Невус Хори

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Невус (множественное число невусы ) - это неспецифический медицинский термин для обозначения видимого, ограниченного, хронического поражения кожи или слизистой оболочки. Термин происходит от слова nævus, что на латыни означает «родинка»; однако невус может быть врожденным (присутствует при рождении) или приобретенным. Общие термины, в том числе родинка, родинка и знак красоты, используются для описания невусов, но эти термины не различают отдельные типы невусов друг от друга.

Содержание

• 1 Классификация
  • 1.1 Повышенный уровень меланина
    • 1.1.1 Обычно приобретаемый
    • 1.1.2 Обычно врожденный
    • 1.2.1 Приобретенный
    • 1.2.2 Врожденный
    • 2.1 Дифференциальные диагнозы
    • 3.1 Наблюдение
    • 3.2 Деструкция
    • 3.3 Хирургия

    Классификация

    Термин невус применяется к ряду состояний, вызванных неоплазии и гиперплазии меланоцитов, а также ряд нарушений пигментации, как гипермеланотических (содержащих повышенное содержание меланина, пигмента, отвечающего за цвет кожи) и гипомеланотический (с пониженным содержанием меланина). Разноцветные или полихромные кожные поражения могут быть обнаружены при раке кожи.

    Повышенный уровень меланина

    Обычно приобретенные

    • Меланоцитарные невусы можно классифицировать в зависимости от местоположения меланоцитарные клетки
      • Узловой: эпидермис
      • Внутридермальный: дерма
      • Соединение: эпидермис и дерма

      Обычно врожденный

      • Эти невусы часто классифицируют по размеру, однако поражения обычно со временем растут пропорционально телу, поэтому категория может меняться в течение жизни человека. Эта классификация важна, потому что большие врожденные меланоцитарные невусы связаны с повышенным риском меланомы, серьезного типа рака кожи.
        • Маленькие: 6 мм и эволюция) часто используются для отличия невусов от меланом у взрослых, тогда как модифицированные критерии (амеланоз, кровотечение или бугорки, однородный цвет, малый диаметр или de novo, и эволюция) можно использовать при оценке подозрительных поражений у детей. В дополнение к гистопатологическому исследованию некоторые поражения могут также потребовать дополнительных тестов для помощи в диагностике, включая специальные окрашивания, иммуногистохимию и электронную микроскопию. Обычно невусы, существующие с детства, безвредны.

        Современный поляризованный дерматоскоп

        Дифференциальный диагноз

        Гипермеланотические невусы необходимо дифференцировать от других типов пигментных поражений кожи, включая:

        Менеджмент

        Лечение невуса зависит от конкретного диагноза, однако варианты лечения обычно включают следующие методы:

        Наблюдение

        Разрушение

        Хирургия

        Решение о наблюдении или лечении невуса может зависеть от ряда факторов, включая косметические проблемы, раздражающие симптомы (например, зуд), изъязвление, инфекции и опасения по поводу возможного злокачественного новообразования.

        Синдромы

        Термин невус включен в названия му Типичные дерматологические синдромы:

        Этимология

        Невус также может записываться как невус. Множественное число - невусы или невусы. Слово происходит от nævus, латинского, что означает «родимое пятно ».

        Дермальные меланоцитозы

        В статье описаны клинические случаи пациентов с невусом Ота, монгольским пятном. Многие из дермальных меланозов могут быть связаны с риском поражения органов слуха, зрения, нервной системы и развития меланомы. Поэтому таким пациентам необходимо диспансерн

        Dermal melanocytosis V. D. Ljah, V. V. Gagiev, M. A. Ufimtseva, I. P. Nikulin, I. N. Vorozhejkina, A. S. Shubina, N. V. Simonova

        The article describes the clinical cases of patients with nevus Ota, Mongolian spot. Many of dermal melanosis can be associated with a risk of damage to the organs of hearing, vision, nervous system and melanoma development. Therefore, such patients need dispensary observation and examination by narrow specialists. Methods of laser therapy for dermal melanocytosis are described.

        Дермальные меланоцитозы объединяют группу меланоцитарных невусов, локализующихся в дерме, которые возникают в результате неполной миграции меланоцитов из неврального гребня, клинически проявляются интенсивной пигментацией серо-синего цвета. Дермальные меланоцитозы включают невус Ота, невус Ямамото, невус Хори, невус Ито, невус Хидано.

        Невус Oтa (син. глазокожный меланоз, факоматоз Oта-Сато, синий офтальмоверхнечелюстной невус) относится к нейрокожным синдромам, представлен односторонним образованием пигментного невуса в области иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва [1]. Невус Oтa назван по фамилии японского офтальмолога М. Ota (1939), который опубликовал исследование с клиническим описанием нескольких сот наблюдений невоидного заболевания кожи и глаз, которое назвал «черно-синюшным глазоверхнечелюстным невусом». Новообразование наблюдается преимущественно у лиц монголоидной расы, чаще у женщин. Невус Ота бывает врожденным, может появиться в детстве или в подростковом возрасте. В отличие от монгольского пятна у детей, невус Ота не регрессирует с возрастом [2]. Невус Oтa образован дермальными меланоцитами, которые в процессе эмбриональной миграции из ганглионарной пластинки не достигли эпидермиса, остались в дерме. Клинически проявляется темно-синим или почти черным пятном, равномерной окраски, локализующимся на лице периорбитально, на лбу, щеках, периназально в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Характерно поражение слизистых оболочек глаз, носа, неба, гортани и глотки. В большинстве случаев новообразование располагается с одной стороны лица. По степени выраженности и преимущественной локализации различают четыре типа и два подтипа невуса Ота: 1-й тип — слабо выраженный (подтипы орбитальный и скуловой), 2-й тип — умеренно выраженный, 3-й тип — интенсивный, 4-й тип — двусторонний [1].

        Описано сочетание невуса Oтa с нейросенсорной глухотой, гемиатрофией лица, деформацией затылка, врожденной катарактой и глаукомой. Открытоугольная глаукома отмечается в 9% у пациентов с невусом Oтa. F. T. Almeida и соавт. (2018) описали женщину, у которой невус Ота входил в симтомокомплекс пигменто-васкулярного факоматоза, проявляясь пятнами «портвейна», аномальными венами и прогрессирующим увеличением конечности в сочетании с синдромом Клиппеля–Треноне [3]. Крайне редко на месте невуса развивается меланома. S. Shima и соавт. (2018) представили редкий случай супратенториальной менингеальной меланомы, ассоциированной с ипсилатеральным невусом Oтa у 32-летнего мужчины [4].

        Диагностика осуществляется на основании типичной картины и локализации невуса, его дифференцировки от меланомы. Проводится дерматоскопия, при необходимости — биопсия. Дерматоскопические признаки включают гомогенную аспидную (синевато-серую) пигментацию. Гистологически выявляются отдельные диффузно в верхнем и в среднем слоях дермы гиперпигментированные дендритные меланоциты, не образующие гнезд (рис. 1).

        Невус Хори по клиническим признакам напоминает невус Ота, но имеет двустороннюю симметричную локализацию. R. M. Bhat и соавт. (2014) описали 42-летнего мужчину с невусом Хори, с двусторонней симметричной локализацией сине-серых пятен на коже лица, с поражением слизистой глаз, а также слизистой твердого неба [5]. Отличительной особенностью невуса Хори являются расположение в верхних и средних отделах дермы веретеновидных меланоцитов в отличие от невуса Ота, при котором меланоциты располагаются в средних и нижних слоях дермы.

        Невус Ито (невус темно-синий дельтовидно-акромиальный) характеризуется серо-синей пигментацией в надключичных и лопаточных областях. Описано несколько случаев нейросенсорной тугоухости и развития на его месте меланомы [6].

        Монгольское пятно (син. врожденный дермальный меланоцитоз, МП) (рис. 2) присутствует с рождения у 80,0–90,0% детей негроидной и монголоидной рас, у детей европеоидной расы встречается крайне редко [1].

        Впервые МП описал немецкий профессор E. Baelz в 1885 г. и назвал его «Mongolen Flecke» [7]. Механизм образования МП такой же, как и при невусе Ота. Клиническая картина представлена ограниченным округлым или овальным пятном на задней поверхности нижней части туловища, преимущественно в пояснично-крестцовой области, равномерной тусклой серовато-синюшной или коричневой окраски, реже черной или зеленоватой. Диаметр достигает 5–15 см, но не более 5,0% поверхности тела. Наиболее интенсивная окраска наблюдается в возрасте 1 года, к 7–13 годам пятно исчезает и лишь изредка присутствует у взрослых [1, 7, 8]. Регресс высыпания объясняют тем, что меланоциты находятся в защитной внеклеточной волокнистой оболочке, с течением времени они ее теряют и пятна исчезают. Также исследователи отмечают, что механизмы персистенции дермальных меланоцитов включают в себя наличие избыточного количества факторов, местно-стимулирующих рост меланоцитов, нарушение процессов регуляции пролиферации меланоцитов в эпидермальном меланине и генетические факторы [7].

        МП более 10 см могут быть связаны с нейрокристопатией. Термин «нейрокристопатия» относится к расстройству, характеризующемуся нарушениями миграции нейронов, роста и дифференцировки. Наиболее распространенным лизосомальным расстройством памяти, связанным с МП, является болезнь Херлера, сопровождаемая ганглиозидозом GM1. Помимо GM1-ганглиозидоза и мукополисахаридоза типа I (болезнь Херлера), о МП сообщалось в связи с мукополисахаридозом II типа (синдром Хантера), муколипидозом, болезнью Ниманна–Пика и маннозидозом [7, 8].

        Невус Ямамото клинически схож с монгольским пятном, но локализуется на туловище или конечностях [5].

        Лечение монгольского пятна и невуса Ямамото, как правило, не проводится [9]. M. Shirakawa и соавт. (2012) описали эффективное лечение монгольского пятна широкополосным импульсным светом (515–1200 нм) у семи пациентов в возрасте 0–7 лет [10]. Для удаления невуса Ота, невуса Хори, невуса Ито, невуса Хидано с успехом применяются лазерные технологии [11–13]. Описано эффективное применение лазеротерапии, в том числе лазера Nd:YAG-QS, работающего в диапазоне 1064/532 нм. Исследователи отмечают, что принцип действия лазера Nd:YAG-QS заключается в избирательном действии на пигмент, исключается возможность образования рубцов. Указано, что, в зависимости от интенсивности окраски невуса и его площади, для удаления необходимо провести от 5 до 20 процедур с интервалом в месяц. Y. Liu et al. (2018) в результате ретроспективного исследования, включающего оценку эффективности удаления невуса Ота у 224 пациентов с использованием лазерной системы Nd:YAG-QS, отмечают, что у 99,1% лиц был достигнут 75%-й эффект в среднем после 3,7 процедуры, лишь в 3,6% случаев наблюдался рецидив [14].

        В исследовании X. Wen и соавт. (2016) провели оценку эффективности и переносимости удаления билатерального невуса Ота у 17 пациентов с использованием Nd:YAG-QS и Alex-QS (755 нм). Авторы указывают, что, при одинаковой клинической эффективности, переносимость пациентами удаления билатерального невуса Ота с применением лазера Nd:YAG-QS была выше, чем при использовании Alex-QS (755 нм) [15]. Также описано комбинированное использование неабляционного фракционного лазера Er:YAG (2940 нм) и Nd:YAG-QS как эффективный и безопасный метод терапии невуса Хори [16].

        Таким образом, дермальные меланоцитозы, локализуясь на открытых участках тела, представляют не только медицинскую, но и социальную проблему, а также обуславливают необходимость обследования пациентов в связи с риском поражения органов слуха, зрения, нервной системы, динамического наблюдения для профилактики развития меланомы.

        Литература

        1. Ламоткин И. А. Онкодерматология: атлас. Учебное пособие. M.: Лаборатория знаний, 2017. 878 с.
        2. Елькин В. Д., Митюковский Л. С., Лысов А. Ю. Практическая дерматоонкология. Справ. руководство по опухолям кожи, опухолеподобным заболеваниям и связанным с ними синдромам. М.: Практическая медицина, 2014. 480 с.
        3. Almeida F. T., Caldas R., Duarte M. D. L., Brito C. Port-wine stain as a clue for two rare coexisting entities // BMJ Case Rep. 2018. pii: bcr-2018–225721. DOI: 10.1136/bcr-2018–225721/.
        4. Shima S., Sato S., Moteki Y., Inoue T., Suzuki K., Niimi Y., Okada Y. Supratentorial Meningeal Melanoma with Nevus of Ota: A Case Report // No Shinkei Geka. 2018. 46 (2). P. 139–145.
        5. Bhat R. M., Pinto H. P., Dandekeri S., Ambil S. M. Acquired Bilateral Nevus of ota-like Macules with Mucosal Involvement: A New Variant of Hori’s Nevus // Indian J Dermatol. 2014. 59 (3). P. 293–296.
        6. Krieken J. H., Boom B. W., Scheffer E. Malignant transformation in a naevus of Ito. A case report // Histopathology. 1988.12 (1). P. 100–102.
        7. Gupta D., Thappa D. M. Mongolian spots // IJDVL. 2013. 79 (4). P. 469–478.
        8. Gupta D., Thappa D. M. Mongolian spots: How important are they? // World J Clin Cases. 2013. 1 (8). P. 230–232. DOI: 10.12998/wjcc.v1.i8.230.
        9. Horácek J. Pale blue Yamamoto nevus // Cesk Dermatol. 1974. 49 (1). P. 51–54.
        10. Shirakawa M., Ozawa T., Tateishi C., Fujii N., Sakahara D., Ishii M. Intense pulsed light therapy for aberrant Mongolian spots // Osaka City Med J. 2012. 58 (2). P. 59–65.
        11. Wong T. H. S. Picosecond Laser Treatment for Acquired Bilateral Nevus of Ota-like Macules // JAMA Dermatol. 2018. DOI: 10.1001/jamadermatol. 2018.2671.
        12. Belkin D. A., Jeon H., Weiss E., Brauer J. A., Geronemus R. G. Successful and safe use of Q-switched lasers in the treatment of nevus of Ota in children with phototypes IV–VI // Lasers Surg Med. 2018. 50 (1). P. 56–60.
        13. Nam J. H., Kim H. S., Choi Y. J., Jung H. J., Kim W. S. Treatment and Classification of Nevus of Ota: A Seven-Year Review of a Single Institution’s Experience // Ann Dermatol. 2017. 29 (4). P. 446–453
        14. Liu Y., Zeng W., Li D., Wang W., Liu F. A retrospective analysis of the clinical efficacies and recurrence of Q-switched Nd: YAG laser treatment of nevus of Ota in 224 Chinese patients // J Cosmet Laser Ther. 2018. 9. P. 1–5.
        15. Wen X., Li Y., Jiang X. A randomized, split-face clinical trial of Q-switched alexandrite laser versus Q-switched Nd: YAG laser in the treatment of bilateral nevus of Ota // J Cosmet Laser Ther. 2016. 18 (1). P. 12–15.
        16. Tian B. W. Novel treatment of Hori’s nevus: A combination of fractional nonablative 2,940-nm Er: YAG and low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser // J Cutan Aesthet Surg. 2015. 8 (4). P. 227–229.

        В. Д. Лях*,
        В. В. Гагиев*,
        М. А. Уфимцева** , 1 , доктор медицинских наук
        И. П. Никулин*
        И. Н. Ворожейкина*
        А. С. Шубина**
        Н. В. Симонова**

        * ФГКУЗ 5 ВКГ ВНГ РФ, Екатеринбург
        ** ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

        Дермальные меланоцитозы/ В. Д. Лях, В. В. Гагиев, М. А. Уфимцева, И. П. Никулин, И. Н. Ворожейкина, А. С. Шубина, Н. В. Симонова
        Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 24-26
        Теги: кожа, монгольское пятно, лазерная терапия

        Причины и лечение гиперпигментации лица. Часть II

        Охроноз проявляется в виде выраженных сине-черных пигментных пятен и связан с отложением полимеризующей гомогентизиновой кислоты в коллаген-содержащих структурах. Экзогенный охроноз появляется, когда чужеродное вещество в виде гомогентизиновой кислоты накапливается в дерме, в результате чего появляется макулярная и папулезная гиперпигментация.

        Акантозис нигриканс характеризуется появлением гиперпигментированных, бархатистых бляшек, часто расположенных симметрично. Чаще всего бляшки появляются в подмышечных областях, в паху и на задней поверхности шеи. Однако бляшки могут появиться практически в любом месте, включая лицо. Заболевание начинается с потемнения и утолщения кожи. Акантозис нигриканс обычно ассоциируется с резистентностью к инсулину и ожирением, чаще всего встречается у испаноязычных и черных людей. Для акантоза не существует никакой терапии выбора. Целью терапии является коррекция процесса основного заболевания. В некоторых случаях было эффективно местное использование лекарств, включая кератолитики (например местно третиноин 0-05%, лактат аммония 12% крем) и тройная комбинация депигментирующего крема (третиноин 0,05%, гидрохинон 4%, флуоцинолон ацетонид 0-01%) с нанесением солнцезащитного крема на ночь [31]. Переменные результаты наблюдались при применении кальципотриола, подофиллина, мочевины и салициловой кислоты [32].

        Черный папулезный дерматоз (ЧПД) является распространенным заболеванием, чаще поражающим чернокожее население Африки, стран карибского бассейна, афро-американцев, но также встречается и в других регионах. Причина и патогенез заболевания неизвестны. Черный папулезный дерматоз обычно появляется в более раннем возрасте, чем себорейный кератоз и считается вариантом себорейного кератоза. Черный папулезный дерматоз проявляется наличием пигментных папул размером от 1 до 5 мм, расположенных симметрично в скуловых областях, реже, на шее, груди и спине (рис. 6). Папулы появляются в подростковом возрасте, со временем их размер и количество увеличивается, достигая максимума на шестом десятилетии жизни. Обычно поражение протекает бессимптомно, но иногда может быть зуд или раздражение. Дифференциальный диагноз следует проводить с себорейным кератозом, акрохордоном, пигментными невусами, лентиго, бородавками и другими опухолями кожи и придатков. Лечение преследует косметические цели, но следует проводить с большой осторожностью из-за риска развития диспигментации. Выполняют резекцию пораженного участка кожи, кюретаж, фульгурацию, щадящую криотерапию и лазерную деструкцию.

        Невус Ота встречается при всех типах кожи, но чаще при более пигментированных типах, среди населения Азии и чернокожего населения. Обычно появляется в раннем детском возрасте, в основном, при рождении, и в период полового созревания. Чаще встречается в возрасте от 1 до 11 лет, после 20 лет появляется крайне редко. Невус Ота характеризуется слиянием отдельных макул серо-голубого цвета размером от булавочной головки до нескольких миллиметров в диаметре. По внешнему виду напоминает нечетко очерченное, пестрое пятно. Размер варьирует от нескольких сантиметров до обширного одностороннего и даже иногда двустороннего поражения. Чаще встречается в месте выхода первых двух ветвей тройничного нерва, а также в периорбитальной области, в области виска, лба, скуловой области, на мочке уха, предушной и позадиушной области, на носу и конъюнктиве. Наблюдается у двух третей пациентов, характерной особенностью является ипсилатеральной вовлечение склеры. Невус Ота сохраняется в течение жизни и успешно лечится с использованием рубинового лазера с модуляцией добротности, александритовых и Nd:YAG лазеров [33,34].

        Невусы Хори, или приобретенные, двусторонние макулы типа невуса Ота, проявляются общей кожной меланоцитарной гиперпигментацией и поражают преимущественно женское население в возрасте от 20 до 70 лет, проживающее в Азии, в первую очередь Китае и Японии. Они характеризуются появлением макул от сине-серого до серо-коричневого цвета в скуловой области, реже на лбу, висках, верхних веках, в области основания и крыльев носа [35] (рис. 7). Не затрагивают глаза и слизистую оболочку полости рта. Невусы Хори могут ошибочно приниматься за меланодермию, лентиго или веснушки. Методы лечения включают криотерапию, применение различных лазеров с модуляцией добротности, включая комбинацию лазера с модуляцией добротности 532-нм и Nd: YAG лазера (QSNY), генерирующего длину волны 1064 нм QSNY или комбинированного использования отсканированного СО 2-лазера или IPL с рубиновым лазером с модуляцией добротности. Клинические результаты лечения были различными [36,37].

        Веснушки и пигментные пятна обычно появляются у белых пациентов вследствие солнечного воздействия, и реже у пациентов с другими типами кожи. Веснушки это результат увеличения фотоиндуцированного меланогенеза и перемещения повышенного количества полностью меланизированных меланосом из меланоцитов в кератиноциты. Веснушки образуются на открытых участках тела, особенно на лице, спине, руках и верхней части туловища под воздействие солнца. Это четко отграниченные пятнышки округлой, овальной или неправильной формы размером 1-3-мм. Они могут увеличиваться в количестве и местах локализации и имеют тенденцию к слиянию, но с возрастом могут исчезать. Веснушки являются доброкачественными образованиями и не имеют тенденции к малигнизации [38]. Некоторые веснушки могут представлять подтип лентиго, индуцированного инсоляцией [39].

        Солнечное лентиго встречаются у 90% белого населения в возрасте> 60 лет, и их количество с возрастом увеличивается [40]. Лентиго чаще встречается у белого населения, а также у лиц азиатской расы. Вариант наследственного лентигиноза встречается преимущественно у афро-американцев с более светлым оттенком кожи, в том числе у смешанных американских индейцев. Лентиго, вызванные инсоляцией, это четко очерченные пятна, круглой, овальной или неправильной формы, размером от 3 до 2см, от светло- до темно-коричневого цвета. Они появляются на открытых участках тела, подвергающихся солнечному воздействию, преимущественно на спине, тыльной поверхности рук, предплечьях, лице, верхней части туловища.

        Способы лечения веснушек и лентиго включают применение солнцезащитных мер, осветляющих кожу средств, криотерапию и лазерную хирургию.

        Красный плоский пигментный лишай это редкая форма красного плоского лишая (КПЛ), поражающая, в основном, лиц с типами кожи III-V. Преимущественно поражает лиц молодого и среднего возраста, выходцев из Индии, Латинской Америке и стран Ближнего Востока. Клинически проявляется появлением макул и пятен на участках, подвергающихся солнечной инсоляции, овальной или неправильной формы, серо-коричневого или коричневого цвета, в том числе наблюдаются поражения лба, височных областей, шеи или мест опрелостей (рис. 9). Поражения, как правило, симметричны, но могут располагаться линейно с одной стороны. Обычно заболевание протекает бессимптомно, иногда наблюдается жжение и зуд. В одном исследовании 124 пациентов, страдающих красным плоским пигментным лишаем, у 19 были выявлены поражения, типичные для красного плоского лишая [42].

        Этиология красного плоского пигментного лишая неизвестна. Распространение на участках кожи, подверженных солнечному свету, предполагает роль УФ-излучения в патогенезе заболевания. В качестве возможных индуцирующих агентов выступает местное применение горчичного масла, содержащего потенциальный фотосенсибилизатор, аллилизотиоцианат, а также масло амлы [42]. Дифференциальный диагноз следует проводить с красным плоским лишаем, стойкой дисхромической эритемы, меланодермией, лихеноидной лекарственной сыпью и поствоспалительной гиперпигментации кожи. В отличие от стойкой дисхромической эритемы, для красного плоского пигментного лишая нехарактерны ранние поражения с наличием четкой эритематозной границы.

        Красный плоский пигментный лишай - это хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. Лечение проводится как и при красном плоском лишае и при стойкой дисхромической эритеме, если выявлены характерные для КПЛ повреждения. Назначаются стероиды местно, иммуномодуляторы и средства, осветляющие кожу. В одном проведенном неконтролируемом исследовании, осветление пигментации произошло у 54% (7 из 13) пациентов, получавших местное лечение такролимусом в течение 12-16 недель [43].

        Другие причины гиперпигментации лица

        Пигментация после лихорадки Чикунгунья - это редкое по своей этиологии заболевание, характеризующееся появлением пигментации лица. Встречается в Индии с 2005г [25]. Лихорадка Чикунгунья передается москитами (рода Aedes Aegypti и Aedes albopictus). Это вирусное заболевание, впервые появившееся в Танзании, с последующими эпидемиями в нескольких странах. Поражаются все возрастные группы населения. Клинически проявляется бессимптомной, коричневато-черной пигментацией в виде веснушко-подобных макул или, реже, нечетко выраженной пигментацией. Пигментация обычно расположена в центральных областях лица. Другие наблюдаемые типы пигментации включают мелазмоподобную пигментацию на лице, периорбитальной меланоз и лентовидный тип пигментации на лице и конечностях [25, 49]. Поражения могут сохраняться в течение 3 - 6 месяцев после заражения. Наиболее распространенным кожным признаком заболевания являлось изменение пигментации (42%), последующие макулоподобные высыпания (33%) и афтоподобные язвы в местах появления опрелостей (21-4%) [49]. Точная причина кожных проявлений не известна. Биопсия гиперпигментированных участков показывает наличие неповрежденного базального слоя с диффузным гипермеланозом всего эпидермиса, предположительно, из-за увеличения интрадермальной дисперсии меланина и сохранения вируса [25,49]. Все пациенты хорошо реагировали на симптоматическую и консервативную терапию [49].

        Невус Ота: классификация, лечение, клинические случаи

        Подробно разбираем вместе с врачом Саломеей Абальян редкое пигментное новообразование невус Ота, рассматриваем клинические случаи и современные методы аппаратной коррекции.

        Что такое невус Ота?

        Невус Ота – дермальный меланоцитоз, впервые был описан Халком в 1860 году и затем дополнен Ота и Танино в 1939 году 1, 10 .

        Клинически распределяется вдоль глазных и верхнечелюстных отделов тройничного нерва и представляет собой синеватое или серое пятно на коже 2 . Кроме того, может также поражать слизистую оболочку барабанной перепонки, носоглотки и нёба 3 .

        Около 50 % случаев являются врожденными, как результат аномальной миграции меланобластных клеток нервной трубки вдоль первого и второго отделов тройничного нерва во время эмбриогенеза 10 .

        Остальные случаи происходят в период полового созревания и в зрелом возрасте.

        Начальная гиперпигментация может проявляться в виде светлого пятна с усугублением состояния по мере старения пациента.

        Классификации невуса Ота

        Существует несколько классификаций невуса Ота (см. Таблицу 1).

        Шкала Танино основана на степени поражения кожи и является первой системой, созданной для оценки невуса Ота 4 .

        Hirayam и Suzuki создали другую классификацию в соответствии с гистологическим распределением меланоцитов в дерме 5 .

        Chan et al. предложили метод классификации на основе лазерного лечения 6, 7 .

        Хуанг и соавт. недавно предложили классификацию Медицинского колледжа Пекинского союза (PUMCH), в котором были описаны новые типы и подтипы невусов Ота 8 .

        Таблица 1. Классификация невуса Ота. Цит. по: Shah et al. 15

        Пигментные пятна, вовлекающие одну ветвь тройничного нерва

        Пигментные пятна, вовлекающие две ветви тройничного нерва

        Глазной и верхнечелюстной нервы

        Верхнечелюстные и нижнечелюстные нервы

        Пигментные пятна, вовлекающие три ветви тройничного нерва

        Меланоциты расположены в поверхностном слое дермы

        Меланоциты расположены в глубоком слое дермы

        Меланоциты равномерно распределены в дерме

        Большая концентрация меланоцитов в поверхностном слое дермы

        Большая концентрация меланоцитов в глубоком слое дермы

        Невус Ота без периорбитального поражения, других родимых пятен и внекожных поражений

        Невус Ота с периорбитальным поражением, другими родимыми пятнами и внекожными поражениями

        Невус Ота с другими родимыми пятнами, но без участия кожи

        Невус Ота с внекожным поражением

        Какие бывают осложнения?

        Есть несколько опасных для жизни осложнений, связанных с невусом Ота 9 . Один из факторов риска включает развитие злокачественной меланомы, хотя случаи редки. Всего описано 60 случаев злокачественной меланомы, развившейся из невуса Ота, в том числе 10 случаев, затрагивающих кожу, 12 случаев, затрагивающих менинг, и 40 случаев поражения глаз 9 .

        В целом данный меланоцитоз описывается как не представляющий опасности для жизни, однако пациенты могут страдать от эмоциональных и психосоциальных стрессов, связанных с эстетическим дефектом, вызванным невусом Ота 11, 12 .

        Дифференциальный диагноз 10

        • Веснушки
        • Лентиго
        • Меланодермия
        • Точки Café-au-lait
        • Крапчатый лентигинозный невус
        • Поствоспалительная гиперпигментация
        • Меланоз Риля

        Виды лечения

        Патологически невус Ота – это меланоцитарная гамартома, которая находится на уровне средней дермы. Поэтому методы лечения должны проникать на эту глубину 9, 10 .

        1. Криотерапия (может привести к образованию рубцов)
        2. Хирургическое иссечение
        3. Углекислый газ
        4. Аргон
        5. Химический пилинг
        6. Дермабразия
        7. Отбеливатели на основе гидрохинонов
        8. Лазер:
           • QS ruby (595 нм)
           • QS Nd: YAG (1064 нм)
           • QS александрит (755 нм)
           • Пикосекундный лазер

        Преимущества лазеров

        В 1983 году Андерсон и Пэрриш предложили концепцию избирательного фототермолиза, которая сегодня легла в основу лечения пигментных и сосудистых поражений 13 .

        Селективный фототермолиз требует целевого хромофора, которым при невусе Ота является меланин 13 . Перед началом лечения должны учитываться некоторые параметры лазера, такие как длина волны, флюенс и длительность импульса.

        Лазеры с более короткими длинами волн рассеивают энергию поверхностно, в то время как лазеры с длинными длинами волн способны достигать более глубоких тканей.

        Чем больше флюенс, количество энергии на единицу площади кожи, больше риск повреждения эпидермиса, но при этом может требоваться меньше сеансов.

        Сокращение времени импульса увеличивает пиковую мощность лазера и фокусирует энергию более точно на цель. Удлинение длительности импульса может увеличить тепловое повреждение окружающей ткани 14 .

        Поствоспалительная гиперпигментация, гипопигментация, риск рецидива невуса отмечены как наиболее частые нежелательные явления лазерного лечения 10 .

        В настоящее время лазеры наиболее изучены и продемонстрировали положительные результаты в лечении невусов Ота 10, 11, 15, 16 .

        Недавно для лечения невуса Ота были разработаны новые пикосекундные лазеры, которые могут быть альтернативным лечением подобных пигментных поражений.

        Предполагается, что воздействие ультракороткими пикосекундными импульсами может вызывать практически мгновенную реакцию хромофоров в коже с сочетанием фотомеханических и фототермических реакций. Это обеспечивает большую фрагментацию ткани почти нелинейным образом, с еще меньшим повреждением соседних тканей, чем было достигнуто с помощью лазеров прошлых поколений 17 .

        До недавнего времени лечение невуса Ота являлось большой проблемой в дерматологии. Эстетический недостаток на самой видимой части тела сильно влиял на самооценку и снижал качество жизни пациентов. Я помню времена, когда избавиться от невуса Ота было возможно только хирургическим путем. Удаление сопровождалось пересадкой кожи, длительным реабилитационным периодом и недостаточной эстетической коррекцией. На смену хирургии пришел метод дермабразии, который тоже полностью не удовлетворял эстетическим требованиям в связи с остаточным шрамом.

        Сейчас высокие технологии позволяют избавиться от невуса Ота с помощью терапевтических методов с сохранением целостности кожи. Самая современная и передавая технология – пикосекундные лазеры, которые можно назвать «золотым стандартом», учитывая их эффективность и безопасность.

        Комментарий Саломеи Абальян

        В чем сложность терапии невусов?

        Это редкое кожное образование, из-за чего его бывает непросто дифференцировать от обычной пигментации. В моей практике были разные пациенты, в том числе после травматичных методов удаления с иссечением и перераспределением ткани, дермабразий. Оба метода до сих пор широко используются в некоторых странах. После подобного воздействия на коже остаются глубокие рубцы.

        До появления пикосекундных лазеров для удаления невусов использовались так называемые горячие длинноимпульсные лазеры, которые оставляли на коже ожоги, так как концентрация пигмента при невусе Ота обширная. Затем появились наносекундные лазеры, но и после них на коже могли оставаться рубцы.

        Я занимаюсь удалением невусов более пяти лет, используя пикосекундные лазеры.

        Сегодня это самый эффективный и безопасный метод. Отмечу, что пикосекундный лазер Picosure в марте 2021 года получил официальное одобрение FDA 18 .

        Это единственный лазер, который допускается использовать для удаления невусов Ота, что для меня при выборе аппарата является очень важным.

        Пикосекундные аппараты с длиной волны 755 нм, где хромофором является меланин, лучше всего справляются с пигментацией. Ультракороткий импульс не прогревает ткани так активно, как это делали аппараты-предшественники, соответственно, риск ожогов исключается. В своей практике я вижу хорошие результаты практически без реабилитационного периода. Нет корок, в отдельных случаях отмечаю лишь небольшой отек, который разрешается в течение суток. За пять лет в практике не было ни одного рубца!

        Лазер работает и с подвижным веком, для этого используются специальные защитные колпачки на глаза.

        В популярной литературе есть мнение, что невус Ота чаще встречается у представителей монголоидной расы. Так ли это?

        Поскольку это пигментное образование не является распространенным, в моей практике было не более 0,01 процента случаев, обобщать не буду. Лично я не делала статистических исследований на этот счет. Но отмечу, что в моей выборке чаще отмечаются пациенты монголоидной расы, хотя встречаются и представители европеоидной расы.

        В чем преимущество лазера перед криотерапией или электрокоагуляцией?

        Ни криотерапия, ни электрокоагуляция не показаны для удаления невусов Ота. В странах с развитой медициной используются лазеры.

        Клинические случаи

        Пациент 1

        • Последняя процедура: 17.01.2022
        • Количество процедур: 6
        • Интервал между процедурами: 3-6 месяцев
        • Аппарат: Пикосекундный лазер Cynosure PicoSure
        • Длина волны: 755 нм
        • Параметры процедуры:
          • 2.6 мм - 3.77 j/см2
          • 2.4 мм - 4.42 j/см2
          • 2.2 - 5.26 j/см2

          
          

          До

          
          

          После

          Пациент 2

          • Последняя процедура: 16.07.2021
          • Количество процедур: 4. На фото состояние после 1-й процедуры
          • Интервал между процедурами: 3-6 месяцев
          • Аппарат: Пикосекундный лазер Cynosure PicoSure
          • Длина волны: 755 нм
          • Параметры процедуры:
            • 2.7 мм - 3.49 j/см2
            • 2.4 мм - 4.42 j/см2

            
            

            До

            
            

            После

            Пациент 3

            Состояние после иссечения и пересадки тканей в детском возрасте.

            • Последняя процедура: 19.11.2021
            • Количество процедур: 5
            • Интервал между процедурами: 3-6 месяцев
            • Аппарат: Пикосекундный лазер Cynosure PicoSure
            • Длина волны: 755 нм
            • Параметры процедуры:
              • 2.6 мм - 3.77 j/см2
              • 2.4 мм - 4.42 j/см2
              • 2.2 мм - 5.26 j/см2

              
              

              До

              
              

              После

              Пациент 4

              • Последняя процедура: 15.12.2021
              • Количество процедур: 6
              • Интервал между процедурами: 3-6 месяцев
              • Аппарат: Пикосекундный лазер Cynosure PicoSure
              • Длина волны: 755 нм
              • Параметры процедуры:
                • 2.6 мм - 3.77 j/см2
                • 2.4 мм - 4.42 j/см2
                • 2.2 - 5.26 j/см2

                
                

                До

                
                

                После

                Пациент 5

                • Количество процедур: 5
                • Интервал между процедурами: 3-6 месяцев
                • Аппарат: Пикосекундный лазер Cynosure PicoSure
                • Длина волны: 755 нм
                • Параметры процедуры:
                  • 2.5 мм - 4.07 j/см2
                  • 2.1 мм - 5.77 j/см2

                  
                  

                  До

                  
                  

                  После

                  Выявление прогрессирующего диспластического невуса врачом первичного звена – путь к профилактике и ранней диагностике меланомы кожи.

                  В ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» с 2009 по январь 2020 года удалено 178 пигментных образований с клиническим диагнозом прогрессирующий диспластический невус (ЛМД 3 степени). Пациенты направлялись к онкологу терапевтами, дерматологами и другими специалистами поликлиники.

                  При гистологическом исследовании выявлено 133 диспластических невуса, из которых в 28 случаях установлена ЛМД 3 степени (15,7%).У 17 больных (9,5%) выявлена ранняя меланома, развившаяся в 7 случаях на фоне ЛМД.

                  Авторы полагают, что врачи поликлиник должны активно выявлять прогрессирующие диспластические невусы (ЛМД 3 степени), удаление которых будет в итоге способствовать профилактике и раннему выявлению меланомы, и снижению смертности от этого заболевания.

                  Меланома кожи – злокачественная опухоль, берущая начало из меланоцита эпидермиса, клетки нейро-эктодермального происхождения. В большинстве случаев опухоль поражает кожу, хотя может встречаться на слизистых влагалища, прямой кишки, полости рта, в оболочках глаза.

                  В 70-е годы прошлого столетия симптомами этой злокачественной опухоли считались изъязвление и кровотечение, которые, как оказалось в дальнейшем, свидетельствуют о поздней стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость при меланоме кожи долгое время была низкой и составляла всего 50% -60%, в настоящее время она возросла до 80%, а при толщине опухоли 1 мм – 95% - 98%. Это обусловлено своевременным выявлением опухоли.

                  Ранняя диагностика в наши дни стала основным оружием в борьбе с этим заболеванием. В Австралии и США благодаря ранней диагностике смертность от меланомы снизилась до 10 – 15 %. В России смертность от меланомы по-прежнему остается высокой, что связано с поздней диагностикой опухоли. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена в 2018 году заболеваемость меланомой кожи составила 7,76, смертность – 2,53 на 100 000[1].

                  Большинство меланом (70%) на первых этапах развивается в пределах эпидермиса (фаза горизонтального роста), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста) [2,3]. Оставаясь в пределах эпидермиса, меланома пока еще не способна давать метастазы, поскольку путями их распространения служат кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в дерме.

                  Меланома может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне различных типов меланоцитарных дисплазий, таких, как меланоз Дюбрея и диспластический невус. Согласно статистике, на фоне диспластического невуса развивается 30% спорадических и 90% семейных меланом [3].

                  Диспластический невус – предшественник меланомы. Диспластические невусы (синоним – невусы Кларка, лентигинозная меланоцитарная дисплазия) были выделены Кларком с соавторами в 1978 году как вариант приобретенных меланоцитарных невусов, которые характеризуются повышенным риском малигнизации вследствие сохранения пролиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе [4]. Диспластические изменения меланоцитов можно рассматривать как последовательные этапы нарастания атипии, вплоть до развития меланомы. Патоморфолог Гольберт З.В. с соавторами в 1982 году выделила 3 степени лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД) и показала, что 3 степень дисплазии приближается к меланоме in-situ [5]. В настоящее время патоморфологи выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. Причиной появления диспластических невусов являются наследственные генные мутации и внешнее воздействие - солнечное облучение.

                  Диспластические невусы так же, как и обычные невусы представляют собой пигментные пятна или слега возвышающиеся образования с плоским компонентом, но отличаются от обычных характером развития. Обычные невусы, как правило, появляются в детстве и проходят этапы развития от пограничного и смешанного до внутридермального и в дальнейшем превращаются в фиброзную папулу. Диспластические невусы появляются позже – в подростковом периоде а также в последующей жизни, они могут быть внутриэпидермальными и смешанными, но никогда не превращаются во внутридермальные и не фиброзируются. Количество диспластических невусов может быть различным– от нескольких образований до 100 и более, рассеянных по всему кожному покрову с предпочтительной локализацией на туловище. Большинство диспластических невусов имеют один или несколько клинических признаков ABCDE (асимметрия формы, неровные края, неравномерная окраска, размеры 0,4 см и более, изменения невуса на протяжении 1-5 лет), которые косвенно отражают неравномерную пролиферацию меланоцитов эпидермиса. Цвет образований соответствует цвету кожи, волос и глаз – у белокожих блондинов диспластические невусы светло-коричневые, рыжеватые, розовые, у темноволосых – коричневые и черные. Размеры диспластических невусов, также, как и обычных, могут быть различными, выделяют малые невусы - до 0,3 см, средние – до 0,7 см, крупные – 0,8 см и более [6].

                  Диспластические невусы в подавляющем большинстве остаются стабильными в течение всей жизни или регрессируют, но в отдельных случаях могут трансформироваться в меланому. Причины трансформации невуса в меланому точно не установлены, но известно, что определенную роль в патогенезе меланомы играет ультрафиолетовое облучение. За всеми диспластическими невусами необходимо наблюдение, а прогрессирующие диспластические невусы (ЛМД 3 степени, тяжелая дисплазия) - подлежат удалению.

                  В ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» мы с 2009 года удаляем пигментные образования, которые имеют клиническую симптоматику прогрессирующего диспластического невуса - выраженные признаки ABCDE [7,8]. Диспластические невусывы выявляются терапевтами, дерматологами и другими специалистами поликлиники и направляются к онкологу. Диагноз устанавливается по клинической картине, дерматоскоп применяется нами в основном при необходимости дифференцировать невус от немеланоцитарных образований: кератом, гемангиом, дерматофибром, но в отдельных случаях он также может помочь в диагностике прогрессирующего диспластического невуса. После установления диагноза «прогрессирующий» диспластический невус» больной направляется к хирургу для выполнения эксцизионной биопсии. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

                  Всего с 2009 года по январь 2020 года было удалено 178 пигментных образований. При гистологическом исследовании в 133 случаях подтвержден диспластический невус, в том числе в 28 (15,7%) случаях установлен прогрессирующий диспластический невус - ЛМД 3 степени. В 17 (9,5%) случаях выявлена ранняя меланома, из них в 7 случаях – меланома in-situ, в остальных – инвазивная меланома толщиной 1 мм и менее, с уровнем инвазии – 2-3. В 7 случаях из 17 (41%) установлено развитие меланомы на фоне диспластического невуса, что выше данных литературы - 10%-30%. Этот факт можно объяснить тем, что при гистологическом исследовании меланомы в ранней стадии развития чаще обнаруживаются остатки пролиферирующих меланоцитов, которые в поздней стадии замещаются клетками злокачественного новообразования.

                  Наш опыт показывает, что прогрессирующий диспластический невус может иметь 1, 2 или 3 признака ABCDE. Подозрение обычно вызывает неравномерная, асимметричная окраска или наличие темных участков на фоне ровной окраски. Неровные, волнистые края также могут свидетельствовать о неравномерной пролиферации меланоцитов. Должны привлекать внимание крупные диспластические невусы - 0,8 см и более. Уже в начале наших наблюдений мы отметили, что изменения невуса, то есть признак «Е», является наиболее значимым признаком прогрессирующего диспластического невуса (7,8). Дальнейшие наблюдения подтвердили это предположение. Нам встречались невусы с выраженными признаками ABCD, которые оставались без динамики на протяжении последних 5 – 10 лет, при гистологическом исследовании в них обнаруживалась ЛМД 1 – 2 степени, то есть они были доброкачественными. В нескольких случаях невус был прогрессирующим при отсутствии признаков ABCD, но с выраженным признаком Е, то он появился на неизмененной коже и быстро, в течение нескольких месяцев, увеличивался в размерах [8]. В одном случае так вела себя меланома кожи бедра у женщины 29 лет [8].

                  Необходимо иметь ввиду, что прогрессирующий диспластический невус и ранняя меланома имеют схожую клиническую симптоматику и только гистологическое исследование может установить диагноз меланомы [9]. Так из 178 удаленных образований с клиническим диагнозом «прогрессирующий диспластический невус» в 17 случаях выявлена ранняя меланома, что составило 9,5 %.

                  Необходимо отметить, что до настоящего времени врачи первичного звена чаще обращают внимание на выпуклые пигментные невусы и не замечают плоские, которые как раз и являются подозрительными в отношении прогрессирующих диспластических невусов. Нередко диспластические невусы располагаются на видных местах (грудная стенка, спина) и вполне могут быть вовремя замечены врачами первичного звена, если последние будут знать симптомы данного образования. Задача состоит в том, чтобы как можно больше врачей первичного звена были знакомы с этой проблемой. Необходимо иметь ввиду, что больные с множественными диспластическими невусами должны наблюдаться онкологом или дерматологом, имеющим опыт диагностики меланомы кожи, так риск развития меланомы у них очень высок и при наличии меланомы у родственников достигает 90% - 100%.

                  Учитывая тяжелый прогноз запущенной меланомы кожи, выявление предшественников этой опухоли - прогрессирующих диспластических невусов должно стать обязанностью всех врачей первичного звена. Удаление этих образований будет способствовать профилактике, а также ранней диагностике меланомы, что в итоге приведет к уменьшению смертности от этого заболевания.

                  Ниже приведены фото прогрессирующих диспластических невусов (ЛМД 2-3 степени) – предшественников меланомы.
                  

                  
                  

                  Фото 1. Множественные диспластические невусы туловища у женщины 45 лет. В анамнезе – удаление диспластического невуса с ЛМД 2 степени.

                  
                  

                  Фото 2. Средний диспластический невус правой ягодичной области 0,4 х 0,3 см у женщины 22 лет, появился 6 месяцев назад в виде точечного образования. Обращает на себя внимание черный цвет и неровные края невуса. Гистологическое исследование – ЛМД 2 степени.
                  

                  
                  

                  Фото 3. Средний диспластический невус правой ягодичной области 0,5 х 0,4 см у женщины 29 лет, появился 7 месяцев назад. Обращает на себя внимание черный цвет и смазанный нижний край. Гистологическое исследование – ЛМД 3 степени.

                  
                  

                  Фото 4. Крупный диспластический невус поясничной области слева 1,0 х 0,5 см у женщины лет 39 лет, появился около 1 года назад. Отмечается неправильная, асимметричная форма невуса, волнистые края, большие размеры – более 0,8 см. Гистологическое исследование – ЛМД 2 – 3 степени.

                  
                  

                  Фото 5. Крупный диспластический невус межлопаточной области 1,0 х 0,7 см у женщины 40 лет, увеличился за последние 8 месяцев. Обращают на себя внимание размеры – более 0,8 см, неравномерная, асимметричная окраска невуса. Гистологическое исследование – ЛМД 2 степени.
                  

                  
                  
                  

                  Фото 6.Крупный диспластический невус левой лопаточной области 1,0 х 0,5 см у женщины 44 лет, появился около 7 лет назад, медленно увеличивался. Обращает на себя внимание неправильная форма, большие размеры невуса, черный цвет. Гистологическое исследование – ЛМД 3 степени.
                  

                  1. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.Петрова Злокачественные новообразования в России в 2018году (заболеваемость и смертность). Москва 2019. [ A.D.Kaprin, V.V.Starinskiy, G.V.Petrova. ZlokachestvennienovoobrazovaniyavRossiiv 2018 godu..Moscow,2015. (InRuss)].

                  2. О.А.Романова.Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи. Руководство-атлас,МИА, Москва, 2012, 22-25.[O.A.Romanova.Ranniyadiagnostikaiprofilaktikamelanomakogi.Guide-Atlas, MIA, Moscow,2012,22-25 (In Russ)].

                  3.ФицпатрикТ., ДжонсонР., ВульфК., ПоланоМ., СюрмондД. «Диспластическийневус». Дерматология, атлас - справочник, 1999, стр.190- 194. [T.B.Fitzpatrick, R.A.Jonson, K.Wolff, K.Polano, D.Suurmond. DisplasticNevus. Dermatology. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Third Edition, 1999, p 190 -194].

                  4. ClarkW.H., ReimerR.R., GreeneM., AinsworthA.M., MastrangeloM.J. « Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B – K mole Syndrom». Archives of Dermatology, 1978. vol. 114, № 5, 732-739.

                  5. ГольбертЗ.В., ЧервоннаяЛ.В., КлепиковВ.А., РомановаО.А. « Лентигинознаямеланоцитарнаядисплазиякакпредшественникразвитиязлокачественноймеланомы». Архивпатологии , 1982;12: 36 - 41. [Golbert Z.V., Chervonnaya L.V., Klepikov V.A., Romanova O.A. Lentiginous melanocityc dysplasia as a precursor of malignant melanoma. Arkhivpatologii,1982,12, 36 – 41 (InRuss)].

                  6 .Л.В.Червонная. Пигментные опухоли кожи, Издательская группа ГЕОТАР – Медиа, Москва. 2016, стр. 71 – 86. [L.V. Chervonnaya. Pigmentnieopukholikogi Moscow, 2016, 71-86 (In Russ)].

                  7. Романова О.А., Артемьева Н.Г. Хирургическая профилактика меланомы кожи. Онкохирургия, 2013; 3: 12-18.[RomanovaO.A., ArtemievaN.G. Surgicalpreventionofcutaneousmelanoma. Onkokhirurgiya,, 2013,№ 3,p 12-18 (InRuss)].

                  8. О.Романова. Н.Г.Артемьева, М.Г.Солохина. ПризнакиABCDЕвдиагностикедиспластичекогоневусаспризнакамипрогрессированияиначальноймеланомы.Лечащийврач, 2016; 9: 92.[O.A. Romanova, N. G. Artemieva, M. G. Solokhina. Signs of ABCDE in the diagnosis of dysplastic nevus with signs of progression and initial melanoma. Lechashiy vrach, 2016; 9: 92 – 95 (In Russ)].

                  9. О.А.Романова, Н.Г.Артемьева, М.Г.Солохина, В.Н.Марычева, А.А.Вещевайлов, С.А.Купчиков. Клинико-морфологические параллели в диагностике прогрессирующего диспластического невуса и ранней меланомы кожи.Онкология, 2019, №1, 26 – 31. [O. A. Romanova, N. G. Artemieva, M. G. Solokhina, V. N. Marycheva, A. A. Veschevailov, S. A. Kupchikov. Clinical and morphological parallels in the diagnosis of progressive dysplastic nevus and early skin melanoma.Onkologiya, 2019, №1, 26 – 31 (In Russ)].

                  Читайте также:

                    
                  • Анатомия клиновидной пазухи
                    
                  • Вши
                    
                  • Аномалии амниона. Сверхоплодотворение
                    
                  • Сыпь у детей
                    
                  • Околощитовидные железы. Паращитовидные железы. Топография околощитовидной железы. Топография паращитовидной железы.