Клинические исследования и клиническая практика. Различия

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Клиническое исследование — метод оценки эффективности и безопасности новых медикаментозных и хирургических способов лечения. Их основная цель — сравнить созданное лекарство или метод с уже применяющимися на практике и определить, насколько эффективнее окажется разработка. Помимо этого, большое внимание уделяется безопасности нового медикамента, особенностям его накопления в организме, распределения, выведения, взаимодействия с другими препаратами. Вся информация, которую мы видим в официальных инструкциях к любому лекарству, получена именно в ходе клинических исследований.

Исследования на людях проводятся только с их добровольного согласия, под строжайшим контролем специалистов. До этого момента кандидат на участие в процедуре проходит полноценное обследование, которое позволяет минимизировать вероятность неблагоприятных реакций и исключить из исследования людей, не подходящих по тем или иным параметрам. Новый препарат до начала испытаний на добровольцах тщательно изучается на лабораторных животных. Поэтому к началу экспериментального применения ученые уже имеют представление о допустимых дозировках, основных побочных эффектах и профиле безопасности лекарства. Средства, которые с высокой степенью вероятности могут быть опасными для людей, к клиническим исследованиям не допускаются.

Фазы клинических испытаний

Изучение свойств новых препаратов производится в 4 этапа:

Фаза I . Используется группа в количестве 20-80 человек. Чаще это здоровые добровольцы, однако в нее могут быть включены и пациенты с соответствующими болезнями. Цель исследования — первоначальная оценка безопасности, подбор оптимальных терапевтических дозировок, изучение фармакокинетики и фармакодинамики.

Фаза II . Размер группы увеличен до 100-300 человек. В ее состав входят больные с подходящей патологией. На этом этапе клинических исследований проводится определение эффектов препарата (в том числе непрофильных), изучается его влияния на организм пациента, уточняется информация о побочном действии.

Фаза III . Основная часть исследования. Здесь размер группы варьирует от 3 тысяч до нескольких десятков тысяч человек. На столь большой выборке окончательно определяется и изучается терапевтическое действие, обнаруживаются редкие побочные эффекты, собирается дополнительная информация о препарате. Успешное прохождение III фазы клинического испытания позволяет начать внедрение разработки в широкую практику.

Фаза IV . Постмаркетинговые исследования. Размер выборки здесь неограничен. Исследователи собирают информацию о результатах лечения от врачей и пациентов, применяющих его для лечения тех или иных заболеваний. Это позволяет определить редкие нежелательные эффекты, установить эффективность средства в любых клинических ситуациях.

Вероятность успешного запуска нового препарата в практику составляет около 25-30 %. Иногда в I или II фазе исследования обнаруживаются эффекты, которые отличаются от ожидаемых, но позволяют бороться с другими заболеваниями. Например, так произошло с препаратом «Силденафил», который предназначался для лечения легочных болезней, однако сегодня применяется в борьбе с эректильной дисфункцией.

Клинические исследования и клиническая практика. Различия

Рекомендуем: Здравоохранение: Здравоохранение Экономика психиатрии Органы чувств: Оценка органов чувств Болезни органов чувств Травмы органов чувств

История формирования этики клинических исследований. Современное отношение общества

На протяжении сотен лет исследования проводили бессистемно. Различия между лечением и экспериментом были минимальны, поскольку все лечение было, по большому счету, экспериментальным. Систематизированные данные об эффективности медицинских вмешательств встречались редко. Экспериментальные методы лечения нередко применяли в попытке излечить пациента, что часто способствовало или становилось непосредственной причиной ухудшения его состояния и смерти. Большинство исследователей были практикующими врачами, которые делали то, что считали наилучшим для своих пациентов, и верили, что поступают верно. Подделка результатов и злоупотребления были ограничены лишь надзором со стороны коллег, поскольку специфических этических кодексов, законов и правил по проведению исследований еще не существовало.

Первые правила, такие как закон «О чистоте лекарственных средств и продуктов питания» (Pure Food and Drug Act), принятый в США в 1906 г., запрещали помещать необоснованные сведения на этикетки медицинских препаратов. Однако исследования как отрасль начали развиваться лишь после изобретения пенициллина и других первых антибиотиков и принятия закона «О пищевых продуктах, лекарственных препаратах и косметических продуктах» (Food, Drug, and Cosmetic Act) в 1938 г., согласно которому перед поступлением продукта в продажу было необходимо доказать его безопасность.

В период Второй мировой войны произошел значительный сдвиг в области клинических исследований, началось их активное развитие как отдельной отрасли. Были созданы фармацевтические компании; исследования получили большую финансовую поддержку как от государства, так и от частных лиц; сами исследования становились все более централизованными, координированными, стандартизованными, их значимость повысилась. Исследования с участием людей попали под влияние, как это принято сейчас называть, «бесстыдного утилитаризма». Людей включали в исследования, потому что они были заключенными, или их жизни не считали значимыми и расценивали просто как вклад в общее дело.

Инфекционные заболевания в то время были значимой проблемой для вооруженных сил. Федеральное правительство и фармацевтические компании активно поддерживали исследования по разработке новых вакцин и антибиотиков, которые можно было бы применять для лечения солдат.

Немалая доля этих исследований была выполнена на людях, содержавшихся в тюрьмах, приютах, заведениях для лиц с отклонениями в психическом и умственном развитии и других группах людей, находящихся в закрытых учреждениях. Была проведена четкая граница между исследованиями и лечением; не все из тех, кто принимал на себя нагрузку по внесению вклада на благо общества, нуждались в лечении. Обоснованием такого подхода с позиции утилитаризма служило утверждение о том, что отдельных людей можно использовать во имя всеобщего блага. После разоблачения медицинских экспериментов и военных преступлений нацистов в обществе возникло настороженное отношение к исследованиям с участием людей.

В конце 1960-х и в начале 1970-х г. в США шок и ужас, вызванные историями о жестоком обращении с участниками исследований, привлекли внимание представителей науки и общественности, а также вызвали шквал критики и многочисленные дебаты о рамках дозволенного и ограничениях при проведении исследований на людях. В 1966 г.6 известный анестезиолог из Гарварда Генри Бичер (Henry Beecher) опубликовал ставшую поворотной статью в New England Journal of Medicine, в которой подверг критике этические аспекты 22-х исследований, выполненных в известных научных заведениях США. Отчеты и обсуждение исследований вирусного гепатита В, выполненного в городе Уиллобрук (Willowbrook hepatitis В studies), США, исследование сифилиса в городе Таскиги (Tuskegee syphilis studies), проводившееся под эгидой Службы здравоохранения, и другие привлекли внимание общественности и вызвали множество вопросов. Слушания конгресса по этому вопросу привели к созданию в 1974 г. Национального закона об исследованиях (National Research Act (EL. 93-348)) и учреждению Национальной комиссии по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований.

Этот крайне влиятельный орган издал множество отчетов и рекомендаций по проведению клинических исследований, в том числе протоколы исследований с участием детей и отчеты этических комитетов. Комиссия создала и Бельмонтский отчет, где изложила этические принципы проведения исследований на людях и принципы их применения. Основной целью деятельности комиссии была защита участников исследования от потенциальной эксплуатации и нанесения им вреда. В ходе работы комиссии были заложены основы для дальнейшей разработки регуляторных документов, которые в 1981 г. вошли в состав статьи 45 Свода федеральных нормативных актов США, часть 46, озаглавленная «Защита участников исследований». Эти документы в 1991 г. вошли в состав Действующих и поныне «Общих положений» (45CFR46). Они регламентируют проведение исследований с участием людей, финансируемых любым из 17 федеральных агентств США. Основная задача этих федеральных регуляторных актов и других существующих этических кодексов — это защита участников исследования от нанесения вреда здоровью и возможной эксплуатации.

Ряд событий, произошедших в конце 1980-х и 1990-х гг., изменил взгляд общества на клинические исследования. Некоторые наиболее активные ученые выступили с заявлениями о том, что исследование следует рассматривать скорее как источник выгоды для испытуемых, нежели как источник опасности, от которой их следует защищать.4 Согласно их утверждениям, участие в исследовании приносит пользу больным ВИЧ-инфекцией и раком молочной железы, как и многим другим, а протекционизм является проявлением дискриминации, исключение же пациента из исследования может быть просто несправедливым. В ходе эмпирических исследований было показано, к примеру, что участие в клинических исследованиях полезно для пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку это способствует увеличению их выживаемости.

Действия активистов и изменение общественного мнения привели к значительным переменам в организации проведения исследований и процедуре одобрения лекарственных препаратов.

Помимо возможных преимуществ участия, активно обсуждался вопрос о том, что определенные группы людей, которые были традиционно мало представлены в исследованиях, лишены пользы применения данных, в них получаемых. С 1994 г. Национальный институт здравоохранения США (NIH — National Institutes of Health) потребовал от организаторов исследований, получавших финансирование, включения в них групп людей, традиционно мало представленных в клинических испытаниях, например, женщин и представителей этнических меньшинств. С 1998 г. в руководствах Национального института здравоохранения особое значение придается включению в исследования детей.

В последние годы развитие исследований в области генетики, в частности, совместных международных исследований, привело к появлению этического вопроса о более масштабном вовлечении общества в исследования. Клиническое исследование не может проходить изолированно, его выполнение требует совместных усилий, поддержки и вклада всех участвующих в нем сообществ, которые разделяют как присущие этому процессу риски, так и возможную выгоду. Таким образом, привлечение общества к определению приоритетов исследования, планированию и одобрению его проведения, оценке рисков и потенциальной пользы во время и после завершения испытаний, возможность повлиять на определенные аспекты включения и информированного согласия отражает уважительное отношение к обществу и способствует успеху исследования.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Этические кодексы. Документы регулирующие клинические исследования

В ходе развития клинических исследований было разработано несколько документов, способствовавших формированию взглядов на этические нормы. Большинство из них было создано в ответ на отдельные исторические события, однако в основе каждого лежит утверждение о том, что исследование, направленное на развитие медицины, является благом. Нюрнбергский кодекс — этический кодекс об экспериментах на людях из 10 пунктов — стал заключительной частью приговора в Нюрнбергском процессе (1949). Нюрнбергский кодекс, созданный в ответ на эксперименты нацистов, признал потенциальную ценность результатов исследований для общества, однако требовал абсолютно добровольного согласия человека на участие.

Согласно Нюрнбергскому кодексу, исследование только тогда может соответствовать этическим нормам, когда основным приоритетом является соблюдение прав и сохранение здоровья участников эксперимента. Большинство последующих этических кодексов и рекомендаций по проведению исследований поддерживало это утверждение, а также признавало необходимость получения информированного согласия. Хельсинкская декларация была разработана Всемирной медицинской ассамблеей в 1964 г. в качестве руководства для врачей всего мира, занятых в проведении исследований с участием людей.

Хельсинкская декларация признает, что некоторые, но не все медицинские исследования предусматривают врачебный уход, и придает особое значение тому, чтобы участие пациента в исследовании не вело к недостаткам в оказании медицинской помощи. Согласно Хельсинкской декларации, проведение исследования на людях, которые не способны самостоятельно дать информированное согласие, но за которых его могут дать законные опекуны, является законным. Хельсинкская декларация, признанная «фундаментальным документом в области этики биомедицинских исследований», оказала значительное влияние на формирование международных, региональных и национальных законов и регуляторных документов.

Хельсинкская декларация несколько раз подвергалась пересмотру (1975, 1983, 1989, 1996), в последний раз это произошло в 2000 г. Дополнения, сделанные в 2000 г., в частности те, что касались плацебо-контролируемых исследований и гарантий доступности информации обо всех применявшихся в исследовании вмешательствах, стали предметом продолжительных дебатов специалистов из разных стран мира.

В Бельмонтском отчете, опубликованном в США Национальной комиссией по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований, были описаны три общих этических принципа, регулирующих ход исследования, которые составляют «основу для разработки, критики и интерпретации отдельных правил». К этим принципам относятся уважение к людям, доброта и справедливость. Уважительное отношение к людям подразумевает уважение самостоятельных решений, принятых дееспособными людьми, и защиту тех, кто утратил дееспособность. Воплощением этого принципа в клинических исследованиях является информированное согласие.

Доброжелательность подразумевает сознательное непричинение вреда другим людям, а также получение как можно большего числа полезных эффектов и минимизацию ущерба. Воплощением этого принципа в клинических исследованиях является тщательная оценка соотношения риска и пользы. Справедливость подразумевает честное распределение как нагрузок, так и выгоды. Согласно Бельмонтскому отчету, реализацией этого принципа на практике является правильный отбор участников исследования.

Совет международных организаций по медицинским наукам (CIOMS — Council of International Organizations of Medical Sciences) в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1982 г. впервые опубликовал «Международные этические рекомендации по проведению биомедицинских исследований с участием людей» (International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects), которые подверглись пересмотру в 1993 и 2002 гг. В них рассматривался вопрос о применении принципов Хельсинкской декларации в «специфических условиях многих развивающихся стран». В рекомендациях CIOMS отмечено усиление развития международных исследований, и перечислены различия в условиях развивающихся стран, где внимание к интересам человека уделяется в меньшей степени.

CIOMS признает три основных этических принципа, перечисленных в Бельмонтском отчете Национальной комиссии США, и поддерживает большинство пунктов Нюрнбергского кодекса и Хельсинкской декларации, однако предлагает дополнительно признать ценные рекомендации и комментарии, касающиеся исследований, финансируемых извне, а также тех, в которых участвуют уязвимые популяции людей.

Регуляторные акты, содержащиеся в статье 45 Свода федеральных нормативных актов США, часть 46 (45CFR46), были впервые предложены в 1981 г. для исследований, финансируемых министерством здравоохранения и социального обеспечения (ранее — департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения). Эти документы в 1991 г. вошли в состав Общих положений, регулирующих проведение исследований, финансируемых любым из 17 федеральных агентств США. Общие положения, разработанные на основе рекомендаций Национальной комиссии, определяют как условия членства, так и функционирование этических комитетов, а также устанавливают критерии, по которым этический комитет оценивает протоколы исследования и принимает решение об их одобрении.

В Общих положениях указана информация, которая должна быть представлена в бланке информированного согласия, а также рекомендуемая форма регистрации информированного согласия. Разделы В, С и D 45CFR46 содержат дополнительные ограничения, действующие при проведении исследований, финансируемых министерством здравоохранения и социального обеспечения США, с участием беременных женщин и плодов, заключенных и детей соответственно.

Регуляторные документы Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA — Food and Drug Administration), изложенные в статье 21, USCFR, часть 50 «Защита человека» и часть 56 «Академические этические комитеты», сходны, но не идентичны по содержанию с Общими положениями. Исследования новых лекарственных препаратов, биологических или медицинских приборов, которые должны получить одобрение FDA, необходимо проводить в соответствии с требованиями этой организации.

- Вернуться в оглавление раздела "Организация здравоохранения"

Клиническое испытание и клиническое исследование: сходство и различие

Республиканский перинатальный центр, Петрозаводск, Республика Карелия

Термин «доказательная медицина», столь популярный в настоящее время, распространяется на широкий круг проблем как практической, так и научной областей медицинского знания. Это фактически новый, более строгий формализованный подход к получению, оценке и применению медицинской информации, который был озвучен еще в XIX веке, но получил мощный толчок развития лишь около десяти лет назад, благодаря невероятной скорости накопления новых данных и возможности их быстрой обработки. Первыми разделами медицинского знания, которые реально столкнулись с проблемой четкой формализации алгоритма принятия решений, были клиническая эпидемиология и клиническая фармакология. Однако вскоре другие специальности также подошли вплотную к необходимости решения подобных задач, и во многом критерии оценки и формализованные алгоритмы постановки эксперимента, выработанные при решении конкретных задач эпидемиологии и фармакологии, могли служить готовым решением аналогичных проблем в других областях медицины. Несмотря на свой малый возраст, доказательная медицина вполне достойна того, чтобы о ее целях, задачах и методах писались монографии. В наших публикациях мы затронем лишь одну небольшую проблему, а именно – поговорим о планировании научного исследования, о различных дизайнах (планах) экперимента и исследования, а также о методах обработки полученных в ходе этого исследования данных и о степени доказанности выводов, сделанных на основе полученных результатов.

Эксперимент или исследование, доказательство или поиск?

Интуитивно понятно, что все научные изыскания можно условно разделить на две категории: одни проводятся для выдвижения и формулирования гипотез, другие для проверки (доказательства или опровержения) этих гипотез. Для проверки гипотез (а также новых препаратов, новых методов лечения и т.д.) проводятся клинические испытания , как правило, это рандомизированные контролируемые двойные или простые слепые испытания , имеющие множество нюансов и разновидностей, а также названий, с которыми мы познакомимся несколько позже. Клинические исследования отличаются от них тем, что их результатом, как правило, является некоторая гипотеза, новый научный факт или новый взгляд на уже известные факты, иными словами, новое знание, которое формулируется с определенной долей уверенности (как статистической, так и клинической) и которое требует верификации (подтверждения или опровержения) с помощью клинического испытания, если таковое возможно и необходимо. Отметим сразу же, что такое разделение вовсе не означает ущербности исследований по сравнению с испытаниями или наоборот, они просто служат разным целям. Очень важно различать клинические испытания и клинические исследования именно по их основной цели: клинические исследования, как правило, проводятся с целью получить новое знание (гипотезу, факт, теорию), в то время как клинические испытания не привносят ничего нового, они лишь подтверждают или опровергают уже известную гипотезу, факт, теорию, то есть меняют степень уверенности по отношению к уже полученному знанию. Для проведения клинических испытаний разработана жестко регламентированная методология, доведенная практически до схем и конкретных алгоритмов принятия решений. Важно отметить, что она лишь частично и далеко не всегда может быть экстраполирована на методологию проведения клинического исследования, именно потому, что клиническое испытание и клиническое исследование служат разным целям и проводятся на разных стадиях формирования нового знания. Очень четко и лаконично определил разницу между клиническим испытанием и клиническим исследованием К.П.Воробьев (Луганская областная клиническая больница), в своей статье «Доказательная медицина, научные исследования и клиническая практика» он пишет: «Разделение понятий исследование и испытание несет целый ряд важных для науки и практики следствий. Главные из них заключаются в том, что исследование - это этап получения нового знания, который носит личностный характер и является предметом научных изысканий, а испытание это этап верификации нового гипотетического знания, который носит безличностный (общественный) характер и выполняется по заранее разработанному протоколу проведения и оценки испытания.» И чуть далее тот же автор резонно замечает: «Существует мнение, что серьезные научные журналы публикуют только результаты правильно организованных рандомизированных клинических испытаний. Это грубое заблуждение. Если все кинутся проверять гипотезы, то кто же их будет создавать? »

Итак, клиническое исследование и клиническое испытание – это вовсе не разные названия одного и того же процесса. Клинические исследования и клинические испытания кардинальным образом отличаются друг от друга:

целью: клиническое исследование проводится с целью получения нового знания, которое верно с некоторой (не всегда численно определенной) вероятностью, тогда как клиническое испытание призвано подтвердить или опровергнуть новое знание с вероятностью, выше заранее заданного допустимого порога;

методологией: цель клинического испытания почти однозначно определяет его дизайн, тогда как дизайн клинического исследования в значительной степени зависит от опыта и знаний исследователя;

фазой проведения: клиническое исследование, и часто не одно, всегда предшествует клиническому испытанию, так как сначала нужно что-то обнаружить, и лишь затем можно задаваться вопросом: верно это или нет.

Приведем примеры из публикаций, размещенных на нашем сайте.

1. В разделе «Анналы->Анестезиология->Анестезиология в акушерстве и гинекологии» можно найти публикацию Г.Филиповича и Е.Шифмана «Анестезия операции кесарева сечения при многоплодной беременности». По своему дизайну это исследование является ретроспективным обсервационным исследованием серий случаев с заданными параметрами, иначе говоря, это – клиническое исследование, но не испытание. Это исследование позволяет свести сложную проблему доказательства безопасности спинальной анестезии при операции КС в случае многоплодной беременности к обзору нескольких интегральных показателей и сравнению их с таковыми при общей анестезии, что и позволяет подтвердить эту гипотезу. Насколько репрезентативна выборка, по которой произведен статистический анализ? Объем ее вполне достаточен, чтобы отразить тенденции, характерные для исследуемой популяции, но рандомизация для ее выделения из генеральной совокупности не проводилась, поэтому формально она не защищена от ошибок смещения. Но насколько реально возникновение в данном исследовании таких фатальных смещений, которые бы в корне могли поменять интегральную статистическую картину? С позиции специалиста, знакомого с исследуемой проблемой, это очень маловероятно. Кроме того, данное исследование является ярким примером ситуации, когда рандомизация, в формальном ее понимании, может оказаться невозможной, поскольку как у спинальной анестезии, так и у общей анестезии имеются абсолютные противопоказания, не позволяющие произвольно относить пациенток к одной или другой группе. Данное исследование является характерным примером пилотного клинического исследования, результатом которого является гипотеза, подтвержденная с определенной степенью статистической вероятности и экспертной оценки результатов. Конечно, можно попытаться в дальнейшем провести классическое клиническое испытание данного метода в заданных условиях, но, как было указано выше, в процессе его проведения могут возникнуть непреодолимые препятствия. Всегда стоит взвесить объем трудозатрат и получаемый в результате уровень уточнения уже известных фактов. Возможно, картина и так достаточно ясна и не стоит биться за лишние тысячные в уровне значимости.

2. С характерным примером клинического испытания можно познакомиться в статье «0,2% ропивакаин и левобупивакаин обеспечивают равно эффективную эпидуральную анальгезию в родах», которая опубликована на нашем сайте в «Школе регионарной анестезии », раздел «Публикации». Отличие ее от предыдущей работы состоит, прежде всего, в методике формирования выборки данных для анализа и последовательности действий. Это испытание является рандомизированным (пациенты случайным образом включались в одну из двух групп) проспективным (сначала были поставлены цели исследования, а потом уже набирались данные) клиническим испытанием. Как отмечено в комментарии к статье подобные испытания уже проводились и ранее, и данная работа не несет новой информации, но лишь усиливает уверенность в правильности предположения о равном анальгетическом эффекте 0,2% ропивакаина и левобупивакаина в родах и уточняет некоторые детали.

Эти два примера приблизительно демонстрируют основные отличительные особенности клинического исследования и клинического испытания.

Репрезентативная выборка и генеральная совокупность.

Объединяет клинические исследования и испытания то, что обычно и в том, и в другом случае исследуемая генеральная совокупность представлена выборкой, на которой и производятся все необходимые действия. Но что такое генеральная совокупность, и почему мы имеем право экстраполировать на нее выводы, полученные в ходе исследования выборки? Генеральная совокупность – это вся популяция пациентов, которая является предметом исследования. Она может быть как очень велика, так и настолько малочисленна, что делать из нее выборку не имеет никакого смысла. В последнем случае исследуется непосредственно сама генеральная совокупность, но такие случаи крайне редки. Как правило, популяция, представляющая интерес для исследования, столь велика, что объять ее целиком в исследовании не представляется возможным, поэтому из нее делают выборку, которая является своего рода представителем этой генеральной совокупности. Насколько свойства этой выборки реально отражают (представляют) свойства всей генеральной совокупности, зависит от ее репрезентативности, т.е. представительности, иными словами, от того каким образом мы формировали выборку для исследования. Рассмотрим эти три понятия: генеральная совокупность, выборка и репрезентативность на следующем простом примере.

Допустим, мы исследуем величину массы тела в килограммах у жителей деревни Х, число которых составляет 20 человек. Поскольку нас интересуют жители только этой деревни, то генеральной совокупностью в данном случае будет все население деревни Х. В результате последовательного взвешивания всех жителей мы получили следующие значения, показанные в таблице 1 отображенные на рисунке 1.

Клинические испытания vs. реальная практика

Авторы статьи, Robert W. Buchanan и William T. Carpenter, в новом выпуске журнала Schizophrenia Bulletin отметили основные проблемы психофармакологического лечения лиц с психотическими расстройствами, которые обычно игнорируются в клинических испытаниях и неадекватно рассматриваются в последующих исследованиях.

1. Дозовый диапазон (терапевтическое окно) для каждого препарата известен, но часто этот диапазон не определяет ни минимально эффективную, ни максимально допустимую дозу. Информация о дозировании лекарств основывается на ограниченных исследованиях в клинических испытаниях спонсоров. Данные исследования полностью не изучают оптимальное дозирование и не предоставляют информацию на индивидуальном уровне пациента.

2. В случаях, когда терапевтический эффект лекарства недостаточен, клиницист не имеет необходимой информации о потенциальной пользе/риске уменьшения или увеличения дозы или переходе на другой антипсихотический препарат. Ни одно из этих действий не подтверждается достаточными эмпирическими данными. Разные мета-анализы, как правило, не подтверждают терапевтическое преимущество добавления второго антипсихотика или переключение на другой препарат.

3. У пациентов может быть диагностирован недостаточный терапевтический эффект на основе общих баллов по шкале позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale) или общей клинической картины. Тем не менее, необходимо обращать внимание именно на те симптомы, на которые в большей мере действуют антипсихотики. Например, негативные симптомы и когнитивные нарушения, а также их функциональные последствия не устраняются антипсихотическими препаратами. В связи с чем данные симптомы не должны быть основанием для замены препарата и оценки его эффективности.

4. Effectiveness (эффективность препарата в условиях, приближенных к реальным) – это не то же самое, что efficacy (эффективность препарата в «идеальных» условиях (клинических испытаниях)). Так, из-за относительно короткого время клинических испытаний оценка терапевтического преимущества препарата может быть искажена из-за недостаточного учёта отдалённых побочных эффектов.

5. Поскольку большинство антипсихотиков не имеют существенных различий в эффективности (кроме клозапина), побочный профиль того или иного препарата – критически важный момент при лечении.

6. Клозапин обладает хорошей эффективностью при терапевтической резистентности. Большинство клинических руководств ссылаются на несколько клинических испытаний, где пациенты получали клозапин только после не менее 6 недель лечения другими антипсихотиками. Возможно, нет убедительных причин для того, чтобы пациент с хорошим ответом на клозапин длительное время получал менее эффективные препараты. Кроме того, клиницист должен всегда помнить об эффективности клозапина при агрессии и суицидном поведении, чтобы избежать ненужной задержки в назначении данного препарата.

7. Не у всех пациентов происходит улучшение при назначении клозапина, а метаболические нарушения и другие трудно курабельные побочные эффекты должны указывать на необходимость прекратить приём клозапина, если в течение продолжительного периода времени не наблюдалось терапевтического эффекта.

8. С появлением антипсихотиков “второго поколения” устоялось мнение о том, что препараты из данной группы положительно влияют на когнитивные функции и негативные симптомы. Однако в исследованиях, в которых поддерживалась данная точка зрения, не использовался дизайн клинических испытаний для определения эффективности антипсихотиков “второго поколения” в лечение данных симптомов шизофрении.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Источник: Robert W. Buchanan, William T. Carpenter. Clinically Meaningful Gaps Between Clinical Trials and Patient Treatment. Schizophrenia Bulletin, Volume 44, Issue 4, 6 June 2018, Pages 701–702

Читайте также: