Мукокинетики при бронхиальной астме. Респираторный дистресс-синдром

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 20.12.2024

Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) превратилась в нарастающую глобальную пандемию. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) может проявляться в спектре заболеваний от легкого заболевания до тяжелой респираторной недостаточности, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Проблемы вирусологии и эпидемиологии SARS-CoV-2 варьируют от появления вируса до его распространения и проявлений болезни. В настоящее время Россия не лидирует по заболеваемости и смертности по сравнению с другими странами. В США сценарий развития пандемии характеризуется стремительным взлетом заболеваемости с высоким уровнем летальности (4%). По мере накопления научного и клинического материала белых пятен на карте COVID-19 будет оставаться все меньше и меньше, мы решили поместить краткую актуальную на данный момент информацию в ответ на часто задаваемые вопросы.

Каковы клинико-диагностические проявления COVID-19?

Инкубационный период COVID-19 колеблется в пределах 5-6 дней. Период от первого появления симптомов COVID-19 до летального исхода варьирует от 6 до 41 дня с медианой 14 дней. Этот период зависит от возраста пациента и состояния иммунной системы пациента. Наиболее распространенные симптомы в начале заболевания COVID-19 - лихорадка, кашель и чувство усталости, реже встречаются гиперпродукция мокроты, головная боль, кровохарканье, диарея, одышка и лимфопения. На компьютерной томографии грудной клетки чаще всего определяются клинические признаки пневмонии, в некоторых случаях встречаются множественные очаги «симптома матового стекла» преимущественно в субплевральных областях обоих легких. К другим проявлениям относятся РНК-анемия, острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение сердца.

Какие патологические состояния усугубляют течение коронавирусной инфекции с увеличением риска летальных исходов?

«Цитокиновый шторм» (резкое повышение уровней провоспалительных цитокинов) наблюдается у большей части пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19. Это жизнеугрожающее явление приводит к развитию сердечно-сосудистого коллапса, тяжелому респираторному дистресс-синдрому, полиорганной недостаточности пациентов.

Коморбидность - необходимо учитывать наличие ХОБЛ, бронхиальной астмы, ожирения, диабета, иммуносупрессии любого генеза. Хронические заболевания почек и\или печени, лекарственную несовместимость и токсичность.

Пневмофиброз - прогноз течения реконвалесценции коронавирусной пневмонии осложняется тем, что пораженные участки легких полностью или частично замещаются фиброзом. Соответственно пациенты с обширным поражением и консолидацией лёгочной ткани нуждаются в динамическом наблюдении.

Каковы стандарты медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19?

В настоящее время нет общепринятого стандарта медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19. Срочное определение потенциальных стратегий лечения является приоритетным. При Департаменте здравоохранения Москвы разработан временный лечебно-диагностический алгоритм, в терапевтических схемах которого применяются лекарственные средства «off-lable». Разработанный протокол основан на международном опыте, экспертных мнениях (соотношение риск\польза). Клиника МГМУ им. И. М. Сеченова и ГБУЗ ГКБ№ 52 работают согласно этим рекомендациям, одновременно проводя постоянный анализ клинических данных в поиске путей оптимизации терапевтических подходов.

Схемы лечения медикаментозного и аппаратного лечения определены в зависимости от клинического варианта, степени тяжести, периода болезни, пола и возраста, коморбидного и преморбидного фона пациента. В 20-30% при проведении ПЦР-диагностики на SARS-CoV-2 могут быть ложноотрицательные результаты. При выявлении на КТ признаков вирусной пневмонии пациента следует лечить по протоколу COVID-19. Клиническое ведение госпитализированных пациентов с COVID-19 включает поддерживающую терапию: дополнительную оксигенотерапию, направленную на поддержание SpO2, терапию противомикробными препаратами, противовирусными препаратами, а также интенсивную терапию (1).

Какие терапевтические подходы применяются в зависимости от этапа развития COVID-19?

В настоящее время в лечении COVID-19 существуют два патогенетических подхода, которые предназначены для различных этапов развития болезни. Противовирусные препараты демонстрирует наибольшую эффективность на самых ранних стадиях инфекции, а иммунная модуляторная терапия имеет потенциал для лечения острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с гипервоспалительным ответом.

Противовирусные лекарственные средства. Хлорохинфосфат является единственным лекарственным средством, терапевтический эффект которого был доказан клиническим исследованием. Лекарственные средства, назначаемые в настоящее время для лечения COVID-19, включают осельтамивир, лопинавир / ритонавир, рибавирин и хлорохинфосфат или гидроксихлорохинсульфат. Все эти лекарства метаболизируются в печени, большинство метаболитов обнаруживаются в моче из-за почечной экскреции. Повреждение печени и почек может нарушить элиминацию препаратов, что может увеличить риск их токсичности или
затруднить достижение терапевтической дозы. Соответственно необходим частый и тщательный мониторинг функций печени и почек у пациентов с COVID-19.

Модуляция иммунного ответа. ИЛ-6 является одним из основных цитокинов, участвующих в развитии цитокинового шторма у пациентов с COVID-19-ассоциируемыми заболеваниями, поэтому применение ингибиторов IL-6 может быть эффективным при остром респираторном дистресс-синдроме. В настоящее время имеются обнадеживающие результаты по применению двух ингибиторов IL-6 - Кевзара (Регенерон / Санофи) и и Актемра (Roche / Genentech).

Каковы современные направления поиска методов эффективной терапии COVID-19?

Ингибиторы тирозинкиназ JAK1 и JAK2- блок цитокинового каскада. Руксолитиниб является низкомолеклярным киназным ингибитором избирательно блокирующий Янус-киназы (JAK1 и JAK2), опосредующие сигнализацию множества цитокинов и факторов роста, важных для гемопоэза и функций иммунной системы. Одобрен Европейской комиссией для лечения взрослых пациентов с истинной полицитемией и хроническим идиопатическим миелофиброзом. В настоящее время изучается эффективность этого препарата в лечении цитокинового шторма при COVID-19 .

Реконвалесцентная плазма. Метод основан на введении плазмы от доноров, которые выздоровели от COVID-19 тяжелым больным COVID-19. Не рецензируемое исследование показало эффективность реконвалесцентной плазмы у 10 пациентов с тяжелой формой ХОБЛ-19 и сообщило о значительном улучшении клинических симптомов в течение трех дней. Кроме того в начале марта 2020 компания Такеда сообщила, что исследуется молекула TAK-888, которая является анти-SARSCoV-2 поликлональным антителом на основе глобулина (H-IG), полученного от людей, которые вылечились от COVID-19 для проведения гипериммунной терапией.

Ингибирование вирусной стыковки: нейтрализующие антитела предназначены для защиты здоровых клеток от вирусной инфекции и предназначены для использования в качестве профилактической терапии для пациентов и физических лиц с высоким риском или уже страдающим от COVID-19.

Вакцинопрофилактика. Основными проблемами при разработке вакцин против COVID-19, которая по оценкам экспертов займет от 12 до 18 месяцев, являются безопасность, иммуногенность и долговечность. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение. Что касается безопасности, разработчики высказывают опасения на основании доклинических исследований, связанные с обострением заболеваний легких.

В тексте использованы собственный клинический опыт авторов и данные научных публикаций.

1. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 3 (03.03.2020)" (утв. Минздравом России МЗ)

2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395(10223):507-13.

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395(10223):497-506.

4. Wang T, Zhang F, Wang X, Li X, Ling H, Lv D, Yin X, et al. Clin Pharm Ther. 2020 Mar 16. Predictive factors associated with glycaemic response to exenatide in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus.

5. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.

Новая стратегия муколитической терапии в современной врачебной практике

Многолетние врачебные наблюдения за использованием амброксола привлекают в настоящее время все большее внимание. Именно амброксол, относящийся к группе муколитических и отхаркивающих средств (экспекторантов), признается субстанцией, активно влияющей на базовые механизмы физиологической продукции и транспорта бронхиальной слизи. Благодаря этим свойствам ведущим показанием к его назначению является «секретолитическая» терапия острых и хронических легочных заболеваний, ассоциированных с гиперсекрецией трахеобронхиального секрета и нарушением его транспорта. Целью настоящего обзора является оценка фармакологических и клинических данных о секретолитической и мукокинетической активности амброксола с обоснованием новой стратегии его применения в практике терапевта. В работе использовался ретроспективный анализ результатов фармакологических и клинических исследований отечественных и зарубежных авторов за период с 1967 по 2017 г. В анализ включались данные исследований, имеющие адекватный дизайн с позиций «надлежащей клинической практики» (GCP) и доказательной медицины. Сделано заключение, что амброксол как лекарственное средство обладает рядом оригинальных свойств, в числе которых: 1) достоверная высокая секретолитическая активность, способствующая клиренсу слизи, экспекторации секрета, уменьшению продуктивного кашля; 2) противовоспалительная и антиоксидантная активность; 3) локальный обезболивающий (анестетический) эффект посредством блокировки натриевых каналов клеточных мембран. Уменьшение частоты обострений хронической обструктивной болезни легких служит доказательством значимых клинических эффектов амброксола. Эффект анестезии слизистых оболочек относят к новому фармакологическому действию амброксола, полезному в терапии острого бронхита и ОРВИ. Эффективность и безопасность применения амброксола в клинической практике испытана полувековым опытом его назначения. Современная стратегия муколитической терапии способна существенно улучшить качество лечения и прогноз пациентов, имеющих острые и хронические легочные заболевания с гиперсекрецией трахеобронхиального секрета, нарушениями мукоцилиарного клиренса и непродуктивным кашлем.

ВВЕДЕНИЕ

Гиперсекреция трахеобронхиального секрета в дыхательных путях является характерной особенностью острых и хронических легочных заболеваний, таких как острый и хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и бронхиальная астма. Регулярный кашель с экспекторацией мокроты (продуктивный кашель) вместе с нарушениями мукоцилиарного клиренса (МЦК) являются значимыми при клинической оценке тяжести легочного заболевания и аргументом в пользу назначения муколитических и мукоактивных препаратов. Основной механизм действия современных муколитических средств состоит в воздействии на характер секрета (снижение вязкости), объем и характер мобилизации мокроты через их взаимодействие с эпителием бронхов и бронхиол [1].

Современная классификация мукоактивных препаратов проста и базируется на их основном действии. Принято выделять экспекторанты (отхаркивающие), муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы. Такие средства, как экспекторанты, усиливают секрецию муцинов и повышают их гидратацию (гвайфенезин, гипертонический раствор). Муколитики существенно уменьшают вязкость слизи (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, дорназа альфа). Мукокинетики активно изменяют активность движения ресничек, что повышает мобилизацию секрета и облегчает кашель (амброксол, β2-адреноагонисты, сурфактант) [2].

В настоящее время пристальное внимание обращено к яркому представителю вазициноидов амброксолу – единственному метаболиту бромгексина, обладающему выраженным стимулирующим влиянием на МЦК. Отмечается существенное нарастание числа рандомизированных клинических исследований, изучающих его эффективность при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией секрета при ХОБЛ [3], обострениях хронического бронхита [4–8], у пациентов с муковисцидозом [9, 10], при терапии новорожденных с болезнью гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных) [11, 12], у пациентов с бронхиальной астмой [13], при антиоксидантной терапии [14], для предупреждения бронхолегочных осложнений после торакальных вмешательств [15], при острых заболеваниях верхних дыхательных путей [16], легочных альвеолярных протеинозах [17]. В экспериментальных работах на животных изучается возможность использования амброксола для уменьшения фиброзирования легочной ткани [18].

ХИМИЧЕСКАЯ ФОРМУЛА И СВОЙСТВА МОЛЕКУЛЫ

Амброксол представляет собой производное бензиламинов – транс-4-[(2-амино-3,5-дибромбензил) амино] циклогексанола гидрохлорид. По своей химической формуле амброксола гидрохлорид представляет собой активный N-десметил-метаболит бромгексина – синтетического производного алкалоида вазицина – вещества, получаемого путем экстракции из травы Adhatoda vasica (Адатода сосудистая), которая последние девять столетий известна в аюрведической медицине арабских и европейских стран как противовоспалительное, обезболивающее, отхаркивающее, диуретическое, противоастматическое и абортивное средство, обладающее к тому же антисептическими, инсектицидными, успокоительными и противоспазматическими свойствами. Амброксол отличается от бромгексина отсутствием метильной группы и наличием гидроксильной группы в пара-транспозиции циклогексильного кольца (рис. 1).

ПЕРВИЧНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АМБРОКСОЛА

Механизмы действия амброксола были тщательно исследованы в многочисленных фармакологических и клинических исследованиях на животных. Они разнообразны и включают мукокинетическое действие [19], мукоцилиарную активность [19], стимуляцию продукции сурфактанта [20, 21], противовоспалительное и антиоксидантное действие [22], а также локальные обезболивающие (анестетические) свойства [23, 24]. Рассмотрим подробнее некоторые их них.

В исследованиях на животных (анестезированные кролики и морские свинки) амброксол достоверно и дозозависимо повышал бронхиальную секрецию [25]. Кроме того, он достоверно увеличивался объем жидкости в респираторном тракте животных (кролики) в течение 9 ч после назначения препарата [26]. Когда

Муколитические препараты в повседневной практике врача

Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.

Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:

средства, стимулирующие отхаркивание;
муколитические (или секретолитические) препараты;
комбинированные препараты (содержат два и более компонентов).

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ

К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2—3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ

В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.

Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) — один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.

Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.

Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.

Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных [S. De Flora] свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [P. Moldeus]. Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы [H. Ammon], перекисное окисление липидов [C. Van Surell] и стимулировать фагоцитоз [J. Ohman].

Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.

Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.

В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).

АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2—3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2—3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам — по 12 мг 3 раза в сутки.

Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.

Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.

Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.

Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью недоношенности. Симптомы и признаки включают затрудненное дыхание, вовлечение вспомогательных мышц и раздувание крыльев носа, появляются они вскоре после рождения. Диагноз клинический; пренатальный риск может быть оценен с помощью тестов на созревание легких плода. Лечение – терапия сурфактантом и поддерживающее лечение.

Этиология

Редкие случаи являются наследственными, вызванными мутациями генов сурфактантного белка (SP-B и SP-C) и АТФ-связывающего транспортного белка A3 (ABCA3).

Патофизиология

Легочный сурфактант – это смесь фосфолипидов и липопротеинов, выделяемых пневмоцитами типа II (см. Легочная функция новорожденных Функции легких новорожденного Переход от жизни в утробе матери к жизни вне ее включает многочисленные изменения в физиологии и функциях. Также Проблемы перинатального периода. (См. также Структура и функции печени (Liver. Прочитайте дополнительные сведения ). Он уменьшает поверхностное натяжение водной пленки, выстилающей альвеолы, тем самым уменьшая стремление альвеол к спаданию и работу, необходимую для их надувания.

При суфрактантной недостаточности для открытия альвеол необходимо большее давление. Без недостаточного давления в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения

Осложнения

Осложнения респираторного дистресс-синдрома включают внутрижелудочковые кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения , бронхолегочную дисплазию Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения ).

Клинические проявления

Симптомы РДС включают частое затрудненное кряхтящее дыхание, появляющееся немедленно или в течение нескольких часов после родов, с втяжениями грудины и раздуванием крыльев носа. Если ателектазы и дыхательная недостаточность прогрессируют, симптомы ухудшаются: появляются цианоз, вялость, нарушение дыхания и апноэ, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, если не будет произведено адекватное расширение легких, вентиляция и насыщение кислородом.

Новорожденные массой 1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание в родильном зале.

При осмотре дыхательные шумы ослаблены и могут быть слышны хрипы.

Диагностика

Состав газов артериальной крови (ГАК; гипоксемия и гиперкапния)

Рентгенография грудной клетки

Посев крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и аспирата из трахеи

Диагноз РДС ставят на основании клинических проявлений, в т.ч. с учетом факторов риска; состава газов артериальной крови, свидетельствующего о гипоксемии и гиперкапнии; и рентгенографии грудной клетки. Рентген грудной клетки выявляет диффузные ателектазы, классически описываемые как имеющие вид матового стекла с заметными скоплениями воздуха на бронхограмме, и низкое расширение легкого; проявления слабо коррелируют с клинической тяжестью.

Дифференциальный диагноз включает:

Новорожденным обычно требуется посев крови. Культуральные исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) не делают рутинно после рождения, из-за низкой распространенности менингита, ассоциированого с ранним неонатальным сепсисом, но они могут проводиться в отдельных случаях (например, при выявлении грамотрицательных бактерий в гемокультурах, подозрении на сепсис новорожденных с поздним началом) ( 1 Справочные материалы по диагностике Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинически отличить пневмонию, вызванную стрептококками группы В, от РДС чрезвычайно трудно. Таким образом, как правило, антибиотики назначаются до получения результатов посева.

Скрининг

Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые получены из амниотической жидкости получают путем амниоцентеза или собранные из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек) и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов. Это показано для элективных родов до 39 недель, когда сердцебиение плода, уровень человеческого хорионического гонадотропина и УЗИ не могут подтвердить гестационный возраст, и неэлективных родов на сроках 34–36 недель.

Исследования амниотической жидкости включают в себя

Исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом)

Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин > 2, наличии фосфатидил глицерина, индексе стабильности пены = 47 или соотношения сурфактант/альбумин > 55 мг/г.

Справочные материалы по диагностике

1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007

Прогноз

Прогноз при лечении превосходный, смертность 10%. При адекватной вспомогательной искусственной вентиляции даже в качестве единственного способа в конечном счете начинает вырабатываться сурфактант, после чего РДС разрешается в течение 4–5 дней. Однако в то же время тяжелая гипоксемия может привести к множественной органной недостаточности и смерти. Большая степень недоношенности связана с более высоким риском возникновения хронических заболеваний легких, бронхолегочной дисплазии или их комбинации.

Лечение

Сурфактант интратрахеально, если есть показания

Дополнительный кислород по мере необходимости

Механическая вентиляция по мере необходимости

Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , интерстициальной эмфиземы Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ) Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , внутрижелудочкового кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения и смерти в больнице в течение 1 года. Дополнительные средства для замены суфрактанта включают в себя

Берактант – это липидный экстракт бычьего легкого, дополненный белками В и С, колфосцерила пальмитатом, пальмитиновой кислотой и трипальмитином; дозировка 100 мг/кг каждые 6 часов, по необходимости до 4 доз.

Порактант альфа представляет собой модифицированный экстракт, полученный из рубленого легкого свиньи, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка 200 мг/кг с последующим переходом на 2 дозы по 100 мг/кг через каждые 12 часов по необходимости.

Кальфактант – это экстракт теленка легких, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка составляет 105 мг/кг каждые 12 часов до 3 доз по необходимости.

Lucinactant is a synthetic surfactant with a pulmonary surfactant protein B analog, sinapultide (KL4) peptide, phospholipids, and fatty acids; dose is 175 mg/kg every 6 hours up to 4 doses.

Сурфактанты животного происхождения, как правило, считаются более эффективными, чем синтетические.

Растяжимость легких может быстро улучшаться после терапии. Пиковое давление аппарата ИВЛ при вдохе, возможно, нужно будет быстро снизить для уменьшения риска легочной утечки воздуха. Другие параметры аппарата ИВЛ (например, FIO2, уровень) тоже, возможно, потребуется уменьшить.

Справочные материалы по лечению

1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122

2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754

3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299

Профилактика

Когда плод должен родиться в период с 24-й по 34-ю недели, введение матери 2 доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа или 4 доз дексаметазона по 6 мг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов за не менее чем 48 часов до родов вызывает образование сурфактанта у плода и снижает риск респираторного дистресс-синдрома либо уменьшает его тяжесть. ( Преждевременные роды Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции. Прочитайте дополнительные сведения ).

Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантами, назначаемая новорожденным с высоким риском развития РДС (младенцы, родившиеся 30 недель по сроку гестации, особенно в отсутствие дородового воздействия кортикостероидов), снижает риск неонатальной смертности и развития некоторых форм легочной заболеваемости (например, пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения ).

Ключевые моменты

Респираторный дистресс-синдром (РДС) обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта, что обычно наблюдается только у новорожденных, родившихся при 37 недель беременности. Недостаточность ухудшается с увеличением степени недоношенности.

В связи с недостаточностью сурфактанта, альвеолы закрываются или не могут раскрыться и в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких.

В дополнение к вызванной дыхательной недостаточности, РДС увеличивает риск внутрижелудочкового кровоизлияния, напряженного пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и смертельного исхода.

Диагностика клиническая и с рентгеном грудной клетки, исключение пневмонии и сепсиса проведением соответствующих посевов.

Если ожидаются преждевременные роды, то необходима оценки зрелости легких путем исследования амниотической жидкости на соотношение лецитина/сфингомиелина, стабильность пены или соотношения суфрактанта/альбумина.

При необходимости оказывают респираторную поддержку и интратрахеально вводят сурфактнант, если ребенку требуется немедленная интубация или ухудшается состояние дыхания при назальном постоянном положительном давлении в дыхательных путях.

Дайте матери несколько доз кортикостероидов парентерально (бетаметазон, дексаметазон), если время позволяет, и она должна родить на сроке от 24 недель и 34 недель беременности. Кортикостероиды вызывают продукцию суфрактанта плода и снижают риск и/или тяжесть РДС.

Олег Розенберг, РНЦРХТ — о лечении астмы и спасении детей с дефицитом сурфактанта

Респираторный дистресс-синдром — проявление дыхательной недостаточности, которое сопровождается развитием отека легких, гипоксией и нарушениями дыхания, угрожает жизни больного. Смертность составляет 35–40% в зависимости от причин и тяжести течения. Олег Розенберг, руководитель отдела медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ), рассказал о разработанном под его руководством препарате легочного сурфактанта, который лечит дистресс-синдром.

Читайте «Хайтек» в

Олег Александрович Розенберг — профессор и руководитель отдела медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ). Занимался изучением свойств липосом и нанолипосом как новой лекарственной формы и инструмента биологических исследований, предложил конструировать аутолипосомы и показал их преимущества перед другими типами везикул, расшифровал белковую природу повышенного взаимодействия, высокоэффективную технологию получения липосом с высоким захватом лекарственных их с клетками про- и эукариот. Предложил высокоэффективную технологию получения веществ, в том числе липосом, содержащих рентгеноконтрастные средства для визуализации печени и селезенки.

Руководит разработкой и созданием производства препаратов легочного сурфактанта, включая «Сурфактант-БЛ», и разработкой способов сурфактант-терапии заболеваний легких.

Автор и соавтор более 300 публикаций, в том числе двух авторских свидетельств на изобретения и 17 патентов (46 печатных работ из 300 в англоязычных журналах, главах монографий и трудах зарубежных конгрессов и конференций).

Геномное редактирование и заболевания дыхательных путей

— Какие заболевания органов дыхания самые распространенные в нашей стране и в мире в целом?

— Заболевания легких занимают чуть ли не первое месте в мире. Самое распространенное — внебольничная пневмония. Ею болеют 1,5 млн человек в России и 1,5 млн человек в США. 20% — тяжелые случаи, когда больные попадают в реанимацию. Смертность довольно высокая и зависит от многих причин, в частности от возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Есть еще одна неприятная болезнь — хроническая обструктивная болезнь легких. При ней бронхи становятся уже, возникает фиброз легкого. И считается, что это заболевание неизлечимо.

Есть бронхиальная астма, ею болеют миллионы людей.

ОРЗ нечасто заканчиваются пневмонией, но она получила распространение с появлением коронавируса, потому что он поражает нижние дыхательные пути. Имеются в виду гортань, трахея, бронхи. Он добирается до альвеол, и воспаление возникает в альвеолярной части легких, которая обеспечивает человека кислородом.

По данным ВОЗ, заболевания органов дыхания составляют 40% всех заболеваний в мире. Самыми распространенными считаются бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), профессиональные заболевания легких и легочная гипертензия.

ХОБЛ занимает четвертое место в мире по заболеваемости. Этой болезнью больны 65 млн человек в мире и около 1 млн в России. В 4,5–24,6% случаев причина — нахождение человека во вредных условиях, в остальных случаях — курение.

Профессиональные болезни легких, пневмокониозы, связаны с работой человека во вредных условиях, с вдыханием пыли. Пневмокониозами болеют работники угольной, металлургической, горнодобывающей, горнорудной промышленности. Пневмокониозы составляют 25% профессиональных заболеваний, вызванных воздействием на организм работников промышленных аэрозолей.

Легочной гипертензией (повышением давления в легочных артериях) преимущественно болеют женщины до 40 лет, соотношение к мужчинам — 4-5:1. В мире легочной гипертензией страдают 50–60 человек на 1 млн населения, в России — порядка 6–8 тыс., хотя официальная статистика не ведется.

— Может ли абсолютно здоровый человек, у которого в семье не выявлено ни одного случая астмы, ею заболеть?

— Астма — очень разнообразное заболевание, и болеют им по разным причинам. Чаще всего причина — аллергия. Какая-то пыльца, или пыль, или домашний клещ вызывает аллергическую реакцию, потому что у этого конкретного человека имеется повышенный уровень иммуноглобулина E. Когда антиген попадает в организм, он соединяется со специфическими клетками, это вызывает выброс специфических компонентов, которые сужают бронх. И больной тогда начинает задыхаться, потому что не может ни выдохнуть, ни вдохнуть.

Есть препараты, которые снимают этот спазм — бронходилататоры. Но они помогают не всегда. Тогда приходится применять гормоны глюкокортикоиды. Иногда их вводят, когда больному очень тяжело, приступы идут один за другим, вводят внутривенно или в виде таблеток. Но есть ингаляционные глюкокортикоиды, и тогда больной просто носит в кармане ингалятор, из которого он, когда начинается приступ, может сделать 2-3 вдоха, и тогда этот глюкокортикоид и бронходилататор вместе снимают спазм.

Бронходилататоры — препараты, расслабляющие мускулатуру бронхов, снимающие в них спазм, уменьшающие одышку и удушье и улучшающие прохождение воздуха в дыхательные пути. Применяются при бронхиальной астме, пневмонии, острых аллергических реакциях, анафилаксии, осложнениях, возникающих после болезней легких. Выпускаются преимущественно в форме ингаляторов. Наиболее известные препараты — «Беродуал», «Сальбутамол», «Атравент», «Фенотерол», «Беротек».

Глюкокортикоиды — синтетические аналоги стероидных гормонов, обладающие противовоспалительным, противоаллергическим и противошоковым действием. Применяются при надпочечниковой недостаточности, бронхиальной астме, болезни Крона, аллергии, пневмоцистной пневмонии и многих других заболеваниях. При бронхиальной астме применяются в форме ингаляций такие препараты, как «Флутиказон», «Будезонид», «Флунизолид».

— Можно ли применять геномное редактирование для лечения заболеваний органов дыхания?

— Я не скажу насчет органов дыхания, но, конечно, расшифровка генома уже позволила создать лекарственные препараты, которые применяются для лечения наследственных заболеваний и целого ряда других. Сейчас есть очень хорошие препараты, которые вызывают длительную ремиссию в случае с астмой, — это моноклональные антитела против конкретного антигена. Они просто пока очень дороги. Это лечение может обходиться в $80–100 тыс. в год. И его нужно проводить все время. Эти моноклональные антитела вводят каждые две недели.

Моноклональные антитела — препараты, созданные на основе искусственно синтезируемых антител человека, используются для лечения заболеваний, связанных с иммунным компонентом: псориаза, аутоиммунных заболеваний, ревматоидного артрита и других. Среди этих препаратов есть и те, которые блокируют интерлейкины, вызывающие астму, — «Бенрализумаб», «Реслизумаб», «Меполизумаб».

Коронавирус и пневмония

— Почему коронавирус более опасен для пожилых людей, а для детей практически не представляет какой-либо угрозы?

— Сведения о том, что новорожденные или дети болеют только вирусной пневмонией, а взрослые — бактериальной, неточные. Вирусной, вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонией болеют как дети, так и взрослые. Просто каждый вирус по-своему поражает легкие. Есть сведения, что дети были поражены коронавирусной инфекцией (в Штатах отмечены четырехлетние). Была ли у них пневмония, не говорят, но про заражение детей есть информация. Есть вирусы пневмонии, которые протекают легче: они чаще поражают один-два сегмента легких (всего в легком 21 сегмент). И часто эти пневмонии переносят на ногах. Если поражены один-два сегмента, ребенок даже не знает, что болен пневмонией. Потом он начинает покашливать, его ведут на рентген и видят, что поражены два сегмента. Это называется ателектаз. Если он держится долго, может начаться нагноение, потому что туда проходят бронхи и может попасть инфекция. И приходится иногда оперативным путем удалять эти два сегмента из легкого.

Пневмония — инфекционное воспаление нижних дыхательных путей. Характеризуется повышением температуры, слабостью, потливостью, одышкой, болью в грудной клетке, кашлем с мокротой (в том числе гнойной). Встречается у 10–14 человек из 1 000, у людей старше 50 лет — у 17 из 1 000. В России ежегодно заболевают более 1,5 млн человек, в Европе — более 3 млн, в США — более 5 млн. Среди детей младше пяти лет заболеваемость в Европе составляет 34–40 случаев на 1 000 в год, в России чаще встречается у детей до трех лет (20–40 на 1 000 в год), с возрастом уровень заболеваемости снижается в 3–4 раза. Самая высокая смертность от пневмонии в мире наблюдается у детей до года — 74,3%. Среди детей до пяти лет умирает около 1,4 млн в год. Самая низкая смертность у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний — 1–3%. У лиц старше 60 лет с сопутствующими патологиями составляет 15–30%.

Основные причины пневмонии — бактериальные инфекции, вызванные грамположительными (стрептококки, пневмококки, стафилококки) или грамотрицательными (палочка Фридлендера, гемофильная палочка, легионелла и другие) микроорганизмами, вирусные и грибковые инфекции. Также пневмонию могут вызвать травмы грудной клетки, радиационное излучение, вдыхание токсических веществ, аллергия. Основные группы риска — лица с сердечной недостаточностью, хроническим бронхитом, хронической инфекцией в носоглотке, иммунодефицитом, с пороками развития легких, ослабленные, длительно находящиеся на постельном режиме, пожилого и старческого возраста, курящие и злоупотребляющие алкоголем.

Когда больной — подросток, взрослый — болеет вирусной пневмонией, если доходит до такой тяжелой степени, что попадает на искусственную вентиляцию легких, чаще сюда присоединяется еще и бактериальная флора, и получается смешанная, вирусно-бактериальная пневмония. Ее лечат и противовирусными препаратами, если они существуют для борьбы с этим вирусом (например, когда был свиной грипп, то были специфические противовирусные препараты «Озельтамивир» (или «Тамифлю», торговое название) и «Занамивир», и, соответственно, бактериальными антибиотиками. Когда была пандемия свиного гриппа H1N1 в 2009–2010 годах, в группе риска были молодые, до 50 лет, люди с ожирением первой и второй степени и беременные (15–18%) У них начинался отек легких — некардиогенный отек, он называется правильно в медицине «респираторный дистресс-синдром взрослых» или «острый респираторный дистресс-синдром». Примерно половина умирала. Это стандартная цифра во всем мире: если у больного развивается острый респираторный дистресс-синдром, смертность составляет примерно 45%.

Фармакология и сурфактант

— В чем отличия в фармакологии в России и других странах?

— Очень много грязи льют на российскую фармакологию. На самом деле есть препараты, которые у нас делают хорошо, а есть хорошие зарубежные. В России сейчас есть большие компании, которые делают качественные препараты. Все разговоры о том, что у нас много подделок, выгодны контролирующим организациям.

20 лет назад в больнице Раухфуса в Петербурге мы создали препарат легочного сурфактанта. 60 детям вводили этот препарат в бронх со стойким ателектазом. Стойкими ателектазами считаются те, которые существуют больше 21 дня. Обычно ателектазы промывали просто физраствором, ничего другое не помогало. И структура легкого восстанавливалась у 57% детей. Когда селективно вводили наш препарат, то эффективность была 92%.

Наш препарат применяли и при пневмонии, вызванной свиным гриппом. Если его добавляли к противовирусной терапии, больные не умирали. Он должен приниматься как можно раньше, когда понятно, что заболевание может привести к отеку легких. Необходимо его принимать в течение первых суток.

Мы провели ограниченные клинические испытания при бронхиальной астме, и наш препарат показал эффективность. У нас есть данные, когда больные, получившие курс этого препарата, имеют ремиссию, то есть отсутствие приступов в течение 5–7 лет.

Этот препарат из группы легочных сурфактантов, многокомпонентный комплекс. Основная группа — так называемые фосфолипиды, которые организуют мембраны любых клеток. Комплекс также содержит нейтральные липиды, специфические белки, холестерин, эфиры. Основная функция — открывать легкое, то есть этот комплекс обладает возможностью снижать поверхностное натяжение.

Сурфактант — смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы легких изнутри. Препятствует слипанию альвеол за счет снижения поверхностного натяжения жидкости в легких, помогает легким всасывать и усваивать кислород.

Первые препараты были созданы в 1980 году — легочные сурфактанты для лечения новорожденных. Давно известен респираторный дистресс-синдром новорожденных (или синдром дыхательных расстройств детей), особенно у глубоко недоношенных детей. У них не созрели еще клетки, которые вырабатывают этот сурфактант и помещают на поверхность альвеол. До того как создали препараты, большинство таких детей просто умирали, они не могли дышать. Когда научились делать искусственную вентиляцию легких таким детям, они стали выживать, но с большими проблемами. А после применения препаратов недоношенные дети выживают практически всегда.

Наш препарат мы сначала делали тоже для новорожденных. Я педиатр по образованию, поэтому занялся этим. Но потом создали препарат и для взрослых, и сейчас он — единственный разрешенный для лечения взрослых в мировой практике.

Когда была эпидемия свиного гриппа, был противовирусный препарат, в отличие от сегодняшней ситуации. У нас в больнице Боткина в Петербурге было две группы больных. Одни получали двойную дозу противовирусного препарата утром и вечером, искусственную вентиляцию легких и легочный сурфактант, российский. Вторая группа — 25 больных, они получали все то же самое, кроме сурфактанта. Из тех 18, которые получали, умерла одна больная, и у нее был гепатит С, а в группе, где было 25 больных, которые не получали сурфактант, но получали противовирусный препарат в той же дозе, умерли 16.

— Как разрабатываются противовирусные препараты?

— Препарат делают 10, 15 или 20 лет. Сначала идет технологическая стадия. Дальше он изучается на модели на животных. Например, наш препарат мы исследовали на модели легочной недостаточности у собак. Мы вымывали сурфактант из легкого и получали клинику респираторного дистресс-синдрома. Через 15–20 минут после введения препарата у собак нормализовался кислород в крови, а к утру не было никаких изменений на рентгене. А у тех собак, которым не вводили, кислород нормализовался в течение суток, а рентген — в течение недели.

Далее делается множество исследований: не влияет ли препарат на почки, на иммунную систему, не вызывает ли он врожденные уродства. После этого отчеты подаются в фармкомитет на получение разрешения на клинические испытания. Через год вы получаете разрешение или нет. Потом организуете клинические испытания.

После того как эти исследования проведены, пишутся отчеты и подаются опять в фармкомитет. Через год или два вам дают разрешение на следующую фазу испытаний, и поэтому это занимает так много времени.

Препарат не только обеспечивает механику вдоха и выдоха. Он еще и обладает многими свойствами защиты легкого. Он стимулирует прохождение макрофагов по линейке созревания, усиливает работу ресничек на эпителии бронхов, которые выгоняют мокроту, слизь, бактерии, вирусы.

Этим препаратом за эти годы вылечили 15 тыс. новорожденных и 8 тыс. больных туберкулезом. Он применяется для новорожденных тогда, когда не помогает итальянский препарат «Куросурф», который монополизировал рынок в России. Очень маленьким детям с маленьким весом он не помогает, и тогда вводят наш препарат ингаляционно 2-3 дня, и ребенок тогда обычно выживает и не становится инвалидом.

Итальянский препарат «Куросурф» применяется при лечении и для профилактики респираторного синдрома у детей, при лечении новорожденных с дефицитом сурфактанта. Создан на основе сурфактанта из легких свиней. Противопоказан при повышенной чувствительности, кровоизлияниях в желудочки мозга, эмфиземе и пневмотораксе. Побочные эффекты: бронхолегочная дисплазия, легочное кровотечение, аллергия, реже встречаются пневмоторакс, брадикардия, сепсис, желудочное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние. Вводят «Куросурф» эндотрахеально детям на ИВЛ в реанимации.

— Какие есть побочные действия у вашего препарата?

— У него нет побочных эффектов. Есть противопоказания к применению — у новорожденных при врожденных пороках развития и у взрослых при туберкулезе.

Очень редко, но бывает, что сурфактанты вызывают у новорожденного кровотечения из легких, потому что легкие очень жесткие, незрелые, а сурфактант их раскрывает.

— Как будет развиваться ваш препарат?

— Я думаю, что если он окажется эффективным при лечении коронавирусной пневмонии, то, может быть, наконец-то люди поймут, что его надо применять. Нужно, чтобы ведущие анестезиологи и реаниматологи считали, что препарат эффективен.

— С чем, по-вашему, это связано?

— Минздрав разрешил наш препарат. Но не все регионы его применяют, потому что нет денег. Наш препарат стоит 18 100 рублей за два флакона. Тяжелому больному нужно от четырех до шести флаконов. Нужно потратить максимум 70 тыс., чтобы надолго избавиться от приступов.

Читайте также: