Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Исходы

У любого хирургического метода лечения есть недостатки, обусловленные прежде всего его инвазивностью. Хирургическое вмешательство требует адекватного анестезиологического обеспечения и сопряжено с анестезиологическими рисками.

По данным ряда авторов, практически все осложнения и рецидивы после фундопликации чаще всего связаны с ошибками на диагностическом этапе или погрешностями техники выполнения операции. При этом достаточно большую группу больных с осложнениями после выполненной антирефлюксной операции составляют больные с недиагностированным нейромышечным заболеванием пищевода в предоперационном периоде.

Не все осложнения клинически значимы. Своевременно выявленные и устраненные, они могут не влиять на тяжесть послеоперационного периода, длительность пребывания больного в стационаре, ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.
Все хирургические осложнения можно разделить на специфические, присущие только данному вмешательству, и неспецифические, которые могут возникнуть после любого хирургического пособия.

Все осложнения можно разделить на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные.

Интраоперационные осложнения, как правило, бывают результатом повреждения сосудов, покровов и органов при манипуляциях в зоне операции. Их причинами могут быть нарушенные вследствие болезни топографо-анатомические взаимоотношения, в т.ч. выраженный перипроцесс в зоне манипулирования, технические сложности из-за плотного сращения мобилизуемых органов, технические ошибки хирурга и др.

Интраоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

1. Кровотечение в результате повреждения:
• ветвей левой желудочной артерии и вены;
• коротких артерий желудка и сопровождающих их вен;
• диафрагмальной вены;
• селезенки;
• левой доли печени.

2. Перфорация пищевода, желудка.
3. Повреждение париетальной плевры с развитием пневмоторакса, как правило, слева (особенно при наличии фиксированной ГПОД).
4. Повреждение перикарда при глубоком выделении пищевода в средостении (особенно при наличии фиксированной ГПОД).

5. Повреждение грудного лимфатического протока (возможно, при глубоком выделении правой ножки диафрагмы — проток и ножка располагаются рядом).
6. Некроз левой доли печени при перевязке замещающей левой печеночной артерии, которая может быть в зоне мобилизации малой кривизны желудка у 20% больных.

Лучшая профилактика интраоперационных осложнений — клинический опыт хирурга.

Ранние послеоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
- внутрибрюшные кровотечения из сосудов малого сальника и коротких сосудов желудка;
- внутрипросветные кровотечения из сосудов пищевода или кардии, в том числе вследствие острых («стрессовых») язв и эрозий;
- дисфагия вследствие воспалительного отека и операционной травмы в течение нескольких недель после операции;
- эмфизема подкожной жировой клетчатки в течение нескольких суток после выполнения лапароскопической фундопликации (в основном при работе в заднем средостении у больных с укорочением пищевода);
- парез желудочно-кишечного тракта в течение нескольких суток после лапаротомных операций.

Поздние послеоперационные осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
- дисфагия вследствие гиперфункции фундопликационной манжеты;
- гастростаз вследсвие сдавления стволов блуждающих нервов и дискоординации функции желудка и привратника;
- диарея в результате пересечения двигательных ветвей блуждающего нерва;
- "Gas-blouting"-синдром как следствие гиперфункции манжеты. По сути, заключается в невозможности отрыгивать заглатываемый воздух;
- «соскальзывание» манжеты вследствие неадекватной ее фиксации;
- рецидив симптомов ГЭРБ.

Перечень возможных осложнений велик, однако развитие большинства из них, безусловно, предотвратимо.
Залог успеха в знании анатомии области, выборе оптимального метода операции с учетом всех данных предоперационного обследования, соблюдении методики операции.

Ряд осложнений (таких, как эмфизема подкожной жировой клетчатки, дисфагия в раннем послеоперационном периоде) не требует принятия каких-либо мер по устранению, они купируются самостоятельно. Учитывая это, многие хирурги не рассматривают вышеописанные явления как осложнения.

Большинство рецидивов симптомов ГЭРБ развивается в первые 1—2 года после антирефлюксных операций.
Характер осложнений во многом зависит от доступа при выполнении операции — лапаротомного или лапароскопического. В настоящее время развитие лапароскопических операций изменило частоту осложнений. Некоторые осложнения, традиционно связанные с открытым доступом, уменьшаются по частоте (парез желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи, повреждение селезенки), в то время как другие осложнения (внутрибрюшные кровотечения, перфорации пищевода и желудка, пневмоторакс или пневмоперитонеум) при выполнении лапароскопических операций встречаются чаще.

При лапароскопических антирефлюксных операциях имеется прямая зависимость между опытом хирурга и частотой осложнений с наивысшей частотой осложнений в течение первых операций со значительным снижением после 10 операций.

Ретроспективный анализ лапароскопических антирефлюксных операций дает операционную летальность 0,6% и количество осложнений в 4—7,3%.

Основная задача операции — устранение гастроэзофагеального рефлюкса, восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии при сохранении нормальной способности больного глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот.

При выборе способа фундопликации огромное значение имеет предоперационная диагностика. Главное в антирефлюксной хирургии сегодня — тщательная предоперационная диагностика.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. - С. 64-69.

Проведено сравнение осложнений в отдаленном периоде с данными мировой литературы.

Ключевые слова: фундопликация, рефлюкс-эзофагит, антирефлюксные операции.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в мире. Согласно данным Института Gallop (США), 44% американцев по крайней мере один раз в месяц жалуются на изжогу, 7% испытывают ее ежедневно и 18% вынуждены прибегать к самолечению [54]. Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%) [2, 49, 51].

Основной целью оперативного лечения является восстановление нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. На сегодняшний день, по мнению многих специалистов, операция показана при безуспешных многократных и частых курсах медикаментозной терапии, быстром рецидиве заболевания после прекращения лечения. Хирургическое лечение необходимо больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным стриктурой пищевода, формированием пептических язв и низкой степени дисплазии пищевода Барретта [51]. Хирургическое вмешательство требуется также при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости [26].

Многолетние исследования говорят об успешных результатах фундопликации по Nissen у 85% больных [18, 27, 44, 56]. Опрос, проведенный Spechler [58], выявил, что 72% пациентов признали результат операции отличным, 14% - хорошим, 10% - удовлетворительным и 3% - неудовлетворительным. Однако подобные результаты после антирефлюксных операций получены в специализированных центрах, хотя и в них частота рецидива составила 10-15% [18, 19]. Преимущественно операции выполняются в неспециализированных клиниках, где результаты не так хороши и рецидив наблюдается почти у трети (32%) пациентов; дисфагия возникает у 16-18% в течение первых 6 мес, у 6% она сохраняется в течение двух лет [60, 61]. На протяжении 11 лет после фундопликации по Nissen дисфагия отсутствовала у 70-83% пациентов, была умеренной у 13,4-22,0%, выраженной у 3,6-9,0% [30,53].

После операции по Nissen 20-40% пациентов с большим трудом могут срыгивать [42, 58]. Из 65% пациентов, сообщивших о невозможности отрыжки или дисфагии, 19% беспокоили названные выше симптомы, 11% вынуждены придерживаться определенной диеты на протяжении 2-3 лет после операции [38]. Невозможность рвоты наблюдается у 33%, могут это сделать с небольшими усилиями 7% больных [48]. В отдаленном периоде, по данным Т. Lafullarde et al. [36], 27-29% пациентов беспокоят незначительные эпизоды изжоги, 5-9% страдают от умеренной изжоги, а 5% - от выраженной изжоги [24, 34, 38]. О внепищеводных симптомах рецидива рефлюкс-эзофагита, таких, как кашель или дисфония, сообщили 42% пациентов, наблюдающихся на протяжении 2,5 года после операции, 10% из них имеют выраженные симптомы [38].

В связи с большим количеством осложнений после фундопликации по Nissen особую популярность приобрели 210-270-градусная задняя парциальная и двухсторонняя классическая фундопликация по Toupet и передняя парциальная фундопликация по Dor, которые сопровождаются значительно меньшим количеством жалоб на невозможность отрыжки и дисфагии [16, 40, 64]. По мнению М. Catarcietal. [15], на протяжении 8 лет послеоперационная дисфагия более выражена у пациентов, перенесших фундопликацию по Nissen по сравнению с пациентами, которым была выполнена частичная фундопликация (16,8 по сравнению с 9,3% соответственно).

В рамках рандомизированного исследования продолжительностью 3,5 года H.L. Laws, R.H. Clements [37] сообщили о том, что 95% пациентов, перенесших фундопликацию по Toupet, имеют превосходный или хороший результат по сравнению 67%, которым была выполнена операция по Nissen. В то же время операция по Toupet имеет определенные ограничения и показания. В частности, если при манометрии выявляется слабая или нескоординированная перистальтика пищевода, то, как альтернатива операции по Nissen, выполняется фундопликация по Toupet [3, 30, 49]. Напротив, у пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом как стандартное вмешательство антирефлюксная операция по Toupet не должна использоваться [14, 29, 37, 40].

Кроме того, до настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о том, какая антирефлюксная операция имеет наименьшее количество послеоперационных осложнений, особенно в отдаленные сроки после вмешательства. При сравнении фундопликации по Toupet и Nissen - Rosetti в отдаленном периоде Е. Chrysos, J. Tsiaoussis et al. [16] не выявили большой разницы в показателях дисфагии и невозможности отрыжки (14 по сравнению с 16%, 21 в сравнении с 16% соответственно). Более 90% пациентов после парциальных фундопликации через 5 лет были удовлетворены результатами операции [21]. R Yau и D.I.Watson [65] в экспериментальной работе сравнили методику по Dor с фундопликацией по Nissen и получили сходные результаты по степени восстановления давления НПС.

По нашему мнению, наиболее оптимальным хирургическим вмешательством является фундопликация в модификации РНЦХ, лишенная многих осложнений описанных ранее способов. По данным А.Ф. Черноусова и соавт. (2001), хорошие результаты после данной операции отмечены в 94,4% наблюдений, удовлетворительные - в 1,6%. В отдаленном периоде дисфагия выявлена в 2,4% случаев. Рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 3,5% в сроки до 5 лет [10]. Такой низкий показатель достигается сочетанием фундопликации и селективной проксимальной ваготомии. R Petropulos [46] исследовал желудочную секрецию через 6-8 мес после селективной проксимальной ваготомии и показал, что объем ее сокращается на 40-50% от исходного и не имеет тенденции к восстановлению. В отдаленном периоде базальная продукция кислоты снижается на 80%, а максимальная - на 76% [9].

Основными причинами неудач антирефлюксной хирургии являются гиперфункция фундопликационной манжетки, полное или частичное разрушение ее, миграция в грудную полость и "телескопический" эффект [23]. Многие хирурги считают обязательным выполнение круро-рафии для предотвращения смещения манжетки в заднее средостение [3, 6, 12, 48, 63]. Однако, согласно данным А.Ф. Черноусова [9], при рентгенологическом контроле у 9,8% больных отмечено выхождение в заднее средостение фундопликационной манжетки, что тем не менее не сказалось на функции кардии. При выполнении фундопликации в модификации РНЦХ основной задачей является устранение патологического гастроэзофагеального рефлюкса - крурорафия при данной операции не выполняется. Особенно это актуально у больных с укорочением пищевода, так как ушивание ножек диафрагмы в дальнейшем приводит к выраженному болевому синдрому и разрушению фундопликационной манжетки [10].

При контрольном эндоскопическом исследовании М. Luostarinen [41], Т.К. Rantanen [48] зарегистрировали у 37% больных частичное и у 23% полное разрушение фундопликационной манжетки через 6 лет после операции. Исследования, проведенные J.G. Hunter [30], выявили у 22% пациентов разрушение манжетки, у 13% - гиперфункцию и у 22% - "телескопический" эффект. По мнению F.M. Serafini, М. Bloomston et al. [55], миграция манжетки возникает у 7%, гиперфункция - у 3%, разрушение манжетки - у 7% пациентов. Однако только 18,4% пациентов сочли результат операции неудовлетворительным, 73,7% из них были согласны на повторную операцию [53].

Уровень дисфагии, по словам М. Luostarinen и J. Isolauri [41], зависит от состояния фундопликационной манжетки. Дисфагия наблюдается у 60% пациентов с интактной манжеткой, тогда как у 33%, имеющих дефекты фундопликации, выявляется лишь незначительная дисфагия (продолжительность исследования - 20 лет). Невозможность отрыжки больше распространена у пациентов с интактной фундопликационной манжеткой по сравнению с поврежденной (73 по сравнению с 50%) [32].

Известно, что часть пациентов продолжают принимать антисекреторные препараты после вмешательства. По данным некоторых авторов [53], до 40% пациентов нерегулярно прибегают к консервативному лечению. Поданным Galvani С. и P.M. Fisichella [26], 18% принимают Н2-блокаторы, 74% - ингибиторы протонной помпы и 8% - 2 группы препаратов. В то же время значимой корреляции между использованием антисекреторной терапии и выявлением кислотного рефлюкса не найдено, и только у небольшой части пациентов выявлен патологический гастроэзофагеальный рефлюкс по результатам 24-часовой рН-метрии [20, 39]. В отдаленном периоде при выполнении 24-часовой рН-метрии у 16,7% индекс DeMeester значительно повышен, у 83,3% он остается в норме. При сравнении индекса DeMeester у пациентов, которых беспокоит изжога, показатель был в норме в 70,7% (ложноположительный), повышен в 29,3% (истинный положительный). Среди пациентов, не предъявляющих жалоб, 88,1% имели нормальные показатели DeMeester (истинно отрицательный), а 11,9% - повышенные показатели (ложноотрицательный) [34].

Подтвержденное разрушение фундопликационной манжетки, а также неэффективность консервативных мероприятий в случае других послеоперационных осложнений вынуждает предпринимать повторное хирургическое вмешательство у 3-15% пациентов [15, 20, 24, 56, 58]. Показаниями для повторной операции служат рецидив патологического рефлюкса у 65,3%, дисфагия - у 34,7%, невозможность отрыжки - у 1,6% [22,24,48].

Преимущественно реконструктивные операции выполняются в течение первых 2 лет [36]. Более чем одно повторное вмешательство производится в 1,7% случаев [55]. Летальность при первичных антирефлюксных операциях не высока - менее 1% [45]. При повторных вмешательствах отмечаются худшие результаты и более высокая летальность (до 2,8%) по сравнению с первоначальной процедурой [33]. По данным F.A. Granderath и Т. Kamolz [28], рецидив патологического гастроэзофагеального рефлюкса возникает в 7-10% случаев, рецидив дисфагии - в 6-14% наблюдений после повторной антирефлюксной операции.

Очередной этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода наступил в 90-х годах XX столетия в связи с внедрением в практическую медицину эндоскопических технологий. Лапароскопическая фундопликация получила широкое распространение, так как она менее агрессивна и пациенты имеют более короткий период восстановления по сравнению с лапаротомией [12-15, 17, 20, 23, 24, 45, 48]. Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик: используют 360-градусную по Nissen, 210-270-градусную заднюю парциальную и двухстороннюю классическую фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor [1].

Тем не менее все отрицательные стороны данных фундопликаций присущи и малоинвазивной методике, поэтому невозможно избежать характерных для них осложнений. Выраженная дисфагия, по мнению J.E. Bais et al., [13], более характерна для лапароскопической фундопликаций по сравнению с операцией, выполненной лапаротомным доступом. W.A. Draaisma et al. [20] не выявили различий между субъективными и объективными результатами лапароскопической и открытой фундопликаций Nissen. C.J. O'Boyle и D.T. Watson [43] сравнили результаты лапароскопических фундопликаций Nissen, Nissen - Rossetti и Toupet - умеренная дисфагия наблюдалась у 12-16%, изжога - 12-18% спустя 2 года после операции.

Успешные результаты после лапароскопической фундопликаций по Nissen на сегодняшний день достигают 87-95% [11, 53, 54]. Согласно данным J.Y.Liu, S. Woloshin [38], через 2 года 80% пациентов оценили результат фундопликаций по Nissen как хороший или отличный, 6% - как удовлетворительный, 14% - как неудовлетворительный. 83% пациентов были удовлетворены результатами операции [54]. Спустя пять лет после антирефлюксной хирургии рецидив рефлюкс-эзофагита выявлен у 12,5% после лапароскопической операции по Nissen и в 4,1 % после открытой фундопликаций. Повторное вмешательство было необходимо в 1,5-9,0% случаев после лапароскопической операции [17, 20, 57].
При сравнении парциальных фундопликаций, выполненных лапаротомным доступом и лапароскопически, W. Kneist et al. [35] не выявили существенных различий.

Результаты операции как удовлетворительные отметили 78% пациентов после открытой операции и 85% после лапароскопической. Рецидив рефлюкса выявлен у 28,6 по сравнению с 31% больных, дисфагия развилась у 15% больных в обеих группах. Исследования, проведенные J.G. Hunter и CD. Smith [30], выявили миграцию фундопликационной манжетки в заднее средостение у 25% пациентов после лапароскопической фундопликаций, гиперфункцию манжетки у 30% больных и "телескопический" эффект у 32%. И только у 5,5% пациентов эндоскопически был подтвержден рецидив рефлюкс-эзофагита [53].

Учитывая незначительный процент неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений Ф.А. Черноусов и соавт. [66] начали выполнять фундопликацию в модификации РНЦХ лапароскопически. При оценке первых результатов рецидива патологического гастро-эзофагеального рефлюкса не выявлено.

Таким образом, анализ результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности фундопликаций в лечении рефлюкс-эзофагита. Наиболее часто используется фундопликация по Nissen. Однако, в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, данную операцию нельзя считать оптимальным антирефлюксным вмешательством. В случае нарушения моторики пищевода применяется фундопликация по Toupet. Практически все операции выполняются лапароскопически. В то же время около трети пациентов после антирефлюксных операций вновь начинают принимать антисекреторные препараты. В связи с небольшим количеством послеоперационных осложнений и высоким процентом хороших отдаленных результатов (95%) мы предлагаем использовать фундопликацию в модификации РНЦХ как основной метод хирургического лечения ГЭРБ, особенно ее осложненных форм.

Список литературы

F.A. Chernousov, A.L. Shestaliov, L.K. Egorova

National Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Science
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is widespread disease in the world and medicamental treatment is main method of their management. Nevertheless, relapses symptoms of GERD are frequent. In that case repeated carrying out of expensive supporting therapy is necessary. The aim of our study was the estimation of the longtime outcomes of various kinds fimdoplications. Comparison of complications in the long-term period is spent according to the world literature. Key words: fundoplication, reflux-esophagitis, antireflux surgery.

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).

Недостатки фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену

Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.

синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота
послеоперационный гастропарез
послеоперационный демпинг синдром.

Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)

Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену

Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).

Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).

Материалы для профессионалов здравоохранения, касающиеся проблем фундопликации по Ниссену

Статьи и авторефераты

Видео

Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову

Фундопликая по Ниссену. Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).

Фундопликация типа Toupet

Andre Toupet, как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).

Наиболее популярна фундопликация по Toupet, описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.

Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с фундопликацией с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.

Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.

Фундопликая по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.

Фундопликация по Черноусову

Фундопликация по Черноусову

Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.

В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.

Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.

Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.

В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80—90% случаев.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену - осложнения после операции

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод. Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.

Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.

"Судьба больного после фундопликации по Ниссену". Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков. Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде. Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни. Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Отзывы пациентов

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Читайте также: