Метод Шротта. Границы оттиска.

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

Вопрос получения качественного оттиска активно обсуждается последние годы. Основной темой дискуссии, несомненно, является получение предсказуемого результата, поскольку подготовительные мероприятия для получения дентального оттиска весьма трудоемки и их повтор в случае получения некачественного оттиска может негативно отражаться на состоянии мягких тканей.

В попытках получить высокоточную копию оттискные массы и методы получения оттиска постоянно совершенствовались. В своей практике последние 8 лет мы используем исключительно одноэтапную методику получения оттиска, поскольку, по мнению ряда авторов, она является наиболее точной (рис. 1—7). Однако техника ее проведения более сложная по сравнению с двухэтапной методикой. Основными проблемами, с которыми сталкиваются доктора при получении одноэтапного оттиска, являются наличие оттяжек и плохое отображение границы препарирования. На наш взгляд, есть несколько важных моментов, на которые следует обратить внимание при использовании одноэтапной методики получения оттиска.

Рис. 1. Ситуация до начала лечения. Рис. 2. Адгезивная подготовка культей зубов 11 и 21 к оттиску при помощи материала стоматологического жидкотекучего композитного Filtek Bulk Fill (далее — материал Filtek Bulk Fill). Рис. 3. Композитный материал Filtek Bulk Fill можно вносить в полость одной порцией до 4 мм.
Рис. 4. Препарирование под ¾ виниры. Рис. 5. Оттиск Impregum DuoSoft. Рис. 6. Высокая точность в воспроизведении границы препарирования.
Рис. 7. Фиксация ¾ виниров.

1. Адекватная работа с мягкими тканями.

Для визуализации границы препарирования в зависимости от биотипа десны мы используем пасту ретракционную кровоостанавливающую 3 M ESPE Astringent Retraction Paste (рис. 8) или ретракционные нити Ultrapak ( Ultradent ). Метод использования двух нитей (рис. 9, 10) для проведения ретракции представлен ниже. Процедура ретракции должна выполняться очень аккуратно при помощи двух инструментов — пакера и пародонтологического зонда.

Рис. 8. Использование ретракционной пасты 3M ESPE Astringent Retraction Paste. Рис. 9. Метод ретракции при помощи двух нитей. Рис. 10. Состояние мягких тканей после извлечения второй нити. Необходимое вертикальное и горизонтальное смещение десневого края достигнуто.

Техника снятия оттиска методикой двух нитей:

1. Диагностическое зондирование, выбор нитей.

2. Введение первой, непропитанной, нити 000 (Ultrpak, Ultradent).

3. При необходимости дополнительное препарирование зуба / полировка уступа.

4. Ведение второй нити, пропитанной буферным раствором хлорида алюминия (не более 10—15 минут) .

5. Извлечение второй нити, ирригация и высушивание.

6. Внесение оттискного материала низкой вязкости на область препарирования, раздувание слабой струей воздуха и внесение новой порции на зубной ряд.

7. Наложение оттискной ложки с базовым материалом.

2. Оптимальное состояние вязкости материала.

А-силиконовые оттискные массы имеют хорошие показатели, необходимые для получения качественного оттиска. Но существенным недостатком этих масс является полярная консистенция базового и корригирующего материала, вследствие этого часто случается так, что более жесткий базовый слой срывает с культи зуба корригирующий, образуются значительные оттяжки и поры. Для решения этой проблемы несколько лет назад мы обратили внимание на материал стоматологический оттискной полиэфирный Impregum Penta Soft (далее — полиэфирный материал Impregum Penta Soft ), который успешно использовали в несъемном и съемном протезировании (рис. 11—14).

Рис. 11. Верхняя челюсть с установленными имплантатами. Рис. 12. Оттиск из полиэфирного материала Impregum Penta Soft для изготовления съемного протеза. Рис. 13. Временный съемный нейлоновый протез.
Рис. 14. Временные протезы в полости рта.

С появлением материала стоматологического оттискного полиэфирного Impregum DuoSoft (далее — полиэфирный материал Impregum DuoSoft ) мы практически полностью отказались от использования А-силиконовых оттискных масс, поскольку оттискной полиэфирный материал Impregum отвечает всем необходимым требованиям, а именно:

высокая точность передачи деталей твердых и мягких тканей полости рта;

тиксотропность, отсутствие неконтролируемого растекания массы во время получения оттиска;

гидрофильность: материал прекрасно отображает рельеф не только сухих, но и влажных поверхностей;

достаточное рабочее время — 2 минуты 45 секунд;

высокая конечная твердость оттиска, прекрасная устойчивость к деформации при извлечении оттиска из полости рта;

максимально близкая вязкость базового и корригирующего слоя, что практически полностью исключает возникновение оттяжек;

деликатное отношение к мягким тканям.

3. Корректное введение и позиционирование оттискной ложки.

Для получения оттисков из полиэфирных материалов Impregum мы используем стандартные неперфорированные ложки с внутренним удерживающим кантом и ложки, изготовленные индивидуально при работе с имплантатами (метод открытой ложки). Введение базового слоя в полость рта должно осуществляться параллельно культям отпрепарированных зубов. Но зачастую эта задача невыполнима, особенно при наличии в полости рта имплантатов, слепочные трансферы которых могут находиться под разными углами. В таких условиях получить качественный оттиск из поливинилсилоксана практически невозможно. Вязкость полиэфирного материала Impregum DuoSoft позволяет проводить некоторое маневрирование оттискной ложкой без образования в дальнейшем оттяжек и пор (рис. 15, 16).

Рис. 15. Верхняя челюсть с установленными имплантатами. Рис. 16. Оттиск из полиэфирного материала Impregum DuoSoft. Идеальный материал для работы с имплантатами.

Также важным моментом является скорость введения оттискной ложки в полость рта. Она должна быть достаточно низкой, для того чтобы оттискный материал равномерно распределился на поверхности зубов и мягких тканей. Часто доктора вводят ложку с базовым слоем очень быстро, опасаясь его скорой полимеризации. Достаточное рабочее время и смешивание полиэфирного материала Impregum DuoSoft в аппарате Pentamix 3 для автоматического смешивания стоматологических оттискных материалов позволяют контролировать скорость полимеризации и получать качественные оттиски любой сложности.

Превосходные свойства полиэфирного материала Impregum DuoSoft позволяют получать бескомпромиссно точные оттиски и создавать керамические реставрации с идеальным краевым прилеганием, также этот материал незаменим при работе с имплантатами.

Метод Шротта. Границы оттиска.

Адгезивность и функциональная присасываемость полости рта. Фиксация, стабилизация и равновесие протеза.

Более удовлетворительными являются так называемые биофизические методы фиксации, т. е. использование в полости рта законов физики — адгезивности и функциональной присасываемости. Известно, что если поверхности двух соприкасающихся предметов так хорошо пришлифованы, что точно соответствуют друг другу, и между ними находится тонкий слой жидкости, то они сильно прилипают один к другому, возникает так называемая адгезивность.

Для возможности использования адгезивности в зубном протезировании нужно, чтобы поверхность протеза точно отражала поверхность подлежащих тканей. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой должен найти точное отражение вначале на модели, по которой готовится протез, а затем и на самом базисе протеза. Кроме того, необходимо, чтобы между соприкасающимися поверхностями был весьма тонкий слой слюны. При соблюдении этих условий достигается максимум прилипания протеза к слизистой.

Для проявления функциональной присасываемости во рту должны быть созданы такие условия, при которых в случае смещения протеза со своего ложа протез не падает, тогда возникает разница в атмосферном давлении. Слой воздуха, давящий, например, на верхний протез снизу вверх, должен быть при сдвиге протеза с его ложа плотнее слоя воздуха, находящегося между слизистой и протезом и давящего на протез сверху вниз.

Опускание протеза или сдвигание его в сторону увеличивает пространство между ним и слизистой оболочкой, а количество воздуха в этом пространстве не увеличивается, вследствие чего воздух разрежается, возникает разница в атмосферном давлении и протез благодаря этому присасывается. Однако протез будет присасываться непрерывно только в том случае, если воздух извне не будет проникать в промежуток между протезом и слизистой.

По теоретическим вычислениям, функциональная присасываемость проявляется с силой в 1 кг на 1 см 2 площади протеза. Длина верхнего протеза равняется в среднем 6 см, ширина — 4 см, а высота альвеолярного гребня — 1 см, поэтому в вертикальном направлении сила присасывания равна 24 кг (6x4) и в сагиттальном — 4 кг (1х4). Нижние протезы присасываются в сагиттальном направлении с силой 0,5 кг.

Практически получают менее эффективные результаты, но присасываемость во всяком случае играет в устойчивости протеза еще большую роль, чем адгезивность. Благодаря этим двум свойствам — адгезивности и функциональной присасываемости — можно достигнуть устойчивости протеза без механических приспособлений.

Фиксация, стабилизация и равновесие протеза.

После определения понятия «адгезивность» и «функциональная присасываемость» нужно еще остановиться На разъяснении понятий «фиксация», «стабилизация» и «равновесие» протеза. Фиксацией называется устойчивость протеза при покое нижней челюсти. Для достижения фиксации протеза достаточна адгезивность.

Состояние покоя наблюдается при физиологическом равновесии жевательной мускулатуры: в этом состоянии губы сомкнуты, а зубы разомкнуты и между зубными рядами имеется промежуток в 1—2 мм.

Протез, однако, должен быть устойчив не только в статике, но и в динамике, т. е. и при движениях нижней челюсти. Движения нижней челюсти бывают, как известно, жевательные и нежевательные. Жевательные движения, как правило, сопровождаются смыканием зубных рядов. Нежевательными называются движения, возникающие при разговоре, смехе и других функциях полости рта, кроме жевания, и не сопровождающиеся смыканием зубных рядов.

Протез при нежевательных движениях сдвигается со своего ложа. При этом образуется промежуток между краем протеза и слизистой, нарушается устойчивость протеза (протез не держится).

Для создания устойчивости протеза при нежевательных движениях необходима специальная методика снятия оттиска, обеспечивающая функциональную присасываемость протеза. Устойчивость протеза при нежевательных движениях нижней челюсти называется стабилизацией.

При жевательных движениях для устойчивости протеза недостаточны фиксация и стабилизация, достигаемые благодаря адгезивности и функциональной присасываемости; необходимо еще создание нового фактора, доводящего до минимума сбрасывающее действие жевательного давления.

Этим фактором является функциональная (анатомическая) постановка искусственных зубов, благодаря которой устанавливается множественный контакт или по крайней мере трехпунктный контакт зубов во время жевательных движений нижней челюсти. Таким образом, для получения фиксации (адгезивности) протеза необходимо четкое и точное изображение рельефа тканей протезного поля; для получения стабилизации (функциональной присасываемости) должно быть строго учтено функциональное состояние подвижной слизистой, а для получения равновесия протеза необходимо еще правильное определение центральной окклюзии и анатомическая постановка искусственных зубов. Устойчивость протеза при жевательных движениях называется равновесием протеза.

Вопрос устойчивости полного протеза, когда речь идет о протезировании верхней беззубой челюсти, почти полностью разрешен. Анатомо-функциональные особенности верхней челюсти — большая протяженность протезного поля, почти полное отсутствие точек прикрепления жевательной мускулатуры, форма твердого, неба и др.— создают благоприятные условия для полноценного и эффективного использования биофизических законов полости рта.

Совершенно иные анатомо-функциональные условия имеются на нижней челюсти. Она в отличие от верхней является не опорной, а подвижной. На ней прикрепляется вся жевательная и частично мимическая мускулатура. Все мягкие ткани, служащие границей для полного нижнего протеза, при малейшей функции полости рта приводятся в движение. К тому же поверхность нижней челюсти значительно меньше поверхности верхней. Этим объясняется то, что создание устойчивости протеза на нижней челюсти более сложно, чем на верхней.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Во второй половине XIX столетия был предложен Шроттом метод снятия оттиска при беззубых челюстях. Метод состоит в следующем: обычным путем снимают анатомические оттиски с верхней и нижней челюстей, отливают модели и по ним штампуют металлические ложки. Ложки соединяют пружинами, покрывают с внутренней стороны черной гуттаперчей и вводят в рот. Больного заставляют глотать, говорить, петь.
Получаемый таким образом оттиск отражает функциональное состояние подвижной слизистой оболочки тканей протезного поля.

Модификация метода Шротта. Этот новый метод дал стоматологам надежное средство для укрепления полного протеза биофизическим способом вместо пружинной системы и других механических приспособлений. В конце XIX и в первой половине XX столетия создаются различные модификации способа снятия функциональных оттисков. В результате этих изысканий мы располагаем различными методами снятия оттиска для беззубых челюстей.

Все авторы сходятся на необходимости применения индивидуальной ложки, а также учета функционального состояния подвижной слизистой оболочки; но расходятся во взглядах на определение границ оттиска, методику отдавливания слизистой оболочки и на применение оттискного материала — гипса или термопластической массы, а также на методику изготовления индивидуальной ложки.

Границы оттиска

Одни авторы считают необходимым границу оттиска заканчивать на нейтральной зоне, не захватывая подвижной слизистой оболочки; другие находят, что граница оттиска должна заканчиваться несколько выше границы между подвижной и неподвижной слизистой. В первом случае оттиск называется собственно функциональным, во втором — оттиск снимается по методике, описанной Канторовичем, и называется функционально-присасывающимся.

Особое значение для присасывания верхнего протеза имеет задний край его. Край этот должен заканчиваться не на твердом небе, а на 2—3 мм за его границей. Протез, изготовленный по собственно функциональному оттиску, покрывает только нейтральную зону, не перекрывая подвижной слизистой оболочки. Границы протеза, изготовленного по функционально-присасывающемуся оттиску, больше, чем границы протеза, изготовленного по собственно функциональному.

Они заканчиваются на подвижной слизистой оболочке, и за протезом, сдвинувшимся со своего ложа, следует подвижная слизистая, благодаря чему создается так называемый воздушный клапан и протез присасывается. Все это имеет большое значение для устойчивости полных протезов в динамике нижней челюсти и обусловливает явное преимущество функционально-присасывающегося оттиска перед собственно функциональным.

Полноценное укрепление протеза зависит не только от его границ; для хорошей фиксации имеет также значение и степень отдавливания слизистой оболочки, т. е. преодоление податливости. В полости рта с очень податливой слизистой оболочкой важно правильно провести ее отдавливание. Для более интенсивного проявления адгезивности и функциональной присасываемости необходимо, чтобы пластинка протеза тесно прилегала к протезному полю.

Благодаря этому между протезом и слизистой оболочкой создается минимальный промежуток, максимально утончается слой ротовой жидкости и в результате получается лучшая функциональная присасываемость протеза, а также усиливается прилипание пластинки.

Однако не всегда отдавливание слизистой оболочки полезно. В случаях, когда она малоподатлива, плотное прилегание к ней протеза влечет за собой изъязвление или другие воспалительные явления. В таких случаях, наоборот, необходимо возможно меньше отдавливать слизистую оболочку, чтобы разгрузить ее от давления протеза. Достигнуть различной степени преодоления податливости слизистой оболочки можно, во-первых, применением определенных оттискных материалов, во-вторых, модифицированием способов их применения.

Вот почему вслед за рационализацией изготовления оттискных ложек для полных оттисков начались новые искания в области замены термопластических оттискных материалов.

Глоссалгия. Протезирование при глоссалгии.

Больные часто жалуются на жжение, зуд, а иногда на боль в области передних двух третей языка. Обычно это заболевание связано с малокровием, расстройством желудочно-кишечного тракта, нарушением секреторной деятельности, климактерием и другими причинами. Видимых патологоанатомических изменений языка обычно не наблюдается. Неприятные ощущения длятся недолго, но повторяются.

Заболевание называется глоссальгией, или глоссодинией. В этих случаях нужно провести тщательное исследование больного и устранить заболевание, которое явилось непосредственной причиной глоссальгии. Необходимо также применять психотерапию, отвлекая больных от мысли о заболевании. Кроме общего лечения, проводят лечебные меры местного порядка. Нужно устранить все явления в полости рта, могущие быть причиной механического раздражения языка.

К таким раздражителям относятся: острые края зубов, кариозных полостей незапломбированных или неполностью запломбированных зубов, острые края промежуточных частей мостовидного протеза, съемного протеза, кламмеров, протертых коронок и т. д. Все острые края естественных зубов должны быть заглажены, заполированы, протезы с острыми краями — удалены или исправлены. Причиной неприятных ощущений иногда бывает наличие в полости рта металлов различных потенциалов, между которыми возникают электролитические токи.
Чтобы избавить больного от этого фактора, необходимо все металлы, используемые для пломб и протеза, применять однородные.

В некоторых случаях весьма радикальным терапевтическим средством является протезирование больного с таким расчетом, чтобы был поднят прикус. Дело в том, что у больных, страдающих патологической стираемостью зубов или отсутствием антагонистов в области жевательных зубов, понижается прикус. Этот снижающийся прикус может быть иногда и причиной глоссальгии. Механизм действия снижающегося прикуса можно объяснить следующим образом.

Chorda tympani, являясь веточкой лицевого нерва, отделяется от него в нижней части фаллопиева канала, проникает через apertura chordae tympani в барабанную полость, а затем направляется через глазерову щель наружу. Выйдя из щели, она опускается вниз и вперед и присоединяется к язычному нерву. Последний, проходя между внутренней крыловидной мышцей и медиальной стороной ветви нижней челюсти вниз и вперед, принимает в этой начальной своей части chorda tympani и попадает под слизистую оболочку полости рта.

В этом месте он идет поверх подъязычной железы и челюстно-подъязычной мышцы и делится на следующие ветви: подчелюстные ветви — для подчелюстной железы; подъязычные ветви — для подъязычной железы; альвеолярные ветви — для десен, слизистой и надкостницы нижней челюсти с язычной стороны; язычные ветви —для передних двух третей языка.

При снижении прикуса наблюдается следующая клиническая картина. Нижняя треть лица укорочена, резко выражены подбородочная и другие складки, изменяется также взаимоотношение между элементами в суставе. Суставная головка при снижающемся прикусе не прилегает к заднему скату суставного бугорка, а повернута кзади, ближе к барабанной пластинке, и нажимает на chorda tympani.

Ввиду того что chorda tympani связана с язычным нервом, иннервирую-щим, как сказано, большую часть языка и слизистую оболочку нижней челюсти, такое ущемление chorda tympani отражается на деятельности язычного нерва и иногда вызывает в языке и других тканях соответствующие изменения.

Протез, поднимающий прикус, восстанавливает нормальные взаимоотношения между суставной головкой и суставным бугорком. Задняя часть суставной головки отходит от глазеровой щели, в результате чего прекращается ущемление барабанной струны и, следовательно, раздражение язычного нерва.

Значение функционального оттиска при полном съемном протезировании

В настоящее время опубликовано много статей и других материалов по ортопедической стоматологии, посвященных прецизионному оттиску. Отдельным списком идут публикации, посвященные рабочему оттиску при полном съемном протезировании.

В специальной литературе в многочисленных исследованиях авторы подчеркивают значение прецизионного оттиска для изготовления высококачественных полных съемных протезов, отличающихся высокими эстетическими и функциональными характеристиками. Тем не менее многие спорные моменты, связанные с техникой получения точного оттиска при полном съемном протезировании, послужили основанием к написанию данной статьи.

При полной потере зубов развиваются функциональные нарушения и происходит атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Вследствие этих обстоятельств протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей атрофии.

Несмотря на наличие множества методик определения высоты прикуса, центрального соотношения челюстей, зуботехнического изготовления конструкции в артикуляторе, рабочий оттиск и по сей день является основой качественной работы. Точное воспроизведение микрорельефа переходной складки и слизистой альвеолярного отростка без деформаций позволит изготовить прецизионный полный съемный протез.

Процедура получения функционального оттиска делится на два этапа. Первый — припасовка и оформление краев индивидуальной оттискной ложки. Второй — получение функционального декомпрессионного оттиска.

Первое, на что необходимо обратить внимание при изготовлении индивидуальной ложки, это изоляция поднутрений, которые часто присутствуют на альвеолярных отростках в областях, прилежащих к переходной складке. Это обусловлено грибовидной формой альвеолярного отростка. Наиболее часто такую форму имеет альвеолярный отросток верхней челюсти. Отсутствие изоляции поднутрений на гипсовых моделях в процессе изготовления индивидуальной оттискной ложки приводит к невозможности адекватного наложения ложки на протезное ложе, болезненности при введении ложки и увеличению рабочего времени при припасовке.

Второе — выбор конструкционного материала для изготовления индивидуальной оттискной ложки. Сегодня наиболее распространены акрилаты холодной полимеризации и светоотверждаемые пластины.

При использовании акрилатов холодной полимеризации для изготовления индивидуальных оттискных ложек следует помнить о том, что эти материалы характеризуются высокой степенью усадки. Поэтому во избежание истончения стенок индивидуальной ложки нужно наносить пластичную массу с избытком. После полимеризации необходимо обработать ложку таким образом, чтобы толщина ее стенок составляла не менее 2 и не более 4 мм.

При использовании светоотверждаемых пластин для изготовления индивидуальных ложек нужно помнить о том, что после полимеризации материала на его поверхности остается ингибированный слой, адгезия оттискного материала к которому будет минимальна. Поэтому после полимеризации материала необходимо убрать ингибированный слой с поверхности индивидуальной ложки.

Последующий этап припасовки и оформления краев индивидуальной ложки зависит от выбранного врачом оттискного материала. Особенно важен выбор методики и самой оттискной массы в тех клинических случаях, когда мы имеем толстый и рыхлый подслизистый слой.

В нашей клинике для получения функционального оттиска мы используем массу Detaseal ® function фирмы DETAX . Этот материал обладает идеальной мягкопластичной консистенцией с продленной фазой отверждения в полости рта, что в сочетании с минимальной усадкой позволяет врачу получить высококачественный функциональный оттиск даже в тяжелых клинических случаях.

При использовании Detaseal ® function мы предлагаем следующую методику. Индивидуальная оттискная ложка припасовывается в полости рта таким образом, чтобы края индивидуальной ложки не доходили до переходной складки на 1—1,5 мм. Ложка не должна обладать первичной стабильностью. При наложении ложки на подлежащие мягкие ткани пациент не должен ощущать болезненных или неприятных участков.

После высушивания ложки необходимо обработать ее внутреннюю поверхность адгезивом для А-силиконов или нанести множественные перфорации. Масса Detaseal ® function вносится в индивидуальную ложку таким образом, чтобы вся внутренняя поверхность ложки была покрыта оттискной массой, и одномоментно производится наращивание краев ложки. После этого ложка с массой Detaseal ® function вносится в полость рта, адаптируется к мягким тканям альвеолярного гребня с минимальным давлением, края оттиска оформляются мягкими тканями губ, щек и языка. При необходимости производится последующая коррекция оттиска материалом Detaseal® mono фирмы DETAX.

Клинический случай

Пациент Д., 1933 г. р., с диагнозом «хронический пародонтит третьей степени зубов верхней челюсти, осложненный частичным отсутствием зубов верхней и нижней челюстей, подвижным слизистым гребнем верхнего альвеолярного отростка, гипермобильностью мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах».

Рис. 1. Исходная ситуация. Рис. 2. Удалены подвижные зубы верхней челюсти. В лунки удаленных зубов внесен костеобразующий материал. Лунки ушиты. Рис. 3. Через две недели после снятия швов.
Рис. 4. Через две недели после снятия швов. Рис. 5. Перфорация поверхности индивидуальной оттискной ложки. Рис. 6. С помощью материала Detaseal® function получен функциональный оттиск.
Рис. 7. С помощью материала Detaseal® function получен функциональный оттиск. Рис. 8. Материалом Detaseal® mono фирмы DETAX проведена коррекция оттиска. Рис. 9. Материалом Detaseal® mono фирмы DETAX проведена коррекция оттиска.
Рис. 10. С помощью лицевой дуги и гнатометра определено центральное соотношение. Рис. 11. С помощью лицевой дуги и гнатометра определено центральное соотношение. Рис. 12. Оттиск с 3D-вилкой отдан в зуботехническую лабораторию.
Рис. 13. Готовый протез. Рис. 14. Готовый протез. Рис. 15. Результат.

Читайте также: