классификация

Опухоль в ротоглотке делится на три вида:

Доброкачественные новообразования	Неопасные, но причиняют дискомфорт. Устраняются хирургически	Остеохондрома
		Лейомиома
		Эозинофильная гранулема
		Остроконечная кондилома
		Фиброма
		Одонтогенные опухоли
		Верруциформная ксантома
		Гранулярно-клеточная опухоль
		Пиогенная гранулема
		Рабдомиома
		Нейрофиброма
		Шваннома
		Кератоакантома
		Папиллома
		Липома
Предраковые состояния	Есть риск малигнизации, но иногда дисплазия самостоятельно регрессирует	Лейкоплакия. На слизистой возникают белесые или серые точки. Они выпячивают над поверхностью или остаются плоскими
Предраковые состояния		Эритроплакия. Образуются красные пятна, которые кровоточат при легком прикосновении
Раковая опухоль, образующаяся из клеток неороговевающего эпителия	Врач индивидуально подбирает схему лечения	Карцинома, прорастающая только из поверхностного слоя эпителия. Диагностируется в 90% случаев, причем 60% связано с выявлением ВПЧ 16 или 18 штамма
		Полиморфная низкосортная аденокарцинома
		Аденоидная кистозная карцинома
		Мукоэпидермальная карцинома
		Лимфома

Рисунок 1. Лейкоплакия

Рисунок 2.1. Эритроплакия

Рисунок 2.2. Эритроплакия

Классификация TNM

Причины возникновения

Заболеваемость раком ротоглотки достигла пика в 2015-2016 году. Диагноз ставился 13% заболевших от общего числа онкологических больных, при этом процент смертности достигал 7,5%. Смертность каждого второго больного обусловлена распространением раковых клеток в полости рта и глотки, а каждого третьего – распространением рака в гортани. На сегодняшний день заболеваемость снизилась и составляет 8,7%, но смертность остается по-прежнему высокой.

Основная причина рака ротоглотки – курение и употребление крепких спиртных напитков. Каждый третий больной является курильщиком со стажем. Токсические вещества в первую очередь проникают в глотку, систематически раздражая слизистую оболочку, разрушая костные структуры.

В группу риска входят:

больные ВПЧ. Образование папиллом на слизистой рта и глотки может перерасти в онкологию, особенно при вирусе папилломы 16 штамма;
пожилые люди;
люди, которые подвергались мощному ультрафиолетовому излучению;
ослабленный иммунитет. В эту группу относят ВИЧ-инфицированных, а также людей, которые длительное время проходили курс лечения иммуносупрессивными препаратами;
больные врожденным дискрератозом и анемией Фанкони.

Симптомы

К сожалению, специфических признаков развития злокачественного новообразования в ротоглотке нет. Пациента должны насторожить следующие симптомы:

длительно непроходящая боль в горле;
ощущение инородного предмета в горле;
дискомфорт при глотании пищи или слюны;
сложность при пережевывании;
белесые пятна на слизистой с красной каймой;
онемение корня языка;
шарик при пальпировании шеи;
огрубевший или сиплый голос;
неприятный запах изо рта;
необоснованная потеря веса.

Коварство заболевания в латентном течении на первой стадии. Болезнь никак себя не проявляет, поэтому человек не обращается за медицинской помощью. Уже на 2-3 стадиях пальпируемый узелок на шее начинает болеть, ощущаться сильнее. Увеличиваются шейные лимфатические узлы. На 4 стадии рака ротоглотки нарушается дыхательный и глотательный процесс, опухоль распространяется на окружающие ткани. Болезнь обостряется кровохарканьем, стремительной потерей веса, истощением и анорексией. Иногда изо рта идет кровь. Если опухоль сдавила жевательные мышцы или нервные сплетения, движения мышц ограничивается.

Метастазы развиваются быстрее, чем сама опухоль.

После осмотра онколога и стоматолога назначается ряд обследований:

анализ крови на ВПЧ. Исследование проводится методом ПЦР, секвенирования или ферментного анализа. Подтверждение вируса папилломы человека изменяет тактику лечения опухоли;
эндоскопический осмотр гортани и ротоглотки методом ларинго- и фарингоскопии;
цитологическое исследование. При ларингоскопии врач берет соскоб со слизистой и отправляет на анализ. Определяется клеточный состав опухоли;
биопсия. Изъятый участок окрашивается эозином и гематоксилином, а затем наблюдается реакция на препарат;
КТ/МРТ. Томография уточняет локализацию и размер опухоли;
ПЭТ. Показывает распространенность опухоли на окружающие органы, а также метастазирование в органы грудной клетки.

Лечение

В зависимости от стадии заболевания и состояния больного врач назначает химиотерапию, лучевую терапию, операцию, таргетную терапию, иммунотерапию в комбинации друг с другом или отдельно.

Как правило, при операции врачи стараются сохранить орган, если раковые клетки не метастазировали. Если выявлены метастазы в лимфатических узлах, сосудах или клетки проросли в нервный ствол, проводится химиотерапия совместно с облучением. Таргетная терапия используется при раке ротоглотки, вызванном ВПЧ-ассоциированным плоскоклеточным раком. Исходя из практики, в этом случае результаты благоприятные.

После окончания курса лечения пациенты наблюдаются у онколога и стоматолога. Посещение врачей обязательно каждые 3-6 месяцев в течение первых двух лет. Следующие пять лет осмотр проводится раз в полгода-года. Последующие пять лет пациент посещает врача раз в год или чаще при недомогании. Во время посещения доктор анализирует состояние больного, учитывая результаты фиброскопии, ежегодной рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, органов малого таза и органов брюшной полости.

Профилактика

Предотвратить онкологию можно, выполняя ряд рекомендаций специалистов. Прежде всего, важно правильно ухаживать за полостью рта и своевременно посещать стоматолога. Врач дважды в год поддерживает чистоту зубов и следит за состоянием десен и мягких тканей.

Поскольку ВПЧ – весомый фактор в развитии рака ротоглотки, важно снизить риск заражения. Для этого необходимо исключить беспорядочные половые связи и ставить вакцину.

Специалисты рекомендуют отказаться от вредных привычек и полностью бросить курить. Сразу после еды необходимо ополаскивать полость рта, а зубы чистить дважды в день. Рациональное питание – залог здоровья, поэтому ежедневно следует потреблять больше овощей и фруктов, кушать цельнозерновой хлеб, а от переработанного мяса, бобовых и курятины лучше отказаться.

Авторская публикация:
Керимова С. Н.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы

а) Определение:
• Злокачественное поражение заглоточных лимфоузлов: поражение лимфатических узлов заглоточного пространства (ЗГП) плоскоклеточным раком; первичный очаг обычно локализуется либо в носоглотке, либо на задней стенке глотки

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Форма лимфоузла от округлой до овальной ± центральный некроз >0,8 см, расположен медиальнее внутренней сонной артерии
• Локализация:
о Заглоточные лимфоузлы имеются только в надподъязычной области шеи; спереди от предпозвоночных мышц, медиальнее внутренней сонной артерии
• Размер:
о Признаки поражения заглоточных лимфоузлов:
- Размер: минимальный диаметр лимфоузла, расположенного в латеральном ЗГП >0,8 см
- Любой лимфоузел, расположенный в медиальном ЗГП
- Некроз±экстракапсулярное распространение, размер лимфоузла может быть любым

2. КТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:
• КТ с КУ:
о При КТ лимфоузлы визуализировать сложно, особенно небольшие
о Образование округлой или овальной формы, мягкотканной плотности и умеренно накапливающее контрастное вещество
о Некроз лимфоузла: центральный участок пониженной плотности, который окружен различной толщины стенкой, накапливающей контрастное вещество
о Нечеткие контуры ± исчерченность окружающей жировой клетчатки: экстракапсулярное распространение опухоли

3. МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:
• Т1ВИ:
о Лимфоузлы изоинтенсивны мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с КУ:
о Лимфоузел, расположенный в латеральном или медиальном ЗГП, накапливающий контрастное вещество
о При наличии некроза - центральный участок пониженной интенсивности, окруженный кольцом накопления контраста

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Большую роль в стадировании и динамическом наблюдении за больными с плоскоклеточным раком головы и шеи играет ПЭТ:
- Кистозные/некротизированные лимфоузлы могут не визуализироваться на ПЭТ
• Повышенная метаболическая активность может свидетельствовать о злокачественном поражении даже в случае мелких лимфоузлов без некроза

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ лучше подходит для визуализации лимфатических узлов

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент 63 лет, которому год назад проводилось хирургическое вмешательство и лучевая терапия по поводу ПКР ротоглотки. В левом отделе заглоточного пространства определяется метастаз в лимфоузел (рецидив). Имеется периферическое кольцо накопления контраста. Лимфоузел расположен медиальнее внутренней сонной артерии, которая, в свою очередь, сужена и частично включена в опухол.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Пациент с новообразованием верхних отделов глотки. Рак носоглотки, локализующийся преимущественно в правой ее половине. Увеличены два заглоточных лимфоузла справа и один заглоточный лимфоузел слева.

в) Дифференциальная диагностика метастазов плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:

1. Реактивная лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов:
• Обычно у пациентов молодого возраста (моложе 30 лет)
• Однородное образование в ЗГП размером • Сочетается с увеличением других лимфатических узлов, глоточной и небных миндалин

2. Нагноение заглоточных лимфоузлов:
• Молодые пациенты (моложе 30 лет), фарингит, сепсис
• Внутриузелковый абсцесс: центральный некроз, накопление контраста по периферии ± отек ЗГП
• При разрыве нагноившегося лимфоузла происходит формирование заглоточного абсцесса

3. Прорастание плоскоклеточного рака:
• Плоскоклеточный рак задней стенки рото- или гортаноглотки
• Непосредственная инвазия в ЗГП

4. Неходжкинская лимфома заглоточных лимфоузлов:
• Лимфоузлы гомогенные, солидные, чаще всего крупные (>2 см)
• Возможно поражение других лимфоузлов головы и шеи

5. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы:
• КТ с КУ: Лимфоузлы могут быть неоднородными, с участками кистозного перерождения, кальцифицированными
• МРТ: Гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ

6. Метастазы других форм рака:
• Обычно выявляются метастазы и в других лимфатических узлах
• Меланома, рак молочной железы, легких, других органов

г) Патология. Общие характеристики:
• Анатомия заглоточных лимфоузлов:
о Заглоточные лимфоузлы являются лимфоузлами первого порядка при злокачественных опухолях задних отделов полости носа, решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, неба, носоглотки, задней стенки рото- и гортаноглотки

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Очень часто метастазы в заглоточных лимфоузлах клинически никак не проявляют себя
о Выбухание задней стенки глотки говорит о лимфоузлах крупного размера

3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный
• Рак носоглотки стадии N0 в сочетании с аденопатией заглоточных лимфоузлов имеет такой же прогноз, как и при стадии N1

4. Лечение:
• При раке носоглотки проводится лучевая терапия, ЗГП включается в область облучения
• При раке рото- или гортаноглотки-диссекция лимфоузлов

Читайте также: