Методы обследования пищевода при болезни и травме

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастирующее вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода.

Метод уступает рентгенологическому в оценке двигательной функции пищевода и кардии, но превосходит последний в оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении воспалительных изменений, эрозий, язв и др.

В настоящее время в педиатрии применяются гибкие фиброэзофагогастродуоденоскопы малого диаметра (6,0-9,0 мм) с торцевой оптикой японских фирм "Olympus", "Pentax", "Fujinon", аппараты фирмы "Storz" (Германия) и некоторые другие.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, "короткий пищевод" и др.), приобретенные заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств.

При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние НПС: оцениваются степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки СГПОД. Большое значение имеет адекватная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, особенно его абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв.

Описывая пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе.

При выполнении эзофагоскопии у детей эндоскописту необходимо уметь ориентироваться в целом ряде микропризнаков, что позволяет выявить патологию или предрасположенность к ней на ранних (нередко доклинических) стадиях. С другой стороны, всегда существует риск гипердиагностики различных состояний. В частности, нередко эндоскопически выявляемый у детей пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод далеко не всегда является достоверным критерием СГПОД.

Существует специальная методика реверсивного осмотра субкардиальной зоны желудка в ходе эндоскопичесюго исследования, что не всегда выполнимо, особенно у детей раннего возраста. Более достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления сочетания следующих признаков: высокое (более 3 см) циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 5 секунд и более).

Тем не менее, в случае выявления пролапса и при возникновении подозрения на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование.

В случае выявления во время эндоскопического исследования подозрительных участков (например, эктопированного эпителия) показано проведение хромоскопии (окрашивание слизистой оболочки 0,3% раствором юнго красного или 0,1% раствором метиленового синего).

Среди множества известных классификаций эзофагита наиболее популярными у гастроэнтерологов являются классификации Savary-Miller (1978), S.J.N.Tutgat (1990, 1996), Лос-Анджелесская (1994) и классификация Ю.А. Васильева (2000).

При всех достоинствах упомянутых классификаций они не всегда подходят для оценки изменений пищевода у детей. К тому же они не учитывают степень выраженности моторных нарушений на уровне пищевода, кардии и субкардиальной зоны желудка. В своей клиничесюй практике мы пользуемся модифицированным с учетом детского возраста вариантом классификации G. Tutgat (1990).

СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ (по G.Tutgat в модификации В.Ф.Приворотского и соавт.)

0 степень

Слизистая оболочка пищевода не изменена.

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень

То же+ распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

Б. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардин, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

В. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: "Рефлюкс-эзофагит II-B степени".

Хотелось бы подчеркнуть, что язва пищевода, стеноз пищевода и пищевод Барретта при определенных условиях могут рассматриваться не только как проявления ГЭР (ГЭРБ), но и как осложнения последнего.

Приведенная классификация не претендует на безусловность, но вместе с тем является попыткой объединения визуальных структурных и моторных признаков.

при расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
при папилломатозе пищевода;
при подозрении на малигнизацию опухоли пищевода.

Следует помнить, что анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически. В связи с этим для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие не менее двух биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже метапластические изменения и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Один из важнейших методов, позволяющих с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций (АГМ 10-01, АГМ 01 и др.), компьютерные системы типа "Гастроскан-5" (для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии), "Гастроскан-24" (для суточного рН-мониторинга), "Гастротест" и др. Одной из лучших в мире считается многофункциональная компьютерная система фирмы "Sinectics-medical AB" (Швеция).

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3-, или 5-канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

где X - длина зонда в см, Y - рост ребенка.

Как известно, у здоровых детей среда в пищеводе нейтральная или слабо кислая (рН - б,5-7,0), поэтому любое выявляемое по данным рН-метрии "закисление" пищевода может быть расценено как рефлюкс. Однако, как было сказано выше, не каждый рефлюкс является патологическим.

снижение рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 5 мин и более;
определение не менее 3 эпизодов рефлюкса в течение 5 инут;
восстановление рН в пищеводе в течение срока, превышающего 5 минут.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т. д.).

"Золотым стандартом" в диагностике патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится-интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели 24-часового мониторинга (по T.R. DeMeester, 1993)

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (Boix-Ochoa J. et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 2.

Таблица 2. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al., 1980)

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.

Относительно новая методика, которая является усовершенствованным вариантом интрагастральной импедансометрии. Она основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода.

Для проведения бичастотной интрагастральной импедансометрии (БИИ) используется компьютерная медицинская система "DR Gastrit), которая включает в себя прибор "Реогастрограф РГГ 9-01", компьютер типа IBM РС со специальной программой и принтер. Применяется специальный 9-канальный зонд, выпускающийся в детском и взрослом вариантах.

Следует отметить, что настоящий метод не позволяет дифференцировать рефлюктат по составу (кислый или щелочной), так как присутствие желчи в последнем не оказывает заметного влияния на импедансометрические характеристики ГЭР.

Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте ГЭР. Существует специальная формула, определяющая показатель ГЭР (ПГЭР). Положительные значения данного показателя указывают на отсутствие рефлюкса, а отрицательные, соответственно, свидетельствуют о ГЭР.

Для оценки моторной функции пищевода определяется сырость пищеводного клиренса (CL) в дистальном отделе пищевода и агрессивность рефлюкса (AR). Патологический ГЭР регистрируется при AR>10%. Значения CL

Методика позволяет также определять такие параметры ГЭР, как высота и продолжительность ГЭР, относительный объем рефлюктата. В ходе исследования оценивается также кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оцениваются его состоятельность и способность к релаксации при глотании.

Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление б мм рт. ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его - 1 см.

Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС. Одной из лучших в мире является компьютерная многофункциональная система "Sinectiks Medical AB" (Швеция).

Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в области эпигастрия через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300 - 500 мл для оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка.

Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Данные о возможностях радионуклидного исследования ВО ЖКТ с 99mTc для диагностики ГЭР в литературе не очень многочисленны. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%. Задержка радионуклида в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию.

Методы обследования пищевода при болезни и травме

Исследования пищевода. Повреждения пищевода

Наибольшее значение в диагностике заболеваний пищевода имеют три метода — рентгенологическое исследование, эзофагоскопия и изучение моторики. Основным метолом явллстся рентгенологическое исследование, которое должно предшествовать остальным. Исследование начинают с рентгеноскопии, обязательно дополняя его рентгенографией. В случае необходимости прибегают к рентгенокинематографии и томографии. Эзофагоскопию следует предпринимать в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз, например при раке пищевода необходимо взять кусочек опухоли для гистологического исследования.

Кроме того, следует сделать мазок для изучения цитологической картины, что в ряде случаев позволяет уточнить диагноз даже при отрицательном результате гистологического исследования. К эзофагоскопии прибегают также в лечебных целях для извлечения инородных тел и бужирования стриктур пишевода. Эзофагоскопию выполняют как жестким эзофагоскопом (Брюнингса, Фриделя и др.). так и гибким с волоконной оптикой. Для диагностики рациональнее применять гибкий инструмент, в то время как для бужнронлния необходим жесткий.

Изучение моторики пищевода является важным дополнительным метолом диагностики ряда доброкачественных заболевании — кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Моторику пищевода изучают чаше всего методом «открытых катетеров» или с помощью баллончиков. Одновременно определяют кислотность среды, что необходимо при диагностике рефлюкс-эзофагнта. Практически нельзя лечить кардиоспазм на современном уровне, не контролируя результаты лечения записью моторики пищевода и внутрипищеводного давления.

Кроме перечисленных методов, иногда прибегают к радиоизотопному исследованию с помощью Р. Суть метода состоит в том, что радиоактивный фосфор избирательно накапливается злокачественной опухолью, что улавливается специальным счетчиком. Этот метод целесообразно использовать при дифференциальной диагностике между доброкачественными заболеваниями и раком пищевода.

Повреждения и ранения пищевода

Повреждения пищевода как самостоятельная закрытая изолированная травма и ранения пищевода извне встречаются исключительно редко. Обычно этот вид повреждения наблюдается в сочетании с другими травмами, поэтому невозможно выделить типичные симптомы, позволяющие диагностировать разрыв пищевода до возникновения медиастинита. К сожалению, у тяжелобольных даже через 3—5 дней после травмы картина меднастннита затушевана настолько, что подчас остается нераспознанной до аутопсии. Однако чаше на практике до меднастннита дело не доходит, так как из-за множественных тяжелых повреждении такие больные погибают в первые часы или 2—3 сут после травмы.

Значительно чаше наблюдаются инструментальные (бужи, эзофагоскоп) ранения пищевода и повреждения его изнутри инородными телами. Особенно опасно применение «слепых» бужей с оливой. Такие повреждения чаще всего проявляются болью, затруднением при глотании, иногда подкожной эмфиземой. Диагностика уточняется рентгенологическим исследованием и эзофагоскопией.

Лечение повреждений пишевода, как правило, оперативное. Тактическое решение зависит от сроков установления диагноза, размеров дефекта стснкн пищевода и сопутствующих повреждений. При тяжелых повреждениях пищевода во время бужировання в отдельных случаях приходится прибегать к его экстирпации с последующей пластикой.

Инородные тела пищевода

Клиника инородных тел пищевода может быть обусловлена как самим инородным телом, так и осложнениями, им вызванными. Нередко больные ощущают боль за грудиной, дисфагню, «неловкость» в пищеводе, чувство царапания при проглатывании пищи. При массивных инородных телах может наблюдаться клиника сдавления дыхательных путей. В случае перфорации стенки пищевода развивается клиническая картина меднастннита.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследований. По данным Б. С. Розанова, у 75% лиц, обратившихся по поводу инородного тела, последнего в пищеводе не оказывается.

При обнаружении инородного тела в пищеводе следует прибегнуть к эзофагоскопии, которую выполняют под наркозом жестким инструментом. Инородное тело захватывают цапками и извлекают через просвет эндоскопа. В тех случаях, когда инородное тело не удастся удалить через эзофагоскоп, следует прибегнуть к операции, которая состоит в рассечении пищевода, удалении инородного тела и ушивании стенки пищевода.

Осложнения инородных тел пищевода — эзофагит, кровотечение, перфорация с образованием ограниченного гнойника или распространенного медиастииита. Лучшей профилактикой тяжелых осложнений служит своевременное удаление инородного тела.

а) Лучевые методы исследования пищевода. Для оценки состояния слизистой оболочки и просвета пищевода обычно выполняют рентгеноконтрастное исследование с гастрографином. На рисунке ниже показаны типичные изменения, выявляемые при таком исследовании.

P.S. При подозрении на перфорацию или инородное тело пищевода, высоком риске аспирации, а также у новорожденных с признаками атрезии пищевода применять в качестве контрастного вещества бариевую взвесь не следует. Она маскирует инородное тело, прилипает к слизистой оболочке, вызывает выраженную реакцию, подобную реакции на инородное тело, и затрудняет эндоскопию. Вместо контрастирования барием используйте водорастворимый контраст.

Рентгенологическое исследование включает проглатывание контрастного вещества, КТ (на 64-срезовом томографе с двумя рентгеновскими излучателями) и МРТ, которые позволяют проанализировать состав, распределение и пропульсию содержимого пищевода во время глотания. Сцинтиграфия и видеофлюороскопия - неинвазивные методы исследования, позволяющие судить о пассаже пищевого комка. Однако исследование этими методами требует специально оснащенной лаборатории и связано с лучевой нагрузкой.

Многоканальная внутрипросветная импедансометрия - новый метод, применяется для оценки прохождения пищевого комка и степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Метод основан на регистрации изменений сопротивления тканей переменному току между двумя металлическими электродами, возникающих при прохождении пищевого комка по пищеводу.

Типичные изменения, выявляемые в пищеводе при рентгеноскопии с барием:
а Стеноз, развившийся после ожога щелочью.
б Тракционный дивертикул.
в Пульсионный дивертикул.
г Ахалазия пищевода в сочетании с мегаэзофагусом.
д Идиопатический спазм пищевода.
е Варикозное расширение вен пищевода.
ж Сдавление пищевода извне.
з Доброкачественная опухоль, выступающая в просвет.
и Рак пищевода.
к Трахеопищеводный свищ в виде буквы «Н». А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода

б) Эзофагоскопия. Существует два метода эндоскопического исследования пищевода. Каждый из них имеет свои показания, и при необходимости больному может быть выполнено исследование обоими методами.

Ригидную эзофагоскопию выполняют под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Свет проводится от источника к дистальному концу эндоскопа по стекловолокну, имеющемуся в ригидной трубке. Вмонтированный в эндоскоп телескоп или оптическая ловушка (лазерный пинцет) обеспечивают возможность оптического увеличения. Кроме того, имеется возможность непрерывного орошения просвета пищевода и отсасывания жидкости.

С помощью специальных инструментов, вводимых через эндоскоп, можно извлекать инородные тела, рассекать ткани и коагулировать их, а также выполнять инъекции. Для расправления исследуемого отдела пищевода в него нагнетают воздух. Ригидные эзофагоскоп и эндоскопы облегчают фотографирование и видеосъемку просвета пищевода. Применение лазерной технологии позволяет при ригидной эзофагоскопии уменьшить стеноз пищевода, вызванный злокачественной опухолью.

Ригидный эзофагоскоп вводят на фоне общей анестезии с применением миорелаксантов под контролем зрения в ротоглотку, гортаноглотку и позадиперстневидное пространство. Затем эзофагоскоп продвигают к кардиальному отделу. Довольно большой диаметр ригидного эзофагоскопа обеспечивает достаточное пространство для манипуляций в просвете пищевода и на его стенках. Кроме того ригидная эзофагоскопия дает также возможность оценить эластичность пищевода и его мобильность. Показания к данному методу исследования приведены в таблице ниже.

Волоконно-оптическая эзофагоскопия имеет особые показания. Ее можно выполнить и под местной анестезией на фоне легкой седации. Преимуществами волоконно-оптических эзофагоскопов являются меньший диаметр, маневренность. Через рабочий канал волоконно-оптического эзофагоскопа можно вводить миниатюрные инструменты для манипуляций на стенке пищевода и в его просвете, а также выполнения лазерных вмешательств.

При использовании волоконно-оптического эндоскопа имеется возможность сразу после эзофагоскопии выполнить также гастроскопию и дуоденоскопию. На рисунке ниже показан волоконно-оптический эзофагоскоп.

Ригидный эзофагоскоп, введенный в пищевод. Ригидные эзофагоскопы:
1 - стандартный эзофагоскоп с телескопом; 2 - эзофагоскопы различного диаметра и длины;
3 - сменные окуляры и ручки; 4 - эндоскопические щипцы; 5 - трубки для аспирации.

б) Манометрия внутри пищевода. Давление в просвете пищевода измеряют на различных уровнях. Для этого применяются разные методы:

• Трехканальная манометрия. Метод заключается в непрерывной регистрации давления с помощью трех катетеров, установленных на трех разных уровнях.

• Манометрия «извлечения». Метод регистрации давления в процессе постепенного извлечения катетера из желудка в пищевод.

• Рентгеноманометрия, представляющая собой сочетание рентгенографии и манометрии.

• Фармакоманометрия. С помощью этого метода давление в пищеводе измеряют после назначения препаратов, влияющих на активность вегетативной нервной системы.

Желудочную pH-метрию выполняют с помощью специальных электродов, которые соединяют с накопителем данных. Можно также одновременно регистрировать pH и давление в пищеводе. Этот метод позволяет оценить степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса и моторику пищевода, а также уточнить диагноз при жалобах больного на ощущение кома в пищеводе и боль в груди и, что не менее важно, оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Инородные тела пищевода - Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика инородных тел пищевода основана на данных анамнеза, особенностях клинической картины при разных уровнях фиксации в пищеводе инородных тел, рентгенологического и эндоскопического обследования состояния пищевода и окружающих тканей. Значительные трудности диагностики возникают у детей грудного и раннего возраста в связи с возможностью бессимптомного проникновения и пребывания в пищеводе инородных тел, проглоченных в отсутствие родителей, с учётом недостаточной чувствительности слизистой оболочки пищевода, слабой рентгеноконтрастности тканей области шеи, беспокойство детей во время обследования. Этиологией таких симптомов, как икота, рвота, дисфагия у ребёнка педиатры считают погрешности в питании детей, диспепсию, глистную инвазию.

Диагностика инородных тел пищевода начинается с опроса и осмотра пострадавшего. Типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что в момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания за грудиной. Однако этот признак не является достоверным указанием на то, что инородное тело остановилось в пищеводе. Если интенсивность боли не стихает, а, напротив, спонтанно усиливается и обостряется при движениях в шее или туловище, то это может свидетельствовать о внедрении инородного тела. Вынужденное положение головы и туловища в покое, характерные движения головой при глотательных движениях должны усиливать подозрения на наличие внедрившегося инородного тела. Срыгивание слюны и проглоченной пищи также может указывать на наличие инородного тела, но оно может быть обусловлено и рефлекторным спазмом пищевода, возникшим в результате повреждения его стенки транзитным инородным телом, прошедшим в желудок. Эти и другие физикальные признаки являются лишь косвенными (вторичными) симптомами, не позволяющими утверждать факт наличия инородного тела в пищеводе. Достоверный диагностический результат может быть получен при рентгенологическом исследовании. Однако и при этом достаточно объективном методе выявления инородного тела пищевода не всегда удается получить достоверный результат. Лишь при рентгеноконтрастных инородных тел идентифицируемой формы (например, английская булавка, гвоздь, зубной протез), визуализируемых в просвете пищевода, можно констатировать факт наличия инородных тел.

В анамнезе выясняют предположительный характер инородного тела, длительность его пребывании в пищеводе, последовательность развития клинических данных, свидетельствующих о возможности развития осложнений, характер и объём оказываемой ранее медицинской помощи или другого вида помощи (родители иногда сами пытаются удалить инородное тело, нанося пальцами значительную травму области гортаноглотки). Большое значение имеют анамнестические данные о заболеваниях пищевода, предшествующих заглатыванию инородного тела (врождённый рефлюкс, дивертикулы пищевода, химические ожоги, предшествующие хирургические вмешательства на пищеводе и др.) для предупреждения осложнений во время удаления инородного тела.

Пальпация области шеи, рентгенография пищевода простая и контрастная. Контрастные инородные тела видны при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки. При подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела проводят исследование с контрастным веществом (больному дают одну чайную или десертную ложку густой бариевой взвеси, затем он делает 2-3 глотка воды, в норме вода смывает барий, но при наличии инородного тела часть контрастного вещества задерживается на нем - способ СВ. Ивановой-Подобед). При локализации инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют боковую рентгенографию гортаноглотки в проекции Г.М. Земцова, позволяющую также диагностировать сопутствующие воспалительные изменения околопищеводной области. При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах пищевода определяют "симптом слепка" - маятникообразные движения контрастной взвеси - движение вверх при глотании фиксированного на инородном теле контраста.

Диагностике инородных тел в стенозированном пищеводе помогают: визуализация супрастенотического расширения пищевода с очень слабой перистальтикой вследствие его атонии: указания на предшествующие операции, ожоги, травмы; коррекции врождённой атрезии, зондирование и на повторную задержку в пищеводе инородных тел. Основанием для постановки предварительного диагноза рубцового стеноза пищевода служит повторная задержка в пищеводе инородных тел или таких предметов, которые обычно свободно проходят по пищеводу (небольшие пищевые куски, мелкие монеты), а также указания в анамнезе на поражение пищевода. Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их локализации, который имеет вид локального расширения превертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагающимся над ним воздухом в виде треугольника.

При диагностике инородных тел пищевода недопустимы такие приёмы, как глотание хлебных корок для выявления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли делают заключение об отсутствии инородного тела) и рентгенологическое исследование с использованием комочков ваты, пропитанных бариевой взвесью (так называемая проба Френкеля).

Общепринятые клинические анализы для уточнения степени выраженности воспалительных явлений.

Фарингоскопия, зеркальная ларингоскопия, эндоскопия (ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия).

При внедрении в пищевод рентгенонеконтрастных предметов результаты рентгенодиагностики могут оказаться сомнительными, особенно при застревании мелких предметов, рыбьих костей, тонких пластинчатых пластмассовых предметов. При постановке рентгенологического диагноза следует иметь в виду, что основная масса (70-80%) таких предметов застревают в гортаноглотке и шейном отделе пищевода. Более крупные инородные тела фиксируются в средних отделах пищевода.

Для выявления рентгенонсконтрастных инородных тел применяют различные способы в зависимости от уровня нахождения инородных тел. Так, для выявления инородных тел в шейном отделе пищевода достаточно надежные результаты дает методика, предложенная С.И.Ивановой (1932): больному предлагают сделать 1-2 глотка взвеси бария сульфата средней густоты непосредственно во время рентгеноскопии (желательно в присутствии врача-эндоскописта). Наблюдение ведут как за актом глотания, так и за продвижением по пищеводу контрастной смеси. Исследование проводят в I и II косых проекциях. При наличии инородных тел отмечается полная или частичная задержка контрастирующего вещества в зависимости от размеров, формы и расположения инородных тел, при этом рентгенонеконтрастное инородное тело обволакивается контрастирующим веществом и становится видимым. Последующие глотки воды легко смывают контрастирующую смесь со стенок пищевода, тогда как на инородном теле остается некоторое ее количество, позволяющее определить локализацию инородных тел. Таким образом можно выявлять более или менее крупные инородные тела с неровной поверхностью, задерживающей контрастирующее вещество, однако мелкие и гладкие линейные предметы, например игольчатые рыбьи кости этим методом обычно не выявляются. В этих случаях рекомендуют производить рентгенографию шеи бесконтрастным способом, суть которого заключается в том, что рентгеновскую трубку устанавливают на расстоянии 150 см от пленки (13x18 см), расположенной против шеи на уровне от нижнего края нижней челюсти до головки плеча на расстоянии ширины надплечья. Снимок производят при анодном напряжении 80-90 кВ и токе 50-60 мА с экспозицией 0,5-1 с при задержке дыхания. По утверждению автора, этим методом могут быть выявлены мельчайшие рыбьи кости и другие малоконтрастные инородные тела в гортани, глотке и шейном отделе пищевода. Автор указывает, что при толковании бесконтрастной рентгенографии следует учитывать возрастные и половые особенности гортани, чтобы не принять за инородные тела участки кальциноза хрящей гортани, обычно наступающие после 40 лет у мужчин и позже у женщин.

При слепых огнестрельных ранениях глотки, гортани или шейного отдела пищевода для определения локализации инородных тел В.И.Воячек предложил вводить в раневой канал «металлический ориентир» - зонд. При рентгенодиагностике инородных тел шейного отдела пищевода, а также огнестрельных снарядов в мягких тканях шеи следует учитывать ряд факторов, два из которых имеют наиболее важное значение: наложение тени инородных тел на тень пищевода и смещение инородных тел и, следовательно, его тени при поворотах головы. Учитывая эти явления, К.Л.Хилов (1951) предложил, помимо выше указанных I и II косых проекций, производить третий снимок с введенным в раневой канал рентгеноконтрастным «щупом» в том положении больного, в котором он будет находится при проведении ему оперативного вмешательства. При помощи этой методики уточняется локализация инородного тела по отношению к органам шеи - глотке, гортани, трахее, пищеводу. Этот метод облегчает применение во время операции индукционных щупов, при введении которых в рану и приближении к металлическому инородному телу раздается звуковой сигнал. Современная видеохирургическая техника в сочетании с интраоперационной рентгеноскопией и допплероскопией позволяют обнаруживать и удалять инородное тело под контролем зрения на экране TV-монитора.

Для выявления неметаллических инородных тел при наличии сообщающихся с ним свища или раневого канала целесообразно применять метод фистулографии, впервые предложенной в 1897 г. A.Graff, который в качестве рентгено-контрастирующего вещества применил 10% раствор йода в глицерине - способ ренгенографического исследования свищевых ходов. Основной целью этого способа является выявление направления, размеров и формы свищевого хода, его разветвлений и установление связей и отношений с патологическими очагами-полостью абсцесса, очагом остеомиелита, секвестром, осложненным гнойным процессом инородные тела, соседними органами. В качестве контрастирующего вещества при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода или его водорастворимыми соединениями (монокомпоиентные препараты - Тразограф, Омнипак, Ультравист-240; комбинированные препараты - Урографин). Перед заполнением свищевого канала одним из указанных препаратов производят обзорную рентгенографию исследуемой области, по крайней мере, в двух проекциях.

После этого края свищевого отверстия смазывают 5-10% спиртовым раствором йода и из свищевого хода отсасывают имеющееся в нем патологическое содержимое. Контрастирующее вещество вводят непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного. Контрастирующее вещество предварительно нагревают до 37°С и вводят его в свищевой ход медленно, без усилия, следя за тем, чтобы поршень шприца продвигался равномерно без дополнительных усилий, что будет свидетельствовать о том, что контрастирующее вещество поступает только в патологические полости, не формируя ложного хода. При возникновении во время введения контрастирующего вещества значительной болезненности процедуру фистулографии следует проводить под местной анестезией. Для этого в свищевой ход вводят 1-2 мл 2% раствора новокаина или 1 мл ультракаина на 10 мин, после чего остатки обезболивающего вещества отсасывают и вводят контрастирующее вещество. Для герметичного закупоривания свищевого отверстия канюлей шприца (иглу не применяют) необходимо надеть на нее специальный наконечник С.Д.Терновского или увеличить ее диаметр при помощи наматывания полоски лейкопластыря. Добившись тугого заполнения свищевого канала, следует закрыть его отверстие лейкопластырем. Если в момент тугого заполнения свища внезапно возникло облегченное введение контрастирующего вещества, то это может означать либо прорыв стенки свищевого канала с проникновением контрастирующего вещества в межтканевые пространства, либо то, что контрастирующее вещество достигло патологической полости и начало проникать в нее. В современных условиях метод фистулографии может быть использован при КТ и МРТ.

Методом рентгенографии возможно диагностирование таких осложнений перфораций пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки.

После диагностической рентгеноскопии, играющей роль ориентировочного средства диагностики инородных тел пищевода, приступают к эзофагоскопии, которая одновременно при обнаружении инородных тел используется для его удаления. Поэтому, при подготовке к эзофагоскопии необходимо иметь в наличии весь набор инструментов для проведения этой операции.

Эзофагоскопия при инородных тел пищевода противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва стенки пищевода. При подозрении на наличие инородных тел эзофагоскопию проводит с большой осторожностью врач, имеющий достаточный опыт в удалении инородных тел пищевода. Молодых врачей, прежде чем приступать к проведению эзофагоскопии, рекомендуется обучать этой сложной и ответственной процедуре на специальных муляжах. При проведении эзофагоскопии следует учитывать возможность четырех основных ошибок:

не распознавание имеющегося инородного тела;
ошибочное «обнаружение» инородного тела, в качестве которого нередко принимают фрагменты поврежденной слизистой оболочки;
ошибочное принятие инородного тела пищевода в качестве инородного тела трахеи; причина этой ошибки заключается в том, что инородное тело значительного объема может сдавливать трахею и вызывать симптомы, характерные для инородного тела трахеи (затруднение дыхания);
не распознавание перфорации пищевода; этой ошибки можно избежать при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании больного, при котором выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема.

Больным, у кого подозревается пролабирование инородного тела в желудок, категорически запрещается назначать слабительные средства. Такие больные подлежат наблюдению в стационаре. Для облегчения продвижения инородного тела по ЖКТ рекомендуют рацион с повышенным содержанием растительной клетчатки. Прохождение металлических инородных тел по ЖКТ контролируют с помощью последовательно проведенных в разное время нескольких обзорных рентгенологических исследований. Необходимо также осматривать испражнения больного, чтобы убедиться в том, что инородное тело вышло наружу.

Ее проводит с врождёнными пороками развития пищевода и посттравматическими деформациями его просвета, новообразованиями пищевода и соседних органов.

Показания к консультации других специалистов

При развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, а тем более при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии необходима консультация торакального хирурга. В случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии согласуют с реаниматологом

При наличии у пациента сопряжённых заболеваний внутренних органон и систем после консультации терапевта и анестезиолога определяют вид анестезиологического пособия.

Методы исследования пищевода. Манометрия и ph-метрия пищевода.

Исследования пищевода проводятся затем, чтобы измерить мышечное давление и движение, координацию и силу пищевода - трубки, которая соединяет горло и желудок. При обследовании пищевода также проверяется функциональность сфинктеров – мышечных колец, которые находятся в начале и конце пищевода. Также исследования пищевода проводятся, чтобы измерить проходимость газов, жидкостей и твёрдых веществ и уровень pH.

Какие бывают методы исследования пищевода?

Самые распространённые методы исследования – это ph-метрия пищевода и манометрия.

pH-метрия пищевода

pH-метрия пищевода проводится затем, чтобы измерить кислотность пищевода. Низкий уровень pH возникает при рефлюксе. Кислотный рефлюкс – это явление, при котором желудочный сок попадает в пищевод.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода измеряет силу и характер мускульных сокращений пищевода. При этой процедуре можно обнаружить спазмы, которые причиняют боль в пищеводе, слабость сфинктеров и другие проблемы, связанные с мышцами.

И манометрия, и ph-метрия могут проводиться одновременно с тестами, которые измеряют проходимость пищевода. Оба теста могут использоваться для слежения за лечением различных болезней пищевода и желудка.

2. Как подготовиться и как проводится процедура?

Как подготовиться к исследованию пищевода?

Если доктор назначил вам одну из процедур обследования, то вам нужно сделать следующее:

Как проводятся исследования пищевода?

Тест проводится сидя. Вам сделают местную аппликационную анестезию носоглотки. Для любого метода исследования требуется ввод тонкой, гибкой трубки через нос или рот. Это не очень приятная процедура, и у вас могут возникнуть рвотные позывы. Чтобы избавиться от этого чувства попробуйте дышать медленно и размеренно, сконцентрируйтесь на своём дыхании. За вашим пульсом и артериальным давлением будут следить во время обследования.

К трубке, которую вводят в пищевод, прикрепляют специальный зонд, который замеряет кислотность в пищеводе. Для длительного мониторирования зонд могут оставить в пищеводе на 24 часа, чтобы получить более полную информацию. При этом вам нужно будет носить записывающее устройство. Оно крепиться на запястье или плечо.

При длительной суточной pH-метрии не рекомендуется употреблять высококислотные продукты, например, фруктовые соки.

Для манометрии пищевода требуются специальные инструменты, которые прикрепляются к трубке. Иногда вас будут просить глотать или задержать дыхание. Вам также нужно будет выпить воду.

3. Что может помешать исследованию?

Исследованию пищевода могут препятствовать следующие причины:

Приём некоторых лекарств;
Курение или употребление алкоголя за 24 часа до процедуры;
Если вы ели или пили за 8 часов до процедуры.

4. Каковы риски и о чем стоит знать?

Риски исследования пищевода очень редки и слабовыражены. Они включают в себя:

Кровотечение из носа;
Аритмию;
Рвоту.

Кроме ph-метрии пищевода и манометрии существуют и другие варианты проверить здоровье пищевода: эндоскопия, рентгеновское исследование с использованием бариевой взвеси и другие.

Заболевания Жалобы и симптомы

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

общий анализ кала (копрограмма)
УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы)
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - гастроскопия (в том числе во сне)
колоноскопия (в том числе во сне)

Наши цены

Консультация врача гастроэнтеролога, профессор - 10000 р.
Общий анализ кала (копрограмма) - 550 р.
Анализ кала на скрытую кровь - 410 р.
Кал на яйца гельминтов и цисты простейших - 420 р.
Кальпротектин - 2990 р.
Биохимический анализ крови (стандартная, 10 показателей) - 2470 р.
Биохимический анализ крови (расширенаяая, 14 показателей) - 3565 р.
Общий анализ крови - 675 р.
УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) - 3200 р.
Гастроскопия (ЭГДС, эзофаго-гастро-дуоденоскопия) на базе ЛПУ-партнера без наркоза/с наркозом (во сне) - от 6000/10000 р.
Колоноскопия на базе ЛПУ-партнера без наркоза/с наркозом (во сне) - от 12000/20000 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Читайте также: