Методы обследования периодического расходящегося косоглазия (экзотропии)

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Методы обследования периодического расходящегося косоглазия (экзотропии)

Возможные показатели прогрессирования или исхода периодической экзотропии включают в себя:
• Угол (объем) отклонения.
• Острота стереоскопического зрения (при фиксации взгляда вдаль и/или вблизи).
• Ухудшение конвергенции.
• Контроль отклонения.
• Ухудшение до постоянной экзотропии (+/- развитие амблиопии на фоне косоглазия).

Точная оценка остроты стереоскопического зрения и конвергенции у детей младше четырех лет невыполнима, также у этой группы пациентов трудно оценить контроль, постоянство и угол (особенно при взгляде вдаль). Поэтому любое лечение детей младше четырех лет вынужденно основывается на неточных клинических измерениях, что затрудняет оценку эффективности терапии.

По этой причине многие клиницисты откладывают лечение до более старшего возраста, несмотря на теоретически обоснованную пользу раннего лечения.

Традиционным критерием эффективности проведенного лечения периодической экзотропии является величина угла отклонения, успешным исходом лечения считается девиация +/- 10 пр. дптр от ортофории.

Однако выравнивание глаз (обычно в пределах +/- 10 пр. дптр), не может служить адекватным критерием эффективности лечения периодической экзотропии, поскольку он включает в себя латентный и манифестный (тропия и фория) компоненты девиации. Таким образом, маленькие постоянные отклонения, и эзотропичные, и экзотропичные, с худшим по сравнению с периодической экзотропией функциональным прогнозом, учитываются как «успешное лечение».

а) Оценка контроля периодической экзотропии. Более надежный критерий лечения периодической экзотропии — степень контроля отклонения, определяемая периодичностью возникновения манифестного косоглазия и способностью к компенсации вызванного отклонения. При периодической экзотропии не возникает диплопии, поэтому механизмы контроля девиации неясны, но некоторые дети рассказывают, что чувствуют, когда у них развивается девиация.

Широкое распространение получили две системы оценки контроля периодической экзотропии: шкала на основе предложенной в клинике Мауо и Newcastle Control Score (Ньюкаслская шкала контроля).

Шкала Мауо приведена в таблице ниже. Шкала Мауо основана исключительно на временных показателях.

Rosenbaum полагает, что хирургическое лечение показано в случаях, когда косоглазие присутствует более 50% времени и плохо контролируется во время осмотра. Выявление взаимоотношений этих двух критериев требует дополнительных исследований, но показана корреляция между контролем косоглазия в домашних условиях и в клинике.

В одном исследовании с использованием шкалы контроля Мауо было показано, что уровень контроля меняется с течением времени, что ограничивает значение этой шкалы как окончательного критерия исхода заболевания. При использовании ньюкаслской шкалы вариабельности результатов не отмечено, но, вероятно, показатели контроля в клинике ведут себя таким же образом. Показатели контроля дома являются потенциально субъективными и зависят от ошибок наблюдателя, но их преимущество заключается в том, что их можно использовать как описываемый родителями критерий исхода заболевания.

б) Измерение девиации. Для обеспечения воспроизводимости результатов должны корригироваться любые значимые аномалии рефракции. Обычно это максимальная переносимая плюсовая или наименьшая минусовая коррекция. Следует использовать аккомодируемый объект фиксации размером несколько больше порогового; например, пациенту с остротой зрения обоих глаз 20/20 следует предъявлять строку, соответствующую остроте зрения 20/50. У еще не говорящих детей предъявляемые в качестве объектов видео или игрушки должны иметь детали достаточного для контроля аккомодации размера.

Для исключения аккомодации измерения следует проводить на дистанции более 20 футов. В некоторых случаях может потребоваться оценивать девиацию при взгляде вдаль в условиях истинной бесконечности, не ограниченной обычными преградами. Для выключения фузионной вергенции может потребоваться нарушение фузии путем длительной монокулярной окклюзии от 30 до 60 минут. Заклейка удаляется исследователем, и фузия отсутствует (не важно в течение какого времени).

в) Острота стереоскопического зрения при периодической экзотропии. При периодической экзотропии при фиксации вблизи обычно сохраняется выравнивание глаз, или же ребенок способен выровнять глаза в ответ на предъявляемый стимул — стереоскопическое изображение. Значения остроты стереоскопического зрения вблизи при периодической экзотропии остаются в пределах возрастной нормы, что делает значения остроты стереоскопического зрения вблизи плохим показателем тяжести состояния.

Если периодическая экзотропия переходит в постоянную экзотропию, стереоскопическое зрение вблизи может полностью утрачиваться, хотя в некоторых случаях при помощи хирургического вмешательства его удается восстановить.

Первичным нарушением при периодической экзотропии является бинокулярная девиация при взгляде вдаль. Таким образом, значение остроты стереоскопического зрения является потенциальным показателем тяжести периодической экзотропии. Тенденция к дивергенции на больших дистанциях взора может быть проявлением «диспарантности пьедестала» между базовой поверхностью и точкой фиксации, и за счет этого снижать остроту стереоскопического зрения.

Измерение остроты стереоскопического зрения при фиксации вдаль технически затруднено. В ранних исследованиях (Тест бинокулярной остроты зрения — Binocular Visual Acuity Test) использовались системы на жидких кристаллах, требующие применения очков, что ограничивает их использование у маленьких детей. В настоящее время они уже не применяются. В последующих исследованиях применялись Frisby Davis стереотест для дали и тест Radnot для дали.

Сообщалось о различных результатах исследований остроты стереоскопического зрения вдаль при периодической эзотропии, в зависимости от характеристик использовавшегося теста. Стереоскопическое зрение описывалось и как нормальное, и как отсутствовавшее. И наоборот, другие авторы выявили снижение остроты стереоскопического зрения при периодической экзотропии и его повышение в результате хирургического лечения. Эти расхождения могут возникать из-за способа регистрации остроты стереоскопического зрения, поскольку в некоторых исследованиях номинальное значение принималось за отсутствующее стереоскопическое зрение.

г) Дифференциальный диагноз периодического расходящегося косоглазия (экзотропии). Периодическая экзотропия не связана с неврологической патологией. Постоянная экзотропия с вариабельным углом может симулировать периодическую экзотропию, особенно у маленьких детей, у которых невозможно точно оценить монокулярную остроту зрения и бинокулярное зрение. Это состояние связано с неврологической и глазной патологией. Случаи монокулярной глиомы зрительного нерва или ретинобластомы, сопровождающиеся низкой остротой зрения, могут манифестировать под маской периодической экзотропии.

Экзотропия часто наблюдается у детей с краниофациальными аномалиями. Часто встречаются алфавитные паттерны девиаций. V-паттерн симулирует гиперфункцию нижней косой мышцы; A-паттерн напоминает гиперфункцию верхней косой мышцы. При динамической магнитной резонансной томографии (МРТ) прямых мышц может выявляться их гетеротопия. У таких пациентов эффективны операции транспозиции, корректирующие положение мышц и исправляющие паттерн-девиации. Оперативные вмешательства на косых мышцах обычно не показаны.

Два брата на ярком солнце в США.
Мальчик справа не страдает косоглазием.
У мальчика на левой фотографии имеется периодическая экзотропия; закрывание одного глаза — обычный симптом периодической экзотропии. Периодическая экзотропия у семимесячной девочки прогрессирует до постоянной экзотропии.
(Вверху в центре) Возраст семь месяцев, обратите внимание на ортотропию в первичной позиции;
(вверху слева) при фиксации правым глазом наблюдается экзотропия с большим углом; (вверху справа) экзотропия с большим углом при фиксации левым глазом.
Пациентка получала консервативное лечение—заклеивание и упражнения на конвергенцию, всего через три месяца девиация хорошо контролировалась.
После этого пациентка регулярно не наблюдалась. (Внизу) При последнем осмотре в двухлетнем возрасте у нее наблюдалась постоянная экзотропия с большим углом и предпочтением левого глаза.
На фото также видна девиация при фиксации каждым глазом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Симптомы и клиника периодического расходящегося косоглазия (экзотропии)

Состояние обычно дебютирует на втором или третьем году жизни, когда окружающие начинают замечать периодическое отклонение одного глаза кнаружи или закрывание одного глаза на ярком солнце. Закрывание одного глаза при периодической экзотропии объясняют светобоязнью, хотя трудно объяснить, почему в экзотропичный глаз должно попадать больше света, чем при ортотропии.

Закрывание одного глаза может возникать вследствие диплопии, или аномалий зрительного восприятия, или снижения порога чувствительности к яркому свету, вызванных расхождением глаз. Этот симптом может исчезать после хирургического вмешательства.

Точно определить остроту стереоскопического зрения на момент дебюта заболевания обычно не представляется возможным, поскольку дети еще слишком малы, но у детей постарше с периодической экзотропией отмечается нормальная или почти нормальная (для их возраста) острота стереоскопического зрения вблизи. В одном исследовании на момент манифестации состояния выявлено снижение остроты зрения одного или обоих глаз у 26% детей, хотя острота зрения была лишь немного ниже возрастной нормы и ее снижение было вызвано анизометропией.

Периодическая экзотропия традиционно подразделяется на три типа:
1. Истинная чрезмерная дивергенция: девиация при фиксации взгляда вдаль более, чем на 10 призменных диоптрий превышает девиацию при фиксации взгляда вблизи.
2. Ложная чрезмерная дивергенция: первоначально больше при фиксации вдаль, но после монокулярной окклюзии, нарушающей бинокулярное зрение вблизи, отклонение при фиксации вблизи увеличивается до значения в пределах 10 диоптрий от угла отклонения при взгляде вдаль.
3. Основной: объем отклонения одинаковый, в пределах 10 пр. дптр, при измерении отклонения при фиксации вблизи и вдаль.

Различать эти три типа важно для планирования оптимального хирургического вмешательства, хотя и это является предметом дискуссий. Выполнение необходимых измерений у маленьких детей может быть затруднено.

Одна из наиболее удивительных нейрофизиологических особенностей периодической экзотропии заключается в том, что при этой патологии у детей чередуются состояние очевидно нормального (или почти нормального)

Качество жизни при периодической экзотропии. Для исследования качества жизни при периодической экзотропии применялся Pediatric Quality of Life Inventory, при этом значительных изменений не наблюдалось. Hatt et al. на основании данных опросов детей с периодической экзотропией разработали специфическую шкалу качества жизни.

Они выявили озабоченность наличием экзотропии, особенно отношением к эзотропии окружающих, но также восприятием окружающими приспособительных реакций, направленных на контроль экзотропии, например моргания. Они также выявили беспокойство со стороны родителей как наиболее значимый источник озабоченности.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение периодического расходящегося косоглазия (экзотропии)

Относительно наилучшей тактики лечения периодической экзотропии все еще отсутствует ясность. Большинство исследований исходов лечения периодической экзотропии состоят из строго отобранных ретроспективных серий наблюдений, в которых используются различные, зачастую противоречащие друг другу, критерии. Для оценки истинных эффектов лечения следует дождаться результатов качественных проспективных рандомизированных исследований.

Отсутствуют исследования отдаленных результатов лечения группы неотобранных пациентов с периодической экзотропией. Результаты исследований нелеченных пациентов не точны, поскольку из исследований исключаются пациенты с более тяжелой периодической экзотропией, которым проводится лечение. Однако у значительной части детей периодическая экзотропия так и не переходит в постоянную форму.

В одном исследовании у 73 пациентов при среднем периоде наблюдения 10 лет со временем наблюдалось уменьшение угла экзотропии; однако 82% из этих пациентов получали какой-либо вид нехирургического лечения, авторы считают, что это могло быть проявлением регрессии варьирующих значений к среднему. Многие дети с периодической экзотропией не нуждаются в активном лечении.
Перед любым вмешательством необходимо информировать родителей о неопределенности показаний к лечению периодической эзотропии.

а) Гиперкоррекция отрицательными линзами. Отрицательные линзы оказывают благоприятный эффект на угол и контроль периодической экзотропии, и могут быть эффективны в качестве временной меры, позволяющей отсрочить проведение операции до достижения возраста, когда развитие амблиопии в случае чрезмерной хирургической коррекции станет маловероятным. Степень гиперкоррекции отрицательными линзами следует установить с помощью пробной оправы. Обычно она составляет около двух диоптрий.

Гиперкоррекция отрицательными линзами может быть особенно эффективна у детей с периодической экзотропией и высоким отношением аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А). Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований применения этого метода при периодической экзотропии, сохраняется вероятность того, что наблюдаемый благотворный эффект может быть обусловлен спонтанным улучшением.

б) Ортоптическая/окклюзионная терапия. Для воздействия на развитие супрессии при рано дебютирующей односторонней экзотропии была предложена окклюзионная терапия на 4-6 часов в день в течение 3-6 недель. Ортоптическая/окклюзионная терапия перед оперативным вмешательством, возможно, повышает частоту успешных исходов.

г) Хирургическое лечение периодического расходящегося косоглазия (экзотропии). Периодическая экзотропия обычно лечится хирургически. Некоторые авторы, основываясь на работах по физиологии зрения, рекомендуют выполнять хирургическое вмешательство в короткие сроки после постановки диагноза, так как быстрое восстановление нормального выравнивания глаз — наилучший способ стимуляции нормального зрительного развития. Однако хирургические вмешательства по поводу периодической экзотропии у маленьких детей связаны с практическими трудностями: сложно провести полное обследование маленького ребенка, неточности измерений позволяют поставить лишь предварительный диагноз.

Кроме того, в случае хирургической гиперкоррекции в ответ на возникшую диплопию у маленького ребенка могут развиться постоянная супрессия и амблиопия. Это ухудшает сенсорный статус по сравнению с предоперационным, когда обычно достижима нормальная острота стереоскопического зрения.

Поэтому многие хирурги откладывают выполнение оперативного вмешательства до достижения пациентом четырехлетнего или более старшего возраста, при условии, что не наблюдается ухудшения состояния и нет угрозы развития постоянной экзотропии. Эта точка зрения подтверждается ретроспективными сериями наблюдений, что несколько противоречит тезису, что возраст выполнения операции не влияет на исход заболевания.

Ekdawi et al. сообщили, что 33% пациентов с периодической экзотропией получают оперативное лечение, вторая операция выполняется 19,7% из них. Хотя восстановление стереопсиса описано и в случаях постоянной экзотропии, развившейся из периодической, Wu et al. сообщают, что при периодической экзотропии достигаются гораздо лучшие показатели стереоскопического зрения по сравнению с постоянной экзотропиеи, развившейся из периодической, несмотря на одинаковую частоту достижения двигательного выравнивания.

После первичной гиперкоррекции девиации отмечалось улучшение выравнивания в отдаленном периоде; однако другие авторы не разделяют этой точки зрения.

Экзотропии после успешно выполненного хирургического лечения склонны к рецидивам; в одном крупном исследовании, ортотропия или мини-микротропия были достигнуты у 60,2% пациентов через месяц после операции, но у половины из этих пациентов в сроки около четырех лет после вмешательства развился рецидив периодической экзотропии. По Ekdawi et al., частота развития отклонения более десяти диоптрий при взгляде вдаль после первого хирургического вмешательства по поводу периодической экзотропии составила 54% через пять лет, 76% через 10 лет и 86% через 15 лет.

(А) У пациента с краниосиностозом наблюдается V-паттерн девиации с явной псевдогирепфункцией нижней косой мышцы.
(Б) При динамической МРТ выявляется латеральная дислокация верхних прямых мышц (superior rectus—SR),
смещение вниз наружных прямых мышц (lateral rectus—LR) и медиальная дислокация нижних прямых мышц (inferior rectus — IR).
(В) После репозиции брюшек наружных прямых мышц вверх, V-девиация откорригирована.

Расходящееся косоглазие ( дивергирующий страбизм , экзотропия )

Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.

МКБ-10

Общие сведения

Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.

Причины

Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:

Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с аномалиями рефракции, среди которых чаще встречаются гиперметропия и миопия высокой степени. Наиболее значимым фактором риска является односторонняя осевая гиперметропия средней либо высокой степени.
Травматические повреждения. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдается при травмах, затрагивающих экстраокулярные мышцы, костные стенки глазницы или нервы. Посттравматическое косоглазие требует раннего оперативного лечения.
Неврологические заболевания. Затруднение конвергентно-дивергентных движений возникает в ответ на поражение затылочных долей головного мозга, латеральных коленчатых тел и верхних бугорков четверохолмия. Угол косоглазия непостоянный. Прослеживается корреляция с уровнем внутричерепного давления.
Помутнение оптических сред глаза. Причиной расходящегося косоглазия могут быть такие заболевания, как бельмо роговицы, катаракта, фиброз стекловидного тела. К виску отклоняется хуже видящий глаз. Сенсорная форма страбизма возникает при снижении остроты зрения ниже 0,1 дптр.

Патогенез

Классификация

Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:

Постоянная экзотропия. Характерно раннее начало. Первые признаки заболевания обычно выявляются с рождения. Угол девиации стабильный. В патологический процесс вовлечен один глаз.
Интермиттирующая экзотропия. Первые симптомы проявляются в возрасте до 5 лет. Развитию патологии предшествует экзофория, которая при отсутствии своевременного лечения сменяется тропией.
Вторичная экзотропия. Выявляется у пациентов с монокулярным зрением. Как правило, становится следствием помутнения оптических сред глазного яблока. Может возникать в любом возрасте. Глаз с более низким зрением отклоняется кнаружи.
Последовательная экзотропия. Формируется спонтанно в амблиопическом глазу. Предпосылкой может послужить хирургическое лечение эзотропии в прошлом. Угол страбизма по Гиршбергу при соблюдении техники операции не превышает 5-7 градусов.

Симптомы расходящегося косоглазия

Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.

Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.

Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.

Осложнения

Следствие страбизма – расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).

Диагностика

Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:

Визометрия. При постоянной экзотропии зрение на пораженной стороне снижено. При интермиттирующей форме зрительные функции длительное время могут быть сохранены на высоком уровне. Обследование выполняют без коррекции и в очках.
Авторефрактометрия. Расходящееся косоглазие зачастую сочетается с рефракционными аномалиями. Согласно статистическим данным, у пациентов превалирует гиперметропия, реже встречается близорукость высокой степени. Исследование проводится в условиях циклоплегии.
Тест с перекрыванием (covertest). При поочередном перекрывании визуализируются движения глаз с наружной стороны к внутренней. Результаты теста могут меняться в зависимости от того, на каком расстоянии фиксирован взгляд больного. При правильно подобранной коррекции амплитуда движений в очках обычно ниже.
Четырехточечный тест Уорса. Исследование позволяет определить характер зрения. При небольшом угле косоглазия зрение бинокулярное или одновременное. Постоянный и большой угол ассоциирован с монокулярным характером зрения.
Обследование на синоптофоре. Позволяет с высокой точностью определить девиационный угол с применением очковой коррекции и без нее. В случае постоянной экзотропии способность к бифовеальному слиянию утрачена.

Лечение расходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:

Коррекция рефракционных аномалий. Коррекция миопии может положительно влиять на положение глаз. При легкой степени гиперметропии назначение очков не показано. При средней и высокой степени дальнозоркости оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, позволяет лучше контролировать положение глаз. Данные меры являются временными.
Окклюзия. При расходящемся косоглазии показано закрывание глаза, который не отклоняется в сторону, при помощи специального окклюдера. При альтернирующем страбизме рекомендована поочередная окклюзия с целью профилактики амблиопии.
Ортоптическое лечение. Направлено на выработку и тренировку резервов бифовеального слияния на синоптофоре. Специальные компьютерные программы дают возможность увеличить объем фузии и развить стереоскопическое зрение в естественных условиях.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.

2. Pediatric ophthalmology and strabismus. Basic and clinical science course/ American academy of ophthalmology. – 2017-2018.

Косоглазие

Косоглазие - постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии - функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% - расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, параличи черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Читайте также: