МРТ артрограмма при отведении и наружной ротации в плечевом суставе в норме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Первая из 24 последовательных Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной. Томограммы получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В наиболее медиальный срез попадает латеральный отдел легкого и грудная стенка. Широчайшая мышца спины покрывает нижнюю поверхность большой круглой мышцы. Эти мышцы сложно различить как отдельные структуры. Обе мышцы проходят в верхнелатеральном направлении и прикрепляются к гребню малого бугорка. К мышцам вращательной манжеты плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная. Все мышцы вращательной манжеты начинаются от лопатки. Лопаточно-подъязычная мышца начинается от верхнего края лопатки. Она состоит из верхнего и нижнего брюшек. Верхнее брюшко прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости. Лопатка имеет Y-образную форму вследствие наличия направленной кзади ости лопатки. В норме надостная мышца полностью находится внутри «Y» и заполняет весь ее объем, если не развивается атрофия мышцы. У верхней поверхности плечевого сустава можно увидеть часть трапециевидной мышцы. Трапециевидная мышца прикрепляется к верхнему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и верхнему краю ости лопатки. Дельтовидная мышца прикрепляется к тем же костным структурам рядом с трапециевидной мышцей, только к противоположной стороне каждой из костей (нижнему краю латерального отдела ключицы, латеральному краю акромиона и нижнему краю ости лопатки). Подлопаточная мышца заполняет подлопаточную ямку лопатки. Подостная и малая круглая мышцы расположены ниже ости лопатки. Подостная мышца крупнее и лежит выше малой круглой мышцы. Надостная, подлопаточная, малая круглая и подостная мышцы (по часовой стрелке) продолжаются в латеральном направлении. Сухожилия подостной и надостной мышц соединяются у латеральной поверхности головки плечевой кости. Ость лопатки заканчивается у акромиального отростка. Начинает визуализироваться акромиально-ключичный сустав. Сосудисто-нервный пучок проходит вдоль передней поверхности подлопаточной мышцы. Срез на уровне суставной впадины лопатки. Виден темный край проходящей по окружности суставной губы. От клювовидного отростка начинаются клювовидно-плечевая мышца и сухожилие короткой головки двуглавой мышцы. Суставно-плечевые связки визуализируются в виде пучков ткани с низкой интенсивностью сигнала, окружающих переднюю, нижнюю и задненижнюю поверхности плечевого сустава. Суставно-плечевые связки укрепляют капсулу сустава. Срез на уровне медиального края головки плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, огибает шейку плечевой кости и анастомозирует с передней одноименной артерией. Вращательный интервал представляет собой треугольное пространство, ограниченное сверху передним краем сухожилия надостной мышцы, снизу—верхней поверхностью сухожилия подлопаточной мышцы, с медиальной стороны—основанием клювовидного отростка, а с латеральной стороны—сухожилием длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от над-суставного бугорка у верхнего края суставной впадины. На этом изображении оно проходит в дистальном направлении над головкой плечевой кости, окруженное синовиальной оболочкой. Сухожилие прободает капсулу сустава через отверстие, расположенное около межбугорковой борозды. На уровне середины головки плечевой кости дельтовидная мышца покрывает наружную поверхность плечевого сустава. Оценивать морфологический тип акромиального отростка лучше всего на первом срезе латеральнее акромиально-ключичного сустава. Вращательная манжета на уровне латеральной поверхности головки плечевой кости состоит преимущественно из сухожилий. Сухожилия начинают срастаться друг с другом и суставной капсулой. Уровень срезов приближается к латеральной поверхности головки плечевой кости. Сухожилия вращательной манжеты образуют непрерывный ободок тканей над головкой плечевой кости, а затем продолжаются в латеральном направлении. На этой Т1-взвешенной томограмме сигнал от сухожилий вращательной манжеты имеет более высокую интенсивность вследствие развития феномена «магического угла», в отличие от низкой интенсивности сигнала от сухожилий в норме. Нормальный сигнал от сухожилий можно увидеть при получении томограмм в режимах с большим эхо-временем. Сухожилия вращательной манжеты приближаются к месту прикрепления в области большого и малого бугорков. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку и образует крышу межбугорковой борозды. Сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц прикрепляются к большому бугорку — к верхней, средней, и нижней поверхностям соответственно. Все еще видно прикрепление небольшой части пучков надостной и подостной мышц к большому бугорку. Наиболее латеральная поверхность плечевого сустава полностью покрыта средними пучками дельтовидной мышцы.

МРТ артрограмма при отведении и наружной ротации в плечевом суставе в норме

Рисунок плеча в ПОНР, вид спереди. Обзорные снимки во фронтальной проекции получают для визуализации плечевого сустава в косой аксиальной проекции с правильным направлением срезов параллельно телу плечевой кости. Рисунок плечевого сустава в ПОНР, вид сверху. Верхушка клювовидного отростка соответствует расположению переднего отдела суставной губы на 2:00 или 3:00 (в зависимости от положения пациента). Первая из 18 FS МР-артрограмм в ПОНР с направлением срезов сверху вниз. На этом срезе выше плечевого сустава видны клювовидный и акромиальный отростки. Рука пациента заведена за шею или за голову. Выполняется снимок во фронтальной проекции, а затем перпендикулярные ему срезы в косой аксиальной проекции параллельно телу плечевой кости. На этой томограме показано место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Введенный в полость сустава контраст в норме может распространяться во влагалище сухожилия двуглавой мышцы. Визуализируется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, идущее вдоль проксимальной части межбугорковой борозды. На самых верхних срезах через плечевой сустав можно увидеть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Также визуализируется место прикрепления сухожилия к суставной губе. В такой проекции относительно плохо различимы передне-задние (SLAP) разрывы в верхнем отделе суставной губы. При определенном положении руки сухожилие двуглавой мышцы может перекручиваться непосредственно проксимальнее места прикрепления к суставной губе. Перекрут сухожилия в некоторых случаях способен привести к SLAP-разрыву. На этом снимке частично визуализируется задневерхний отдел суставной губы. В ПОНР лучше всего визуализируется сектор суставной губы на 2:00-10:00. Около места прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы можно увидеть среднюю суставно-плечевую связку. Суставно-плечевые связки могут образовывать складки на капсуле сустава. Передние пучки нижней суставно-плечевой связки растягиваются и огибают передний край головки плечевой кости. Сила растяжения передается на передний отдел суставной губы, увеличивая вероятность прохождения контраста и делая видимыми небольшие разрывы. На этом уровне может визуализироваться вдавление плечевой кости под суставную впадину в задневерхнем отделе. В бессимптомных случаях можно увидеть контраст между нижней поверхностью вращательной манжеты и суставной губой. Натяжение передних пучков нижней суставно-плечевой связки улучшает визуализацию разрывов суставной губы в положениях на 3:00-5:00, частично сращенных или заново покрытых синовиальной оболочкой. ПОНР позволяет визуализировать передне-нижний отдел суставной губы без феномена «магического угла», возникающего на артрограммах при стандартном отведении плеча. В ПОНР четко видны костно-хрящевые повреждения задневерхнего отдела головки плечевой кости (в данном случае отсутствуют). Разрывы суставной губы в передне-нижнем отделе проще обнаружить в ПОНР. Показана гладкая нижняя поверхность сухожилия подостной мышцы. В ПОНР имеется изгиб сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, что позволяет контрастному веществу заполнять небольшие разрывы на нижней поверхности. ПОНР с успехом используется для выявления разрывов вращательной манжеты сделаминацией. Разрывы на нижней поверхности малой круглой мышцы в этом положении определяются лучше, по сравнению со стандартными МР-томограммами в положении отведения. Самый нижний срез, проходящий через суставную губу в положении 5:00-7:00. Точное расположение зависит от укладки пациента и конфигурации среза. Несмотря на то, что использование ПОНР позволяет улучшить визуализацию некоторых анатомических структур и поражений плечевого сустава, оно имеет и ряд ограничений. Основное из них состоит в том, что многие пациенты с болями в плече не могут переносить это положение. Кроме того, у специалиста, незнакомого с этой техникой, возникнут сложности с правильным расположением плечевой катушки и выбором конфигурации срезов.

а) Аббревиатура:
• Положение отведения с наружной ротацией (ПОНР)

б) Лучевая анатомия:

1. Общие положения:
• Правильное положение пациента при МР-артрографии

2. Топографическая анатомия:
• Вращение в плечевом суставе для расположения межбугорковой борозды на верхней поверхности плеча:
о Вращение кнаружи в плечевом суставе и поднятие руки выше уровня вырезки лопатки
• Тугонатянутая нижняя суставно-плечевая связка:
о Приводит к натяжению связочного комплекса суставной губы
о Создает возможность прохождения контраста в разрывы суставной губы, которые могут быть незаметны вследствие сдавления губы в обычном положении с ротацией кнаружи
• Верхушка клювовидного отростка указывает положение верхнего отдела суставной губы приблизительно на 2:00-3:00:
о На нижних срезах визуализируется отдел суставной губы на 5:00-7:00 в зависимости от проекции

3. Содержимое:
• Суставные поверхности связок вращательной манжеты и «область» вращательной манжеты:
о Не натянуты, возможен небольшой изгиб связок
о Разрывы и трещины на нижней поверхности заполняются контрастом:
- Небольшие разрывы/трещины сухожилий надостной, подостной, малой круглой мышц могут быть визуализированы в ПОНР, но не видны на снимках в стандартном положении приведения с наружной ротацией
• Суставная губа:
о Натяжение переднего отдела суставной губы
о Задний отдел суставной губы контактирует с суставной поверхностью сухожилий вращательной манжеты
• Лучше визуализируются костно-суставные поверхности, особенно задневерхняя поверхность головки плечевой кости и нижний отдел суставной впадины

в) Вопросы лучевой анатомии:

1. Рекомендуемая аппаратура:
• Высокопольный МР-томограф
• Гибкая плечевая катушка или катушка с фазовой решеткой

2. Методы и проекции:
• При стандартной МР-артрографии вводится:
о 12 мл раствора гадопентетата димеглумина (2 ммоль/л) в сочетании с йодсодержащим контрастом; маркаин с адреналином в зависимости от предпочтений исследователя
• При непрямой МР-артрографии контраст вводят внутривенно, если локальная инъекция невозможна
• Если не используется открытый МР-томограф, руку отводят более чем на 90°
• Ладонь помещают на макушку, над головой или заводят за шею:
о Рука согнута в локте
• Выполняют обзорный снимок во фронтальной проекции
• Направление срезов вдоль тела плечевой кости:
о Визуализация вдоль длинной оси плечевой кости
о Получают снимки сустава в косой аксиальной проекции
о (Снимки в косой продольной проекции по отношению к телу)

3. Особенности визуализации:
• Неправильная укладка:
о Пациенты неспособные или нежелающие удерживать это положение из-за боли или тревоги
о Положение незнакомо специалистам:
- Требует больше времени для укладки пациента и наличие катушки
• Неправильное направление аксиальных срезов:
о После выполнения обзорного снимка во фронтальной плоскости срезы должны быть направлены вдоль тела плечевой кости
о Подобное направление срезов бывает сложно получить при отсутствии достаточного опыта
• Артефакт от повязки:
о На боковую поверхность грудной стенки может быть наложена повязка
• Неправильная интенсивность сигнала:
о Двустворчатая катушка или многоэлементная фазовая решетка
о Неправильное положение радиочастотных элементов
• Менископодобная суставная губа (тип 3):
о Контрастное вещество проникает в имеющееся в норме отверстие между менископодобной суставной губой и суставным хрящом

г) Клиническое применение. Клиническое значение:
• ПОНР при МРТ облегчает визуализацию некоторых областей:
о Переднего и заднего отделов суставной губы:
- Особенно разрывов суставной губы в переднем отделе
о Переднего прикрепления суставной капсулы
о Нижней суставно-плечевой связки
о Нижней поверхности вращательной манжеты:
- В случаях, когда клинически важно отличить тендиноз от частичного разрыва связки
- У спортсменов-метателей
о Внутренних или горизонтальных разрывов сухожилий вращательной манжеты
о Клювовидно-плечевой связки

Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов от задней поверхности к передней. Снимки были получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В заднем отделе дельтовидная мышца покрывает большую часть плечевого сустава. Трапециевидная мышца покрывает верхне-медиальную поверхность плечевого пояса. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу. Он является частью глубокого сосудисто-нервного пучка плеча. Длинная головка трехглавой мышцы—наиболее медиально расположенная мышца задневерхнего отдела плеча. Кожу и плечевой сустав иннервируют ветви подмышечного нерва. Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов от задней поверхности к передней. Снимки были получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В заднем отделе дельтовидная мышца покрывает большую часть плечевого сустава. Трапециевидная мышца покрывает верхне-медиальную поверхность плечевого пояса. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу. Он является частью глубокого сосудисто-нервного пучка плеча. Длинная головка трехглавой мышцы—наиболее медиально расположенная мышца задневерхнего отдела плеча. Кожу и плечевой сустав иннервируют ветви подмышечного нерва. Сухожилие подостной мышцы проходит над задневерхней поверхностью плечевой кости и прикрепляется к большому бугорку. Большая круглая мышца начинается от нижне-латерального края лопатки и прикрепляется к медиальной стороне межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии и анастомозирует с передней артерией, огибающей плечевую кость. Сухожилие подостной мышцы проходит над задневерхней поверхностью плечевой кости и прикрепляется к большому бугорку. Большая круглая мышца начинается от нижне-латерального края лопатки и прикрепляется к медиальной стороне межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии и анастомозирует с передней артерией, огибающей плечевую кость. Вращательная манжета плеча образована надостной, подостной, малой грудной и подлопаточной мышцами. В дистальном отделе с сухожилиями мышц вращательной манжеты срастается капсула плечевого сустава. Акромиальный отросток—продолжение ости лопатки в латеральном направлении. Хирургическая шейка плечевой кости находится вне суставной капсулы, дистальнее анатомической шейки, расположенной в области прикрепления капсулы по эпифизарной линии. Ость лопатки разделяет заднюю поверхность лопатки на надостную и подостную ямки. Вырезка лопатки проецируется на латеральную треть надостной мышцы и сухожилия. Вращательная манжета плеча образована надостной, подостной, малой грудной и подлопаточной мышцами. В дистальном отделе с сухожилиями мышц вращательной манжеты срастается капсула плечевого сустава. Акромиальный отросток—продолжение ости лопатки в латеральном направлении. Хирургическая шейка плечевой кости находится вне суставной капсулы, дистальнее анатомической шейки, расположенной в области прикрепления капсулы по эпифизарной линии. Ость лопатки разделяет заднюю поверхность лопатки на надостную и подостную ямки. Вырезка лопатки проецируется на латеральную треть надостной мышцы и сухожилия. Показаны верхний и нижний отделы суставной губы. Обычно суставная губа имеет треугольную форму с однородной низкой интенсивностью сигнала, однако ее размер и форма могут варьировать. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии. В вырезке лопатки, заполненной жировой тканью, проходят надлопаточные артерия и нерв. Опухоль в этой области может привести к сдавлению нерва и изолированной атрофии подостной мышцы. Показаны верхний и нижний отделы суставной губы. Обычно суставная губа имеет треугольную форму с однородной низкой интенсивностью сигнала, однако ее размер и форма могут варьировать. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии. В вырезке лопатки, заполненной жировой тканью, проходят надлопаточные артерия и нерв. Опухоль в этой области может привести к сдавлению нерва и изолированной атрофии подостной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит в межбугорковой борозде. Оно начинается от суставной губы и надсуставного бугорка. Длинная головка двуглавой мышцы предотвращает вдавление головки плечевой кости в акромиальный отросток при сокращении дельтовидной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку. Непосредственно под сухожилием подлопаточной мышцы находится место прикрепления сухожилий большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Дельтовидная и трапециевидная мышцы прикрепляются к ости лопатки, латеральной трети ключицы и акромиону. Мышцы переднего компартмента плеча иннервируются кожно-мышечным нервом. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходите межбугорковой борозде. Оно начинается от суставной губы и надсуставного бугорка. Длинная головка двуглавой мышцы предотвращает вдавление головки плечевой кости в акромиальный отросток при сокращении дельтовидной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку. Непосредственно под сухожилием подлопаточной мышцы находится место прикрепления сухожилий большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Дельтовидная и трапециевидная мышцы прикрепляются к ости лопатки, латеральной трети ключицы и акромиону. Мышцы переднего компартмента плеча иннервируются кожно-мышечным нервом. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию ниже уровня большой круглой мышцы. На этом срезе сосудисто-нервный пучок все еще считается подмышечным. Плечевая артерия (не видна на этом снимке) проходит вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-ключичная связка способствует поддержанию правильного положения ключицы относительно акромиона. Связка имеет два пучка: трапециевидный и конический. Трапециевидная связка проходит в косолатеральном направлении от медиального горизонтального отдела клювовидного отростка к латеральному концу ключицы. Коническая связка имеет практически вертикальный ход. От верхушки клювовидного отростка отходит клювовидно-плечевая мышца с медиальной стороны и короткая головка двуглавой мышцы с латеральной стороны. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию ниже уровня большой круглой мышцы. На этом срезе сосудисто-нервный пучок все еще считается подмышечным. Плечевая артерия (не видна на этом снимке) проходит вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-ключичная связка способствует поддержанию правильного положения ключицы относительно акромиона. Связка имеет два пучка: трапециевидный и конический. Трапециевидная связка проходит в косолатеральном направлении от медиального горизонтального отдела клювовидного отростка к латеральному концу ключицы. Коническая связка имеет практически вертикальный ход. От верхушки клювовидного отростка отходит клювовидно-плечевая мышца с медиальной стороны и короткая головка двуглавой мышцы с латеральной стороны.

Рисунок плечевого сустава в лордотической проекции, поверхностная диссекция, вид спереди. Рисунок глубокой диссекции плечевого сустава в передне-задней проекции. Мышцы удалены. На рисунке в сагиттальной проекции показан внутрисуставной отдел плечевого сустава. Головка плечевой кости удалена. Первая из двух последовательных Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции. Срез через медиальную поверхность головки плечевой кости. Ход средней и нижней суставно-плечевых связок варьирует от косого до вертикального. Этот срез получен непосредственно латеральнее предыдущего. Верхняя суставно-плечевая связка имеет вид округлого соединительнотканного образования, расположенного кпереди от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Первая из 2 Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходите косом направлении, пересекая вершину головки плечевой кости. Верхняя суставно-плечевая связка расположена медиальнее длинной головки двуглавой мышцы и примерно параллельна ей, но имеет немного косой ход на аксиальных томограммах, образуя «V» или «У» с сухожилием двуглавой мышцы. Срез ниже, чем на предыдущей артрограмме. Сухожилие двуглавой мышцы огибает переднюю поверхность головки плечевой кости, направляясь в межбугорковую борозду. Верхняя суставно-плечевая связка срастается с клювовидно-плечевой связкой в переднем отделе. Эти структуры, в свою очередь, срастаются с капсулой сустава, сухожилиями надостой и подлопаточной мышц, образуя вращательный интервал. Т1 FS МР-артрограмма через середину плечевого сустава в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка лежит кпереди от переднего отдела суставной губы и примерно параллельна сухожилию подлопаточной мышцы. КТ-артрограмма в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка смещена дальше от переднего отдела суставной губы вследствие лучшего растяжения сустава по сравнению с предыдущей артрограммой. Т1 FS МР-артрограмма комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка утолщена и подобна струне. Отсутствует передний отдел суставной губы. Первая из двух последовательных Т1 FS МР-атрограмм комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Более дистальный срез, чем на предыдущей артрограмме. Утолщенная средняя суставно-плечевая связка—распространенный вариант нормы, который не должен быть ошибочно принят за разрыв или смещение суставной губы. На Т1 FS МР-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показан комплекс нижней суставно-плечевой связки. На КТ-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показаны комплекс нижней суставно-плечевой связки и средняя суставно-плечевая связка. Первая из двух PD МР-томограмм правого плечевого сустава в продольной косой проекции. Клювовидно-плечевая связка проходит от основания клювовидного отростка к большому и малому бугоркам. Более латеральный срез плечевого сустава, чем на предыдущей томограмме. Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала. Она срастается с несколькими структурами, включая сухожилия надостной и подлопаточной мышц, капсулу сустава и верхнюю суставно-плечевую связку. Первая из двух последовательных PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Клювовидно-плечевая связка образует дугу между клювовидным отростком и передним отделом головки плечевой кости. Срез в более нижнем отделе, чем предыдущая томограмма. Клювовидно-плечевая связка срастается с верхней суставно-плечевой связкой и капсулой сустава. Первая из двух томограмм в косой фронтальной проекции, полученных на одном уровне. Клювовидно-плечевая связка на томограммах в этой проекции имеет приблизительно поперечный ход. Т2-взвешенная МР-томограмма во фронтальной проекции, полученная у другого пациента на том же уровне, что и предыдущая томограмма. Окружающая жировая ткань подчеркивает контуры клювовидно-плечевой связки. После сращения этой связки с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц и капсулой сустава эти структуры становится невозможно отличить друг от друга. Первая из двух Т1-взвешенных МР-томограмм в косой фронтальной проекции. Клювовидно-ключичная связка состоит из двух пучков—конической и трапециевидной связок. Коническая связка расположена медиальнее и ориентирована более вертикально. Трапециевидная связка расположена более латерально и имеет косой ход. Клювовидно-ключичная связка проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы. Она стабилизирует акромиально-ключичный сустав. Первая из трех PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Срез на уровне акромиального отростка. Клювовидно-акромиальная связка проходит от клювовидного отростка к передней поверхности акромиона. Визуализируются волокна клювовидно-акромиальной связки. Срез ниже уровня акромиального отростка у основания акромиона. Визуализируются области отхождения клювовидно-акромиальной и клювовидно-плечевой связок. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции через передний отдел правого плечевого сустава. Верхняя и нижняя связки укрепляют акромиально-ключичный сустав. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции у другого пациента; показаны верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки.

а) Аббревиатуры:
• Акромиально-ключичный (АК)
• Клювовидно-плечевой (КП)
• Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС)
• Средняя суставно-плечевая связка (ССПС)
• Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС)

б) Лучевая анатомия. Топографическая анатомия:

• Суставно-плечевые связки:
о Укрепляют сустав и срастаются с его капсулой о Наличие истинных связок спорно:
- Могут представлять собой складки капсулы сустава
- Обозначаются термином суставно-губный периартикулярный фиброзный комплекс
о Количество и размер может варьировать:
- Тип I (классический): три истинные связки (ВСПС, ССПС, НСПС)
- Тип II: струноподобная ССПС, псевдокомплекс Буфорда
- Тип III: сочетание утолщенной ССПС/НСПС с псевдокомплек-сом Буфорда
- Тип IV: связки отсутствуют
о Верхняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав в приведенном положении
- Может отходить от сухожилия двуглавой мышцы, переднего отдела суставной губы, либо иметь общее начало с ССПС
- Достигает малого бугорка
- Срастается с клювовидно-плечевой связкой
- Имеет поперечный ход
- Слегка изогнутая форма у верхнего отдела клювовидного отростка на аксиальных томограммах
- Почти всегда присутствует
- Видна на 30% обзорных МР-томограмм, 85% МР-артрограмм
о Средняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав при отведении
- Начинается от переднего отдела суставной губы или шейки лопатки
- Проходит по глубокой поверхности подлопаточной мышцы к малому бугорку
- Имеет косой ход
- Срастается с капсулой сустава и суставной губой в переднем отделе
- Отсутствует или редуцирована в 30% случаев
- Может быть крупной и струноподобной
- Комплекс Буфорда: утолщенная или струноподобная ССПС и отсутствие передне-верхнего отдела суставной губы
- Может срастаться с передним пучком НСПС о Нижняя суставно-плечевая связка:
- Препятствует переднему вывиху и стабилизирует сустав при отведении
- Более точное название-комплекс НСПС
- Состоит из переднего пучка, пучков подмышечного кармана и заднего пучка
- Проходит от нижнего отдела суставной губы до нижней поверхности анатомической шейки плечевой кости
- Передний и задний пучки имеют вертикальное направление
- Передний пучок обычно крупнее, чем задний

• Клювовидно-плечевая связка:
о От основания клювовидного отростка до большого и малого бугорков
о Горизонтальный ход
о Образует крышу вращательного интервала:
- Стабилизирует сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, предотвращая его смещение в медиальном направлении к подлопаточной мышце
о Укрепляет поперечную связку, покрывая межбугорковую борозду
о Срастается с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, капсулой сустава, ВСПС

• Клювовидно-акромиальная связка:
о Вместе с акромионом и клювовидным отростком образует клювовидно-акромиальную дугу
о Укрепляет нижнюю поверхность акромиально-ключичного сустава
о Проходит от дистальных двух третей клювовидного отростка к вершине акромиона
о Состоит из двух сращенных или близко прилежащих пучков
о Может иметь широкое прикрепление к акромиону

• Клювовидно-ключичная связка:
о Основная связка, стабилизирующая акромиально-ключичный сустав
о Проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы
о Веерообразный комплекс с двумя пучками:
- Коническая связка: вертикальный заднемедиальный ход
- Трапециевидная связка: косой передне-латеральный ход

• Акромиально-ключичные связки:
о Верхняя и нижняя АК связки
о Укрепляют капсулу акромиально-ключичного сустава

• Поперечная связка плеча:
о Расположена между большим и малым бугорками
о Состоит из волокон сухожилия подлопаточной мышцы
о Покрывает межбугорковую борозду

• Верхняя поперечная связка лопатки:
о Преобразует надлопаточную вырезку в отверстие
о Под связкой проходит надлопаточный нерв:
- Возможно ущемление нерва в этом месте
о Надлопаточные сосуды проходят над связкой

• Нижняя поперечная связка лопатки:
о Проходит от ости лопатки к краю суставной впадины
о Расположена латеральнее большой вырезки лопатки
о Под связкой проходит подлопаточный нерв
о Непостоянная

в) Вопросы лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• МРТ: связки дают сигнал низкой интенсивности во всех эхо-последовательностях
• МР-артрография:
о Лучший метод визуализации суставно-плечевых связок
- Продольная косая проекция для ССПС и НСПС
- Аксиальная проекция для ВСПС и ССПС

г) Особенности визуализации:
• Субакромиальная псевдошпора:
о Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки:
- В месте прикрепления к акромиальному отростку
о Гипертрофия нижних пучков сухожилия дельтовидной мышцы
о Может имитировать субакромиальный энтезофит
о На Т1 МР-томограммах в сформированных остеофитах визуализируется желтый костный мозг
о В склерозированных или несформированных остеофитах желтого костного мозга может не быть, необходимо сравнение с рентгенограммами
• Отхождение ССПС от шейки лопатки (редко):
о Может имитировать расслоение переднего отдела суставной капсулы.

МРТ плечевого сустава — как делают и расшифровка результатов

МРТ плечевого сустава показана пациентам, жалующимся на боли и хруст в сочленении, скованность движений. При проведении процедуры используется оборудование, позволяющее получить высококачественные изображения костей, хрящей, связочно-сухожильного аппарата. МРТ, выполненная с контрастом, помогает оценить кровообращение в плече, визуализировать самые мелкие воспалительные очаги.


Для диагностики патологий опорно-двигательного аппарата обычно применяется рентгенография. Но она не всегда информативна при обследовании плечевого сустава, который имеет сложное строение. При проведении МРТ обнаруживаются не только деструктивные изменения костных и хрящевых тканей, но и повреждения синовиальной капсулы, связок, мышц, нервов.

Принцип действия

Магнитно-резонансная томография — метод обследования, при проведении которого плечевой сустав помещается в магнитное поле. В хрящах, костях и соединительнотканных структурах содержится различная концентрация ионов водорода, находящаяся в прямой зависимости от плотности тканей. В магнитном поле протоны изменяют свои характеристики — заряды, векторы движения, пространственную ориентацию. Это улавливают датчики томографа и передают собранную информацию на компьютер. Устройство считывает возникшие изменения, преобразует данные в изображения, окрашенные в различные цвета. На снимках преобладают серые оттенки, интенсивность которых зависит от плотности обследуемых структур. При необходимости на экране монитора создается трехмерное изображение, наиболее информативное при проведении МРТ с контрастным веществом.


Показания к проведению

Заболевания плечевого сустава могут развиваться под воздействием множества внешних и внутренних негативных факторов. Задачей проведения МРТ плеча становится не только обнаружение очагов патологии, но и установление причины их возникновения. Поэтому диагностическая процедура показана пациентам в следующих ситуациях:

  • тугоподвижность сочленения в состоянии покоя и (или) при его сгибании, разгибании;
  • утренняя отечность, припухлость сустава;
  • болезненные ощущения, исчезающие или усиливающиеся во время физических нагрузок, движения;
  • блокирование движений;
  • крепитация — щелчки, похрустывание при наклонах, поворотах, изменении положения тела;
  • перенесенные травмы — вывихи, переломы, разрывы связок и сухожилий;
  • дискомфортные ощущения в плечевом суставе.

Причинами одного из этих симптомов или их совокупности может стать, как банальное мышечное перенапряжение, так и формирование злокачественных новообразований. Рентгенография наиболее информативна при обследовании костных тканей, а проведение МРТ позволит визуализировать вращательные манжеты, сухожилия, суставные губы и другие соединительнотканные структуры.


Что может показать обследование

МРТ проводится для диагностирования спортивных, бытовых травм, а также их последствий. При сложных переломах или полных отрывах связок и сухожилий остаются рубцы, нарушающие трофику. Возникает риск развития посттравматического артроза — прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания. Обнаружение его на ранней стадии позволяет купировать патологию, добиться стойкой ремиссии. Что еще можно обнаружить при проведении МРТ плечевого сустава:

  • острые и хронические суставные патологии воспалительного и дегенеративного характера — остеоартрозы, ревматические, псориатические, ювенильные, подагрические артриты;
  • различные повреждения вращательных манжет;
  • заболевания инфекционной этиологии — остеомиелиты, синовиты, бурситы; — воспалительные процессы крупных нервных сплетений различной локализации;
  • остеохондропатии (болезнь Легга-Кальве-Пертеса, болезнь Остгуд-Шлаттера, болезнь Келера, болезнь Шейермана-Мау, болезнь Шинца) — нарушения питания костных тканей и их последующий некроз;
  • кровотечения в суставные полости, сформировавшиеся гематомы, накопление патологического экссудата; , протекающие на фоне воспалительного процесса в синовиальной капсуле, мышцах, связочно-сухожильном аппарате;
  • аномалии строения плеча, возникшие в процессе внутриутробного или послеродового развития;
  • системные патологии, поражающие соединительнотканные структуры (красная волчанка);
  • гипермобильность плечевого сустава;
  • нейропатии — невоспалительные поражения нервов травматического или нетравматического происхождения;
  • доброкачественные новообразования, раковые опухоли, отдаленные очаги онкологического процесса.

Магнитно-резонансная томография также назначается для оценки эффективности проводимой терапии. Хирурги прослеживают скорость регенерации тканей, травматологи и ревматологи — действие фармакологических препаратов.


Зачем проводится МРТ с контрастными веществами

Нередко врачам требуется установить наличие воспалительного очага в плечевом суставе. Для этого пациентам за несколько минут до обследования внутривенно вводится контрастное вещество. Чаще всего оно содержит парамагнетик — редкоземельный металл гадолиний, абсолютно инертный по отношению к организму. МРТ с контрастом проводится при подозрении на развитие:

  • новообразований и метастаз. Опухоли снабжаются кровью, что хорошо визуализируется на полученных изображениях. Использование контрастного вещества помогает установить происхождение новообразования, количество сформировавшихся метастаз, степень их проникновения в соседние ткани, особенности кровоснабжения; . С помощью контраста можно обнаружить мелкие воспалительные очаги в связках, сухожилиях, мышцах. Выявить их при проведении рентгенографии невозможно;
  • сосудистых патологий. Некоторые заболевания плечевого сустава развиваются из-за недостаточного поступления в ткани питательных и биологически активных веществ. Причиной образующегося дефицита становится плохое состояние вен, артерий и капилляров плечевого пояса.

Перед проведением диагностики с использованием контраста пациенту назначается тестирование для установления чувствительности к редкоземельному металлу. Обычно гадолиний не провоцирует каких-либо внешних или системных побочных проявлений, хорошо переносится человеком.

Техника проведения диагностической процедуры

Особой подготовки к проведению МРТ не требуется. Если при диагностике используется контраст, то желательно не употреблять пищу в течение 1-2 часов. В кабинете предварительной подготовки следует оставить все предметы, содержащие металлы. Врач-диагност проинформирует о ходе исследования, укажет, как с ним связаться при ухудшении самочувствия. Пациентам с психическими расстройствами, клаустрофобией или неврологическими нарушениями показан прием транквилизаторов или седативных препаратов. Как делают МРТ плечевого сустава:

  • обследуемое сочленение накрывается специальной катушкой, имеющей форму полусферы;
  • пациент помещается в томограф в горизонтальном положении. Исследование плеча на устаревшем оборудовании может проводиться в положении стоя, но в большинство клиник такие установки не используют;
  • послойное сканирование сустава занимает около получаса, при использовании контраста — 40 минут. Во время обследования пациент не должен двигаться.

Процедура не вызывает никаких дискомфортных ощущений. Крайне редко обследуемые жалуются на головокружение, которое объясняется нахождением в замкнутом пространстве.

Расшифровка

Интерпретацией полученных результатов занимается врач лучевой диагностики. Расшифровка обычно не занимает больше 2 часов, однако при загруженности рентгенолога пациентам приходится ждать результатов в течение суток. Что показывает МРТ плечевого сустава:

  • воспалительные очаги, деструктивно-дегенеративные изменения костей и гиалиновых хрящей визуализируются в виде интенсивно окрашенных областей;
  • на воспаление указывают сформировавшиеся вокруг тканей полости;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования выглядят, как участки с более плотной структурой. Они интенсивно окрашены и локализованы на границе между костями и мышцами;
  • при разрыве связок заметно смещение оторванных частей в суставную полость;
  • разросшиеся края костных пластинок и обызвествленные области сигнализируют о необратимом разрушении хрящевых тканей, развитии остеоартроза;
  • полное или частичное сращивание суставной щели указывает на анкилоз (неподвижность сочленения) и необходимость хирургического вмешательства;
  • образование секвестров (омертвевших тканей) является характерным признаком инфекционного артрита;
  • скопление жидкости в синовиальной сумке указывает на бурсит, а наличие выпота в полости сустава — на синовит;
  • изменения теплообмена, также определяемые при обследовании, сопутствуют многим заболеваниям плечевого сустава.

Во время расшифровки результатов оценивается состояние костных поверхностей, выстланных хрящевыми тканями. В норме на них не должно быть выраженных дефектов. Исследуются и расположенные рядом с сочленением связки, сухожилия, нервные пучки, мышечные волокна. Изменения мягкотканных структур часто указывают на вялотекущий воспалительный процесс.

Противопоказания

МРТ — самый безопасный способ обследования плечевого сустава. В отличие от рентгенографии во время диагностики не возникает нежелательная лучевая нагрузка на организм человека. А проведение информативного артроскопического исследования происходит при нарушении целостности мягких тканей. Но у МРТ есть абсолютные противопоказания:

  • наличие ферромагнитных или электронных имплантатов;
  • вживление искусственных сердечных клапанов;
  • расположенные в одном из органов ЦНС хирургические имплантаты, например, гемостатические клипсы.

Хирургические устройства, установленные в других участках тела, не служат абсолютными противопоказаниями к проведению исследования. Но существует вероятность искажения результатов из-за образующихся под воздействием магнитного поля артефактов (помех). Решение об использовании магнитно-резонансной томографии для обнаружения определенной патологии принимает рентгенолог.

К минусам диагностической процедуры можно отнести довольно высокую стоимость, наличие серьезных противопоказаний, недоступность оборудования в малонаселенных пунктах. Но достоинства МРТ значительно перевешивают ее недостатки. Исследование малоинвазивно, абсолютно безопасно и высокоинформативно.

Читайте также: