Методика соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в нейрохирургии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 22.12.2024

В неврологии есть такой диагностический метод, как регистрация вызванных потенциалов. Соматосенсорные ВП – это обследование, которое позволяет врачу оценить ответ от центральной нервной системы (в которую входят спиной и головной мозг) на стимуляцию волокон периферической части нервной системы. По тому, когда и как проявляется этот ответ, можно определить наличие неврологической патологии, оценить ее характер и тяжесть. С развитием технологий это исследование стало активно применяться в диагностике самых разных заболеваний неврологического профиля.

Диагностика нарушений с помощью ССВП

Существует два вида стимуляции: верхних конечностей и нижних. Методики различаются местами наложения электродов. При наличии показаний можно провести стимуляцию практически любого нерва, относящегося к периферической нервной системе. Количество и положение электродов зависят от целей исследования. При подаче сигналов врач с помощью оборудования оценивает целый ряд показателей, которые затем сравнивает с нормативными.

Стимуляция верхних конечностей происходит чаще всего с помощью наложения электрода на запястье.

При стимуляции нижних конечностей суть исследования заключается в воздействии на нервы, соответственно, ног. Электрод, подающий импульсы, обычно располагают в области лодыжки.

ССВП позволяет оценить наличие нарушение в периферической или центральной нервной системе. В некоторых случаях метод позволяет довольно четко определить место поражения. Метод специфический, поэтому обследование проводится совместно с другими мероприятиями по комплексной диагностике.

Оценки уровня демиелинизации. Позволяет подтвердить повреждение спинного мозга. Не применяется для дифференциальной диагностики, так как есть заболевания, которые дают похожие результаты.
Диагностика функциональной потери чувствительности – метод подтверждает соматическую сохранность нервных проводящих путей, что позволяет поставить диагноз функциональной недостаточности.
Исследование проводят в рамках оценки состояния спинного мозга при травмах и нарушении кровообращения спинного мозга.
Определение степени поражения спинного мозга при миелопатии (например, на фоне грыжи межпозвонкового диска).

Как проходит обследование

Сначала врач накладывает электроды в соответствии с выбранной схемой исследования, их может быть достаточно много. Типичные места для прикрепления стимулирующих элементов – это лодыжки, запястья и колени. Электроды, благодаря которым происходит регистрация отклика, закрепляют на голове и спине, в зависимости от того, с какой зоны головного мозга необходимо получить информацию.

Непосредственно обследование начинается с подачи стимулирующих сигналов. Под воздействием импульсов периферические нервы вызывают сокращение мышц в соответствующей зоне. Минимальное количество стимулов для успешного исследования – не менее 200–500, в зависимости от целей и задач обследования.

С помощью компьютера происходит расчет среднего времени, за которое сигнал достигает головной мозга.

Соматосенсорные вызванные потенциалы – это высокочувствительное исследование, на которое может повлиять множество факторов. Поэтому, если результат оказывается недостаточно информативным, обследование повторяют еще раз.

Методика соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в нейрохирургии

Методика слуховых вызванных потенциалов (СВП) в нейрохирургии

Слуховые вызванные потенциалы ствола (СВПС) вырабатываются на стимулы (щелчки) в наружном слуховом проходе и записываются с помощью электродов на голове, связанных с электродами на мочках ушей. Для записи необходимо усреднение 1000-3000 сигналов. Используется от 10 до 30 импульсов в секунду (при уровне слуха 70-100 дБ); таким образом, ответ получается в интервале между 30 и 300 с.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) дают информацию обо всей слуховой системе, которая включает в себя проведение сигнала во внутреннем ухе, улитке, по улитковому нерву и центральным слуховым трактам. При оптимальных методах фильтрации обычно можно различить пять волн. Каждая отражает определенную часть проверяемого нейронного пути.

Слуховые вызванные потенциалы определяют у пациентов в состоянии бодрствования, для тестирования и дифференциации различных видов нарушения слуха. Интраоперационный мониторинг СВПС используется в хирургии акустических опухолей, а также при операциях на задней черепной ямке. Некоторые центры имеют опыт работы с прямой записью с улиткового нерва, которая исключает необходимость усреднения сигнала. В этой ситуации, однако, контролируется только первая часть слухового нейронного пути.

Чувствительность к помехам от анестетиков аналогична мониторингу двигательных вызванных потенциалов (ДВП) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). При полной внутривенной анестезии (ПВВА) это не должно быть проблемой. Тем не менее, у многих пациентов с акустическими опухолями и предоперационной потерей слуха трудно или невозможно получить СВПС. Кроме того, улитковый нерв более других нервов чувствителен к манипуляциям.

Непрямую травму, например, при тракции мозжечка, тем не менее, легко обнаружить, что делает мониторинг СПВС особенно полезным для операций в области задней черепной ямки, когда улитковый нерв не вовлечен в процесс. Настройки для мониторинга СВПС приведены в таблице ниже.

Настройки мониторинга слуховых вызванных потенциалов ствола (СВПС).
Стимуляция провидится непрерывными акустическими щелчками (70-100 дБ) во внешнем слуховом проходе с частотой 10-30 Гц.
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) регистрируются с А1 или А2 (активные электроды) на мочках ушей и Cz (базовый импульс).
После усреднения 1000-3000 сигналов, полученный ответ выглядит в виде пяти пиков, четвертый не выражен во многих ситуациях.
Показано соотношение между пиками и анатомической локализацией происхождения импульса. Основные параметры и критерии вызванных потенциалов при интраоперационном использовании.
Выбор установки электродов при транскраниальной электростимуляции (ТЭС) зависит от типа операции.
ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы, ДВП - двигательные вызванные потенциалы, СВП — слуховые вызванные потенциалы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга

Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга — вызванные потенциалы, провоцируемые звуковыми раздражителями и генерируемые последовательной активацией слуховых путей основания мозга. Хотя обычно выделяют пять компонентов сигналов (I-V), наиболее стабильными и значимыми являются I, III и V. Межпиковые латентности I-III отражают проведение слухового сигнала в наиболее каудальных сегментах ствола мозга (от слухового нерва до нижнего моста), тогда как межпиковые латентности III-V характеризуют проведение сигнала в более ростральных отделах моста и нижних отделах среднего мозга. Межпиковые латентности I-V отражают суммарное время проведения в пределах слуховых путей ствола мозга.

Патологией является увеличение межпиковых латентностей, особенно асимметричное. Уменьшение амплитуды или отсутствие некоторых компонентов, увеличение межпиковых латентностей I-III указывает на повреждение нижних отделов моста, в то время как увеличение межпиковых латентностей III-V указывает на повреждение верхних отделов моста и нижних отделов среднего мозга.

Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга могут иметь клиническое значение в следующих обстоятельствах.

1. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга, как и ЗВП, могут быть очень чувствительным методом диагностики поражений белого вещества головного мозга и могут помочь подтвердить или документировать наличие повреждения ствола мозга даже при отсутствии симптомов, если есть подозрение о рассеянном склерозе и у пациента имеются признаки поражения за пределами ствола мозга. Примерно у 50 % пациентов с подтвержденным диагнозом рассеянного склероза регистрируются нормальные СВПСМ. Однако для обнаружения патологии при рассеянном склерозе ЗВП и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) (см. раздел IV) более чувствительны, чем СВПСМ. Прочие демиелинизирующие процессы, протекающие с поражением ствола мозга, такие как центральный миелинолиз моста, метахроматическая лейкодистрофия и адренолейкодистрофия, могут также сопровождаться отклонениями СВПСМ.
2. Опухоль в области задней черепной ямки или другие объемные образования в пределах и за пределами ствола мозга могут также сопровождаться нарушениями СВПСМ за счет либо непосредственного вовлечения слуховых путей основания мозга, либо за счет вторичной компрессии ствола мозга. СВПСМ — очень чувствительное скрининговое исследование в отношении неврином слухового нерва и других опухолей в области мосто-мозжечкового угла.

3. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга могут помочь в констатации смерти мозга. Сохранение волны I при отсутствии последующих реакций служит доказательством смерти ствола мозга у находящихся в коме пациентов. СВПСМ не предоставляют, однако, никакой информации относительно функционирования коры у пациентов в коме.
4. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга могут быть полезны для оценки функции слуха у маленьких детей и у пациентов, у которых невозможно выполнить стандартную аудиометрию. На основании СВПСМ можно сделать заключение о пороге слышимости и дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I—VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

После электростимуляции периферического нерва (обычно срединного или локтевого в области запястья или малоберцового нерва в области лодыжки) регистрирующие электроды, размещенные над позвоночником и на скальпе, фиксируют серии электрических потенциалов, соответствующие последовательной активации нервных структур вдоль дорсального колумно-лемнискового пути. Поскольку латентности ССВП значительно варьируют в зависимости от роста человека и длины его конечностей, абсолютные значения латентностей имеют ограниченное применение; в клинических исследованиях используют межпиковые латентности, отражающие временные интервалы между следующими один за другим пиками сенсорного ответа.

Соматосенсорные вызванные потенциалы предоставляют информацию о патологии ПНС, но с помощью этого метода нельзя, как при применении стандартных исследований проводимости нервов, определить характер и локализацию нарушений. Поэтому, хотя ССВП и используются при обследовании по поводу плексопатий и радикулопатий, применение метода этими состояниями и ограничивается.

Применение соматосенсорных вызванных потенциалов
1. Соматосенсорные вызванные потенциалы могут быть использованы для верификации клинически «немого» повреждения спинного мозга у пациентов с предполагаемым рассеянным склерозом. Средин-' ные ССВП являются патологическими примерно у 2/3 пациентов с подтвержденным рассеянным склерозом; ССВП с нижних конечностей характеризуются еще большей частотой патологических результатов, возможно, в связи с большей протяженностью белого вещества, по которому проходит сигнал. Удлинение времени центрального проведения не обязательно свидетельствует о демиелинизирующем процессе, поскольку патологические межпиковые латентности могут наблюдаться при наследственной спастической параплегии, оливопонтоцеребеллярной атрофии и подостром смешанном дегенеративном процессе вследствие дефицита витамина В12.
2. Необычно большие («гигантские») кортикальные соматосенсорные вызванные потенциалы характерны для некоторых относительно редких неврологических заболеваний, таких как прогрессирующая миоклонус-эпилепсия, поздний инфантильный цероидный липофусциноз (болезнь Баттена) и некоторых других болезней, сопровождающихся миоклонусом.

3. Соматосенсорные вызванные потенциалы могут быть использованы для подтверждения сохранности центральных чувствительных проводящих путей у пациентов с функциональной (например, истерической) потерей чувствительности.
4. Соматосенсорные вызванные потенциалы особенно ценны для функционального мониторинга спинного мозга во время хирургического вмешательства (например, по поводу сколиоза позвоночника).

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

• Вызванные потенциалы представляют собой различные индуцированные нейрофизиологические реакции, с помощью которых можно оценить функцию определенных компонентов центральной и/или периферической нервной системы. По этой причине они используются в диагностике различных неврологических симптомов и болезней.

• В нейрохирургической практике они полезны для контроля различных функций, которые могут пострадать во время хирургических процедур.

• Интраоперационный мониторинг в целом основан на обратимости «проявлений», аномальные значения которых выявляются в процессе проведения; обратимость означает, что имеется период с возможностью проведения мер для возвращения (в идеале) к норме. Хорошо известным примером является постоянное измерение артериального давления во время операции, когда при выявлении отклонений сразу предпринимаются меры по восстановлению (увеличение объема инфузии, применение препаратов и т.д.).

• Измерение вызванных потенциалов сходным образом может быть использовано в качестве определенного инструмента контроля во время нейрохирургической операции, а также и при других видах хирургии, как в случае сколиоза или при хирургических вмешательсвах на органах грудной и брюшной полости или сосудах.

• В статьях на сайте рассмотрены различные вызванные потенциалы, которые используются в настоящее время.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) вырабатываются в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов, обычно срединного нерва в области запястья и/или большеберцового нерва на лодыжке, и регистрируются с волосистой части головы в сенсорной области. В случае стимуляции срединного нерва ответ может быть записан в области шеи.

Для того чтобы получить ответ, необходимо использовать 50-300 стимулов, что занимает много времени (от 30 секунд до 3 минут), следовательно изменения будут обнаружены с некоторым опозданием. ССВП измеряет проводимость по периферическим нервам, спинному мозгу и центральным сенсорным путям нервной системы. Время проведения потенциалов действия от шеи до головы определяется как центральное время проведения (ЦВП).

Интраоперационное измерение соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) используется в хирургии головного мозга (аневризмы, опухоли, картирование коры, процедуры в области задней черепной ямки/ствола головного мозга), при операциях на спинном мозге (опухоли, сосудистые пороки развития) и позвоночнике (сколиоз, реконструкции). В торакоабдоминальной хирургии кровоснабжение спинного мозга может подвергаться риску, в связи с чем в некоторых центрах ССВП также используются в этой области.

При возникновении «состояний», хирург и анестезиолог могут своевременно среагировать, например, повышением артериального давления, ослаблением ретракторов, снятием временной клипсы или меняя положение и угол наклона позвоночника.

Надежность метода зависит от целей мониторинга. В связи с тем, что тестируется только сенсорная система, не могут быть обнаружены случайные временные или необратимые повреждения двигательной системы.

Сигналы соматосенсорных вызванных потенциалов чувствительны к препаратам для анестезии, поэтому следует использовать неингаляционную анестезию. Очень важно иметь стабильную анестезию и исходные записи с адекватной настройкой стимулов и регистрацией параметров у каждого пациента. Операционная не совсем подходит для проведения мониторинга, так как помехи, например, электромагнитные волны с частотой 50 или 60 Гц могут нарушить или удлинить процесс усреднения.

Это приводит к менее надежному мониторингу. Некоторые основные значения для мониторинга ССВП приведены в таблице ниже. Пример интраоперационного мониторинга ССВП показан на рисунке ниже.

Исследование нервной системы с помощью функциональной диагностики. Часть 1. Вызванные потенциалы

Есть расхожее выражение, что наука не стоит на месте. Несомненно, в полной мере это относится и к медицине.

Развитие средств массовой информации, и в особенности интернета, позволяет при необходимости получить огромное количество информации по интересующему вопросу в кратчайшие сроки. Все наверняка знают, или по крайней мере слышали, про МРТ ( магнитно-резонансную томографию ) или КТ (мультиспиральную компьютерную томографию ), про УЗИ, рентгенографию, гастроскопию . Но что Вы слышали про так называемую функциональную диагностику?

Все перечисленные выше методики — УЗИ, МРТ, МСКТ , рентгенография — это методы визуализации. То есть различные способы заглянуть внутрь пациента, не прибегая к хирургическому вмешательству. Результатом этих исследований будет являться картинка, изображение, в том или ином роде, какой-либо части Вашего организма.

А ведь такая картинка далеко не всегда может показать, как функционирует орган в определенный момент времени.

К примеру. МРТ головного мозга — это набор изображений (срезов) вещества головного мозга. На этом изображении можно увидеть изменения, например, очаги инсульта или опухоль. Однако, картинка остается картинкой. Мы видим мозг, но его изображению не можем сказать, как именно функционируют отдельные его части. Особенно актуально это становится в случае, когда клиника поражения головного мозга есть, а изменений на «фотографии» мозга — нет.

Тоже будет касаться и других методов, и других органов.

Так что такое функциональная диагностика? Ответ становится очевиден — это исследования, позволяющие оценить функционирование различных органов и систем.

С одним из таких методов Вы несомненно знакомы лично — это электрокардиография ( ЭКГ ). При помощи ЭКГ можно оценить электрическую активность сердца, которая будет изменяться при различных патологических процессах. А еще есть суточное мониторирование ЭКГ (его так же называют холтеровским мониторированием). Ведь ЭКГ записывается в течение нескольких секунд и если заболевание проявляет себя время от времени, хотя бы и только во сне, то зафиксировать изменения на обычной ЭКГ нет никакой вероятности. Запись ЭКГ в течение суток во много раз увеличивает шансы на успешный поиск патологии.

Собственно на этих двух последних строках знания о исследовании функционирования нервной системы заканчивается у подавляющего большинства пациентов и, к огромному сожалению, у многих врачей.

В течение десятилетий существуют зарекомендовавшие себя, проверенные инструментальные методы диагностики — электронейромиография и исследование вызванных потенциалов головного мозга. Для многих специалистов, не только в России, но и «на Западе», эти диагностические процедуры ассоциируются только с несколькими относительно редкими неврологическими заболеваниями. И очень зря.

Что такое вызванные потенциалы и зачем их регистрировать?

Работа любого органа связана с определенной электрической активностью.

Не углубляясь в подробности просто спрошу: Вы, как пациент, относитесь к ЭКГ или ЭЭГ как к какому-то шаманству?

Отвечу за Вас: нет.

А ведь ЭКГ и ЭЭГ — это и есть запись той самой электрической активности (сердца и мозга соответственно). Вызванные потенциалы — тоже самое и даже проще. Вы знаете, что определенные участки головного мозга отвечают за определенные функции. В затылочной области, к примеру, зрительный центр. В височных областях центры, связанные с речью и слухом. К этим центрам идут «проводящие пути» — отростки нервных клеток, которые можно представить в виде кабелей, протянутых от органов чувств (глаз, ушей, кожи и т.д.) к центрам в головном мозге. Когда эти центры активно работают — в них возрастает электрическая активность.

В итоге, полученный результат помогает оценить функциональное состояние и определенных центров в головном мозге, и состояние проводящих путей.

Все элементарно. Понятна и диагностическая ценность подобного исследования. Так почему же регистрация вызванных потенциалов мало кому назначалась и мало кто о ней хоть что-то слышал (в отличие от той же МРТ, которую проводят не только по назначению врача, но и самостоятельно по любому поводу)? Ответить Вам на этот вопрос я затрудняюсь.

Как проводится регистрация вызванных потенциалов головного мозга?

На определенные участки головы (или в области позвоночника) наклеиваются электроды — они и будут регистрировать электрическую активность соответствующих центров.

В зависимости от вида регистрируемых потенциалов, производится стимуляция.

Для системы зрения (зрительные вызванные потенциалы) используют монитор со специальной динамически изменяющейся картинкой или очки со светодиодами.

Для оценки слухового анализатора на исследуемого надевают наушники, через которые подаются звуки (в виде «щелчков») определенных параметров. Кстати, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) часто сочетают с другим видом функциональной диагностики — аудиометрией (это объективная оценка слуха на специальной аппаратуре, которая проводится врачом-сурдологом).

Проводящие пути и мозговые центры отвечающие за чувствительность стимулируются легкими импульсами тока — ощущения несколько неприятны, но опасности ток никакой не представляет.

Есть еще много видов вызванных потенциалов. Можно оценить состояние вестибулярного аппарата (вестибулярные миогенные вызванные потенциалы), состояние памяти (когнитивные вызванные потенциалы Р300), вегетативной нервной системы (многим ведь ставился полумифический диагноз «вегето-сосудия дистония», но почему-то никто не проверял «тонус» той самой вегетатики с помощью вызванных потенциалов), определить изменения болевого порога при хронических болях и многое другое.

Само исследование занимает от нескольких минут до часа, в зависимости от типов регистрируемых потенциалов. Каких-либо дискомфортных ощущений исследования не вызывают. Разве регистрация ССВП (соматосенсорных вызванных потенциалов) проводится с помощью электрической стимуляции, что несколько неприятно. И не стоит приходить обследоваться после кропотливой укладки волос — электроды крепятся на голову с помощью специальной пасты, так что прическа будет безнадежно испорчена.

При каких заболеваниях и симптомах необходима регистрация вызванных потенциалов?

Выше уже говорилось, что это исследование нервной системы назначают крайне редко при всей его информативности. Ниже краткий список заболеваний и состояний при которых может быть рекомендована регистрация вызванных потенциалов.

Стоимость: 3000 руб.
Продолжительность: 30 - 60 минут
Госпитализация: Амбулаторно

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

снижение зрения, слепота
ретробульбарный неврит
невропатия зрительного нерва
опухоли головного мозга и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного нерва или зрительного тракта
повышение внутриглазного давления
снижение зрения или слепота неясной этиологии
травмы и сосудистые заболевания головного мозга
энцефалит, энцефаломиелит
и другие заболевания

Продолжительность: 30 - 60 минут
Госпитализация: амбулаторно или до 2-ух часов в стационаре

Акустические стволовые (слуховые) вызванные потенциалы (АСПВ)

нарушение речи у детей
энцефалит, энцефаломиелит и их последствия
травмы и сосудистые заболевания головного мозга и их последствия
опухоли головного мозга
и ряд других заболеваний

У детей регистрация АСВП может проводится, а иногда и единственно возможна, во время наркоза.

Продолжительность: 20 - 50 минут
Госпитализация: Амбулаторно

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

нарушение чувствительности в конечностях (онемение, болезненные ощущения)
слабость в руках и/или ногах
нарушение потенции
нарушение мочеиспускания
энцефаломиелит, миелит и их последствия
плекоспатии, полинейропатии
нарушения потенции и мочеиспускания
хронические болевые синдромы
травмы и сосудистые заболевания спинного мозга, головного мозга и их последствия

Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)

снижение памяти
деменция
болезнь Альцгеймера
болезнь Паркинсона

В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.

Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц

острые и хронические болевые синдромы различного происхождения
хронические головные боли различного происхождения , тригеминальная невралгия

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)

нарушения равновесия и головокружения различной этиологии
болезнь Меньера
сосудистые и воспалительные поражения центральной нервной системы, вестибулярного аппарата
опухоли головного мозга

Кожные симпатические вызванные потенциалы, вегетативные вызванные потенциалы (КСВП)

полинейропатии различной этиологии
сахарный диабет 1 и 2 типа
дисфункция вегетативной нервной системы («вегето-сосудистая дистония»)
хронические болевые синдромы

Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача. Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной. Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.

В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы — о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Читайте также: