Несовместимость медикаментов в офтальмологии. Побочные эффекты лекарств в офтальмологии
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Авторы: Киселева О.А. 1 , Косакян С.М. 2 , Якубова Л.В. 2 , Василенкова Л.В. 2
1 ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ
2 ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва
Значительное число пациентов, имеющих диагноз «глаукома», – это люди преклонного возраста, страдающие системными хроническими заболеваниями. Системный эффект от использования глазных капель может превышать эффект от перорального приема такого же лекарства. Основные группы препаратов, применяемые для лечения глаукомы в настоящее время, – это бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, М-холиномиметики, альфа-адреномиметики, аналоги простагландина. Все эти препараты неизбежно имеют побочные эффекты как местного, так и общего характера. Нередко пациенты с глаукомой получают одну и ту же группу препаратов одновременно местно (в виде глазных капель) и внутрь (в виде таблеток) или инъекций, что приводит к усилению их побочных действий. Кроме того, взаимодействия различных групп лекарственных средств могут снизить лечебный эффект от их использования.
Консервативное лечение глаукомы подразумевает назначение инстилляционных форм гипотензивных препаратов в течение длительного времени для поддержания нормального уровня ВГД. Эффективность и безопасность применяемых препаратов – это наиболее важные аспекты, т. к. глаукома относится к числу хронических заболеваний, требующих постоянного лечения. Правильное дозирование лекарств с использованием пролонгированных форм препаратов и советы по безопасному использованию глазных капель помогут решить многие проблемы, связанные с побочным действием препаратов. В статье приводятся данные о взаимодействии лекарственных препаратов, применяемых для лечения глаукомы и других заболеваний, с целью уменьшения их побочных действий, а также для мониторинга их эффективности.
Ключевые слова: глаукома, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия.
Для цитирования: Киселева О.А., Косакян С.М., Якубова Л.В., Василенкова Л.В. Лекарственные взаимодействия антиглаукомных препаратов на фоне общих хронических заболеваний // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. –19.
Для цитирования: Киселева О.А., Косакян С.М., Якубова Л.В., Василенкова Л.В. Лекарственные взаимодействия антиглаукомных препаратов на фоне общих хронических заболеваний. Клиническая офтальмология. 2016;17(1):16-19.
Interaction of antiglaucomatous drugs in patients with chronic concomitant diseases
Kiseleva O.A., Kosakyan S.M., Yakubova L.V., Vasilenkova L.V.
Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Moscow
Most patients with glaucoma are elderly people with chronic concomitant diseases. Systemic effect of ocular drops can exceed the effect of oral administration of the same medicine. Today the main groups of antiglaucomatous drugs are beta-blockers, alpha-agonists, M-cholinomimetics, carbonic anhydrase inhibitors, prostaglandin analogs. Frequently patients with glaucoma receive the same group of medicines topically (aseye drops), and orally/ parenterally (as tablets or injections), which increase their side-effects. Furthermore, interactions of different groups of medicines can decrease their therapeutic effect. Medical treatment of glaucoma implies instillation of antiglaucomatous drugs for a long time for maintaining the normal level of IOP. Efficacy and safety of medicines is the most important aspect, as glaucoma is the chronic disease, which requires a permanent treatment. Correct doageg of prolonged forms of medicines in combination with recommendations for the safe use of ocular drops can solve many problems, associated with side effects . The paper addressees the problem of drug interaction used for glaucoma's and other diseases'treatment to decreaseside effects and to control teir efficacy.
Key words: glaucoma, side effects, drug interaction.
For citation: Kiseleva O.A., Kosakyan S.M., Yakubova L.V., Vasilenkova L.V. Interaction of antiglaucomatous drugs in patients with chronic concomitant diseases // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 1. P. 16–19.
Статья посвящена вопросам лекарственного взаимодействия антиглаукомных препаратов на фоне общих хронических заболеваний
Взаимодействие бета-адреноблокаторов для лечения глаукомы с другими лекарственными препаратами
БАБ (тимолол, бетаксалол, левобунолол, картеолол, проксодолол и др.) являются наиболее часто назначаемой группой препаратов для лечения больных глаукомой. Они позволяют уменьшить секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ) и снизить ВГД на 20–25%. Однако они имеют достаточно выраженные побочные эффекты общего характера при менее выраженных местных (кератопатия, синдром «сухого глаза», аллергический блефароконъюнктивит).
Фармакодинамические эффекты бета-адреноблокады многообразны, поскольку клетки, содержащие бета-адренергические рецепторы, широко представлены во всем организме и входят в состав сердца, легких, почек, кровеносных сосудов, эндокринных желез, нервной системы, форменных элементов крови [4]. Многочисленные системные побочные эффекты БАБ в виде глазных капель связаны с тем, что они активно всасываются в кровь, причем в большей степени, чем их аналоги, применяемые при пероральном приеме, поскольку последние метаболизируются в печени. Со стороны сердечно-сосудистой системы это брадикардия, нарушение сердечной проводимости, сердечная недостаточность; дыхательной системы – диспноэ, бронхоспазм, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность; центральной нервной системы – головокружение, тошнота, сонливость, головная боль, бессонница, депрессия, усиление симптомов миастении.
Назначение капель БАБ пациентам, получающим системную терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК) (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем и др.), усиливает риск снижения артериального давления (АД), брадикардии, атриовентрикулярной блокады, вплоть до асистолии. Такие взаимодействия особенно выражены при сочетании использования инстилляционных форм БАБ и верапамила. Поэтому при назначении больному сочетания этих препаратов необходимо выбирать тот, у которого менее выражены влияния на сердечный ритм и проводимость [4].
БАБ при местном применении могут приводить к ухудшению липидного профиля крови пациентов, при этом снижается уровень высокоплотных липопротеинов и повышается уровень триглицеридов. При сочетании БАБ и диуретиков возможны усиление гиполипопротеинемии, а также увеличение риска развития системной гипотонии. Помимо этого, тиазидные диуретики (хлорталидон, индапамид, метолазон) в сочетании с БАБ могут провоцировать нарушение толерантности к глюкозе у больных, страдающих сахарным диабетом (СД). Гипергликемизирующий эффект тиазидов развивается на фоне вызываемой ими гипокалиемии.
БАБ часто усиливают брадикардию и атриовентрикулярную блокаду у больных, получающих сердечные гликозиды. Ксантопсия (нарушение зрения, при котором все предметы кажутся окрашенными в желтый цвет), обычно являющаяся следствием токсического воздействия сердечных гликозидов, может усилиться при назначении БАБ и приводить к снижению остроты зрения.
Сочетание БАБ с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и т. д.) является достаточно безопасным при отсутствии системной гипотонии.
Назначение БАБ больным СД может вызывать усиление сахароснижающего действия инсулина, что связано с их свойством подавлять глюконеогенез и гликогенолиз. Кроме того, БАБ могут маскировать симптомы острой гипогликемии, такие как возбуждение и сердцебиение.
Использование БАБ у женщин, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), может провоцировать развитие головной боли. На фоне применения тиреотропных гормонов, препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) эффективность местного использования БАБ у больных глаукомой снижается.
При назначении капель БАБ больным глаукомой необходимо помнить, что при одновременном использовании пероральных препаратов этой группы их побочные действия усиливаются. Прижатие пальцем слезного канальца и смыкание век после инстилляции позволят снизить неблагоприятные системные эффекты от использования инстилляционных форм БАБ [5].
Взаимодействие ингибиторов карбоангидразы для лечения глаукомы с другими лекарственными препаратами
Наиболее эффективными ИКА для применения у больных глаукомой являются некоторые сульфонамиды (дорзоламид, бринзоламид). Механизм действия этой группы препаратов связан со снижением секреции ВГЖ, при этом уровень ВГД снижается на 15–20%. При лечении глаукомы возможно как местное, так и общее применение этих препаратов. Основные побочные эффекты ИКА местного характера – это затуманивание зрения, блефарит, сухость в глазу, аллергический блефароконъюнктивит, кератит, астенопия, диплопия.
Из общих побочных эффектов можно отметить необычный привкус во рту, тошноту, головную боль, головокружение, парестезии, артериальную гипертонию, фарингит, алопецию, нефроуролитиаз, аллергические реакции. Поскольку ИКА и их метаболиты выводятся с мочой, препараты не рекомендуется назначать пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина При назначении глазных капель ИКА больным глаукомой, получающим внутрь БКК, возможно усиление таких побочных эффектов, как тошнота/рвота, парестезии, общая слабость.
Сочетание ИКА с диуретиками может усилить гипокалиемию, развитие ацидоза, увеличивает вероятность развития агранулоцитоза.
В результате взаимодействия ИКА с иАПФ возможно усиление подавления кроветворной функции костного мозга с развитием агранулоцитоза и апластической анемии.
Сочетание капель ИКА с пероральным приемом БАБ может вызывать возникновение таких неприятных побочных эффектов, как бессонница, головокружение, тошнота, рвота, депрессия.
Совместное применение ИКА в виде капель и таблеток АСК может усилить метаболический ацидоз, гипокалиемию, депрессию.
В результате взаимодействия с НПВС эффективность ИКА снижается, может также наблюдаться подавление кроветворной функции костного мозга.
При наличии у больного СД препараты ИКА могут повышать уровень глюкозы в крови.
При сочетании ИКА и ЗГТ эстрогенами у женщин возможно развитие головной боли. Возможно снижение эффекта тиреоидной заместительной терапии в результате взаимодействия с ИКА.
Назначение капель ИКА больным глаукомой одновременно с пероральным приемом ацетазоламида увеличивает риск развития системных побочных эффектов от их совместного использования [5].
Взаимодействие М-холиномиметиков для лечения глаукомы с другими лекарственными препаратами
Препараты этой группы воспроизводят эффекты медиатора парасимпатической нервной системы – ацетилхолина, обусловленные его взаимодействием с М-холинорецепторами. М-холинорецепторы локализованы во всех органах, получающих парасимпатическую иннервацию, в месте окончания постганглионарных парасимпатических волокон. Препараты М-холиномиметиков (пилокарпина гидрохлорид, карбахол и др.) при глаукоме улучшают отток ВГЖ через трабекулярный аппарат, тем самым снижая ВГД на 20–25% от исходной величины. Препараты этой группы обладают достаточно выраженными побочными эффектами как общего, так и местного действия. Сужение зрачка часто вызывает снижение остроты зрения, особенно при наличии у больного катаракты; у молодых пациентов часто возникает аккомодационная миопия. Кроме того, возможны такие побочные эффекты, как сужение угла передней камеры, отслойка сетчатки, развитие кисты радужки, катаракты и т. д. Из общих побочных эффектов возможны головная боль, бронхоспазм, замедление сердечного ритма, усиление саливации, аллергические реакции [7].
При совместном использовании холиномиметиков с БКК и иАПФ могут наблюдаться усиление головной боли, вазодилатация, артериальная гипотония.
В результате взаимодействия М-холиномиметиков и БАБ у больных бронхиальной астмой может усилиться бронхоспазм, также увеличивается вероятность тошноты/рвоты и артериальной гипотонии.
У больных с нарушением функции щитовидной железы назначение М-холиномиметиков приводит к усилению тремора, мышечной слабости, развитию диареи. При сочетании с ЗГТ эстрогенами у женщин возможно развитие головной боли. В результате взаимодействия М-холиномиметиков и АСК или НПВС может обостриться головная боль, возможна тошнота/рвота [5].
Взаимодействие альфа-адреномиметиков для лечения глаукомы с другими лекарственными препаратами
Селективные альфа-2-адреномиметики (бримонидин, апраклонидин) имеют двойной механизм воздействия на ВГД у больных глаукомой: снижение секреции и улучшение увеосклерального оттока. При этом уровень ВГД снижается на 20–25%. Основные местные побочные эффекты при применении бримонидина связаны с развитием аллергического блефароконъюнктивита, кератита и дерматита, возможно сужение зрачка. Из системных побочных эффектов часто отмечают сухость во рту и носу, усталость, головную боль, головокружение, сонливость, часто гипертонию, реже – гипотонию, брадикардию/тахикардию, бронхит, диспепсию, тошноту, гиперхолестеринемию, аллергические реакции [8].
При сочетании назначения НПВС и АСК с альфа-адреномиметиками эффект последних снижается, возможно также повышение АД.
Альфа-адреномиметики способны снижать эффективность иАПФ при их совместном применении.
В результате взаимодействия альфа-адреномиметиков с БКК и диуретиками возможно усиление тошноты/рвоты, диареи, болей в животе. При использовании с диуретиками возможны сердцебиение и головная боль.
У больных СД альфа-адреномиметики могут стимулировать гипергликемию и снижать эффект инсулина. Тироксин может усиливать эффект от использования альфа-адреномиметиков с появлением нежелательных побочных явлений [9].
Взаимодействие аналогов простагландина для лечения глаукомы с другими лекарственными препаратами
При применении АП (латанопрост, травопрост и др.) снижение ВГД связано с улучшением увеосклерального пути оттока ВГЖ. При этом уровень ВГД снижается на 25–33%. Из побочных эффектов местного характера при применении этой группы препаратов преобладают изменение цвета радужки, гиперемия конъюнктивы, кистовидный отек макулы, гиперпигментация и удлинение ресниц и т. д. Системные побочные эффекты менее выражены, т. к. и дозировка действующего вещества, и, соответственно, его концентрация в крови низкие. Редко встречаются гриппоподобный синдром, усиление респираторных симптомов, хронических воспалительных заболеваний, герпетической инфекции, головной боли, аритмии, артериальной гипертонии/гипотонии, аллергических реакций [10].
Взаимодействие лекарственных препаратов для системного применения с АП в виде глазных капель в литературе не описано, что, возможно, связано с достаточно низкой концентрацией в них основного лекарственного вещества.
Консервативное лечение глаукомы подразумевает назначение инстилляционных форм гипотензивных препаратов в течение длительного времени для поддержания нормального уровня ВГД. Эффективность и безопасность применяемых препаратов – это наиболее важные аспекты, т. к. глаукома относится к числу хронических заболеваний, требующих постоянного лечения [11].
Значительное число общих осложнений при использовании глазных капель для снижения ВГД в лечении глаукомы обусловлено не только их широким применением, но и передозировкой препаратов, т. к. большинство больных глаукомой – лица преклонного возраста со сниженной остротой зрения, которым трудно закапать только одну каплю лекарства. Таким образом, правильное дозирование лекарств с использованием пролонгированных форм препаратов и советы по безопасному использованию глазных капель помогут решить многие проблемы, связанные с побочным действием препаратов. Закрытие глаз на 3 мин после закапывания глазных капель может на 50% уменьшить системное поглощение препарата [12, 13].
1. Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации // Российский офтальмологический журнал. 2013. № 3. С. 4–7 [Neroev V.V., Kiseleva O.A., Bessmertny A.M. Main results of a multicenter study of epidemiological features of primary open-angle glaucoma in the Russian Federation // Russian Ophthalmological J. 2013. Vol. 3. P. 4–7 (in Russian)].
2. Вендер Дж.Ф., Голт Дж.А. Секреты офтальмологии. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 464 с. [Vander J.F., Gault J.A. Ophthalmology secrets. Translation from English. Moscow; MEDpress-inform, 2005. 464 р. (in Russian)].
3. Егоров Е.А. Нежелательные явления гипотензивной терапии глаукомы // Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 4. С. 144–147 [Egorov E.A. Undesirable effects of hypotensive treatment // Clinical Ophthalmology. 2007. Vol. 8. №4. P. 144–147 (in Russian)].
4. Киселева О.А., Якубова Л.В., Бессмертный А.М. Бета-блокаторы в современной терапии глаукомы. Обзор // Офтальмология. 2013. № 2. С. 20–23. [Kiseleva O.A., Yakubova L.V., Bessmertny A.M.: Beta-blockers in modern glaucoma's treatment. Review // Ophthalmology. 2013. Vol. 2. P. 20–23 (in Russian)].
5. Zimmerman T., Kooner K. Clinical Pathways in Glaucoma. New York; Thieme, 2001. 565 р.
6. Lippa E.A., Carlson L.E., Ehinger B. et al. Dose response and duration of action of dorzolamide, a topical carbonic anhydrase inhibitor // Arch. Ophthalmol. 1992. Vol. 110. P. 495–499.
7. Gasterland D., Kupfer C., Ross K. Studies of aqueous humor dynamics in man. IV. Effects of pilocarpine upon measurements in young normal volunteers // Invest. Ophthalmol. 1975. Vol. 14. P. 848–853.
8. Burke J., Schwartz M. Preclinical evaluation of brimonidine // Surv. Ophthalmol. 1996. Vol. 41. P. 9–18.
9. Bartlet J., Jaanus S., Blaho K. et al. Ocular pharmacology, Boston; Butterworth Heinemann, 2001. 981 р.
10. Camras C.B., Wax M.B., Ritch R. et al. Latanoprost treatment for glaucoma: effects of treating for 1 year and of switching from timolol. United States Latanoprost Study Group // Am. J. Ophthalmol. 1998. Vol. 126. P. 390–399.
11. Глаукома. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 824 с. [The Glaucoma National Guidelines : Moscow, GEОTAR-Media, 2013. 824 р. (in Russian)].
12. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии / под ред. Е.А. Егорова. М.: Литтерра, 2004. 954 с. [Rationale for drug therapy in ophthalmology, edit. by Egorov E.A. Moscow: Litterra Publishers, 2004. 954 р. (in Russian)].
13. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. М.: Логосфера, 2006. С. 254 [Kanski J. Clinical Ophthalmology. A systematic approach. Translation from English. Moscow: Logoshera, 2006. Р. 254. (in Russian)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Несовместимость медикаментов в офтальмологии. Побочные эффекты лекарств в офтальмологии
Общее лечение глазных болезней. Методы общей терапии в офтальмологии
При бурных воспалениях глаза и острых нарушениях его кровообращения показаны капельные внутривенные, иногда внутриартериальные вливания антисептических, бактерицидных, сосудорасширяющих, тромболитических средств.
Для выполнения трех следующих задач используются возможности по-существу всей медицины. Как отмечалось выше, санацию организма и лечение его общих заболеваний офтальмологи осуществляют, пользуясь помощью самых различных специалистов. Наряду с тканевой и другой терапией данная задача выполняется созданием больному благоприятной обстановки, обеспечением полноценного питания, максимально возможным устранением стрессов, психотерапией с настройкой на выздоровление, назначением санаторно-курортного лечения и пр.
При некоторых тяжелых заболеваниях глаз, в частности затяжных увеитах, людям молодого и среднего возраста при отсутствии противопоказаний назначают стимулирующее лечение, в частности пирогенную терапию. Для повышения температуры тела иногда прибегают к вакцинам, чаще пользуются пирогеналом.
Огромное количество медикаментов различного действия, которыми располагает современная медицина, появление новых средств и препаратов затрудняют рациональное их использование. Ориентирование в порожденном «фармакологическим взрывом» многообразии лекарств, выбор наилучшего из них для того или иного больного часто настолько сложен, что за рубежом стали говорить о терапевтических или «лекарственных джунглях», в которых может заблудиться врач [Машковский М. Д., 1972]. В Советском Союзе отсутствие конкуренции фармацевтических фирм и строгий контроль выпуска лекарств снижают остроту данной проблемы. Тем не менее она существует, и ее нельзя игнорировать. От врачей требуется знание фармакологических особенностей назначаемых больным препаратов, их физико-химических свойств, положительных и отрицательных качеств и возможностей их совмещения с другими лечебными средствами.
Последнее особенно важно потому, что при лечении редко ограничиваются одним медикаментом. Обычно назначают несколько лекарственных средств.
Комбинирование их не только усиливает терапевтический эффект, по и повышает риск их нежелательного (побочного) действия. Многие врачи стремятся применять как можно больше лечебных средств, видя в этом наилучший путь к исцелению больных, и забывают, что «в нашей практике самой старой и нередкой ошибкой является полипрагмазия. Для действительной помощи больному достаточно одного лекарства» [Василенко В. X., 1973]. Сказанное адресовано терапевтам, но становится ясно, что это полностью относится к офтальмологам, если учесть, что по крайне мере половине больных глазных стационаров и нередко амбулаторным больным назначают капли, мази, таблетки, местные и общие инъекции.
В распоряжении офтальмологов масса лечебных средств, часто комбинированных, с содержанием в одном лекарстве ряда действующих веществ, много методов аппликации этих средств, но недостаточно данных о том, насколько все эти вещества совместимы друг с другом и с препаратами, применяемыми для лечения общих заболеваний, как суммируется и проявляется их действие на глаза и на организм. Даже то, что известно, не всегда учитывается при лечении больных. Данные вопросы особенно важны потому, что какими бы путями введения ни пользовались офтальмологи, они, как указывалось выше, стремятся применять полные, нередко максимальные дозы лекарств. Распространяясь по кровеносным путям, эти средства не только действуют на больной глаз, но так или иначе влияют па многие органы и системы организма. Далеко не всегда такое влияние оказывается безвредным и не оставляет следов. Проблема совместимости и побочного действия лекарств весьма актуальна для офтальмологии.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Могут образовываться ядовитые соединения. Чаще других наблюдается фармакологическая или фармакодинамическая несовместимость, проявляющаяся ослаблением или извращением действия одного лекарства другим в силу их функционального и другого антагонизма.
Применяемые столь часто в офтальмологии местно сульфаниламиды несовместимы с производными парааминобензойной кислоты (ПАБК), поэтому в период лечения сульфаниламидами не показаны дикаин в глазных каплях и мазях, новокаиповые блокады, мази с анестезином и другие производные ПАБК.
Стремясь получить наилучший лечебный эффект при заболеваниях вспомогательного аппарата и переднего отрезка глазного яблока, офтальмологи часто комбинируют назначаемые местно бактерицидные и другие препараты, считая, что при этом усиливается их действие. Правильность такого представления была проверена В. Т. Парамеем (1967).
Методом дисков на культурах микробов он исследовал различные сочетания сульфацил-натрия, колларгола, этакридина лактата, фурацилина, цинка сульфата, синтомицина, пенициллина и стрептомицина в дозах, обычных для местного применения в глазной практике. В 15 из 28 сочетаний (по два препарата) отмечено не повышение, а ослабление лечебного действия входящих в комплекс ингредиентов.
Больше других ухудшают действие различных лекарств и хуже «работают в содружестве» цинка сульфат и синтомицин. Неблагоприятными оказались также сочетания фурацилипа с колларголом, сульфацил-натрия с колларголом и т. п.
Особую значимость лекарственная совместимость и побочное действие лекарств приобретают при общем лечении. Проблема столь важна для всей медицины, что породила значительную, все увеличивающуюся литературу и привела к созданию специального органа — Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарств при Министерстве здравоохранения РФ. Во всей своей полноте указанная проблема относится к офтальмологии.
Назначаются ли те или иные лекарства для лечения болезни глаза, используют ли их при обусловливающих эти болезни или при сопутствующих им общих заболеваниях, преследуется ли цель укрепления организма и повышения его защитных реакций, всегда исключительно важно рациональное комбинирование медикаментов, максимально возможное предупреждение их несовместимости во всех ее разновидностях.
Для решения этих трудных задач офтальмологи используют данные клинической фармакологии, общих клинических дисциплин, собственных исследований и наблюдений. В практической работе выбор и комбинирование многих лекарств облегчают справочники по офтальмологии, изданные под редакцией А. В. Рославцева и Э. С. Аветисова с соавторами (1967, 1978), в которых содержатся таблицы несовместимости лекарственных средств и таблицы эффективности сочетаний различных препаратов, в основном антибиотиков.
Эти таблицы вместе с лекарственными справочниками и наставлениями, особенно к новым препаратам, всегда должны быть под рукой лечащего врача-окулиста.
- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"
Антибиотики в офтальмологии. Несовместимость пенициллинов
В дополнение приводим данные о несовместимости и побочном действии применяемых офтальмологами медикаментов [Максимович М. В., 1974; Машковский М. Д., 1975; Муравьев Н. Н. и др., 1978, и др.].
Пенициллины во всех их разновидностях несовместимы с левомицетином, мицерином, стрептомицином, террамищшом, тетрациклином, неомицином, солями тяжелых металлов, щелочами, спиртами, глицерином, окислителями и препаратами йода. Снижается или утрачивается актипггостт. стрептомицина либо активность применяемых вместо с ним витамина В1, глюкозы, лобелина, неомицина, цититона и по может применяться вместе с щелочами, кислотами, солями серебра и окислителями.
Для комбинированной терапии антибиотиками, оцениваемой в целом положительно, пригодны далеко по все препараты. Их нерациональные сочетания и силу фармакологической несовместимости могут оказывать токсическое действие. Например, свойственный стрептомицину ототоксический эффект усиливается и при сочетании этого антибиотика с неомицинами (неомицин, колимицин, фрамицин, мономицин), может привести к необратимым изменениям слуховых нервов.
Сочетание любых антибиотиков со снотворными и жаропонижающими средствами и с кортизоном снижает иммунитет. Применяемые вместе пенициллин и левомицетин, левомицетин и хлортетрациклин ослабляют действие друг друга. Комбинация стрептомицина и пенициллина в больших дозах (например, при лечении симпатической офтальмии), при которой суммируется токсическое действие этих веществ на миокард, сугубо отрицательно отражается на его сократительной способности. При патологии печени стрептомицин с тетрациклином могут вызвать ее жировую инфильтрацию.
Результатом комбинации пенициллина и мицерина может быть тромбофлебит вследствие патологического повышения свертываемости крови. Эритромицин хуже действует в присутствии пенициллина и тетрациклина.
Повышенная «аллергентность» пенициллина и токсичность других применяемых много лет антибиотиков, привыкание к ним микробов, а также стремление к максимально возможному повышению антибактериального эффекта привели к созданию большого количества антибиотических средств второго и третьего поколения. Из пенициллинов наиболее положительно в настоящее время оцениваются полусинтетические пенициллиназоустойчивые метициллин, оксациллип и диклоксациллин, которые действуют на устойчивые формы микробов, включая стафилококки, и редко вызывают аллергические реакции.
Более широким спектром действия обладают также полусинтетические ампициллин, ампиокс, карбенциллин и др. Назначение же бензопенициллина требует обязательной предварительной проверки того, насколько чувствительны к нему возбудители болезни у данного больного.
Больным с плохим аллергическим анамнезом рекомендуют по тем же показаниям, что для бензилпенициллина, цефалоспориновые полусинтетические антибиотики, в частности цефалоридин (цепорин или цефазолин (кефзол). Все чаще эти антибиотики предпочитают назначать также больным, не страдающим аллергией к пенициллинам. Дигидрострептомицин, дигидрострептомицин-паскат (с ПАСК), димицин (смесь дигидрострептомицина и стрептомицина), стрептомицин-хлоркальциевый комплекс составляют группу стрептомиципов.
Она показана преимущественно при лечении туберкулеза, в том числе туберкулезных поражений глаз. При лечении тетрациклинами меньше побочных явлений дают их полусинтетические препараты пролонгированного действия: метациклин и диоксициклин, а также комбинированные формы — олететрин, олеморфоциклин. По показаниям применяют парентерально глюкоциклин и морфоциклин.
Цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны при эндофтальмите - внутриглазной инфекции
К группе цефалоспорином относятся цефазолин, кефлин (синоним цефалотин), являющийся цсфалоспорином первого поколения; кетоцеф (синоним цефуроксим), относящийся к цефалоспоринам второго поколения; клафоран (синоним цефотаксим), роцефин (синонимы: лонгацеф, цефтриаксон, бетаспорип) и кефамид (синонимы: мироцеф, фортум, цефтазидим), относящиеся к цефалоспоринам третьего поколения. Препараты третьего поколения характеризуются наиболее высокой проходимостью через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер и имеют наиболее широкий спектр антибактериальной активности. Пик их концентрации в плазме крови после внутримышечного введения наблюдается через 30 мин.
Бактерицидная концентрация сохраняется более 12 ч. Все цефалоспорины используются для внутримышечных, внутривенных, рстробульбарпых инъекций.
Liggett, Virgil после сравнительного изучения цефлазидина (цефалоспорин третьего поколения) и гентамицина на приматах для интравитреального введения подчеркивают преимущества первого, так как он не оказывает токсического повреждающего действия на сетчатку даже при введении высоких доз препарата.
В последнее время некоторые авторы предлагают применять новые аминогликозиды следующего поколения — тобрамицин и амикацин.
Тобрамицин (синонимы: бруламицин, небцин, обрации) обладает широким спектром антимикробного действия и является одним из наиболее активных аминогликозидов. Максимальная концентрация его в сыворотке крови после внутримышечного введения достигается через 30-40 мин. Терапевтическая доза сохраняется в течение 6-8 ч. По своим фармакодинамическим параметрам аналогичен тобрамицину. Неэффективен при синегнойной инфекции.
Bron рекомендует к применению новый класс антибиотиков — фторхинолоны, которые хорошо проникают в глаз при нероральном или парентеральном применении. При этом, как отмечает автор, уже через 4-6 ч они определяются во влаге передней камеры в максимальной концентрации. К представителям этого класса относятся: пефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Это так называемые хииолоны второго поколения. Бактерицидное действие указанных препаратов обусловлено тем, что они ингибируют бактериальную ДНК-гиразу, оказывают воздействие на синтез РНК и бактериальных протеинов.
К препаратам высокочувствительна грамотрицательная и частично грамположительная микрофлора. Анаэробные микробы к препарату не чувствительны. Препараты оказывают токсическое действие и требуют осторожности при применении.
Пефлоксацин (синоним абактал) используют как перорально в дозе но 0,4 г 2 раза в день внутрь во время еды, так и парантерально (медленная внутривенная инфузия). В последнем случае вводят по 400 мг препарата (содержимое 1 ампулы емкостью 5 мл), разведенных в 250 мл 5% раствора глюкозы.
Норфлоксацин (синонимы: нолицин, флоксацин, лексинор, зороцин) по механизму действия и бактерицидному эффекту близок к пефлоксацину. Выпускается только в форме таблеток по 0,4 г.
Офлоксацин (синонимы: таривид, офло) влияет преимущественно на грамотрицательные бактерии. Эффективен в отношении микроорганизмов, устойчивых к болыпинству антибиотиков и сульфаниламидам. В отечественную аптечную сеть препарат поступает также в виде раствора для внутривенного введения во флаконах по 100 мл, выпускаемого фирмой «Юник фармасьютикал лабораториз» (Индия) под коммерческим названием «Офло».
Ципрофлоксацин хорошо проходит через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер. Рекомендуется в особо тяжелых случаях инфекционных поражений, а также при лечении инфекций у онкологических больных.
Подконъюпктивальные инъекции можно заменить введением антибактериальных ГЛП в конъюнктивальный мешок 2 раза в день. Это позволяет исключить резко выраженные болевые ощущения, наблюдающиеся у больных при подконъюнктивальных инъекциях раствора антибиотика. Терапевтический эффект может быть усилен введением ГЛП, содержащей антибактериальный препарат, непосредственно иод слизистую оболочку глазного яблока. Эти методы разработаны и успешно применяются в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Для облегчения субконъюнктивального введения ГЛП они имеют форму клипа с острым концом.
Пленку берут стерильным пинцетом за широкую часть, а ее острым концом прокалывают конъюнктиву, обычно в нижнем своде, и легко проталкивают пленку под конъюнктиву. Эта манипуляция должна осуществляться достаточно быстро, так как при впитывании жидкости ГЛП теряет свою жесткость и проколоть ей конъюнктиву становится невозможно. Широкому внедрению указанного метода препятствует отсутствие в нашей стране серийного производства ГЛП.
Для лечения грибковых поражений основными средствами остаются имидазолы и амфотерицины.
Антибактериальное лечение проводится на фоне общеукрепляющей, десенсибилизирующей и кортикостероидной терапии. У больных выясняется подробный аллергологический анамнез. Если он не ясен, то при назначении антибиотиков, особенно общем, целесообразно произвести соответствующие пробы с внутрикожным введением препарата. При назначении сильнодействующих антибиотиков необходимо учесть наличие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для них, а также возможные побочные эффекты антибиотиков.
Антибактериальные препараты применяют до достижения клинического эффекта рассасывания или организации гнойного экссудата. При наличии признаков выздоровления лечение антибиотиками продолжают еще в течение 2-3 дней (Машковский М. Д.). Продолжительность такого лечения очень индивидуальна. Обычно сроки применения антибактериальных средств составляют 7-10 дней, так как затем наступает адаптация микроорганизмов к применяемому антибиотику. При необходимости более длительного антибактериального лечения рекомендуется смена препарата.
Видео фармакологические, побочные эффекты фторхинолонов (флоксацинов)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: