Некротизирующие инфекции кожи

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024


Абсцесс - ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань.


Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Флегмона - это разлитое воспаление дермы и подлежащих тканей, обусловленное наличием бактериальной инфекции. Кроме местных признаков воспаления (повышение температуры кожи, покраснение, болезненность, наличие лимфангита) часто наблюдаются и системные клинические проявления (лихорадка, лейкоцитоз).

Инфекционный фолликулит - инфекция верхней части волосяного фолликула, характеризующаяся папулой, пустулой, эрозией, или корочкой на волосяном стержне. М ожет распространяться в глубину на всю длину фолликула.

Пиодермия гангренозная - быстро распространяющееся, идиопатическое, хроническое и тяжелое изнурительное кожное заболевание. Возникает, как правило, в ассоциации с системным заболеванием, особенно хроническим язвенным колитом и характеризуется наличием непостоянных, рыхлых синюшно-красных язв с нечеткими границами, которые окружают гнойное некротическое основание.


Код протокола: P-S-007 "Воспалительные и травматические заболевания кожи и подкожной клетчатки"
Профиль: хирургический


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

4. Гнилостный:
- по течению: острый, хронический;
- по этиологическому фактору: постинъекционный, посттравматический и т.п.

Факторы и группы риска

Диагностика

Жалобы и анамнез: ограниченная припухлость, симптом флуктуации, гиперемия кожи, болезненность, повышение температуры тела, тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние – при тяжелом течении заболевания.

При фурункуле – болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.


При карбункуле - вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Температура повышается до 40 о С, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние).

Показания для консультации специалистов: консультация эндокринолога – для исключения сахарного диабета.

Лечение

Иссечение пораженных тканей. Регресс основных клинических критериев, заживление операционной раны, устранение патологии, восстановление трудоспособности.

При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно- некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани. Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.


Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков.


Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Эффективность не установлена: прием антибиотиков по сравнению с их в/в введением, применение разных схем монотерапии антибиотиками, короткий курс терапии антибиотиками по сравнению с более длительным, профилактика рецидивов путем устранения факторов риска.


Эффективность не установлена при введении столбнячного анатоксина после укусов млекопитающих, наложении швов на кожные раны, сравнении эффективности различных антибиотиков при лечении инфекционных осложнений после укусов млекопитающих.

5. Иссечение вовлеченных в гнойный процесс тканей, если они содержат множественные микроабсцессы, гнойные затеки или очаги некроза.


Профилактические мероприятия: при укусах млекопитающих эффективность предполагается при профилактическом применении антибиотиков после укусов млекопитающих, первичной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии при развитии инфекционных осложнений после укусов млекопитающих.

3. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

5. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

Индикаторы эффективности лечения: заживление операционной раны.

Некротизирующие инфекции кожи

(Некротизирующая флегмона; некротизирующий фасциит)

, MD, MPH, University of British Columbia


Некротизирующие инфекции кожи, такие как некротизирующая флегмона и некротизирующий фасциит, представляют собой тяжелые формы флегмоны Флегмона Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Эта инфекция чаще всего вызвана стрептококками или стафилококками. Покраснение, боль и болезненная чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения

Инфицированная кожа красного цвета, теплая на ощупь и иногда опухшая, а под кожей могут образовываться пузырьки газа.

У пациента обычно отмечается интенсивная боль, сильное недомогание и сильная лихорадка.

Диагноз ставится на основании результатов проведенного врачом обследования, рентгенологических и лабораторных исследований.

Лечение состоит в удалении омертвевшей кожи, при котором иногда требуется проведение расширенного хирургического вмешательства и назначение антибиотиков внутривенно.

Большинство инфекций кожи не приводят к омертвению кожи и близлежащих тканей. Иногда бактериальная инфекция может вызвать тромбоз мелких кровеносных сосудов в инфицированной зоне. Этот тромбоз вызывает омертвение тканей, получающих питательные вещества по этим сосудам, вследствие недостатка крови. Мертвая ткань называется некротической. В связи с тем, что иммунные защитники организма, которые перемещаются с током крови (такие как лейкоциты Лейкоциты Иммунная система защищает организм от чужеродных или опасных элементов. Такие элементы включают: микроорганизмы (обычно называемые микробами, такие, как бактерии, вирусы и грибки); паразиты. Прочитайте дополнительные сведения и антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

Некоторые некротизирующие инфекции кожи распространяются в глубоких слоях кожи вдоль поверхности соединительной ткани, которая покрывает мышцы (фасции), и называются некротизирующим фасциитом. Остальные некротизирующие инфекции кожи распространяются в наружных слоях кожи и называются некротизирующей флегмоной. Несколько разных бактерий, таких как стрептококк (Streptococcus) и клостридии (Clostridia), могут вызывать некротизирующие инфекции кожи, хотя у многих пациентов инфекцию вызывает комбинация бактерий. Некротизирующую инфекцию кожи, вызванную, в частности, стрептококками, в неспециализированной литературе называют «болезнь, пожирающая плоть», хотя она мало чем отличается от остальных инфекций.

Некоторые некротизирующие инфекции кожи возникают при колотых и рваных ранах, в частности, ранах, загрязненных почвой и органическими веществами. Другие инфекции начинаются в области хирургических разрезов или даже на здоровой коже. Иногда у пациентов с дивертикулитом, кишечной перфорацией или опухолями кишечника развиваются некротизирующие инфекции передней брюшной стенки, области гениталий или бедер. Эти инфекции возникают при миграции определенных бактерий из кишечника и распространения их на коже. Сначала бактерии могут вызвать развитие абсцесса (гнойной полости) в брюшной полости и распространиться непосредственно наружу на кожу, или они могут распространяться с током крови в кожу и другие органы. Пациенты с сахарным диабетом подвержены особому риску развития некротизирующих инфекций кожи.

Симптомы некротизирующих инфекций кожи

Симптомы некротизирующих инфекций кожи часто начинаются так же, как и при обычной инфекции кожи, флегмоне Флегмона Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Эта инфекция чаще всего вызвана стрептококками или стафилококками. Покраснение, боль и болезненная чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения Clostridium perfringens, а также. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые виды инфекции, в том числе, те, которые вызваны клостридиями (Clostridia) и несколькими видами бактерий одновременно, вырабатывают газ. Газ образует пузырьки под кожей, а иногда и в самих волдырях, вызывая хрустящий звук при надавливании на кожу. Сначала инфицированный участок кожи крайне болезнен, но по мере омертвения кожи, нервные окончания прекращают функционировать, и участок кожи утрачивает чувствительность. По мере усугубления инфекции могут поражаться мышцы.

Некротизирующая инфекция мягких тканей

Пациенты с различными гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях, пожалуй, чаще всего встречаются среди госпитализированных в отделения гнойной хирургии. Среди этой большой группы заболеваний выделяют, пожалуй, самую тяжелую патологию, которая носит название "некротизирующая инфекция мягких тканей". Данный патологический процесс характеризуется прогрессирующим, быстро распространяющимся некрозом мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции, реже мышц). Гноя при этом, как правило, не бывает, или он встречается на самых поздних стадиях заболевания. Этот факт, кстати, является одной из причин диагностических ошибок и ошибочной лечебной тактики, часто приводящей к фатальным последствиям. В развитии заболевания могут принимать участие самые различные микроорганизмы и их ассоциации, при этом все же наиболее частым возбудителем бывает гемолитический стрептококк. Проникновение микроорганизма в ткани обычно происходит из внешней среды (т.е. из экзогенного источника инфекции). При этом микроповреждения кожи, через которые проникает микроб, могут визуально и не определяться. Хотя часто удается установить, что развитию заболевания предшествовала незначительная тупая травма мягких тканей, ношение тесной обуви и т.д. В других же случаях, наоборот, выявляются четкие входные ворота для инфекции, в роли которых может выступать рана, трофическая язва и др. В самых редких случаях инфицирование мягких тканей может происходить гематогенным путем, соответственно, из эндогенного (т.е. расположенного внутри организма) источника инфекции. В части случаев у пациентов с развившейся некротизирующей инфекцией отмечаются сопутствующие заболевания и состояния, приводящие к нарушению иммунобиологической реактивности организма (например, сахарный диабет, прием кортикостероидных гормонов).

В зависимости от глубины некротического процесса в тканях выделяют несколько форм некротизирующей инфекции. Это некротическая рожа, некротизирующий фасциит и мионекроз. Часто они сочетаются друг с другом. Воспалительный процесс при роже, вызываемой стрептококком поражает кожу и прилегающую подкожную жировую клетчатку. Некротизирующий фасциит относится к более глубоким инфекциям и характеризуется изначальным поражением поверхностной фасции и расположенной рядом клетчатки. Инфекционный мионекроз - самая тяжелая из форм некротизирующей инфекции, как следует из названия, характеризуется омертвлением мышц. В какой бы форме не протекала некротизирующая инфекция мягких тканей, она во всех случаях характеризуется тяжелой интоксикацией и высокой летальностью (от 20% до 50%). Наибольшее количество тяжелых случаев регистрируется при позднем обращении пациента за медицинской помощью и при несвоевременно выполненном хирургическом вмешательстве. Минимум диагностических трудностей отмечается при некротической роже. Как правило, эти больные в течение 5-10 дней лечатся амбулаторно или стационарно (в инфекционной больнице) по поводу неосложненных форм рожи (эритематозной, буллезной, геморрагической) и в связи с развитием осложнений - некроза кожи, поступают в отделения гнойной хирургии. Факт некроза кожи в этом случае определяет показания к проведению срочного хирургического вмешательства - некрэктомии. Значительно сложнее складывается диагностика при некротизирующем фасциите. Начало заболевания характеризуется высокой лихорадкой, симптомами интоксикации. Местно: боль, отек, гиперемия кожа. Картина очень похожа на ту, которая наблюдается при эритематозной роже. вся трагедия заключается в том, что неосложненная рожа не требует проведения хирургического вмешательства и лечится консервативно (антибиотики, физиотерапия и т.д.), а при некротизирующем фасциите при подобной клинической картине необходимо срочно оперировать больного. К чему приводит диагностическая ошибка и, соответственно, отказ от операции в сторону консервативного лечения? Чаще всего наблюдается прогрессирование патологического процесса, который быстро распространяется по фасциям, вызывая некроз, в том числе и кожи над очагом воспаления. В это время уже нет сомнений в необходимости хирургического вмешательства. К сожалению, оно уже является запоздалым. Многие пациенты погибают при явлениях полиорганной недостаточности или бактериально-токсического (септического) шока. Как быть? Как понять, что воспалительный процесс, который не находится в фазе гнойно-деструктивного воспаления (когда общепризнана целесообразность операции) диктует необходимость неотложной операции? Инструментальная диагностика здесь практически бессильна. Только опыт, развитое клиническое мышление дают возможность минимизировать число диагностических ошибок на ранней стадии заболевания, когда правильная лечебная тактика позволяет не только сохранить жизнь пациенту, но и не допустить формирования обширных некрозов кожи. Обширные постнекрэктомические дефекты у пациентов с некротизирующей инфекцией даже после ее ликвидации создают серьезные проблемы и часто предполагают необходимость выполнения кожно-пластических операций.

Рис. 1. Некротическая рожа голени. Предшествующее лечение в инфекционной больнице. Прогрессирование процесса. Формирование некроза кожи - показание к операции.


Рис. 2. Вид раны в процессе выполнения этапных некрэктомий.

Рис. 3. Воспалительный процесс ликвидирован. Рана очистилась. Необходима кожная пластика.

Рис. 4. После аутодермопластики раны расщепленным лоскутом.

Рис. 5. Стрептококковый некротизирующий фасциит. Запоздалая госпитализация. Оптимальные сроки для оперативного лечения упущены. Летальный исход на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Рис. 6. Стрептококковый некротизирующий фасциит с сформировавшимися обширными участками некроза кожи. Поздняя госпитализация. Удалось сохранить жизнь пациентке ценой высокой ампутации верхней конечности.

Рис. 7. Стрептококковый некротизирующий фасциит. Ситуация, когда также оптимальные сроки для эффективного хирургического лечения упущены. Проведенная некрэктомия не позволила сохранить жизнь пациентке. Летальный исход при явлениях прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Рис. 8. Стрептококковый некротизируюший фасциит, развившийся у пациента, оперированного по поводу пахового лимфаденита. Ранняя стадия заболевания, когда оперативное лечение имеет максимальные шансы на успех. Выполнено иссечение измененной поверхностной фасции и окружающей клетчатки. Комплексное консервативное лечение. Пластика раны местными тканями на заключительном этапе лечения. Хороший результат.

Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей

Категории МКБ: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02), Гидраденит гнойный (L73.2), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках (L98), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Миозит (M60), Пилонидальная киста (L05), Рожа (A46), Фибробластические нарушения (M72), Флегмона (L03)

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения 28.06.2013 №749

КЛИНИЧЕСКИМ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и
мягких тканей в амбулаторных условиях

1. Настоящий клинический протокол диагностики и лечения паци­ентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей определяет тре­бования для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных условиях районных, областных и республиканских организаций здраво­охранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население.
1.1. Инфекции кожи и мягких тканей являются самостоятельными заболеваниями или возникают вторично на фоне хирургической инфекции другой локализации, а также повреждения кожи и мягких тканей экзоген­ными физическими, химическими или биологическими факторами, и обу­словлены инвазией широкого спектра микробных агентов. С этиологиче­ской точки зрения инфекции кожи и мягких тканей носят преимуществен­но бактериальный характер, имея во многих случаях полимикробную при­роду. В качестве этиологических факторов чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в мень­шей степени - стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэроб­ные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.). S. aureus является наиболее часто встречаемым возбудителем хирургической инфекции кожи и мягких тканей.
1.2. Цель данных протоколов — повысить эффективность лечения па­циентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулатор­ных условиях для оказания медицинской помощи путём оптимизации и рационального использования антимикробных препаратов (с учётом со­временного состояния чувствительности/устойчивости основных возбуди­телей инфекции), а также систематизации и рационального использования мероприятий хирургического и общеврачебного плана.
Рост удельного веса в этиологической структуре инфекционной хи­рургической патологии антибиотикорезистентных штаммов грамотрица- тельной и грамположительной флоры отражает как общую тенденцию эволюции микроорганизмов, так и является следствием нерационального использования антибактериальных препаратов.

2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, не­осложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распро­странённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классифи­кация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процес­са:
а) 1 уровень - кожа;
б) 2 уровень - подкожная клетчатка;
в) 3 уровень - поверхностная фасция;
г) 4 уровень - мышцы и глубокие фасциальные структуры.

Вид
инфекции		 Течение
заболевания		 Уровень по­ражения и локализация Наименование нозоло­гических форм заболеваний (шифр по МКБ-10)
1 2 3 4
Первичные Неосложненные
инфекции		 1 уровень кожа Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46)
2 уровень
подкожная
клетчатка		 Карбункул (L02)
Г идраденит гнойный (L73.2)
Неосложнённые абсцессы (L02)
1 2 3 4
Нагноившиеся кисты кожи и
подкожной клетчатки (L05)
Целлюлит (L98) Флегмона (L03)
Осложненные
инфекции		 2 уровень
подкожная
клетчатка		 Некротический целлюлит ((L98)
3 уровень
поверхностная
фасция		 Некротический фасциит (М72)
4 уровень мышцы и глу­бокие фасци­альные струк­туры Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60)
Вторичные Осложненные
инфекции		 все уровни (кожа, под­кожная клет­чатка, поверх­ностная фас­ция, мышцы и глубокие фас­циальные структуры) Инфицированные укусы
Инфицированные по­слеоперационные раны
Синдром
диабетической стопы (Е10.7, Е11.7)
Трофические язвы (L98)
Пролежни
Инфицированные ожоговые раны (L59)

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей по происхождению и пути распространения могут быть первичные и вторич­ные.
Первичные инфекции являются самостоятельными заболеваниями, вторичные являются результатом другого заболевания. Хирургическую инфекцию можно разделить на неосложнённые и осложнённые формы. Осложнённые инфекции при прогрессировании распространяются на тка­ни, которые первично не были вовлечены в инфекционный процесс.
По глубине поражения осложнённые инфекции представлены сле­дующими клиническими формами:
2.1. Некротический целлюлит - некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки (кожа с некротическими изменениями тёмного цве­та, отсутствие чувствительности, клетчатка серого цвета, отёчная, с оча­гами гнойного пропитывания);
2.2. Некротический фасциит - некротическое поражение фасциаль­ных образований (фасция серого цвета с очагами лизиса, пропитана се­розно-гнойным экссудатом, слоится, отделяется от прилежащих тканей);
2.3. Пиомиозит (разнокалиберные абсцессы в толще крупных попе­речнополосатых мышц, расслоение мышц серозно-гнойным экссудатом);
2.4. Мионекроз (некротические изменения мышечной ткани).
К осложнённым инфекциям относят вторичные инфекции, возни­кающие на фоне:
травматических, укушенных, послеоперационных инфицированных ран;
синдрома диабетической стопы;
пролежней;
трофических язв;
ожоговых ран.
При формулировании диагноза в ряде нозологических форм необхо­димо применять классификационные признаки, касающиеся этиологии за­болевания, клинической формы, тяжести и характера течения, наличия ос­ложнений и др.

3. Для постановки диагноза хирургической инфекции кожи и мягких тканей, оценки её распространенности, тяжести течения, наличия ослож­нения, а также с целью выбора алгоритма оказания помощи пациенту на поликлиническом уровне достаточным следует считать
следующий диагностический минимум:
3.1. Анализ данных анамнеза (давность и особенности начала забо­левания, характер клинических проявлений, наличие предшествующих инфекций, травмы и хирургических вмешательств, предшествующая ан­тибиотикотерапия, наличие фоновых заболеваний и способы их лечения, аллергологический и фармакологический анамнез (и др.).
3.2. Оценка местных клинический проявлений инфекции (эритема, микроабсцедирование, отслоение эпидермиса, высыпания, изменение цве­та и структуры кожных покровов, крепитация, неприятный запах, болез­ненность, перифокальные и регионарные осложнения со стороны лимфа­тической и венозной системы и пр.);
3.3. Общие клинические проявления инфекции (гипертермия, при­знаки системной интоксикации, клинические и лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, метаболические нарушения);
3.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования (по показаниям) - общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови; лучевые методы диагностики (рентгеновские иссле­дования, УЗИ - по клиническим показаниям).
3.5. Хирургические инвазивные методы диагностики (по показани­ям) - пункция, биопсия, рассечение, иссечение.
Проведение диагностических лабораторных и инструментальных ис­следований должно проводиться параллельно с лечением. Основой диаг­ностики является системная клиническая оценка локального и общего со­стояния пациента, а также хирургическое вмешательство (диагностиче­ское или радикальное).
При наличии признаков системного воспалительного ответа любые диагностические мероприятия и последующие определение уровня оказа­ния медицинской помощи необходимо проводить в стационарных услови­ях. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) представляет собой генерализованную неспецифическую реакцию организма и прояв­ляется следующими клиническими признаками:
температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
частота дыхания более 20 в минуту или РаСОг менее 32 мм. рт. ст. (у больных с искусственной вентиляцией легких);
частота сердечных сокращений более 90 уд/мин.;
количество лейкоцитов более 12x10 9 /я или менее 4x10 9 /я либо ко­личество молодых, незрелых форм превышает 10%.
При распространённых, рецидивирующих и осложнённых формах хирургической инфекции, множественной локализации очагов, наличии инфекционного хирургического процесса в области анатомически акцентированных участков (голова, шея) первичные диагностические и лечебные мероприятия желательно производить также в условиях хирур­гического стационара. Лечебные и диагностические вопросы, связанные с уровнем оказания хирургической помощи конкретному пациенту могут решаться индивидуально по согласованию с заведующим поликлиниче­ского и стационарного хирургического отделения, а также на основании решения бригады скорой помощи или врача-дежурного по стационару.
3.6. При выполнении хирургических манипуляций необходимо про­изводить забор биологического материала для бактериологического ис­следования. Объём материала для микробиологического исследования из ран должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Бактериологический контроль необходимо проводить в полном соответст­вии с существующей нормативной документацией Министерства здраво­охранения Республики Беларусь:
3.6.1. Правилами забора биологического материала для микробио­логического исследования. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии», 2004 г.
3.6.2. Приказом Министерства здравоохранения Республики Бела­русь № 292 от 16.03.2012. «Об утверждении инструкции о порядке прове­дения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганиз­мов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здра­воохранения».
3.6.3. Микробиологические методы исследования биологического материала. М3 РБ: Инструкция по применению № 075-02210 от 19.03.2010.

Глубокая пиодермия

Глубокая пиодермия – группа гнойно-воспалительных поражений кожи (преимущественно ее глубоких слоев – дермы), обусловленных инфицированием тканей стафилококками, стрептококками или смешанной микрофлорой. Симптомы заболевания различаются в зависимости от выраженности воспаления и характера возбудителя, но обязательно включают в себя отек, болезненность, покраснение и образование гноя. Диагностика глубокой пиодермии основывается на внешних кожных проявлениях и микробиологических исследованиях для идентификации возбудителя. В лечении широко применяются хирургические приемы для обеспечения оттока гноя, местные и общие антибиотики, противомикробные и антисептические средства.

Общие сведения

Глубокая пиодермия – гнойное заболевание кожных покровов, особенностью которого является поражение дермы, подкожной клетчатки, глубоко расположенных волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Это состояние является одной из наиболее распространенных патологий в дерматологии – по разным данным, на нее приходится от 30 до 40% всех дерматологических заболеваний. Практически каждый человек минимум несколько раз в жизни страдал от проявлений различных форм глубокой пиодермии. Это объясняется высокой распространенностью возбудителей (стафилококков и стрептококков), их вирулентностью, огромным разнообразием штаммов. В большинстве случаев глубокая пиодермия не угрожает жизни человека и даже излечивается самостоятельно без специальной терапии, но иногда она может быть причиной интоксикации, источником метастатических гнойных очагов и даже причиной сепсиса.

Причины глубокой пиодермии

В широком плане, глубокая пиодермия – поражение кожи, обусловленное гноеродной микрофлорой, к которой относят стафилококков, стрептококков, синегнойную палочку и некоторые другие микроорганизмы. Однако более 95% случаев заболевания вызываются именно кокковой флорой, так как она широко распространена в окружающей среде и отчасти представлена даже на поверхности кожи здорового человека. При проникновении в ткани кожи через микротрещины, повреждения эпидермиса, вдоль волосяных стержней и по протокам кожных желез микроорганизмы начинают бурно размножаться. Выделяемые ими в процессе жизнедеятельности ферменты и различные токсины вызывают деструкцию клеток кожи. В результате этих процессов формируется первичный очаг, расположенный в дерме – симптомов глубокой пиодермии на этом этапе не наблюдается.

Сами микроорганизмы и выделяемые ими ферменты обладают сильными иммуногенными свойствами, поэтому практически сразу после формирования первичного очага происходит незамедлительная реакция иммунной системы. Традиционно первыми на инфицирование реагируют тканевые макрофаги, затем путем хемотаксиса в будущий очаг глубокой пиодермии попадают нейтрофилы, а затем и другие иммунокомпетентные клетки. Выделяемые ими биологически активные вещества приводят к местному отеку, покраснению, появлению болезненных ощущений. Клинически это соответствует первой стадии глубокой пиодермии – образованию воспалительного очага, который может иметь тенденцию к расширению.

На определенном этапе иммунитету удается локализовать воспаление, и его распространение в тканях останавливается. Нейтрофилы атакуют патогенные микроорганизмы и отчасти собственные ткани (вторичная альтерация) в очаге с формированием гноя – субстанции, состоящей из «осколков» возбудителей, разрушенных собственных клеток и погибших нейтрофилов. Развитие глубокой пиодермии облегчается при ряде обстоятельств – пониженном иммунитете, сахарном диабете, истощении, гиповитаминозах и других ослабляющих организм состояниях. Немаловажную роль играет пренебрежение правилами личной гигиены, избыточная продукция кожного сала, местное переохлаждение кожи. Для лиц с пониженным иммунитетом глубокая пиодермия опасна тем, что способна вызывать сильные поражения, стать причиной различных осложнений, некоторые из которых могут напрямую угрожать жизни человека.

Симптомы глубокой пиодермии

Существует несколько клинических разновидностей глубокой пиодермии, которые характеризуется разными возбудителями, выраженностью симптомов и типом поражаемых тканей. Все формы этого заболевания по характеру микрофлоры, вызвавшей воспаление, делят на стафилодермии, стрептодермии и смешанные разновидности, которые иногда называют стрептостафилодермиями. К глубоким пиодермиям, вызванным стафилококками, относят фурункулы, карбункулы, гидрадениты и глубокий фолликулит. Глубокие стрептодермии представлены вульгарной эктимой, а воспаления из-за смешанной микрофлоры – хронической язвенно-вегетирующей пиодермией.

Фурункул – разновидность глубокой пиодермии, особенностью которой является поражение волосяного фолликула гнойно-некротического характера с переходом на окружающие ткани. Его развитию может предшествовать поверхностное гнойное воспаление (фолликулит), однако возможно и первичное развитие глубокого процесса. На участке кожи, окружающей волос, формируется сначала очаг багрового цвета размером от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров, болезненный и плотный, его температура заметно выше окружающих кожных покровов. Затем глубокая пиодермия такого типа сопровождается появлением гноя, в центре которого будет стержень из некротизированной ткани. Гнойно-некротическое содержимое отторгается через 3-10 дней, на месте поражения кожи формируется небольшая язва, которая быстро рубцуется.

Карбункул – более тяжелая разновидность глубокой пиодермии, вызываемая стафилококковой флорой и характеризующаяся поражением глубоких слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. В глубине кожи возникает плотный инфильтрат, кожные покровы над ним приобретают синюшно-багровый оттенок, становятся горячими и болезненными. Через несколько дней в очаге глубокой пиодермии начинают формироваться пустулы, происходит выделение гноя и некротических стержней, на месте поражения образуется язва. Все это сопровождается выраженными общими симптомами – интоксикацией, лихорадкой, болями стреляющего характера в месте карбункула. Отмечается регионарный лимфаденит и лимфангит. После разрешения этой формы глубокой пиодермии на месте поражения остается заметный рубец.

Гидраденит – форма глубокой пиодермии, при которой поражаются апокриновые потовые железы с развитием гнойного воспаления. Из-за этого характерная локализация патологических очагов – подмышечные впадины, околососковая и аногенитальная области. Гидраденит начинается с развития болезненного узла синюшного цвета, который за несколько дней значительно увеличивается в размерах и самопроизвольно вскрываются с выделением обильного количества гноя. Затем происходит постепенное заживление, рубцы образуются в крайне редких случаях. При этой форме глубокой пиодермии также отмечается регионарный лимфаденит и лимфангит, но общие симптомы выражены слабо. Гидрадениты, особенно в области подмышечных впадин, склонны к частым рецидивам.

Глубокий фолликулит – одна из наиболее легких форм глубокой пиодермии, которая отличается от обычного фолликулита более выраженным поражением волосяных луковиц. Симптоматика в целом сходна с фурункулом, однако проявления менее выраженные, общих симптомов практически никогда не наблюдается. Главный диагностический критерий, позволяющий дерматологу отличить фурункул от глубокого фолликулита – отсутствие гнойно-некротического воспаления, так как не образуется характерный некротический стержень.

Вульгарная эктима – форма глубокой пиодермии, вызываемая стрептококковой микрофлорой. Чаще всего поражает кожу голени у ослабленных больных, в крайне редких случаях возникает у здоровых людей. Эктима начинается с образования на поверхности кожных покровов пустулы с мутным содержимым серозного, иногда геморрагического характера. Затем пустула исчезает и на ее месте формируется типичный очаг глубокой пиодермии – болезненная язва с выраженным воспалительным ободком вокруг, дно образования покрыто слоем гноя. Через 2-3 недели после появления язвы начинается ее постепенное рубцевание с развитием заметного шрама.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия – кожное заболевание, возбудителями которого является смешанная микрофлора, наибольшую роль в развитии патологии играет золотистый стафилококк и стрептококки группы А. Глубокая пиодермия такого типа чаще всего развивается у ослабленных больных – истощенных лиц, страдающих алкоголизмом, пожилых людей. Характеризуется образованием на нижних конечностях эрозий неправильной формы с рваными краями, окруженных воспаленной кожей. Дно язвенных образований покрыто гноем, часто возникают выделения с неприятным зловонным запахом. Эрозии длительное время не заживают и склонны к частым рецидивам или поражению других участков кожных покровов.

Осложнениями любой разновидности глубокой пиодермии могут быть метастатические гнойные поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов. Особенно опасны в этом отношении глубокие фолликулиты и фурункулы, возникающие в пределах носогубного треугольника – имеющиеся там анастомозы кровеносных сосудов способствуют заносу инфекции в головной мозг и его оболочки. У ослабленных больных на фоне глубокой пиодермии могут возникать флегмоны и сепсис, являющиеся жизнеугрожающими состояниями. В редких случаях возможно развитие токсического шока.

Диагностика глубокой пиодермии

Диагностика различных форм глубокой пиодермии осуществляется посредством осмотра дерматолога (иногда может потребоваться консультация хирурга). Из дополнительных методов исследования наиболее часто применяют посев гноя для определения характера возбудителя и для выяснения его чувствительности к антибактериальным средствам. При развитии общих симптомов также в ряде случаев необходимо проведение общего анализа крови, в самых тяжелых случаях – бакпосев крови для диагностики сепсиса. Результаты осмотра зависят от формы глубокой пиодермии и стадии ее развития – это может быть просто воспалительный очаг, сформировавшийся гнойник, ранка или язва с гнойным отделяемым. При посеве определяются стафилококки или стрептококки, может обнаруживаться смешанная микрофлора. Микробиологические исследования посевов могут определить вид и штамм возбудителя, а также его чувствительность к антибиотикам.

Если имеется повышение температуры, головная боль, слабость то необходимо проведение общего анализа крови. Обычно при глубокой пиодермии определяются легкие неспецифические признаки воспаления – повышение скорости оседания эритроцитов, небольшой лейкоцитоз. В более тяжелых случаях наблюдаются уже выраженные изменения – значительный рост СОЭ, выраженный лейкоцитоз, выявляются изменения в распределении нейтрофилов. В крови появляется множество юных форм этой фракции лейкоцитов, что носит название нейтрофильного сдвига влево. Если есть подозрения, что глубокая пиодермия стала причиной сепсиса, производят посев крови на питательные среды – в норме кровь человека абсолютно стерильна, рост культур говорит о наличии возбудителя в крови. Для диагностики таких осложнений, как метастатические гнойные очаги могут применяться ультразвуковые, рентгенологические и другие методы клинических исследований.

Лечение глубокой пиодермии

При незначительных по выраженности гнойных поражениях без общих проявлений интоксикации рекомендуется ждать самопроизвольного разрешения глубокой пиодермии. Лечебные мероприятия сводятся к недопущению осложнений. При наличии волос вокруг гнойного очага их нужно аккуратно состричь – использование бритвы может привести к распространению инфекции. Мыть участок с очагом глубокой пиодермии не рекомендуется, допустимо только протирать кожу вокруг него дезинфицирующими растворами (хлоргексидином, раствором салициловой кислоты). Строго запрещается без участия дерматолога или хирурга самостоятельно вскрывать гнойник или каким-либо способом ускорять отделение гноя – это может привести к диссеминации возбудителя.

Если глубокая пиодермия характеризуется развитием крупных очагов с появлением общих симптомов (лихорадка, слабость, головные боли), то необходимо назначение антибактериальных средств, таких как эритромицин, тетрациклин, линкомицин – предварительно желательно сделать бактериальный посев и определить препарат, к которому наиболее чувствителен данный микроорганизм. Также при глубокой пиодермии применяют и противомикробные средства из группы сульфаниламидов – например, сульфаметоксазол+триметоприм. В последние годы в тяжелых случаях гнойных поражений кожи используют и иммунологические препараты – стафилококковый анатоксин, антистафилококковую гипериммунную плазму и ряд других.

При глубоком расположении значительного по размерам очага пиодермии прибегают к хирургическому вскрытию полости гнойника для формирования дренажа и оттока гноя. Кроме того, это позволяет доставлять антисептические и антибактериальные препараты непосредственно в область поражения, что ускоряет лечение. Вскрытие очага глубокой пиодермии должно происходить в стерильном помещении и осуществляться квалифицированным гнойным хирургом.

Прогноз и профилактика глубокой пиодермии

В большинстве случаев прогноз при развитии различных форм глубокой пиодермии благоприятный – после отделения гноя происходит заживление очага, довольно часто с образованием рубцов. Однако у ослабленных больных с низким уровнем иммунитета возможно развитие осложнений, некоторые из которых могут угрожать жизни и требуют лечения в условиях стационара. Для профилактики развития глубокой пиодермии необходимо придерживаться правил личной гигиены, своевременно обрабатывать кожные повреждения (ссадины, порезы) антисептиками. Кроме того, важно устранять возможные источники инфекции в организме – кариозные зубы, хронические инфекции ЛОР-органов.

Читайте также: