МРТ при постлучевой плексопатии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Плечевые и пояснично-крестцовые плексопатии приводят к болезненному сенсомоторному поражению соответствующей конечности.

Поскольку некоторые нервные корешки переплетены в нервные сплетения (см. рисунок Спинномозговые нервы [Spinal nerve] Плексопатии ), наблюдаемая картина симптомов не всегда соответствует распределению отдельных корешков или нервов. Локализация поражений зависит от поврежденного сплетения:

Ростральная часть плечевого сплетения: плечи

Нижняя часть плечевого сплетения: руки

Поясничное сплетение: ноги

Крестцовое сплетение: таз и ноги

Плексопатии

Поражения сплетений (плексопатии) обычно вызывают компрессия или травма

У младенцев может быть следствием тракций во время родов, если они повреждают нервы плечевого сплетения

У взрослых обычно травма (как правило, для плечевого сплетения это падение, при котором голова оклоняется в сторону от плеча) или прорастание метастатического рака (для плечевого сплетения, как правило, рака молочной железы или легкого, для пояснично-крестцового сплетения – опухоли кишечника или мочеполовой системы)

У пациентов, принимающих антикоагулянты, гематома может сдавить пояснично-крестцовое сплетение. Иногда сплетение поражается при нейрофиброматозе Нейрофиброматоз Нейрофиброматоз - это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание. Прочитайте дополнительные сведения

Острый плечевой неврит (невралгическая амиотрофия, синдром Персонейджа–Тернера) возникает главным образом у мужчин, особенно у молодых, хотя возможно его развитие в любом возрасте. Причина неизвестна, предполагаются участие в процессе вирусов и иммунологических факторов воспаления.

Симптомы поражений неровных сплетений

Проявления заболеваний плексуса включают в себя боль в конечности и двигательный или чувствительный дефицит, не соответствующий зоне иннервации отдельного нервного корешка или периферического нерва.

При остром плечевом плексите наблюдаются выраженная боль в надключичной области, мышечная слабость и сниженные рефлексы с небольшими нарушениями чувствительности в зоне иннервации плечевого сплетения. Обычно слабость и снижение рефлексов появляются после уменьшения боли. Выраженная слабость развивается в течение 3–10 дней, потом она уменьшается в течение нескольких месяцев. Чаще поражаются мышцы, иннервируемые верхним стволом плечевого сплетения, такие как передняя зубчатая (оттягивает вперед лопатку) и другие, а также мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом предплечья (пациенты не могут сложить кольцо в виде буквы ο I и II пальцами кисти).

Диагностика поражений нервных сплетений

Электромиография и исследования скорости проведения импульса по нерву

Как правило, проводится МРТ или КТ соответствующего сплетения

Диагноз поражения нервных сплетений устанавливается по клинической картине.

Для выяснения анатомической локализации (включая возможное поражение нервного корешка) следует провести ЭМГ и исследовать скорость распространения возбуждения по нерву.

МРТ или КТ соответствующего сплетения и прилежащего отдела позвоночника позволяет выявить такие образования, как опухоли или гематомы. При всех нетравматических и травматических плексопатиях показаны МРТ или КТ, за исключением типичных случаев плечевого неврита.

Лечение поражений нервных сплетений

Лечение ориентировано на устранение причины заболевания

Обычно назначаются глюкокортикоиды, но доказательств их эффективности при поражениях нервных сплетений нет.

При травмах, гематомах, доброкачественных и метастатических опухолях может быть показано хирургическое вмешательство. При метастазах назначают лучевую терапию и/или химиотерапию.

При диабетической плексопатии важен контроль уровня глюкозы.

Ключевые моменты

Плексопатии обычно связаны со сдавлением или травмой.

Плексопатию следует заподозрить, если характер боли или периферического неврологического дефицита не соответствует зоне иннервации корешка или периферического нерва.

Если у пациента имеется сильная боль в надключичной области с последующим развитием мышечной слабости и снижением рефлексов, которое развивается в течение нескольких дней, а разрешается в течение нескольких месяцев.

В большинстве случаев показано проведение электромиографии и МРТ или КТ.

Лечение должно быть направлено на устранение причины.

МРТ при постлучевой плексопатии

а) Терминология:
• Синонимы: постлучевой плексит (ПЛП), постлучевой фиброз (ПЛФ)

б) Визуализация постлучевой плексопатии:
• Равномерная диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала ± контрастное усиление различных элементов сплетения
• Верхние сегменты плечевого сплетения (С5-С7) > нижние сегменты плечевого сплетения (С8, Т1) после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, легкого или лимфомы
• Пояснично-крестцовое сплетение после лучевой терапии рака простаты, колоректального рака, опухолей женской половой системы или лимфом

(Слева) На схеме показано левое плечевое сплетение у пациента с раком молочной железы и метастатическим поражением костей скелета после проведенной лучевой терапии: диффузный отек подвергшихся облучению стволов плечевого сплетения. Сегментарное поражение всех элементов сплетения в зоне облучения является характерной особенностью постлучевой плексопатии.
(Справа) На фронтальном STIR МР-И (три года после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, рассеянная неврологическая симптоматика со стороны верхней конечности) отмечается диффузная и равномерная гиперинтенсивность сигнала стволов плечевого сплетения. Очаговых образований в этой области не определяется. (Слева) На фронтальном FS Т1 -ВИ с КУ (три года после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, рассеянная неврологическая симптоматика со стороны верхней конечности) отмечается лишь минимальное и неравномерное контрастное усиление сигнала. Очагового накопления контраста, которое позволило бы предположить опухолевую инфильтрацию, в данном случае не видно.
(Справа) На косо-сагиттальном STIR МР-И отмечается патологическое усиление сигнала вентральных первичных ветвей в верхней части сплетения с сохранением их пучковой архитектуры. Инфильтрация опухолью со стороны регионарных лимфоузлов чаще встречается в нижней части сплетения, т. е. в непосредственной близости от подмышечных лимфоузлов.

в) Дифференциальная диагностика:
• Инфильтрация злокачественной опухолью плечевого сплетения
• Плексиформная нейрофиброма
• Тракционное повреждение плечевого сплетения

г) Патология:
• Сочетание прямого повреждающего действия ионизирующей радиации и прогрессирующего индуцированного лучевой терапией повреждения сосудов сосудистых стенок (vasa vasorum)
• Потенцирующее действие химиотерапии

д) Клинические особенности:
• Боль, парестезии, моторные нарушения в соответствующей конечности
• Прогноз вариабелен и зависит от поглощенной дозы облучения и тяжести повреждения нервов

е) Диагностическая памятка:
• Крайне важна точная диагностика этого состояния, позволяющая избежать дополнительного и ненужного в данной ситуации облучения
• Равномерная гиперинтенсивность Т2-сигнала, линейное контрастное усиление, соответствующее ходу верхних сегментов стволов плечевого сплетение свидетельствует в большей степени о постлучевом плексите, а не о злокачественном процессе

Плексопатия у взрослых: симптомы, причины, лечение

Плексопатия – это поражение нервных сплетений на фоне заболевания или травмы. Чаще всего страдают пояснично-крестцовые, плечевые или шейные нервы. У плексопатии код МКБ-10 G54. При длительном течении заболевания человек утрачивает работоспособность, а в самых тяжелых случаях происходит паралич мышц. При выявлении на ранней стадии плексопатия руки полностью излечивается с помощью мануальной терапии и прочих современных методов лечения.

Симптомы и признаки плексопатии

Плечевая плексопатия по МКБ-10 классифицируется еще на несколько видов в зависимости от локализации поражения нервных сплетений. По этому критерию выделяются наиболее распространенные виды заболевания:

плечевая плексопатия (G54.0). Из всех видов встречается чаще остальных, в основном возникает после травмы;
плексопатия Дюшена Эрба (G54.1). Развивается при поражении корешков C5 и C6, проявляется в параличе подостной, двуглавой плечевой и дельтовидной мышц плеча;
крестцовая плексопатия и поясничная плексопатия (G1). В большинстве случаев развивается на фоне дегенеративных процессов в межпозвоночных дисках при протрузиях или грыжах;
шейная плексопатия (G2). Поражение нервных сплетений на уровне C2-C3, которые отвечают за мышцы надплечий и задней поверхности шеи, частично лица и волосистой части головы.

Плексопатия плечевого сплетения по МКБ 10 идет самой первой, поскольку и встречается чаще остальных. Это объясняется расположением нервного узла – он находится в таком месте, что постоянно подвергается высокому риску травмы. Именно поэтому посттравматическая плечевая плексопатия диагностируется у большинства пациентов, обратившихся с характерными жалобами.

Плексопатия протекает в 2 стадии:

невралгическая. Предполагает появление спонтанных болей, усиливающихся при сдавливании пораженного сплетения, в частности, при различных движениях;
паралитическая. На этом этапе возникают парезы и параличи. Они затрагивают только те мышцы, которые иннервируются пораженными нервными сплетениями.

На второй стадии также ухудшаются рефлексы, нарушается тактильная чувствительность, появляется отечность и вазомоторные расстройства. Посттравматическая плечевая плексопатия чаще всего вызывает боль в над- и подключичной области, которая иррадиирует в руку. По мере течения болезни возникает отечность кисти, бледность и цианоз рук, потливость ладоней.

Причины возникновения и факторы риска плексопатии

Плечевая плексопатия чаще всего возникает после какой-либо травмы, например, при длительном ношении тяжелых предметов, вывихе плеча, родовых повреждений или после автомобильной аварии. Посттравматическая плексопатия всегда связана с каким-то механическим воздействием на область плеча.

В некоторых случаях нервные сплетения в плече страдают от сдавливания опухолью. Тогда диагностируется компрессионная плексопатия. В шейной области патология встречается относительно редко.

Вторая по частоте возникновения – пояснично-крестцовая плексопатия. Она бывает связана:

с объемным образованием за брюшиной;
переломом тазовых костей;
кровоизлиянием, спровоцированным передозировкой антикоагулянтов или гемофилией;
операцией на тазобедренном суставе;
аневризмой аорты или подвздошной артерии.

Осложнения

Без правильного лечения плексопатия плечевого сплетения или любой другой локализации может приводить к серьезным последствиям. В список осложнений включены:

атрофические изменения мышц;
частичный или полный паралич пораженной части тела;
парезы и слабость в конечностях;
потеря способности к физической активности;
нарушения чувствительности кожи в области поражения нервного сплетения.

Когда следует обратиться к врачу

Уже при появлении первых симптомов плексопатии необходимо обратиться к врачу, поскольку, чем раньше болезнь будет выявлена, тем эффективнее будет назначенное лечение. Диагностикой данного заболевания занимается невролог. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы имеет целый штат врачей этой специализации. У нас пациенты получают качественное лечение и психологическую поддержку, что в сочетании со своевременной реабилитацией позволяет быстро вернуться к здоровой жизни.

Подготовка к посещению врача

Для максимально точной постановки диагноза специалисты рекомендуют записать свои жалобы и симптомы на бумаге, чтобы на приеме у врача не упустить ни одного важного момента. Также с собой необходимо взять медицинскую карту, результаты пройденных обследований и прочие документы, которые связаны с имеющимся заболеванием.

Диагностика плексопатии

Плексопатия плечевого сустава требует проведения инструментальной диагностики. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) после внешнего осмотра и опроса пациента врач дает направления на нужные процедуры, среди которых:

рентгенологическое исследование;
электромиография;
электронейрография;
магнитно-резонансная томография (МРТ);
компьютерная томография (КТ).

Лечение

Лечение плечевой плексопатии в зависимости от состояния больного может проводиться в амбулаторных или стационарных условиях. Терапия направлена на устранение причины заболевания. Если это инфекция – назначают антибиотики, если опухоль – ее удаляют и т.д.

Из лекарственных препаратов больному назначают:

антихолинэстеразные;
витамины группы B;
обезболивающие средства;
трофические средства;
улучшающие микроциркуляцию;
стероидные противовоспалительные препараты.

Дополнительно к лекарствам используются следующие методы:

массаж – после стихания острого воспаления;
физиопроцедуры: ультразвук, электрофорез, озокерит, магнитотерапия;
лечебная гимнастика;
бальнеотерапия, криотерапия, рефлексотерапия, лазеротерапия.

Плексопатия Эрба может лечиться и с помощью хирургического вмешательства, если фармакологические препараты не дали нужных результатов. В таких случаях проводятся нейрохирургические операции, направленные на восстановление целостности нервного столба или устранение его компрессии (сдавливания).

Домашние средства лечения

Плексопатия плеча допускает применение народных методов лечения, но только после согласования с врачом и исключительно в качестве дополнения к основной терапии. Среди эффективных домашних средств отмечаются:

мазь с прополисом. На водяной бане растопить 15 г животного жира, после чего добавить 1 г прополиса. Все перемешать и оставить остывать. Использовать для массажа больной области 2-3 раза в сутки;
ванна с мятой. Залить 1 л кипятка 5-7 столовых ложек листьев мяты, настоять в течение 2-3 минут, после чего перелить в теплую ванну. Принимать ее в течение 15-20 минут.

Мифы и опасные заблуждения в лечении плексопатии

Многие пациенты не придают особого значения такому методу лечения, как гимнастика. Лекарственные препараты помогают только снять симптомы в их острой стадии, но не способствуют созданию крепкого мышечного корсета и обеспечению хорошего кровотока в опорно-двигательном аппарате.

В этом поможет только достаточный уровень физической активности, согласованный с врачом. То же касается постельного режима в острый период – достаточно 2-3 дней, после которых уже необходимо вставать и начинать вводить физическую активность.

Профилактика

Основной метод профилактики плексопатии – достаточный уровень физической нагрузки. Полезно делать сведение-разведение лопаток, подъемы-опускания плеч, круговые движения руками. Также специалисты рекомендуют плавание и аквааэробику. Еще профилактика плексопатии направлена на нормализацию метаболизма, поскольку так уменьшается риск нарушения трофики в периферической нервной системе.

Как записаться к неврологу

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в центре Москвы, недалеко от станций метро Новослободская, Тверская, Маяковская, Чеховская и Белорусская, поэтому у вас не возникнет затруднений с тем, чтобы добраться до нашей клиники.

Плечевая плексопатия: все, что нужно знать

Плечевая плексопатия – это форма периферической нейропатии. Это происходит при повреждении плечевого сплетения. Это область в задней части шеи, где нервные корни из спинного мозга расщепляются на нервы каждой руки.

Проблемы с плечевым сплетением диагностируются неврологами регулярно при стационарных и амбулаторных обследованиях. Различные расстройства влияют на плечевое сплетение.

Идиопатический плечевой неврит

Патофизиология идиопатического плечевого неврита не полностью выяснена, это заболевание считается иммуно-опосредованным расстройством.

Идиопатический гипертрофический плечевой неврит

Эта болезнь необычна и имеет тенденцию постепенно влиять на плечевое сплетение. Болезнь продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, и постепенно прогрессирующая слабость и истощение сегментов, затронутых этой болезнью, является ключевым, но в то же время и часто игнорируемым симптомов.

Данное заболевание отличается от вышеописанного идиопатического плечевого неврита своим безболезненным курсом, хотя у некоторых пациентов может быть незначительная боль и слабость.

Наследственная невралгическая амиотрофия

Наследственная невралгическая амиотрофия является аутосомно-доминантным расстройством, характеризующимся повторными эпизодами паралича и сенсорными нарушениями пораженной конечности, которым предшествует сильная боль. Наследственная невралгическая амиотрофия генетически связана с хромосомой 17q25, где были обнаружены мутации в гене septin-9. Наследственная невралгическая амиотрофия – редкое заболевание, и его распространенность во всем мире неизвестна.

Начало наследственной невралгической амиотрофии происходит при рождении или позже в детстве, с хорошим прогнозом для излечения. Тем не менее, лица с наследственной невралгической амиотрофией могут иметь постоянный остаточный неврологический дефицит после повторных атак.

Синдром нейрогенного грудного выхода

Синдром нейрогенного грудного выхода характеризуется болью, парестезией и слабостью верхних конечностей, которая может усугубляться поднятием рук или частыми движениями головы и шеи. Это обычно наблюдается у женщин.

Связанная с раком плечевая плексипатия

Причастность плечевого сплетения является широко известным осложнением рака. Плехальная плексопатия в таких случаях может быть вызвана метастатическим распространением или последствием лучевой терапии при раке.

Травматическая форма плечевой плексопатии

Травма является одной из наиболее распространенных причин плечевой плексопатии. Эти травмы обычно возникают в результате несчастного случая на мотоцикле или дорожно-транспортного происшествия с высокой скоростью, падения с существенной высоты, удара. Это может произойти с проникающими травмами и огнестрельными ранениями. Это может быть результатом ятрогенной травмы.
Раненым пациентам необходимо тщательно оценить последствия. Определить степень травматизма головы, шеи и плеча. При открытых травмах может быть повреждение больших кровеносных сосудов и легких, и в этом случае необходимо срочное оперативное вмешательство.

Причины

Эти нервы могут быть повреждены растяжением, давлением или резанием. Растяжка может произойти, когда голова и шея вытесняются с плеча, например, во время падения с мотоцикла или подчас автомобильной аварии. При более тяжелой ситуации, нервы могут оторваться от спинного мозга. Давление может возникать при повреждении плечевого сплетения между ключицей и первым ребром, что может произойти во время перелома или вывиха. Набухание в этой области от чрезмерного кровотечения или поврежденных мягких тканей также может привести к травме.

Признаки и симптомы

Нервные повреждения могут остановить сигналы в мозг, не позволяя мышцам руки и самим рукам работать должным образом и вызывая потерю чувств в районе плеча.

Диагностика

Многие травмы у взрослых людей не будут восстанавливаться сами по себе, и ранняя оценка врачами, которые имеют опыт лечения этих проблем, имеет большое значение. Некоторые травмы могут восстанавливаться со временем или при качественной терапии. Время для восстановления может составлять недели или месяцы. Когда ситуация вряд ли улучшится, для улучшения восстановления можно использовать несколько хирургических методов.

Чтобы решить, какие травмы, скорее всего, самостоятельно пройдут, ваш врач будет полагаться на несколько осмотров руки и плеча, чтобы проверить силу мышц и наличие чувства в разных областях. Могут использоваться дополнительные тесты, такие как МРТ-сканирование или КТ/миелография. Также может быть проведено исследование нервной проводимости/электромиограмма, тест, который измеряет электрическую активность, передаваемую нервами и мышцами.

В некоторых случаях, когда восстановление нервов не происходит, может быть выполнена операция пересадки сухожилия.

Лечение

В большинстве случаев лечение проходит амбулаторно, в тяжелых ситуациях — в больнице. При плексопатии осуществляется противовоспалительная терапия, используются болеутоляющие, дегидратирующие препараты, также назначаются физиотерапевтические процедуры. После утихания болевого синдрома назначают специальные упражнения, массаж, и комплекс витаминов.

В более тяжелых ситуациях назначается оперативное лечение для того чтобы ликвидировать сдавление и возобновить функциональность ветвей сплетения.

Восстановление после лечения

Пациент должен делать несколько вещей, чтобы поддерживать активность мышц и препятствовать суставам, становиться жесткими. Ваш врач может рекомендовать терапию, чтобы эти суставы были гибкими. Если суставы становятся жесткими, они не будут двигаться даже после того, как мышцы начнут работать снова, как шарнир, который ржавеет.

Когда сенсорный нерв был поврежден, пациент должен быть особенно осторожным, чтобы не навредить самому себе, поскольку в зоне поражения нет чувств. Во время восстановления нерва мозг не может правильно интерпретировать новые нервные сигналы, и для оптимизации мышечного контроля и ощущения в руке или пальцах может потребоваться процедура, называемая нейромышечным перевоспитанием. Ваш врач порекомендует соответствующую терапию в зависимости от характера вашей травмы.

Факторы, которые могут повлиять на результаты после травмы плечевого сплетения, включают возраст пациента, тип, тяжесть и местонахождение травмы. Эти травмы могут привести к длительным проблемам, хотя правильная терапия может все изменить.

Наша клиника оборудована современным диагностическим оборудованием, которое позволяет точно диагностировать проблему. Квалифицированные врачи подберут индивидуальный курс лечения, который быстро избавит от неприятных симптомов и их причины.

МРТ при постлучевой плексопатии

Facebook Если у вас не работает этот способ авторизации, сконвертируйте свой аккаунт по ссылке ВКонтакте Google RAMBLER&Co ID

Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal

Постлучевая плечевая плексопатия

Морфологически данное заболевание представляет собой последствия ишемического поражения аксонов плечевого сплетения (далее - ПС), возникающего на фоне развития постлучевого фиброза и нарушения микроциркуляции, а также непосредственного повреждения аксонов радиационным излучением.

Частота возникновения ППП тесно связана с режимом лучевой терапии. Проведено множество исследований, направленных на поиск оптимальной схемы лучевой терапии с целью профилактики развития данного осложнения при лечении опухолей различной локализации. В 1975 г. H. Svensson и соавт. смогли оценить уровень радиационной толерантности ПС. Группа авторов пришла к выводу, что кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) при лучевой терапии не должен превышать 1900 ret, в противном случае значительно повышается риск развития ППП. Химиотерапевтические препараты, в свою очередь, снижают толерантность ПС к лучевому воздействию.

Согласно современным взглядам, а также исходя из данных мировой литературы, фракционированное облучение по 2 Гр в сутки с суммарной лучевой нагрузкой в 45 - 50 Гр считается относительно безопасным для ПС. При таком режиме лучевой терапии частота развития ППП не превышает 2%. Но, несмотря на совершенствование методик проведения лучевой терапии, люди продолжают страдать от этого серьезного осложнения.

Основными клиническими проявлениями ППП являются дизестезии, слабость в руке, а также лимфатический отек верхней конечности. Синдром Горнера при данной патологии встречается значительно реже, чем при других причинах поражения ПС. Развитие болевого синдрома при ППП отмечается в 30% случаев и чаще не является ведущим симптомом. Боль обычно локализуется в области надплечья, плеча и кисти, имеет тупой, ноющий характер. На начальных этапах болевой синдром имеет ноцигенный характер, но с течением времени, в результате усугубления морфологических повреждений ПС и связанной с этим деафферентацией, возникает явление центральной сенситизации (в задних рогах спинного мозга формируется генератор патологически усиленного возбуждения [ГПУВ] с последующим развитием патологической алгической системы [ПАС], и болевой синдром приобретает центральный, резистентный к фармакотерапии характер). В таком случае боль выходит на первое место в клинической картине поражения, а целью терапии является купирование болевого синдрома.

Более современным и щадящим подходом к лечению хронических резистентных болевых синдромов является применение стимуляционных хирургических методик. Достаточно распространенным методом борьбы с резистентным болевым синдром у таких больных является стимуляция периферических отделов нервной системы. На начальных этапах этот метод оказывает выраженный клинический эффект, однако [1] необходимость повторных стимуляций, а также [2] снижение выраженности клинического эффекта от проводимых процедур, связанное с прогрессирующим характером повреждения нервных структур, ограничивает применения данной методики. Нейростимуляция шейного отдела спинного мозга также применяется для борьбы с резистентным болевым синдромом при ППП.

В некоторых случаях эффективность стимуляционных методов с течением времени может снижаться, что приводит к рецидивированию болевого синдрома. В таких случаях единственной терапевтической опцией в отношении таких пациентов остается выполнение деструктивных операций на нервной системе. К последним относят: [ 1 ] деструкции входной зоны задних корешков спинного мозга [DREZ-зоны, от анг. Dorsal Root Entry Zone - разрушение зоны входа задних корешков] - высокочастотная сулькомиелотомия или [ 2 ] совместно с деструкцией задних корешков - сулькоризомиелотомия [последняя более эффективна при постганглионарных поражениях ПС]). Эффективность вмешательства зависит от правильности постановки диагноза, тщательности отбора больных, мультидисциплинарного подхода в лечении на до- и послеоперационном уровне, а также от соблюдения техники вмешательства.

по материалам статьи «Хирургическое лечение невропатического болевого синдрома при лучевых поражениях плечевого сплетения» К.В. Любимая, Д.С. Глухов, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, кафедра нейрохирургии, Москва (Российский журнал боли, №2(18), 2019) [читать]

Читайте также: