Морфология лимфомы Беркитта. Признаки лимфомы Беркитта.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Лимфомы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Лимфомы представляют собой группу злокачественных опухолевых заболеваний лимфатической ткани, которая в нормальных условиях отвечает за иммунитет. Одним из первых клинических симптомов лимфом является увеличение лимфатических узлов разных локализаций.

Лимфомы, как и другие злокачественные опухоли, обладают склонностью к метастазированию, то есть миграции опухолевых клеток через кровь и лимфу, а также контактным путем в интактные (здоровые) ткани с последующим размножением в них.

Практически все виды лимфогранулематоза, или лимфомы Ходжкина, и около 65% неходжскинских лимфом проявляются безболезненным увеличением лимфатических узлов - 2 см и более. Однако диагноз того или иного вида лимфомы устанавливают исключительно на основании морфологического исследования биопсийного материала, взятого из опухоли.

Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет около 2 случаев на 100 тыс. населения в год, а неходжкинскими лимфомами – 5–7 случаев на 100 тыс.

Причины появления лимфом

Существует несколько возможных причин развития лимфом. Важно понимать, что в основе развития любого злокачественного заболевания, в том числе и лимфом, лежит нарушение функций клеток.

Способность к неконтролируемому росту опухоли возникает при нарушении естественного процесса деления клетки: в норме клетка делится ограниченное количество раз, созревает, выполняет определенную функцию, после чего заканчивает свою жизнь.

Для злокачественных клеток характерно нарушение процессов созревания и дифференцировки (процесса, в ходе которого клетка приобретает специфические особенности и способность выполнять определенные функции). У клеток появляются новые функции – они начинают продуцировать белки и токсины, возникает способность «ускользать от иммунного надзора», в результате чего меняется процесс естественной гибели клетки (апоптоза).

Некоторые вирусы могут напрямую влиять на ДНК лимфоцитов и способствовать их превращению в злокачественные клетки.

Лимфоциты делятся на два подвида: Т- и В-клетки (Т- и В-лимфоциты). Заражение Т-клеточным лимфотропным вирусом человека (HTLV-1) повышает риск возникновения у пациента определенных типов Т-клеточной лимфомы. Вирус передается половым путем и через кровь, а также от матери к ребенку через грудное молоко.

Вирусы, ослабляющие иммунологический надзор, косвенно являются причиной развития некоторых типов лимфом.

Некоторые инфекции могут стать причиной развития лимфомы из-за постоянной активации иммунной системы. При хронических инфекциях вырабатывается огромное количество лимфоцитов, что повышает вероятность возникновения мутаций во время деления клеток и ведет к риску формирования лимфомы. К подобным инфекциям относят Helicobacter pylori (часто встречается при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), Chlamydophila psittaci (риск развития лимфомы в тканях глаза), вирусы гепатита В и С при длительном инфицировании.

К неинфекционным факторам риска развития лимфом относят:

Воздействие химических веществ. Многочисленные исследования доказали, что влияние гербицидов, инсектицидов, бензола связано с повышенным риском развития лимфом.
Наличие аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и т.д.) является значимым фактором риска развития лимфом.
Радиационное облучение оказывает большое влияние на скорость возникновения мутаций клеток и их озлокачествление.
Генетические факторы. Наличие близкого родственника, страдающего лимфомой, значительно увеличивает риск.
Врожденная недостаточность иммунитета при некоторых заболеваниях.
Возраст. Некоторые типы лимфом развиваются у детей и подростков, а другие, напротив, у лиц старше 60 лет.
Грудные импланты в редких случаях способствуют развитию одного из типов крупноклеточной лимфомы молочных желез.

Для лимфомы Ходжкина характерно наличие специфических клеток Рид–Березовского–Штернберга в пораженных лимфатических узлах, селезенке, печени или костном мозге.

Увеличенные шейные лимфоузлы у пациента с лимфомой Ходжкина

К группе неходжкинских лимфом относятся:

фолликулярная лимфома;
лимфома маргинальной зоны;
диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома;
лимфома из клеток мантии;
лимфома Беркитта;
первичная лимфома центральной нервной системы;
нодальные Т-клеточные лимфомы;
первичные кожные лимфомы;
неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных ВИЧ;
неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных вирусами гепатита В и С.

Самый ранний симптом – увеличение лимфатических узлов на фоне полного благополучия. Увеличенные лимфоузлы безболезненны.

Различные клинические проявления зависят от локализации опухоли: если происходит рост опухоли в лимфатических узлах грудной клетки, возможно сдавливание дыхательных путей и появление охриплости голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания, навязчивый кашель.

При расположении лимфомы в средостении появляется синдром сдавления верхней полой вены: возникают головные боли, отек и расширение вен лица и шеи.

В некоторых случаях присутствуют только общие симптомы: потеря аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, иногда – кожный зуд и боль в увеличенных лимфоузлах.

На фоне снижения иммунитета могут присоединяться инфекционные заболевания - часто активируется вирус ветряной оспы, проявляющийся опоясывающим герпесом.

Описаны случаи поражения органов брюшной полости (проявляется увеличением объема живота за счет роста опухоли и скопления жидкости, появлением болей, желтухи, тошноты и рвоты) и костного мозга (боли в костях, спине, частые переломы, бледность, повышенная кровоточивость).

Диагностика лимфом

Диагноз того или иного вида лимфомы устанавливают исключительно на основании морфологического исследования биопсийного материала (кусочка или целого лимфоузла, полученного в ходе небольшой операции), взятого из опухоли (гистологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования). Дополнительные исследования врач назначит для диагностики стадии заболевания и его осложнений. Список исследований зависит от предположительной локализации опухоли и может быть изменен.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Морфология лимфомы Беркитта. Признаки лимфомы Беркитта.

Легче всего лимфому Беркитта можно диагностировать в мазках-отпечатках или в других цитологических препаратах. Ядра опухолевых клеток округлые, могут быть расщеплены. Ядерный хроматин мелкозернистый. В ядре может определяться пяти ядрышек, однако чаще они незаметны. Цитоплазма интенсивно базофильная с наличием бледной зоны, соответствующей расположению аппарата Гольлжи.

Характерна (по выявляется не всегда) вакуолизация цитоплазмы, связанная с включениями нейтрального жира.

Гистологически опухолевые клетки имеют округчые и относительно одинаковые ядра, размер которых приблизительно такой же. как у ядер макрофагов при картине «зведного неба» (окрашенные тельца) в опухоли. Ядерный хроматин выглядит гранулярным.

Обычно ядра содержат от двух до пяти ядрышек, чаще неболыдих. Цитоплазма клеток лучше всего определяется по краю среза, где имеется тенденция к расположению клеток поотдельпости. Она сформирует отчетливый ободок вокруг ядра и проявляет амфофилию в окрашенных гематоксилином-эозином срезах и глубокую базофилию в срезах, окрашенных по Гимза.

Клетки лимфомы Беркитта"

В этом ободке цитоплазмы микроскопически при большом увеличении часто выявляются мелкие вакуоли. Эти жировые капли могут быть выявлены в окрашенных на нейтральный жир замороженных срезах фиксированных в формалине тканей. Такие включения характерны, но не специфичны для лимфомы Беркитта.

Лимфома Беркита характеризуется высокой пролиферативной активностью с высоким митотическим индексом и выраженной гибелью клеток, что проявляется в наличии большого количества апоптотических ядер и ядерных фрагментов. Многие из них поглощаются макрофагами, что придает опухоли характерную картину «звездного неба».

Классификация ВОЗ включает вариант, обозначаемый как «атипическая лимфома Беркитта/беркиттоподобная лимфома». Для нее характерны морфологические черты лимфомы Беркитта, но большая степень полиморфизма. Вероятно, в таких опухолях имеются транслокации, приводяшие к дезрегуляции c-myc. При повторных исследованиях, выполняемых для контроля химиотерапии, даже в эндемической лимфоме Беркитта может определяться полиморфизм, вплоть до появлении клеток по типу Рид-Штернберга.

Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены CD20 и CD79a. Также они экспрессируют CD10 и BCL-6, что говорит о происхождении их из клеток центра размножения, но нвлнкнея BCL-2. Диагностически полезным является окрашивание иа Ki67, поскольку вследствие с-тус дезрегуляции все клетки лимфомы Беркита находятся в состоянии митоза.

Таким образом, индекс пролиферативной активности жизнеспособных опухолевых клеток будет составлять 100 %. Лейкоз Беркитта, ранее рассматривавшийся как тип лимфобластного лейкоза, имеет фенотип зрелых В-клеток и является TdT—, в отличие от лейкоза из предшественников В-клеток/лимфомы.

Для всех типов лимфом Беркитта характерны транслокации между с-myc онкогеном на 8 хромосоме и одним из генов иммуноглобулина: обычно геном тяжелой цепи на 14 хромосоме, менее часто геном к-легкой цепи на 2 хромосоме или геном Нелегкой цепи на 22 хромосоме. Выявлены тонкие отличия в области разрыва (breakpoint region) на 14 хромосоме при эндемической (область соединения — joining region) и спорадической (область переключения — switch region) лимфомами Беркитта.

При эндемической лимфоме всегда можно определить геномы вируса Эпштейна-Барр. Для спорадической лимфомы характерны географические различия уровня заболеваемости: в развитых странах она составляет до 30 %, в Северной Африке и Южной Америке — 70—80 %. Геномы Эпштейна-Барр выявляются в 25—40 % лимфом Беркитта. связанных с иммунодефицитом.

Основными заболеваниями, с которыми должен [проводиться дифференциальный диагноз, являются В-крупноклеточпые лимфомы с картиной «звездного неба» и высокой пролиферативной активностью. Такие опухоли могут быть отнесены к атипической лимфоме Беркитта/беркиттоподобной пимфоме. Одинаковая цитологическая картина, интенсивная базофилия цитоплазмы и индекс пролиферативной активности среди жизнеспособных клеток не менее 100 % свидетельствуют в пользу лимфомы Беркитта.

До конца не выяснены отличия между лимфомой Беркитта и DLBC-лимфомами, возможно как следствие транслокаций, приводящих к с-тус дерегуляции в небольшой части LBC-лимфом.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта является агрессивной В-клеточной лимфомой, возникающей у детей и взрослых. Выделяют эндемическую (африканскую), спорадическую (неафриканскую) и связанную с иммунодефицитом формы.

Классическая лимфома Беркитта эндемична в Центральной Африке и составляет 30% лимфом у детей в США. Эндемичная форма, как правило, манифестирует увеличением нижней челюсти и костей лицевого черепа.

При спорадической лимфоме Беркитта чаще поражаются внутрибрюшные лимфоузлы, в основном в области брыжейки тонкой кишки и илеоцекальной складки. Опухоль может вызывать кишечную непроходимость. Также могут поражаться экстранодальные участки, такие как мозг или другие паренхиматозные органы. У взрослых заболевание может иметь обширный и генерализованный характер, часто с массивным поражением печени, селезенки и костного мозга. При диагностировании или рецидиве лимфомы часто уже имеется поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Лимфома Беркитта является наиболее быстро растущей опухолью человека; при патоморфологическом исследовании определяется высокая пролиферативная активность, моноклональная пролиферация В-клеток, картина «звездного неба» – доброкачественные макрофаги, поглощающие апоптотические малигнизированные лимфоциты. На ФДГ-ПЭТ (фтордезоксиглюкоза-позитронной эмиссионной томографии) опухоли проявляются высоко метаболичными. Характерно наличие транслокации гена C-myc на 8 хромосоме и тяжелой цепи иммуноглобулина на 14 хромосоме. Эндемическая форма заболевания тесно связана с вирусом Эпштейна – Барр Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика лимфомы Беркитта

Биопсия лимфоузлов или костного мозга

Гистологический диагноз основывается на результатах биопсии лимфоузла или другого очага опухолевого поражения, например костного мозга. В редких случаях как для диагностики, так и для лечения необходимо выполнение лапароскопии.

Стадирование включает в себя визуализацию опухоли с помощью ФДГ-ПЭТ/КТ. В случае, если этот метод недоступен, вместо него может быть выполнена КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Пациентам следует также выполнить биопсию костного мозга, цитологию спинномозговой жидкости и лабораторные исследования с определением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В связи со стремительным ростом опухоли все обследования необходимо выполнять в максимально короткие сроки.

Лечение лимфомы Беркитта

В связи с быстрым ростом этих опухолей лечение должно быть начато в максимально короткие сроки. Применение интенсивного альтернирующего режима, включающего циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид, этопозид и цитарабин (CODOX-M/IVAC) плюс ритуксимаб, позволяет излечить > 80% детей и взрослых

В случае удаления опухоли до начала лекарственного лечения (например, из-за развития кишечной непроходимости), проведение агрессивной химиотерапии тем не менее обязательно, однако потребуется меньше циклов. В конце лечения у пациентов должен определяться полный метаболический ответ, подтвержденный ПЭТ, или полный ответ, подтвержденный КТ, вместе с отрицательными результатами биопсии костного мозга. Результат плохой у 20% пациентов с неудачной индукционной терапией или рецидивом (как правило, в первые 12 месяцев). Следует рассмотреть возможность сальвадж-терапии или применения клинических подходов.

Дополнительная информация

Ниже приводится англоязычный ресурс, предоставляющий информацию для врачей, а также содействие и информацию для пациентов. Сервис The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Leukemia & Lymphoma Society предоставляет образовательные ресурсы для медицинских работников

Лимфомы из зрелых В-клеток

Лимфомы из зрелых В-клеток с быстрым ростом представлены В-крупноклеточной диффузной лимфомой и лимфомой Беркитта.

- В-крупноклеточная диффузная лимфома объединяет группу лимфом, характеризующихся общими признаками: крупным размером опухолевых клеток и диффузным (то есть не формирующих никаких специфических структур) типом роста. Этот вид лимфом составляет 30-40% неходжкинских лимфом у взрослых, причём может как возникать как первичная опухоль, так и трансформироваться из других В-клеточных лимфом. Этот вид лимфомы может встречаться у детей. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме могут поражаться лимфатические узлы (60%) и внутренние органы, в том числе лёгкие, желудочно-кишечный тракт, головной мозг. Отдельный вид В-крупноклеточной диффузной лимфомы развивается в средостении и проявляется нарушениями дыхания, глотания, сердечно-сосудистыми проблемами. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома может развиваться на фоне врождённых и приобретенных иммунодефицитов, а также вирусной (вызванной вирусом Эпштейна-Барр) инфекции.

- Лимфома Беркитта – один из наиболее часто встречающихся видов лимфом у детей и молодых людей. Лимфома Беркитта подразделяется на три типа, общими для которых является наличие одинаковой гистологической и цитологической картины, а также нарушений в генетическом аппарате опухолевых клеток (транслокация t(8;14)).

Выделяют эндемическую форму, которая встречается исключительно в странах Африки и Папуа Новой Гвинеи. Пик заболеваемости приходится на 7 лет и локализуется в челюстях, также при этой форме могут поражаться головной мозг, печень, сердце, желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа, почки, яичники, яички, щитовидная железа и надпочечники, у девушек в период беременности и лактации нередки двустороннее поражение молочных желез .

При спорадической форме лимфомы Беркитта, которая является самой частой (до 50%) в развитых странах неходжкинской лимфомой среди детей до 15 лет. При ней преимущественно поражается илеоцекальная область кишки (место перехода тонкой кишки в толстую), причём внутрибрюшная опухоль характеризуется очень быстрым ростом (время удвоения объёма опухоли составляет от 12 часов до нескольких суток). Кроме того, могут поражаться лимфоидная ткань носо- и ротоглотки, почки, яичники, молочные железы.

Третий тип лимфомы Беркитта поражает людей с иммунодефицитом (чаще больных СПИДом).

Лечение этих лимфом из зрелых В-клеток, учитывая темпы роста опухоли, должно начинаться незамедлительно после постановки диагноза (обязательна морфологическая верификация диагноза с иммуногистохимическим исследованием , возможно использование проточной цитометрии). Гистологическая верификация диагноза чрезвычайно важна, так как при использовании современных протоколов химиотерапии и должной сопутствующей терапии прогноз этих заболеваний благоприятный: у 80-100% пациентов удается достичь ремиссии, а пятилетняя выживаемость составляет 70-95%. В то же время, неверно поставленный диагноз (например, диагноз «рак» вместо лимфомы) может в результате привести к ненужным калечащим хирургическим вмешательствам и потере времени, ведь максимальный эффект от химиотерапии возможен на ранних стадиях заболевания.

Лимфомы неходжкинские

Лимфома — это злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы. Среди лимфом выделяют лимфому Ходжкина и все остальные виды лимфом — неходжкинские лимфомы (НХЛ). Когда говорят просто «лимфома», чаще всего подразумевают именно неходжкинскую лимфому.

При лимфоме опухоль состоит из лимфоидных клеток (зрелых или клеток-предшественников), которые образуют скопления в лимфоузлах, а также во внутренних органах: селезенке, желудке, кишечнике, легких, центральной нервной системе (головном и спинном мозге) и др.

Существует множество разновидностей НХЛ, различающихся по своей природе: согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, их несколько десятков. Для лечения и прогноза особенно важно подразделение лимфом на индолентные (вялотекущие), то есть относительно медленно прогрессирующие даже в отсутствие специфического лечения, и агрессивные, то есть быстро развивающиеся. Дети и подростки болеют почти исключительно агрессивными лимфомами, что предопределяет тактику их лечения.

По тому, из каких именно видов лимфоидных клеток возникает опухоль, выделяют В-, Т- и (редко) NK-клеточные лимфомы. Большинство лимфом — В-клеточные.

«Спектр» НХЛ детского возраста имеет свои особенности: как уже говорилось, речь обычно идет о быстро прогрессирующих агрессивных лимфомах, при этом в опухолевый процесс часто вовлекаются костный мозг и/или центральная нервная система. В то же время лимфомы у детей обычно хорошо поддаются терапии. Среди наиболее распространенных НХЛ, встречающихся у детей и молодых пациентов, можно назвать лимфому Беркитта (агрессивная В-клеточная лимфома), диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфобластные лимфомы (как правило, Т-клеточные), анапластическую крупноклеточную лимфому.

Как и в случае лимфомы Ходжкина, при НХЛ в зависимости от распространенности процесса выделяют четыре стадии. Но для определения стадии НХЛ у детей обычно используется модифицированная шкала, разработанная Мерфи (больница Сент-Джуд, США). Так, IV стадией заболевания по этой шкале считается НХЛ с вовлечением костного мозга, центральной нервной системы и/или с поражением костей скелета.

Поскольку при лимфомах опухоль состоит из клеток лимфоидной природы, некоторые НХЛ могут быть близки к острому лимфобластному лейкозу по характеристикам опухолевых клеток и стратегии лечения. Однако при лейкозе, в отличие от лимфомы, злокачественный процесс затрагивает в первую очередь костный мозг. Иногда трудно провести четкую границу между лейкозом и лимфомой, и тогда в качестве условного порогового значения обычно принимают обнаружение в миелограмме (то есть при исследовании клеточного состава образца костного мозга) 25% лимфобластов: если их меньше, то это лимфома, а если больше, то лимфобластный лейкоз.

Частота встречаемости, факторы риска

Суммарная заболеваемость всеми видами НХЛ в европейских странах составляет 12-15 случаев на 100 тысяч населения в год. Риск возникновения НХЛ увеличивается с возрастом, и у детей неходжкинские лимфомы сравнительно редки: к детскому и подростковому возрасту относится не более 5% всех случаев НХЛ. Однако все же лимфомы занимают в структуре злокачественных заболеваний детского возраста третье место по частоте — после лейкозов и опухолей центральной нервной системы. Мальчики болеют чаще, чем девочки; дети дошкольного возраста болеют редко.

Вероятность возникновения НХЛ, как и многих других онкологических заболеваний, повышена у людей, ранее получавших облучение по поводу других опухолей или подвергавшихся воздействию канцерогенных веществ. Пациенты с врожденными (синдром Вискотта-Олдрича, синдром Ниймеген, атаксия-телангиэктазия и др.) или приобретенными иммунодефицитными состояниями также находятся в группе риска.

Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр связано с повышенным риском заболевания различными видами лимфом, включая лимфому Беркитта.

Признаки и симптомы

При агрессивных лимфомах детского возраста первичная опухоль может возникнуть в самых различных областях тела, включая центральные. Симптомы болезни зависят от первичной локализации опухоли и ее распространенности. Они могут нарастать очень быстро, вызывая необходимость в немедленной госпитализации больного.

Так, опухоль нередко возникает в средостении, то есть в средних отделах грудной полости (в частности, это характерно для лимфобластных Т-клеточных лимфом), и может поражать все группы лимфоузлов этой области. При этом могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение давления и распирания в груди, затрудненное глотание, одышка, синюшность кожи (цианоз). Таким пациентам необходимо срочное лечение в стационаре.

При В-клеточных НХЛ детского возраста первичная опухоль чаще всего возникает в брюшной полости. Наблюдается поражение кишечника и/или внутрибрюшных лимфатических узлов. При этом первым симптомом бывает боль в животе, увеличение его объема, нередко развитие кишечной непроходимости, которая требует неотложного хирургического вмешательства.

Специфические симптомы могут возникнуть при лимфомах, поражающих глоточное кольцо: изменяется тембр голоса, увеличиваются миндалины.

При поражении периферических лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых и т.п.) они становится увеличенными и плотными, но при этом безболезненны.

По мере развития поражения различных органов могут возникать и другие специфические признаки. Так, при вовлечении в опухолевый процесс центральной нервной системы могут возникнуть неврологические симптомы, включая судороги, частичные параличи, нарушения зрения. Иногда наблюдаются признаки поражения костей, носоглотки и т.п.

К возможным «общим» симптомам лимфомы относятся слабость, потеря веса, иногда — повышение температуры, не связанное с инфекционным процессом.

Диагностика

При диагностике НХЛ важно не только обнаружить факт наличия лимфомы, но и определить ее конкретный вариант, так как от этого зависят лечение и прогноз.

При подозрении на лимфому производится срочное обследование, включая биопсию опухолевых очагов. Морфологические и иммуногистохимические исследования взятого образца позволяют отличать НХЛ от лимфомы Ходжкина и точнее определить конкретный вид НХЛ. К дополнительным методам исследования, используемым в некоторых случаях, относятся цитогенетические и/или молекулярно-генетические анализы.

Чтобы понять, затрагивает ли опухолевый процесс костный мозг (и если да, то в какой мере), производится костномозговая пункция с последующим анализом полученного образца. Подтвердить или исключить поражение центральной нервной системы можно благодаря использованию пункции спинномозгового канала с анализом ликвора на присутствие опухолевых клеток.

Кроме того, обязательно нужны визуализирующие исследования, которые позволяют оценить распространенность опухолевого процесса. Так, чтобы выявить увеличение лимфоузлов средостения, применяется рентгенография грудной клетки, а для уточнения информации необходима компьютерная томография (КТ). Для оценки состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Проводятся и обычные лабораторные исследования, включая клинический анализ крови. В биохимическом анализе крови особенно важен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH), который может служить показателем активности опухоли и использоваться при определении необходимого объема лечения.

Лечение

Агрессивные лимфомы лучше поддаются терапии, чем индолентные, и во многих случаях могут быть излечены полностью, особенно при ранней диагностике. Основным методом лечения агрессивных лимфом является полихимиотерапия, в то время как лучевая терапия и оперативное лечение имеют вспомогательное значение. Это связано с тем, что агрессивная НХЛ — не локальный, а системный процесс, и поэтому терапия должна быть направлена не столько на конкретную пораженную область, сколько на организм в целом.

Поскольку характеристики опухолевых клеток при разных видах лимфом отличаются друг от друга, методы лечения различных НХЛ тоже должны отличаться. Так, у детей используются различные подходы к лечению В-клеточных лимфом (таких как лимфома Беркитта), Т-клеточной лимфобластной лимфомы и анапластической крупноклеточной лимфомы. Отчасти именно это и объясняет успехи, достигнутые в лечении НХЛ детского и юношеского возраста за последние 20 лет.

Существует целый ряд протоколов интенсивной химиотерапии для лечения различных видов НХЛ - так, широко применяются протоколы, основанные на модификации разработок немецко-австрийской группы BFM, и некоторые другие.

При лечении В-клеточных лимфом, к которым относится большинство лимфом у детей и молодых людей, обычно используется несколько коротких интенсивных курсов полихимиотерапии с высокими дозами химиопрепаратов; продолжительность лечения составляет 2-5 месяцев. Производится также интратекальная терапия для профилактики поражения центральной нервной системы. Кроме цитостатических препаратов, в терапии В-клеточных НХЛ в последние годы успешно используется ритуксимаб («Мабтера»); этот препарат принадлежит к классу моноклональных антител и обеспечивает специфическое воздействие на В-лимфоциты.

Лечение лимфобластной лимфомы у детей очень схоже с лечением острого лимфобластного лейкоза: проводятся курсы индукции ремиссии и консолидации, используются также курсы реиндукции и, возможно, интратекальная терапия для лечения и/или профилактики поражения центральной нервной системы. За интенсивным больничным лечением идет длительный этап поддерживающей терапии. Суммарная продолжительность лечения составляет до 2-3 лет.

В арсенал врачей входят и новые препараты. Так, во многих случаях анапластической крупноклеточной лимфомы, плохо поддающихся стандартной терапии, может помочь брентуксимаб ведотин («Адцетрис») или кризотиниб («Ксалкори»).

Интенсивная химиотерапия лимфом может повлечь за собой различные осложнения. Одним из самых грозных среди них является синдром лизиса опухоли — комплекс нарушений обмена веществ, связанных с гибелью большого числа опухолевых клеток. Это может привести к тяжелым поражениям органов, прежде всего почек. Также нередки инфекционные осложнения вследствие снижения иммунитета. Поэтому необходимы внимательное наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений и их купирование.

При неэффективности стандартной терапии или при рецидиве болезни может применяться трансплантация костного мозга, особенно у молодых пациентов. Если в опухолевый процесс не вовлечен костный мозг, то чаще производится аутологичная трансплантация, в противном случае (и при наличии совместимого донора) — аллогенная, то есть от донора. К сожалению, рецидив лимфомы обычно означает ухудшение прогноза, при некоторых вариантах болезни — очень существенное.

Прогноз

Агрессивные виды лимфом без лечения приводят к скорой гибели больного. Однако современные методы терапии позволяют добиться высокой выживаемости пациентов. По данным развитых стран, свыше 80% детей и молодых людей с различными видами агрессивных НХЛ могут достигнуть полного излечения.

Важную роль играют своевременная диагностика и быстрое начало терапии, специфичной для конкретной разновидности НХЛ, а также соблюдение строгих правил сопроводительной терапии, профилактики и лечения инфекций.

Читайте также: