МРТ при оптиконейромиелите

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Во многих отношениях оптиконевромиелит, также называемый болезнью Девика, очень сильно напоминает рассеянный склероз. Впервые это заболевание было описано в 1894 году, и на протяжении длительного времени ученые полагали, что оптиконевромиелит является особой формой рассеянного склероза. Однако с течением времени стало понятно, что оптиконевромиелит отличается от рассеянного склероза, и сейчас он группируется с родственными синдромами под единым термином «заболевания спектра оптиконевромиелита».

При этом, постановка диагноза оптиконевромиелит все ещё является непростой задачей для врачей, о чем свидетельствуют данные, согласно которым, 29 % пациентам с заболеваниями спектра оптиконевромиелита ошибочно ставится диагноз рассеянного склероза. Меж тем очень важно верно поставить диагноз, ведь некоторые препараты, применяемые для лечения рассеянного склероза, могут лишь ухудшить течение заболеваний спектра оптиконевромиелита.

Сходства и различия оптиконевромиелита и РС

Оптиконевромиелит – вторая по частоте форма воспалительного демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы после рассеянного склероза.

Распространенность ОНМ по данным различных эпидемиологических исследований составляет 0,5–10 на 100 000 населения. Заболевание преимущественно распространено среди лиц африканского и азиатского происхождения, выходцев из стран Латинской Америки, коренных индейцев Северной Америки, индусов, где распространённость рассеянного склероза обычно невысокая.

При оптиконевромиелите и рассеянном склерозе иммунная система периодически атакует нервную систему, что приводит к развитию различных неврологических симптомов из-за воспаления и разрушения клеток. Даже течение может быть довольно схожим, потому что при обоих заболеваниях возможны периоды обострения и ремиссий.

Вместе с тем существуют значительные отличия между рассеянным склерозом и оптиконевромиелитом по многим параметрам, начиная от самой природы заболевания, его течения до симптомов и диагностики:

Таблица 1.
Дифференциальная диагностика ОНМ

Параметры	Оптиконевромиелит	Рассеянный склероз
Предшествующая инфекция или иммунизация	Вариабельно	Вариабельно
Пол (женщины : мужчины)	9 : 1	2 : 1
Средний возраст начала заболевания, годы	39	29
Миелит	Подострый, симметричный	Подострый, асимметричный
Симптомы	Оптический неврит, миелит	Разнообразие клинических симптомов, диссеминация в пространстве и времени
Начало и течение	Острое начало в 100% случаев, 80–90% – рецидивирующее, 10–20% – монофазное. Отсутствие вторичного прогрессирования	10–15% – прогрессирующее течение, 85% – ремиттирующее, 50% – переход во вторично- прогрессирующее
Находки при МРТ головного мозга	В дебюте нет очагов, 10% – гипоталамус, ствол, III и IV желудочки	Перивентрикулярные и субкортикальные очаги
Находки на МРТ спинного мозга	Протяженность очагового поражения более 3 сегментов, центральная локализация	Протяженность очагового поражения более 1–2 сегментов, периферическая локализация
Цереброспинальная жидкость	Плейоцитоз нейтрофильный >50 кл/мл3. Олигоклональные комплексы 15–30%	Плейоцитоз лимфоцитарный комплексы 85–90%
Аутоантитела NMO-IgG	+	-

В 2004 г ученые открыли сывороточные аутоантитела NMO-IgG (neuromyelitis optica – Immunoglobulin G), которые образуются в крови, проникают через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и поражают белок аквапорин-4, расположенный на мембране астроцитов (вспомогательные клетки нервной системы, формирующие гематоэнцефалический барьер), что приводит к развитию воспалительной реакции в нервной системе и последующей гибели нервных клеток.

Пациенты с оптиконевромиелитом часто имеют тяжелые, быстро ухудшающиеся симптомы, связанные с поражением зрительного нерва (слепота) и спинного мозга (паралич, потеря контроля над мочевым пузырем и кишечные расстройства, а иногда, проблемы с дыханием, которые могут оказаться смертельными). Пациенты с оптиконевромиелитом могут страдать от эпизодов рвоты продолжительностью до месяца, что не является характерным симптом рассеянного склероза. Все эти поражения в некоторых случаях могут возникать одновременно, но чаще – с временным интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия. Симптоматика нарастает быстро в течение нескольких дней, а уменьшается в течение недель и месяцев, зачастую с сохранением симптомов нарушения функций нервной системы. С каждой последующей атакой степень разрушений в организме увеличивается.

При рассеянном склерозе же начальные эпизоды обычно бывают легкими и не угрожают жизни, а после обострений характерно более полное восстановление функций. Со временем у пациентов с рассеянным склерозом может развиться инвалидизация, включая паралич (чаще всего в ногах), но инвалидизация часто имеет тенденцию развиваться постепенно, а не в результате внезапных приступов, как это происходит при оптиконевромиелите.

Различается и МРТ-картина заболеваний. Так, при РС в спинном мозге определяются единичные или множественные очаги, протяженностью 1–2 позвоночных сегмента, расположенные в белом веществе спинного мозга, которые обычно не распространяются на центральные отделы (Рисунок 2). При оптиконевромиелите на МРТ очаг поперечного миелита имеет, как правило, протяженность 3 и более сегмента, может распространяться на ствол головного мозга, характеризуется признаками выраженного отека, расположен в центре и заполняет более половины поперечника спинного мозга (Рисунок 3).

На МРТ головного мозга при РС выявляются множественные очаги, расположенные около желудочков головного мозга и рядом с корой (Рисунок 4). При ОНМ на МРТ головного мозга изменений может не быть или обнаруживают изменения в мозжечке (Рисунок 5).

Рисунок 2. МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга пациента с РС. Множественные очаги гиперинтенсивного сигнала, расположенные в белом веществе спинного мозга, протяженностью 1–2 позвоночных сегмента

Рисунок 3. МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга пациента с ОНМ. Центромедуллярный очаг, протяженностью 9 сегментов, сопровождающийся выраженным отеком спинного мозга

Рисунок 4. МРТ головного мозга пациента с РС: множественные очаги демиелинизации в лобной, теменной и затылочной долях, расположенные около коры и желудочков головного мозга

Рисунок 5. МРТ головного мозга пациента с ОНМ: очаг патологического накопления контрастного вещества в дорзаль ном отделе продолговатого мозга с распространением на area postrema

Есть разница между заболеваниями и при лабораторной диагностике. У пациентов с РС олигоклональные антитела в спинномозговой жидкости обнаруживаются чаще (80 %), чем у больных с оптиконевромиелитом.

Это важно знать!

Если вы подозреваете, что у вас может быть любое из этих заболеваний нервной системы, обратитесь к врачу для обследования и постановки правильного диагноза. Чем быстрее вам поставят верный диагноз, тем раньше вы сможете начать лечение, чтобы минимизировать имеющиеся симптомы и предупредить возможные осложнения. Правильное лечение и уход помогут существенно повысить качество жизни!

Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика)»

Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика)

Т.О. Симанив, А.В. Васильев, А.А. Воробьёва,

М.Н. Захарова, А.В. Переседова

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы (ЦНС) - актуальная медико-социальная проблема, так как нозологии данной группы являются второй по частоте причиной инвалидизации лиц молодого возраста после черепно-мозговой травмы. Проведение дифференциальной диагностики данной группы заболеваний является важнейшей задачей неврологов, особенно на ранних стадиях заболевания, поскольку подходы к терапии рассеянного склероза (РС), оптиконевромиелита (ОМ), острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ) принципиально отличаются. Сложность постановки диагноза РС подтверждается данными исследований: в 10% случаев аутопсии РС не выявляется, а около 20% пациентов, направляемых на консультацию с диагнозом “рассеянный склероз”, имеют другие заболевания.

Оптиконевромиелит - вторая по частоте форма воспалительного демиелинизирующего заболевания после РС. Заболевание преимущественно распространено среди лиц африканского и азиатского происхождения, выходцев из стран Латинской Америки, коренных индейцев Северной Америки, индусов, где встречаемость РС невысока. В европейских странах и США доля ОМ среди остальных демиелинизирующих заболеваний ЦНС составляет 1-5%. Распространенность ОМ среди представителей европеоидной расы по данным различных эпидемиологических исследований составляет 0,3-4,4 на 100 000 населения. Однако многие случаи ОМ нередко ошибочно трактуются как РС, рецидивирующий поперечный миелит либо рецидивирующий ретробульбарный неврит.

Возраст начала заболевания - от детского до пожилого со снижением частоты встречаемости после 50 лет. Средний возраст первой атаки заболевания - 35-41 год при рецидивирующем типе течения заболевания и 29 лет при монофазном течении. Женщины болеют гораздо чаще

6-е неврологическое отделение ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН, Москва.

Тарас Олегович Симанив - аспирант.

Алексей Владимирович Васильев - канд. мед. наук, науч. сотр.

Анна Александровна Воробьёва - аспирант.

Мария Николаевна Захарова - докт. мед. наук, вед. науч. сотр.

Анастасия Вячеславовна Переседова - докт. мед. наук, и.о. рук. отделения.

(85% случаев), чем мужчины, и обычно частота заболевания у женщин выше, чем при РС. При монофазном типе течения соотношение мужчин и женщин приближается к 1 : 1.

Представления об ОМ как одном из вариантов РС сохранялись вплоть до 90-х годов прошлого века, когда дальнейшие клинические и гистопатологические исследования изменили концепцию и место ОМ среди расширяющегося спектра аутоиммунных расстройств ЦНС. Новым этапом в развитии и понимании патогенеза ОМ явилось открытие в 2004 г. V. Lennon et al. сывороточных аутоантител NMO-IgG (neuromyelitis optica - Immunoglobulin G), которые в совокупности с наличием признаков острого миелита и оптического неврита отличали ОМ от РС и других демиелинизи-рующих заболеваний. В последующие годы было показано, что NMO-IgG селективно связывается с аквапорином-4, одним из основных белков водных каналов ЦНС, локализующихся в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Таким образом, в настоящее время ОМ - единственное демиелинизирующее заболевание, при котором выявлен специфический биомаркер.

В основе ОМ лежит аутоиммунный процесс, начинающийся с активной продукции специфических антител на периферии, с последующим проникновением их через ГЭБ и связыванием с белком аквапорином-4, который расположен на мембране астроцитарных ножек, участвующих вместе с капиллярами в формировании ГЭБ. Это приводит к развитию воспалительной реакции, активации системы комплемента, повышенной продукции воспалительных цитокинов (IL-17, IL-8, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор). Нарушение клеточных механизмов транспорта воды, повреждение ГЭБ и активная инфильтрация периваскулярного пространства клеточными элементами крови (нейтрофилами, эозинофилами) способствуют развитию демиелинизации, сосудистой гиперплазии с гиали-низацией стенок капилляров, некрозу олигодендроцитов и нейронов и образованию специфических полостей как в белом, так и в сером веществе спинного мозга. Большое значение имеют В-клеточно-индуцированные реакции, что не характерно для типичного течения РС, но наблюдается при тяжелых его формах.

В отличие от РС, в основе развития которого лежат преимущественно клеточные механизмы, ОМ является ауто-

иммунной астроцитопатией/каналопатией, которая имеет гуморально-опосредованный механизм.

Другими патогенетическими механизмами при ОМ являются: 1) активация клеточного иммунитета, что приводит к инфильтрации гранулоцитов и гибели астроцитов с потерей аквапорина-4, олигодендроцитов и демиелинизации, гибели нейрональных клеток; 2) нарушение транспорта и утилизации глутамата. При действии NMO-IgG происходит уменьшение связанных с аквапорином-4 транспортеров возбуждающих аминокислот EAAT2, что нарушает транспорт глутамата. Также в пораженных астроцитах снижается синтез глутаминсинтетазы, превращающей глутамат в глутамин, и нарушается утилизация последнего. Таким образом, происходит высвобождение глутамата из астроцитов, его внеклеточное накопление с последующей гибелью олигодендроцитов по типу эксайтотоксичности.

Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и/или продольно-поперечного миелита. Поражения зрительных нервов и спинного мозга в некоторых случаях могут возникать одновременно, но чаще - с временным интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия. Симптоматика нарастает в течение нескольких дней, а регрессирует неделями и месяцами, зачастую с сохранением остаточного неврологического дефицита. С каждой последующей атакой неврологический дефицит накапливается и приводит к тяжелейшим нарушениям со стороны двигательной, чувствительной, зрительной и вегетативной систем. Для оценки степени выраженности неврологического дефицита, как и при РС, используется расширенная шкала инвалидиза-ции EDSS.

При поражении зрительного нерва при ОМ имеет место следующее:

• в 80% случаев поражение предшествует миелиту;

• поражение может быть одно- либо двусторонним;

• возникновение неврита зрительного нерва одновременно с двух сторон или последовательно с одной и другой стороны в короткий срок свидетельствует о высокой вероятности наличия ОМ;

• поражение зрительных нервов обычно тяжелое, в редких случаях - асимптомное;

• болевой синдром в области орбит;

• позитивные зрительные феномены (мерцающие огни, пятна или линии);

• односторонняя слепота развивается в 60% случаев при рецидивирующем и в 22% случаев у пациентов с монофазным течением заболевания;

• при офтальмоскопии обнаруживается нормальная картина глазного дна либо небольшая стушеванность дисков зрительных нервов и отек, в хронических случаях - атрофия и бледность дисков;

• при периметрии - квадрантная, триквадрантная или битемпоральная гемианопсия, периферические скотомы, утрата цветочувствительности.

Вовлечение спинного мозга при ОМ обычно проявляется миелитом протяженностью три и более вертебральных сегмента. Поражение является обычно более тяжелым в сравнении с РС, с острым (на протяжении часов/дней) развитием симметричных грубых двигательных, чувствительных и тазовых нарушений. При поражении спинного мозга (миелит) при ОМ имеет место следующее:

• в отличие от наблюдаемого при типичном РС поражение является обычно более тяжелым;

• острое развитие симметричных грубых двигательных (пара- и тетрапарезы), чувствительных и сфинктерных нарушений (“полный поперечный миелит”);

• радикулярные боли, пароксизмальные тонические спазмы и симптом Лермитта развиваются в 1/3 случаев при ремиттирующем течении заболевания, но крайне редки или не встречаются при монофазном течении заболевания;

• у 77-88% больных после атаки миелита наблюдается частичное восстановление двигательных функций; полный регресс нехарактерен;

• в 80% случаев миелит локализуется в грудном отделе (как правило у пациентов, положительных по антителам к ак-вапорину-4).

Непрекращающаяся икота, тошнота и неукротимая рвота, а также дыхательные нарушения обнаруживаются у 17% больных ремиттирующим ОМ вследствие распространения цервикального очага на продолговатый мозг. Другими симптомами поражения ствола мозга являются головокружение, потеря слуха, слабость лицевой мускулатуры, тригеминальные боли, диплопия, птоз и нистагм.

В отдельных случаях ОМ развиваются задняя возвратная энцефалопатия, эндокринопатии (чаще всего гипоталамические нарушения). Наиболее часто встречаются аменорея, галакторея и гиперпролактинемия.

терно вторичное прогрессирование (при ОМ встречается лишь в 2% случаев).

Определяющим методом исследования при ОМ является магнитно-резонансная томография (МРТ). У большей части пациентов МРТ, выполненная в острую фазу миелита, позволяет выявить обширный непрерывный очаг поражения спинного мозга, который распространяется по длиннику более чем на три позвоночных сегмента, однако отсутствие очага или короткие очаги (менее двух сегментов) могут определяться в периоды ремиссий или в отдаленные периоды заболевания, когда формируется атрофия спинного мозга. В острый период спинной мозг набухший и отечный, очаг может накапливать контрастное вещество, иногда в течение нескольких месяцев. В отличие от ОМ при РС очаги демиелинизации в спинном мозге по длине обычно не превышают 1-2 позвоночных сегментов.

При МРТ головного мозга на начальных стадиях заболевания нормальная картина наблюдается у 55-84% пациентов с ОМ, однако возможно появление очагов в белом веществе в течение развития заболевания. Церебральные очаги по своей локализации имеют предрасположенность к тем участкам головного мозга, где отмечается высокий уровень иммунореактивности к аквапорину-4 (гипоталамус, ствол головного мозга, III и IV желудочки).

Для диагностики оптического неврита используются следующие методы:

• оптическая когерентная томография (показывает истончение ретинальных волокон);

• вызванные потенциалы (замедление проведения по данным зрительных вызванных потенциалов (пик Р100) вплоть до полного отсутствия ответа);

• МРТ (в острую фазу может наблюдаться отечность зрительного нерва и накопление им контрастного вещества).

В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при ОМ как правило не выявляются изменения, может отмечаться небольшой плейоцитоз (>50 лейкоцитов в 1 мм3), преимущественно лимфоцитарный с наличием нейтрофилов и иногда эозинофилов (в 30% случаев); повышение уровня белка (в 45-75% случаев). Олигоклональные IgG при анализе ЦСЖ, встречаемые при РС в 90% случаев, обнаруживаются при ОМ лишь в 20-40% случаев. Также в ликворе может быть выявлен такой неспецифический маркер аксональной нейродегенерации, как тяжелые цепи нейрофиламентов.

Антитела к аквапорину-4 (NMO-IgG) - специфический биологический маркер ОМ; поскольку чувствительность и специфичность его весьма высоки (75 и 85-99% соответственно), их выявление у пациентов со зрительно-спинальным паттерном демиелинизирующего заболевания позволяет проводить дифференциальный диагноз между ОМ и РС, идиопатическим поперечным миелитом, рекуррентным или билатеральным невритом зрительного нерва.

NMO-IgG могут выявляться у пациентов задолго до формирования целостной картины ОМ. Не установлено связи между количеством обострений, длительностью заболевания, наличием патологических очагов в головном мозге и изменениями в ЦСЖ с выявлением антител в крови. У пациентов, имеющих положительный NMO-IgG статус, обострения более частые, больше выражен неврологический дефицит. Также было показано, что вероятность ассоциации с NMO-IgG повышалась при наличии >3 пери-вентрикулярных очагов в головном мозге, очагов в белом веществе головного мозга, а также при более протяженных очагах демиелинизации в спинном мозге в течение ремиссии. Уровень антител к аквапорину-4 коррелирует с активностью заболевания и снижается при лечении ритук-симабом, азатиоприном, циклофосфамидом. Титры антител также снижались при лечении метилпреднизолоном и оставались низкими в течение ремиссии. Наиболее высокие титры антител определялись у пациентов с полной потерей зрения и выраженными поражениями головного мозга. Также было выявлено, что титры NMO-IgG коррелировали с длиной очага в спинном мозге в период ремиссии при минимуме неврологической симптоматики. Показана корреляция титра антител с тяжестью зрительных нарушений.

Диагностические критерии ОМ

Первые диагностические критерии (1999 г.) основывались исключительно на клинической картине заболевания. В 2006 г. были разработаны, а в 2008 г. уточнены современные диагностические критерии для постановки диагноза ОМ, включающие в себя три основных критерия, которые должны присутствовать обязательно, хотя могут быть разнесены во времени, и подтверждающие критерии, из которых должен быть выявлен хотя бы один.

1) оптический неврит с поражением одного или обоих глаз;

2) поперечный миелит с клинической картиной полного или частичного поражения поперечника спинного мозга и гиперинтенсивным очагом в Т2-режиме МРТ, распространенным на три и более сегмента спинного мозга;

3) отсутствие данных за саркоидоз, васкулиты, клиническую манифестацию системной красной волчанки (СКВ) и другие возможные причины синдрома.

1) МРТ головного мозга (в норме или с изменениями), не удовлетворяющие полностью критериям Barkhof и МсDonald: отсутствие изменений при МРТ головного мозга при дебюте заболевания (характерное для РС);

2) положительный тест на обнаружение антител к аква-порину-4 в сыворотке крови или цереброспинальной жидкости.

Данные по дифференциальной диагностике в случае типичных вариантов демиелинизирующих заболеваний приведены в таблице.

Дифференциальный диагноз ОМ (наиболее типичные ситуации)

Признаки ОМ РС ОРЭМ

Предшествующая инфекция или иммунизация Вариабельно Вариабельно Типично

Пол (женщины : мужчины) 9 : 1 2 : 1 Нет разницы

Средний возраст начала заболевания, годы 39 29

Миелит Подострый, симметричный Подострый, асимметричный Подострый, мультифокальный

Симптомы Оптический неврит, миелит Разнообразие клинических симптомов, диссеминация в пространстве и времени Разнообразие клинических симптомов, диссеминация в пространстве

Начало и течение Острое начало в 100% случаев, 80-90% - рецидивирующее, 10-20% - монофазное. Отсутствие вторичного прогрессирования 10-15% - прогрессирующее течение, 85% - ремиттирующее, 50% - переход во вторичнопрогрессирующее Монофазное

Находки при МРТ

головного мозга В дебюте нет очагов, 10% - гипоталамус, ствол, III и IV желудочки Перивентрикулярные и субкортикальные очаги Субкортикальные очаги, могут поражать серое вещество

спинного мозга Протяженность очагового поражения более 3 сегментов, центральная локализация Протяженность очагового поражения более 1-2 сегментов, периферическая локализация Вариабельные

ЦСЖ Плейоцитоз нейтрофильный >50 кл/мл3. Олигоклональные комплексы 15-30% Плейоцитоз лимфоцитарный 50 кл/мл3. Олигоклональные комплексы отсутствуют

Антитела к аквапорину-4 встречаются не только при ОМ, но также и при ОМ-ассоциированных заболеваниях, имеющих клиническую картину, не совсем типичную для ОМ: наличие очагов поражения головного мозга, сопутствующих заболеваний нервной системы или системных заболеваний. В настоящее время к ОМ-ассоциированным расстройствам относят: 1) ограниченные формы ОМ: “идиопатический” продольно-распространенный миелит (очаг в спинном мозге >3 позвоночных сегментов) и билатеральный единичный или повторный оптический неврит; 2) азиатский оптикоспинальный РС; 3) оптический неврит или продольно-распространенный миелит, ассоциированный с системными аутоиммунными заболеваниями;

4) оптический неврит или миелит, ассоциированный со “специфическими” для ОМ повреждениями головного мозга (гипоталамус, перивентрикулярное пространство, ствол головного мозга).

Миелит и оптический неврит - редкие состояния, которые могут возникнуть у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ) и синдром Шегрена (СШ). Половина из этих пациентов с СКВ и треть с СШ являются серопозитивными по NMO-IgG, тогда как пациенты без проявлений миелита и оптического неврита являются серонегативными. Также у серопозитивных пациентов с СШ значимо чаще выяв-

ляются признаки поражения зрительного нерва и спинного мозга по данным МРТ У NMO-IgG-положительных пациентов чаще выявлялись антинуклеарные антитела и SSA/SSB-антитела (Sjogren syndrome autoantibody), чем у NMO-IgG-отрицательных. Также у пациентов с СКВ и СШ, серопозитивных по NMO-IgG, чаще выявляются другие системные заболевания. По всей видимости, пациенты, позитивные по NMO-IgG, имеют два параллельно текущих аутоиммунных заболевания, а неврологические симптомы служат не осложнением основного заболевания, а проявлением ОМ. Также антитела NMO-IgG и клиника оптического миелита могут выявляться при аутоиммунном тиреоиди-те и ANCA-ассоциированных васкулитах (ANCA - антитела к цитоплазме нейтрофилов) - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера и синдром Черджа-Стросс. При выявлении положительного титра антинуклеарных антител или SSA/SSB при отсутствии клинических данных системных заболеваний нельзя исключать ОМ.

Описаны случаи сочетания миастении (преимущественно генерализованной формы) с ОМ или поперечным миелитом, в подавляющем большинстве случаев клиника миастении предшествует ОМ или поперечному миелиту. Средняя длительность между началом миастении и ОМ/поперечного миелита составляет 15 лет. У 80% пациентов проводилась тимомэктомия или лучевая терапия тимуса до развития ОМ или поперечного миелита. Сочетание миастении и ОМ развивается преимущественно у женщин с ювенильной

Рис. 1. Алгоритм диагностики изолированного оптического неврита (по Miller D.H. et al., 2008, с изменениями).

Рис. 2. Алгоритм диагностики изолированного миелита (по Miller D.H. et а. 2008, с изменениями).

Рис. 3. Диагностический поиск при ОМ.

формой или ранним началом миастении, при этом обнаруживается относительно мягкое течение миастении. Таким образом,рекомендуется исследование антител к аквапори-ну-4 у пациентов с миастенией в случае наличия атипичных зрительных или двигательных нарушений.

Приведенные подходы к диагностике ОМ (рис. 1-3) позволяют своевременно установить диагноз и начать патогенетическую терапию. Это крайне важно для прогноза заболевания, так как при своевременной и адекватной терапии 5-летняя выживаемость при ОМ повышается с 68 до 91%.

Аутоиммунные заболевания в неврологии: Клиническое руководство / Под ред. И.А. Завалишина и др. Т. 1. М., 2014. Рассеянный склероз / Под ред. Е.И. Гусева и др. М., 2011. Шмидт Т.Е. // Журн. неврол. и психиатр. 2012. Т. 112. Вып. 2. № 9.С. 5.

Jacob A. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2013. V. 84. P. 922.

Kira J. // J. Neurol. Sci. 2011. V. 311. P 69.

Lennon V. et al. // Lancet. 2004. V 364. Р. 2106.

Miller D.H. et al. // Mult. Scler. 2008. V 14. Р. 1157.

Trebst C. et al. // J. Neurol. 2014. V. 261. P. 1.

WingerchukD.M. etal. //Lancet Neurol. 2007. V. 6. P. 805.

Оптиконевромиелит (синдром Девика) — редкий вариант поражения нервной системы при системной красной волчанке

Авторы: Виноградова Е.С. 1 , Новиков П.И. 2 , Моисеев С.В. 3
1 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва
2 Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Москва
3 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Оптиконевромиелит, или синдром Девика — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно зрительный нерв и спинной мозг. В 50–70% случаев определяется ассоциация с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, болезнь Шегрена и др. В этом случае остается открытым вопрос о вторичном характере болезни. Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита. Для диагностики используются визуализирующие методы, такие как оптическая когерентная томография, метод вызванных потенциалов, магнитно-резонансная томография. В настоящее время ключевым методом постановки верного диагноза является обнаружение специфического серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), титр которых коррелирует с активностью заболевания и помогает проведению дифференциальной диагностики. Выявление синдрома Девика в сочетании с ревматическими заболеваниями определяет тактику более активного иммуносупрессивного лечения. В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика. Прогноз и тяжесть заболевания определяло наличие оптиконевромиелита. В качестве индукционной терапии использовались сверхвысокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамид с заменой на азатиоприн в качестве поддерживающего лечения с положительным клинико-лабораторным ответом.

Ключевые слова: оптиконевромиелит, синдром Девика, аутоиммунная патология, системная красная волчанка, антитела к аквапорину-4, аквапорин-ассоциированные синдромы, демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.

Для цитирования: Виноградова Е.С., Новиков П.И., Моисеев С.В. Оптиконевромиелит (синдром Девика) — редкий вариант поражения нервной системы при системной красной волчанке. РМЖ. 2018;12(II):103-106.

Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus
E.S. Vinogradova 1 , P.I. Novikov 2 , S.V. Moiseev 1,2

1 Faculty of Fundamental Medicine of the Moscow State University, Moscow
2 Tareev Clinic of Nephrology, Internal and Occupational Diseases, University Clinical Hospital No.3,

Sechenov University, Moscow

Neuromyelitics optica or Devic’s syndrome is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system, affecting mainly the optic nerve and spinal cord. In 50–70% of cases, association with systemic diseases of the connective tissue, such as systemic lupus erythematosus, Sjogren disease, and others, is determined. In this case, the question of the secondary nature of the disease remains open. The clinical picture is characterized by a combination of optic neuritis syndromes and/or longitudinal-transverse myelitis. Imaging methods are used for diagnostics, such as optical coherence tomography, event-related potentials method, magnetic resonance imaging. At present, the key method of making the correct diagnosis is the detection of a specific serological marker — antibodies to aquaporin-4 (NMO-IgG), the titer of which correlates with disease activity and helps the differential diagnosis. Detection of Devic’s syndrome in combination with rheumatic diseases determines the tactics of more active immunosuppressive treatment. The article describes the clinical case of a young patient with systemic lupus erythematosus and Devic’s syndrome. The prognosis and severity of the disease determined the presence of neuromyelitics optica. As induction therapy, ultrahigh doses of glucocorticosteroids, cyclophosphamide replaced with azathioprine as a supportive treatment with a positive clinical and laboratory response were used.

Key words: neuromyelitics optica, Devic’s syndrome, autoimmune pathology, systemic lupus erythematosus, antibodies to aquaporin-4, aquaporin-associated syndromes, demyelinating diseases of the central nervous system.
For citation: Vinogradova E.S., Novikov P.I., Moiseev S.V. Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus // RMJ. 2018. № 12(II). P. 103–106.

В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика (оптиконевромиелит)

Оптиконевромиелит (ОМ) относится к группе воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) и является вторым по частоте после рассеянного склероза. При ОМ очаги воспаления и повреждения миелина затрагивают почти исключительно оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов). ОМ чаще встречается у лиц африканского и азиатского происхождения. Распространенность ОМ среди европеоидов составляет 0,3–4,4 человека на 100 000 населения. Возраст дебюта варьирует со снижением заболеваемости после 50 лет. Женщины болеют гораздо чаще (85% случаев), чем мужчины. Довольно часто ОМ (50–70%) сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — синдромом Шегрена, системной красной волчанкой (СКВ), аутоиммунным тиреоидитом и др. [1].
В 1894 г. E. Devic и его ученик F. Gault предложили выделить ОМ в отдельную нозологическую форму, при которой очаги воспаления и повреждения миелина затрагивали главным образом оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов) [2]. В 2004 г. V. Lennon et al. была доказана аутоиммунная природа болезни путем обнаружения сывороточных аутоантител NMO-IgG (neuromyelitis optica — Immunoglobulin G). В настоящее время ОМ — единственное демиелинизирующее заболевание, при котором выявлен специфический биомаркер. В основе патогенеза заболевания лежит селективная связь NMO-IgG с аквапорином-4, одним из основных белков водных каналов ЦНС, локализующихся в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Наибольшая концентрация аквапорина-4 в ЦНС отмечена в сером веществе спинного мозга, гипоталамусе, перивентрикулярных областях. Это приводит к развитию воспалительной реакции, активации системы комплемента, повышенной продукции воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-17, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора). Нарушение клеточных механизмов транспорта воды, повреждение ГЭБ и активная инфильтрация периваскулярного пространства нейтрофилами и эозинофилами способствуют развитию демиелинизации, сосудистой гиперплазии с гиалинизацией стенок капилляров, некрозу олигодендроцитов и нейронов и образованию специфических полостей как в белом, так и в сером веществе спинного мозга (рис. 1). Описанные особенности морфологических изменений в спинном мозге могут напоминать аутоиммунное воспаление, протекающее по типу васкулита [3].

Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита (табл. 1). Типичными симптомами миелита выступают мышечная слабость, спастичность, дискоординация, атаксия, симптом Лермитта (ощущение удара током при сгибании шеи), задержка мочи, вегетативная дисфункция, возможны расстройства ниже уровня поражения спинного мозга. Поражения зрительных нервов и спинного мозга в некоторых случаях возникают одновременно, но чаще — с интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия. Симптоматика нарастает в течение нескольких дней, а регрессирует неделями и месяцами, зачастую с сохранением остаточного неврологического дефицита.

В настоящее время допускается, что ОМ может иметь как монофазный, так и ремиттирующий тип течения [4].

Для диагностики оптического неврита используются оптическая когерентная томография (показывает истончение ретинальных волокон), вызванные потенциалы (замедление проведения по данным зрительных вызванных потенциалов вплоть до полного отсутствия ответа), магнитно-резонансная томография (МРТ) (в острую фазу может наблюдаться отечность зрительного нерва и накопление им контрастного вещества).
МРТ спинного мозга, выполненная в острую фазу миелита, позволяет выявить обширный непрерывный очаг поражения спинного мозга, который распространяется по длиннику более чем на 3 позвоночных сегмента, однако отсутствие очага или короткие очаги (менее 2 сегментов) могут определяться в периоды ремиссий или в отдаленные периоды заболевания, когда формируется атрофия спинного мозга.
При МРТ головного мозга на начальных стадиях заболевания нормальная картина наблюдается у 55–84% пациентов с ОМ, однако возможно появление очагов в белом веществе при развитии заболевания (рис. 2) [5]. Церебральные очаги по своей локализации имеют предрасположенность к тем участкам головного мозга, где отмечается высокий уровень иммунореактивности к аквапорину-4 (гипоталамус, ствол головного мозга, III и IV желудочки) [6].

Ключевым методом диагностики является обнаружение серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), чувствительность 75%, специфичность 85–99%. Уровень антител к аквапорину-4 коррелирует с активностью заболевания и снижается при иммуносупрессивной терапии и остается низким в течение ремиссии. Показана корреляция титра антител с тяжестью зрительных нарушений [3].
Прогноз заболевания серьезный, вплоть до инвалидизации и летального исхода. При своевременной и адекватной терапии возможно достижение длительных ремиссий, пятилетняя выживаемость при ОМ повышается с 68 до 91%.
В настоящее время общепринятого стандарта лечения синдрома Девика нет. Одним из вариантов лечения является применение препаратов, частично блокирующих В-клетки, таких как ритуксимаб. Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяют высокие дозы кортикостероидов. Наряду с этим эффективно использование и плазмафереза. Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии у пациентов с ОМ формально не изучена. Терапией выбора считают комбинацию преднизолона и азатиоприна [7].

Клиническое наблюдение

Приводим собственное клиническое наблюдение больной оптиконевромиелитом Девика, ассоциированным с СКВ (см. рис. 3).

Больная К., 28 лет, домохозяйка.
В течение 2013–2014 гг. в связи с эпизодами субфебрилитета, одышкой, персистирующими рентгенологическими признаками нижнедолевой инфильтрации слева, устойчивыми к антибактериальной терапии широкого спектра, наблюдалась и получала противотуберкулезную химиотерапию в противотуберкулезном диспансере Хабаровска. Результаты многочисленных бактериологических исследований, полимеразно-цепной реакции, бронхо-альвеолярного лаважа и кожных туберкулиновых проб (диаскин-тест) были отрицательными на протяжении всего периода наблюдения. В августе 2014 г. — левосторонний плеврит, перикардит, лейкоцитопения до 2,3×10 9 /л, повышение маркеров острофазового воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 52–64 мм/ч, содержание С-реактивного белка (СРБ) 3,5N), впервые выявлены антитела к нативной ДНК. В ноябре 2014 г. возникли жалобы на головные боли, боли при пальпации и движении, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, боли в верхнем плечевом поясе, артриты мелких суставов кистей рук. В январе 2015 г. при обследовании: ревматоидный фактор (РФ)+, антитела к нативной ДНК 10N, лейкоцитопения 2,6×10 9 /л, СОЭ 55 мм/ч, СРБ 4N. Состояние расценено как ревматоидный артрит, проводилась пульс-терапия глюкокортикоидами, далее назначен преднизолон 10 мг/сут, метотрексат 10 мг/нед. с положительным эффектом. В феврале 2015 г. самостоятельно прекратила прием глюкокортикоидов и метотрексата, на фоне чего отметила внезапное выпадение нижней половины поля зрения, а затем полную потерю зрения на левый глаз. В марте 2015 г. при МРТ-исследовании головного мозга патологии не выявлено.
В апреле 2015 г. была госпитализирована с диагнозом «энцефалопатия неясной этиологии». Объективно: сознание нарушено до степени заторможенности, ригидность затылочных мышц, координационные пробы не выполняет, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи). МРТ головного мозга: в белом веществе лобных, теменных, височных долей выявлены множественные очаги измененного МР-сигнала (гиперинтенсивные в режиме Т2 и FLAIR, изо- и гипоинтенсивные в режиме Т1), полигональной формы с нечеткими и неровными контурами, сливного характера, размерами от 0,3 до 3,0 см. При постконтрастном исследовании: 2 супратенториальных очага (в левой лобной доле), минимально накапливающих контраст в виде небольших очагов на периферии. МРТ шейного, поясничного отделов спинного мозга: множественные интрамедуллярные зоны гиперинтенсивного характера протяженностью 5–13 мм. Анализ ликвора: цитоз 12/мм 3 (нейтрофилы 5, лимфоциты 7), глюкоза 2,8 ммоль/л, общий белок 0,8 г/л. В лейкоцитарной формуле: лейкопения, лимфопения, значительный моноцитоз. Антитела к вирусу Эпштейна — Барр IgM, антитела к Herpes simplex IgM, антитела к кардиолипинам не обнаружены. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, далее назначен преднизолон в дозе 20 мг/сут с положительным эффектом в виде постепенного восстановления памяти, функции тазовых органов. В августе 2015 г. на фоне отмены глюкокортикоидов отметила снижение остроты зрения справа, снижение чувствительности нижних конечностей, головные боли, возникли артриты мелких суставов кистей рук. Осмотр окулиста: полная атрофия зрительного нерва слева, нисходящая частичная атрофия справа, миопия средней степени. Антитела к аквапорину-4 (NMO) выявлены в высоком титре 1:320 (N <1:10). Впервые установлен диагноз системной красной волчанки, двустороннего оптикомиелита. Возобновлена активная иммуносупрессивная терапия: выполнено 3 сеанса плазмафереза, проведена комбинированная пульс-терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом (по 1000 мг/мес.), назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. В декабре 2015 г. по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением отмечена положительная динамика очагового поражения на фоне иммуносупрессивной терапии. С марта 2016 г. переведена на поддерживающее лечение, циклофосфамид был заменен на азатиоприн в дозе 150 мг/сут, доза преднизолона постепенно снижена до 15 мг/сут. В декабре 2016 г. впервые госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева. Учитывая клинико-анамнестические данные о полисерозитах, артритах мелких суставов кистей рук, демиелинизирующем очаговом поражении центральной нервной системы, а также лейкопению, гипокомплементемию, выявление антител к нативной ДНК в диагностически значимых титрах, положительную динамку состояния на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, диагноз системной красной волчанки сомнений не вызывает (SLE SLICC 4 клинических и 2 иммунологических критерия). Особенностью данного случая является развитие двустороннего оптиконевромиелита, NMO-IgG-ассоциированного, осложнившегося полной потерей зрения слева. По результатам проведенного обследования данных за активность системного заболевания не выявлено, иммунологические тесты в норме. Ввиду наличия инвалидизирующего и потенциально жизнеугрожающего поражения ЦНС рекомендованы: продолжение иммуносупрессивной терапии азатиоприном в прежней дозе — 150 мг/сут, постепенное медленное снижение дозы преднизолона по 1,25 мг/мес. до 10 мг/сут, динамический МР-контроль очаговых изменений головного и спинного мозга, наблюдение ревматолога, невролога, окулиста. Ввиду ремиттирующего течения заболевания строго противопоказана самостоятельная отмена препаратов.
Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует редкий вариант поражения ЦНС при системной красной волчанке. Остается открытым вопрос, следует ли рассматривать развитие ОМ в качестве самостоятельной нозологической формы или как проявление основного заболевания, в нашем случае системной красной волчанки. С одной стороны, наличие специфических антител (NMO-IgG) и возможное ухудшение течения ОМ вне контекста системных проявлений являются аргументами в пользу нозологической самостоятельности этой патологии. С другой стороны, эффективность контроля активности основного заболевания и проявлений ОМ, совпадение периодов обострения ОМ с системными проявлениями, однонаправленные изменения иммунологических маркеров ОМ и СКВ позволяют трактовать ОМ у нашей пациентки как вторичный. Важно, что определение титра NMO-IgG помогает контролировать активность болезни. Так, уровень антител к аквапорину-4 снижается и остается низким в течение ремиссии. Хороший ответ на лечение позволяет рассчитывать на длительный контроль активности при сохранении приверженности терапии.

1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: Клиническое руководство / под ред. И.А. Завалишина и др. Т.1. М., 2014 [Autoimmunny`e zabolevaniya v nevrologii: Klinicheskoe rukovodstvo / рod red. I.A. Zavalishina i dr. T.1. M., 2014 (in Russian)].
2. Maticlo M., Weinshshenker B. Neuromyelitis optica // Multiple sclerosis. 2010. P.258–275.
3. Lennon V.A., Kryzer T.J., Pittock S.J. et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel // J Exp Med. 2005. Vol. 202. P.473–477.
4. Мироненко Т.В., Хубетова И.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение // Международный неврологический журнал. 2015. T.1(71). C.141–147 [Mironenko T.V., Xubetova I.V. Optikomielit (bolezn` Devika). Nauchny`j obzor i sobstvennoe klinicheskoe nablyudenie // Mezhdunarodny`j nevrologicheskij zhurnal. 2015. T.1(71). C.141–147 (in Russian)].
5. Kitley J., Woodhall M., Waters P. et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibodies in adults with a neuromyelitis optica phenotype // Neurology. 2012. Vol. 79(12). P.1273-1277. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31826aac4e.
6. Симанив Т.О., Воробьёва А.А., Смирнова Н.В. и др. Оптикомиелит и аквапорин-ассоциированные синдромы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. №2(2). С.31–37 [Simaniv T.O., Vorob`yova A.A., Smirnova N.V. i dr. Optikomielit i akvaporin-associirovanny`e sindromy` // Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 2015. №2(2). S.31–37 (in Russian)].
7. Marios C. Papadopoulos, Jeffrey L. Bennett, Alan S. Verkman. Treatment of neuromyelitis optica: state-of-the-art and emerging therapies // Nature Reviews Neurology. 2014. Vol. 10. P.493–506.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.