Мезофарингоскопия. Техника эпифарингоскопии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Определены эффективность и безопасность метода передней эпифарингоскопии для диагностики аденоидов и аденоидита у детей. Метод позволяет объективизировать для родителей наличие аденоидов и их воспаления, может использоваться педиатрами и оториноларинголог

Use of front epipharyngoscopy method for diagnostics of adenoids and adenoiditis in children M. V. Subbotina, T. D. Prikhodko

The effectiveness and safety of the front epipharyngoscopy method for diagnostics of adenoids and adenoiditis in children were determined. The method makes it possible to objectify for parents the presence of adenoids and their inflammation; it can be used by pediatricians and ENT during preventive examinations of children. Only a spatula is required for its implementation.

Заболевания глоточной миндалины являются самыми частыми в детском возрасте, составляя в структуре ЛОР-патологии 52–80% [1, 2]. Для педиатра и оториноларинголога важно знать о наличии у ребенка аденоидита как очага хронической инфекции. Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) возникает вследствие перенесенного воспалительного процесса в полости носа и носоглотке и может проявляться храпом во сне, затруднением носового дыхания, снижением слуха за счет блока слуховых труб. Хронический аденоидит дает длительный насморк и кашель, способствует формированию среднего отита. Диагностику аденоидов и аденоидита осуществляют с помощью тщательного сбора анамнеза и внешнего осмотра. При длительном дыхании через рот у детей формируется аденоидный тип лица: сглаженные носогубные складки, полуоткрытый рот, может сформироваться прогения (обратный прикус). К подобным изменениям костей лицевого черепа приводит не обязательно гипертрофия глоточной миндалины. Самым простым методом диагностики аденоидов у детей является пальцевое исследование носоглотки, которое может применять как ЛОР-врач, так и педиатр. С его помощью можно определить, где локализуются, какой консистенции аденоидные вегетации, провести дифференциальную диагностику с антрохоанальным полипом, мозговой грыжей и другими заболеваниями. Недостатком этого способа является неточность в отношении наличия воспалительных изменений глоточной миндалины, возможность травмирования тканей и негативное отношение пациентов к данному исследованию [3, 4].

Известен способ рентгенологического исследования носоглотки в боковой проекции для диагностики размера аденоидов [3–5]. Можно использовать также компьютерную томографию, флюороскопию с контрастированием носоглотки путем введения раствора бария в нос, конусно-лучевую компьютерную томографию [6, 7]. Рентгенография носоглотки проста в использовании, доступна в любой поликлинике, позволяет объективизировать степень увеличения аденоидов, что особенно важно для планирования лечения. Недостатком этого метода является лучевая нагрузка на организм ребенка, невозможность определить воспалительные изменения в носоглотке.

Для оториноларинголога рутинными и повседневными методами осмотра носоглотки у взрослых и детей являются передняя и задняя риноскопии, требующие наличия хорошего источника света, носового и носоглоточного зеркал. Во время передней риноскопии через свободный общий носовой ход при хорошей его ширине и достаточном освещении можно увидеть аденоидные вегетации, закрывающие хоаны и смещающиеся при произнесении слов («ку-ку», «ключи» и других), а также при глотании. Задняя риноскопия требует терпения от врача и пациента, который должен открыть рот, дышать неглубоко через нос, чтобы врач смог осмотреть свод глотки, хоаны и степень закрытия их аденоидами. У детей дошкольного возраста, наиболее часто имеющих аденоидит, выполнить это сложно [3] из-за негативизма, неумения пациента выполнять команды, небольшого расстояния между нижним краем мягкого неба и корнем языка, повышенного глоточного рефлекса, что не позволяет в полной мере визуально оценить размеры глоточной миндалины (аденоидов) и секрет на их поверхности. Для подавления глоточного рефлекса можно использовать смазывание зева анестезирующими средствами [8], которые небезопасны в отношении аллергических реакций.

Современными и наиболее информативными методами диагностики аденоидов, позволяющими документировать результаты исследования, являются фиброринофарингоскопия и осмотр ригидными эндоскопами через нос или рот [2–5]. Они позволяют наиболее детально осмотреть все отделы носоглотки. Для их проведения нужен дорогостоящий эндоскоп. Сама процедура проведения технически несложная, но требует определенной выдержки от маленького ребенка, мастерства от врача, из-за чего она проводится часто под анестезией или седацией [3, 4, 9]. Кроме того, эндоскопы требуют тщательной стерилизационной обработки после каждого пациента для предотвращения заражения гепатитом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями. У врача может быть несколько пациентов, которым требуется осмотр носоглотки, при этом эндоскоп нужно успеть обработать правильно для осмотра следующего ребенка, что делает этот метод неудобным во время профилактических медицинских осмотров в детских садах или на педиатрическом приеме.

Современным информативным методом диагностики причины храпа и обструктивного апноэ сна являются полисомнография [10], магнитно-резонансная томография, сопряженная с дыхательными движениями [11], которые не входят в стандарты обследования пациента с аденоидами, а из-за их высокой стоимости не могут использоваться как скрининг-методы. Еще одним новым методом диагностики аденоидов является акустическая риноманометрия [4, 12], пока еще не доступная в поликлинике. Предложены формулы и шкалы, позволяющие без дорогостоящих методов диагностики определять показания к оперативному лечению при обструктивном апноэ у ребенка [13, 14]. При диагностике аденоидита имеет значение исследование микрофлоры носоглотки [4], а также определение концентрации малонового диальдегида в сыворотке венозной крови [15].

Гипертрофию глоточной миндалины III степени можно увидеть, пользуясь одним только шпателем, в виде розового фартучка на задней стенке глотки за маленьким язычком, попросив ребенка сказать «а-а-а».

Детальный осмотр носоглотки и задних отделов полости носа возможен после анестезии или под наркозом после оттягивания мягкого неба вперед при помощи резиновых трубок (катетеров), введенных через нос и выведенных в ротоглотку, где их концы захватывают носовыми корнцангами, выводят наружу и связывают. После этого мягкое небо подтягивается вперед и фиксируется в таком положении [16]. Этот способ применяется интраоперационно при аденотомии.

Целью нашей работы было определение эффективности и безопасности метода передней эпифарингоскопии для диагностики аденоидов и аденоидита у детей в рутинной клинической практике.

Пациенты и методы исследования

Обследовано 98 детей от 2 до 8 лет с жалобами на затруднение или отсутствие у них носового дыхания, периодические выделения из носа, ночной кашель, снижение слуха, рецидивы отита в анамнезе. Среди них было 48 мальчиков и 50 девочек. Дети поступали на лечение в областную детскую клиническую больницу г. Иркутска или обращались амбулаторно в городскую детскую поликлинику № 3 г. Иркутска. Диагностику аденоидов и аденоидита осуществляли следующим образом (рис.): ребенка просили открыть рот, не высовывая язык. Шпатель клали на передние 2/3 языка и просили ребенка часто дышать. В это время быстрым движением перемещали шпатель далее в ротоглотку, поднимая им небную занавеску. Почти во всех случаях голову ребенка за темя придерживали свободной рукой или просили об этом сопровождающих взрослых. Для лучшего освещения глотки использовали налобный осветитель. При определении аденоидов в виде лимфоидной ткани на задней стенке носоглотки диагностировали аденоиды II–III степени. Если на их поверхности были видны слизь или гной, то диагностировали аденоидит. Если при осмотре носоглотки подобным образом были видны только нижние отделы глоточной миндалины в виде «фартука», спускающегося из свода носоглотки, то диагностировали аденоиды II степени. Если при осмотре носоглотки подобным образом видна была только задняя стенка носоглотки, не определялся секрет, то это означало, что носоглотка точно наполовину свободна. В таких случаях констатировали отсутствие диагностически значимого увеличения глоточной миндалины и ее воспаления [17].

Результаты исследования

Методом передней эпифарингоскопии удалось определить размеры и наличие воспаления глоточной миндалины у 76 из 98 пациентов (78%). Среди них увеличение глоточной миндалины II или II–III степени было диагностировано у 52 человек, хронический аденоидит — у 44 детей. Не удалось провести осмотр носоглотки предложенным способом из-за больших размеров небных миндалин и фактически их смыкания по средней линии у 14 детей (14%). У 7 мальчиков и девочек нам не удалось предложенным способом посмотреть носоглотку, так как детям удалось быстро удержать руку врача до начала подъема мягкого неба (7%). Для решения вопроса об увеличении аденоидов как причине затрудненного носового дыхания этот метод был удобен: при обнаружении во время прямого осмотра носоглотки лимфоидной ткани или ее воспаления требовалось их лечение. При отсутствии лимфоидной ткани и секрета в области задней стенки носоглотки во время такого осмотра было констатировано отсутствие увеличения и воспаления глоточной миндалины, соответственно, лечение не требовалось. Диагноз гипертрофии аденоидов II–III степени или аденоидита был параллельно подтвержден рентгенологически, эндоскопически или пальцевым методом исследования, а также интраоперационно (у 36 пациентов). Передняя эпифарингоскопия была легко выполнима, не возникло травм слизистой оболочки ни у одного пациента, не требовалось специального оборудования. Метод позволял объективизировать для родителей наличие гипертрофии глоточной миндалины.

Метод не позволил выявить локализацию аденоидной ткани в области хоан с распространением в полость носа у 1 ребенка (1%) после ранее выполненной аденотомии. В этом случае диагноз был установлен только с помощью эндоскопии носоглотки. Возможно ошибочное заключение о наличии гипертрофии глоточной миндалины при ее отсутствии из-за выступающего на задней стенке носоглотки шейного позвонка, покрытого лимфоидной тканью [18], но такой анатомический вариант строения в наших наблюдениях не встретился ни разу.

Заключение

Эффективность передней эпифарингоскопии для диагностики аденоидов и аденоидита у детей составляет 78%. Метод малотравматичен, требует наличия шпателя и освещения полости глотки, безопасен, позволяет объективизировать для родителей наличие аденоидов и их воспаления, может использоваться педиатрами и оториноларингологами при проведении профилактических осмотров детей, может применяться для диагностики объемных образований носоглотки.

Литература

Цветков Э. А., Веселов Н. Г., Агаджанова С. Н. Социально-гигиеническая характеристика ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения Санкт-Петербурга // Вестник оториноларингологии. 1996, № 6, 33–37.
Терскова Н. В. Хронический аденоидит // Сибирское медицинское обозрение. 2015, № 4, 85–92.
Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 736 с.
Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Хронический аденоидит у детей: пособие для врачей. М.: РМАПО, 2009. 53 с.
Brambilla I. et al. Adenoids in children: Advances in immunology, diagnosis, and surgery // Clinical Anatomy. 2014; 27 (3): 346–352.
Ysunza A., Pamplona M. C., Ortega J. M., Prado H. Video fluoroscopy for evaluating adenoid hypertrophy in children // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008; 72 (8): 1159–1165.
Pachêco-Pereira C., Alsufyani N., Major M., Palomino-Gómez S., Pereira J. R., Flores-Mir C. Correlation and reliability of cone-beam computed tomography nasopharyngeal volumetric and area measurements as determined by commercial software against nasopharyngoscopy-supported diagnosis of adenoid hypertrophy // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2017; 152 (1): 92–103.
Блоцкий А. А. Методические указания к практическим занятиям по оториноларингологии для студентов V курса. Благовещенск: Амурская государственная медицинская академия, 2015. 75 с.
Boudewyns A., Van de Heyning P., Verhulst S. Drug-induced sedation endoscopy in children < 2 years with obstructive sleep apnea syndrome: upper airway findings and treatment outcomes // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2017; 274 (5): 2319–2325.
Waters K., Kol-Castro C., Varghese A., Lam L. T., Prelog K., Cheng A. Correlations between polysomnographic and lateral airway radiograph measurements in paediatric obstructive sleep apnoea // The Journal of Paediatrics and Child Health. 2013; 49 (6): 445–451.
Zeng G., Teng Y., Zhu J., Zhu D., Yang B., Hu L., Chen M., Fu X. Clinical application of MRI-respiratory gating technology in the evaluation of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome // Medicine (Baltimore). 2018; 97 (4): 9680.
Lai D., Qin G., Pu J., Liu L., Yang Y. Pre- and post-operative application of acoustic rhinometry in children with otitis media with effusion and with or without adenoid hypertrophya retrospective analysis // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2017; 103: 51–54.
Kljajic Z., Roje Z., Becic K., Capkun V., Vilovic K., Ivaniševic P., Maruši? E. Formula for the prediction of apnea / hypopnea index in children with obstructive sleep apnea without polysomnography according to the clinical parameters: Is it reliable? // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2017; 100: 168–173.
Wu D., Li X., Guo X., Qin J., Li S. A simple diagnostic scale based on the analysis and screening of clinical parameters in paediatric obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome // The Journal of Laryngology & Otology. 2017; 131 (4): 363–367.
Борзов Е. В., Кузнецова В. А. Способ дифференциальной диагностики гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита: пат. 2216736 Рос. Федерация. № 2001126028/14; заявл. 24.09.01; опубл. 20.11.03, Бюл. № 32. 5 с.
Шадыев Х. Д., Хлыстов В. Ю., Хлыстов Ю. А. Практическая оториноларингология. Руководство для врачей. М.: МИА, 2002. 288 с.
Субботина М. В. Способ диагностики аденоидов и аденоидита у детей: пат. 2658459С2 Рос. Федерация. № 2016140961; заявл. 18.10.16; опубл. 21.06.18, Бюл. № 18. 6 с.
Dabney V. Some Conditions Leading to Incorrect Diagnosis of Adenoids in Children // The Boston Medical and Surgical Journal. 1917; 176 (25): 875–877.

М. В. Субботина* , 1 , кандидат медицинских наук
Т. Д. Приходько**

* ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Иркутск
** ГБУЗ ИГОДКБ, Иркутск

Применение метода передней эпифарингоскопии для диагностики аденоидов и аденоидита у детей/ М. В. Субботина, Т. Д. Приходько
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 25-27
Теги: глоточная миндалина, апноэ, храп, профилактический осмотр.

Фарингоскопия

Благодаря тому, что большинство ЛОР-органов находятся поверхностно, они доступны тщательному осмотру с применением легких диагностических методик. Важную роль в обследовании больного с патологией ЛОР-органов отводится такому методу, как фарингоскопия.

Суть фарингоскопии

Фарингоскопия – это методика визуального исследования слизистой оболочки горла. Название походит от греческих слов pharyngos, pharynx, что в переводе означает глотка и skopeō, что означает рассматривать, исследовать.

Достоинством процедуры является отсутствие потребности в предварительной подготовке пациента. Достаточно будет снять зубные протезы перед самим исследованием, если вы их носите.

Осмотр слизистой глотки осуществляет только врач. Методикой фарингоскопии должен владеть не только ЛОР-врач, а и любой другой. Осматривают глотку в условиях искусственного света, который специально направляется в горло с помощью врачебного инструмента – лобного рефлектора. Положение врача и больного – друг напротив друга, источник искусственного света должен находиться строго с правой стороны от больного. Столик с набором инструментов тоже должен находиться справа от пациента. Это создаст комфортные условия для быстрого и результативного осмотра.

Виды фарингоскопии

Для того, чтобы понять какие виды фарингоскопии существуют и для чего они нужны, необходимо иметь понятие об анатомическом строении глотки.

Глотка – это полый орган, состоящий из мышц и слизистой оболочки, которая выстилает его внутреннюю поверхность. В горле происходит перекрест дыхательных путей и пищеварительного канала, это общий орган для двух систем организма. Горло условно делят на 3 части, в зависимости от того, какая полость находится перед определенной частью:

Верхняя часть глотки (носоглотка)
Средняя часть глотки (ротоглотка)
Нижняя часть глотки (гортаноглотка).

В зависимости от того, какую часть горла осматривают, выделяют следующие виды фарингоскопии:

Задняя риноскопия – осмотр носовой части горла
Мезофарингоскопия (орофарингоскопия) или просто фарингоскопия – осмотр ротовой часто горла
Гипофарингоскопия или непрямая ларингоскопия – осмотр гортанной части горла.

Каждая методика имеет свои показания и технику выполнения.

Показания к фарингоскопии

Фарингоскопию проводят при подозрении на отоларингологическое заболевание, аномалии развития, подозрении на опухоль, сторонний предмет или с профилактической целью.

Показания к задней риноскопии:

Воспалительные заболевания носовых хоан, слуховых труб, слизистой оболочки свода и боковых стенок носоглотки
Аномалии развития носоглотки, отверстий слуховых труб, носовых хоан
Стороннее тело носоглотки
Болезни носовой миндалины (воспаление, гипертрофия, полипоз).

Показания к орофарингоскопии:

Воспалительные заболевания ротовой полости и ротовой части горла (стоматиты, гингивиты, пульпиты, тонзиллиты, фарингиты, глосситы, увулиты)
Аномалии развития структур ротовой полости и ротоглотки
Гипертрофия или атрофия небных миндалин
Ангина
Оценка содержимого крипт небных миндалин
Опухоли ротоглотки
Паратонзиллярный и тонзиллярный абсцесс
Стороннее тело ротоглотки.

Показания к непрямой ларингоскопии:

Воспаление языковой миндалины, ее гипертрофия
Воспалительные заболевания гортаноглотки и гортани, надгортанника, слизистой боковых стенок глотки
Стороннее тело гортаноглотки, гортани, грушевидных заворотов
Опухоли гортанной части глотки, гортани
Патология голосовых связок
Сужение гортани
Аномалии развития
Заглоточный абсцесс.

Методика проведения верхней фарингоскопии

Для визуального исследования носоглотки врач использует специальное носоглоточное зеркало и шпатель. Чтобы избежать неприятных ощущений во время осмотра зеркало нагревают в теплой воде. Вся процедура длится около 1-2 минут. Шпателем врач отдавливает книзу корень языка и аккуратно вводит в горло носоглоточное зеркало, при этом стараясь не задеть им структуры глотки, чтобы не вызвать рвотный рефлекс. Дышать во время процедуры нужно только носом.

Если у пациента очень выраженный рвотный рефлекс, то слизистая перед самим осмотром орошается раствором местного анестетика. При этом нужно обязательно сообщить врачу, не было ли у вас аллергической реакции на данный препарат.

С помощью задней риноскопии можно осмотреть такие структуры, как носовые хоаны, свод, боковые стенки носоглотки, отверстия слуховых труб, носовую миндалину.

Методика проведения орофарингоскопии

Это самый распространенный вид фарингоскопии. Его применяют в ЛОР клинике с помощью рефлектора и в общей врачебной практике без специального инструмента и освещения.

Для обследования нужен только шпатель, которым оттесняют корень языка книзу. При осмотре врач оценивает состояние и цвет слизистой оболочки полости рта, ротоглотки, состояние языка, зубов, десен, мягкого и твердого неба, состояние небных миндалин, боковых и задней стенки горла.

Для исследования содержимого крипт небных миндалин шпателем аккуратно нажимают на переднюю дужку миндалины и выжимают содержимое из крипт.

Врач может попросить вас произнести звук “а”. Это нужно для оценки подвижности мягкого неба, которое в норме хорошо подвижно.

Методика проведения непрямой ларингоскопии

Для выполнения этого исследования врачу понадобится специальное гортанное зеркало. Предварительно его нагревают. Пальцами левой руки врач через салфетку будет удерживать ваш язык, и оттягивать его кпереди и книзу. Во время процедуры пациент должен спокойно и свободно дышать через нос, также врач может попросить произнести звук “ы” или “э”.

У пациентов с повышенным рвотным рефлексом используют местную анестезию путем орошения слизистой оболочки анестетиком.

При проведении непрямой ларингоскопии врач оценивает состояние надгортанника, грушевидных заворотов, корня язык, языковой миндалины, голосовых связок, голосовой щели, подвижность гортани, состояния пространства под голосовыми связками, начальный отдел трахеи, состояние слизистой гортаноглотки.

Если непрямая ларингоскопия не удовлетворяет врача, то для уточнения диагноза он может предложить вам прямую ларингоскопию с помощью специального прибора – ларингоскопа.

Осложнения процедуры

Фарингоскопия практически не имеет осложнений и побочных явлений. Единственное серьезное осложнение может возникнуть при применении местных анестетиков – тяжелая аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Если у пациента до этого были какие-либо реакции на препараты из этой группы, то об этом обязательно необходимо сообщить врачу.

После процедуры может беспокоить небольшой дискомфорт в горле, связанный с раздражением слизистых. Он пройдет спустя несколько часов без стороннего вмешательства.

Ларингоскопия – это диагностическое исследование, при котором осматривается гортань и голосовые связки специальным прибором ларингоскопом.

Мезофарингоскопия. Техника эпифарингоскопии

Объект осмотра при задней риноскопии. Что оценивать при эпифарингоскопии?

Объект осмотра при задней риноскопии и эпифарингоскопии относительно больших размеров, а зеркало, при помощи которого эта эндоскопия выполняется, малого размера. Поэтому одномоментно осмотреть задние отделы носа, а также полость носоглотки невозможно, и осмотр осуществляется по частям, в несколько приемов, следующим образом.

Зеркало, повернутое кверху, берут за прикрепленный к нему стержень, как писчее перо. Вращая ручку зеркала между пальцами, освещают и осматривают поочередно каждую хоану и через них задние отделы носовой полости. Затем, отклоняя зеркало то вправо, то влево, то вниз, освещают и осматривают соответствующие противолежащие стенки носоглотки: левую, правую, верхнюю.
Данные, полученные путем осмотра, затем по памяти синтезируют в единое представление о заднем отделе носа и о носоглотке.

Какие детали можно и должно видеть при задней риноскопии? Заднюю поверхность небной занавески, задний отдел (край и боковые поверхности) носовой перегородки; по обе стороны от последней видны хоаны, а через них—задние концы раковин и задние отделы носовых ходов.

При эпифарингоскопии на верхней стенке носоглотки обычно бывает видна третья (носоглоточная) миндалина в виде подушечки утолщенной слизистой со складками на поверхности. Только при патологическом разрастании эта миндалина закрывает в большей или меньшей степени хоаны. На каждой боковой стенке носоглотки бывает видно: отверстие, ведущее в барабанно-глоточную (евстахиеву) трубу; утолщение слизистой (валики) сзади и спереди от этого отверстия и углубление позади заднего валика— розенмюллерова ямка.

Затруднения при выполнении задней риноскопии возникают при отеке слизистой, рубцах, сращениях мягкого неба с задней стенкой глотки, гипертрофированных небных миндалинах и т. д. В детском возрасте беспокойное, недисциплипированное поведение иссле дуемого в момент задней риноскопии в резкой степени затрудняет ее производство. Однако при достаточном опыте врача и должном подходе к детям (демонстрация при них этой манипуляции на спокойном, дисциплинирован ном больном, предпочтительно подростке) эндоско пия заднего отдела носа выполнима и в этом возрасте.

Необходимо отметить, что в единичных случаях задняя риноскопия не удается и весьма опытному врачу: у некоторых больных рвотные движения появляются при одной мысли об эндоскопии глотки, при широком раскрывании рта; такие больные не в состоянии чистить зубы, полоскать рот.

При описанном выше методе задней риноскопии мы видим не самый объект осмотра—нос, носоглотку,—а их отражение в зеркале. Поэтому этот способ носит название зеркальной, или непрямой, задней риноскопии. Существует и прямой метод задней риноскопии, который выполняется с помощью прибора, устроенного по принципу цистоскопа. Прибор имеет форму изогнутого под углом шпателя. Горизонтальное колено вводят в мезофаринкс и исследуемый зажимает вокруг него губы.

В этом приборе, кроме лампочки, имеется система стекол, увеличивающих рассматриваемый объект и направляющих лучи от пего в глаз наблюдателя. Если лампочка прибора обращена вверх, можно осмотреть носоглотку; если новернуть лампочку вниз, можно осмотреть гортань. Существуют различные конструкции этих приборов, и они носят различные названия (фарингоскоп, сальпингоскоп, синусоскоп и др.) в зависимости от того, для каких целей они предназначены.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

При осмотре зева и ротоглотки необходимо шпателем придавить книзу спинку языка, которая при этом обычно бывает несколько изогнута кверху, приподнята и закрывает в значительной степени объект предстоящего осмотра. В процессе отдавливания языка необходимо придерживаться следующих правил.

1. Исследуемый не должен высовывать язык из полости рта.
2. Шпатель следует накладывать не далее чем на передние две трети языка.
3. Отдавливать язык следует: а) не только книзу, но одновременно и кпереди; б) не форсированно, а медленно и плавно; в) пе ерзая инструментом по поверхности языка, а твердо, уверенно прижимая последний шпателем (неуверенные движения хуже переносятся исследуемым); г) при спокойном равномерном дыхании исследуемого.

Отдавливать язык приходится иногда с большим усилием, особенно когда он неподатлив. Несоблюдение означенных правил может вызвать рефлекторное сокращение мышц глотки (рвотные движения) и таким образом помешать процессу осмотра.

Чтобы рука врача не закрывала ему поля зрения, необходимо ее вместе с наружным (проксимальным) концом шпателя отвести несколько влево, ближе к левому углу рта. Необходимость в таком приеме отпадает при пользовании коленообразно изогнутым шпателем,— тогда рука врача не закрывает ему поля зрения.

Приправильном наложении прямого, неизогнутого шпателя наружный конец его не только будет обращен влево, но и значительно приподнят кверху по отношению к плоскости отжатого языка. При мезофарингоскопии осмотру подлежат: слизистая, небные дужки, небные миндалины (их величина, количество крипт, ширина последних), язычок (uvula), задняя стенка глотки (на предмет наличия на ней зерноподобных образований лимфаденоидной ткани — гранул или цилиндроподобиых образований позади дужек—боковых валиков).

Нормальной считается такая величина миндалины, когда она не закрывает задней дужки. По мере надобности на верхний полюс миндалины нажимают вторым шпателем, взятым в правую руку; таким способом можно выдавить из крипт содержимое в виде гноя или желтовато-белых кашицеобразных комочков (пробки).

Для осмотра той поверхности миндалины, которая прикрыта передней дужкой, последнюю оттягивают тупым крючком кпереди и кнаружи, а голову больного поворачивают одновременно в противоположную сторону.

При некоторых условиях — при сильном надавливании шпателем или при пониженной чувствительности слизистой — в момент мезофарингоскопии удается осмотреть частично и нижний отдел глотки, четвертую миндалину, язычную поверхность надгортанника.

Задняя риноскопия или эпифарингоскопия

Для задней риноскопии, кроме источника света и лобного рефлектора, требуется шпатель и плоское зеркало на длинной ручке.
Предпочтительно пользоваться коленообразно изогнутым шпателем. Зеркало обычно применяют небольшого диаметра (от 8 до 10 мм). При достаточном опыте врача, при дисциплинированности и спокойном поведении исследуемого в момент осмотра можно пользоваться зеркалом и больших размеров.

Так как обе руки врача заняты инструментами, голова исследуемого удерживается в должном положении либо им самим, либо помощником врача. Шпатель врач держит в левой руке и спинку языка прижимает книзу и кпереди таким же образом, как это описано при осмотре зева и ротоглотки.

Врач берет зеркало в правую руку, предварительно подогрев его на спиртовке или опустив в горячую воду, дабы оно не запотело при введении в глотку, и осторожно, не задевая корня языка и дужек (слизистая задней стенки глотки и язычка менее чувствительны), вводит за небную занавеску.
Для производства задней риноскопии, кроме всего прочего, необходимо, чтобы мягкое небо свободно свисало и не прижималось к задней стенке глотки.

Для достижения такого положения небной занавески исследуемому предлагают в момент осмотра (т. е. при открытом рте) дышать через нос. Выполнить это удается не всем и не сразу, так как с возрастом у всякого здорового человека развивается условнорефлекторная связь между носовым дыханием и состоянием закрытого рта.

Однако в большинстве случаев после некоторой тренировки исследуемого в этом отношении удается добиться необходимого положения. У отдельных субъектов при резко повышенной чувствительности слизистой рта и глотки приходится прибегать к анестезии путем смазывания 2—3% раствором дикаина. В единичных же случаях после анестезии приходится оттянуть мягкое небо специальным крючком.

Оттянуть мягкое небо кпереди можно и следующим простым способом. Через каждую половину полости носа при помощи пинцета или носовых щипцов в глотку вводят резиновый катетер или марлевую турунду. Введенный в глотку конец выводят через рот наружу и оба конца катетера или турунды связывают (В. Ф. Ундриц).

Исследование проходимости носа. Методы оценки проходимости носа

Как известно, нос выполняет следующие основные функции: 1) дыхательную, 2) обонятельную и 3) фонаторную. К специальному исследованию фонаторной функции носа в ЛОРклинике обычно не прибегают; в процессе выяснения анамнеза и жалоб исследуемый, отвечая на вопросы, одновременно обнаруживает гнусавость (если она у него имеется). Врачу остается только узнать, как давно больной страдает этим пороком, с чем он связывает начало этого страдания, и путем обследования установить характер гнусавости (закрытая она—rhinolalia clausa или открытая—rhinolalia aperta) и выявить обусловливающую ее патологию.

Данные риноскопии не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания в таких случаях связано пе с состоянием носа, а о состоянием глотки, иногда небной занавески (Е. Н. Малютин).
При исследовании проходимости носовой полости пользуются следующими методами.

1. Закрывают одну половину носа тампоном или пальцем, а через открытую половину предлагают исследуемому усиленно вдыхать и выдыхать. О проходимости носа при этом судят либо по звуку, производимому проходящей воздушной струей, либо по тактильному ощущению, воспринимаемому ладонью, поднесенной к открытой половине носа.

2. Получаемые этим методом данные носят субъективный характер и не дают представлении о проходимости носа при вдохе. Поэтому предпочтительно к открытой половине носа поднести пушинку пли ниточку из марлевого бинта (В. П. Воячек). Движения пушинки или ниточки являются объективным показателем проходимости носа как при выдохе, так и при ндохе, в определенной мере дающим представление о степени этой проходимости, о чем можно судить по амплитуде движений пушинки или ниточки.

Предложен ряд специальных, более или менее сложных приборов для измерения проходимости носа. Все эти приборы (ринометры) можно разделить на две группы. Одни из них риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водных паров, которые содержит выдыхаемый воздух, дрл вне—риноманометры— измеряют проходимость носа путем определения давления, которое устанавливается в полостях дыхательного тракта при дыхании через нос.

Простейшим типом риногигрометра является зеркало Глацеля (Glatzel). Этот гигрометр представляет хорошо отшлифованную никелевую блестящую пластинку с дугообразными выемками на двух противоположных краях ее. Одной из этих выемок пластинку прикладывают к верхней губе и подводят под ноздри. Водные пары из выдыхаемого воздуха, охлаждаясь на металлической пластинке, превращаются в тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Каждое пятно в свою очередь может образовать выемку или даже сплошную бороздку, что зависит от разделения выдыхаемой воздушной струн передним концом нижней раковины. Размеры пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых паров, а следовательно, и воздуха.

Если температура атмосферы, а следовательно, и пластинки слишком высока, последнюю перед опытом охлаждают эфиром, которому дают испариться на ее поверхности. Площадь пятен измеряют по круговым линиям, имеющимся на пластинке. Для более точного определения площади каждого пятна В. Ф. Ундриц предложил наносить в дополнение к круговым и радиарные линии па пластинке.

Сопоставление полученных пятен дает представление о сравнительной проходимости каждой половины поса. Сравнение их с таковыми полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данпого субъекта.

Пятна, полученные путем риногигрометрии, можно «перевести», «перепечатать» на промокательш ю бумагу, смоченную соответствующим реактивом, который при соединении с водой дает ту пли иную окраску. Таким методом можно зафиксировать размеры и форму пятен.
Риногигрометры показывают проходимость носа только в момент выдоха, риноманометры же — и при выдохе, и при вдохе.

Простейшим риноманометром является мапометр Шиисса (С. Spiess). Он представляет U-образпую стеклянную трубку с нанесенными на ней делениями. Манометр заполняют водой и на один конец его надевают резиновую трубку, заканчивающуюся стеклянным наконечником. Последний вводят исследуемому в рот и предлагают ему плотно обхватить его губами. При вдохе и выдохе через нос изменения давления в дыхательных путях вызывают в манометре колебания водяного столба, которые и сравнивают с показаниями, получаемыми при нормальной проходимости носа.

Читайте также: