Оборудование для диссекции височной кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Методика диссекции височной кости - вскрытия кости

Следующим по значимости является использование боров, которые позволяют быстро удалять кость, последовательно идентифицируя и очерчивая анатомические ориентиры.

Современные высокоскоростные, с высоким вращающим моментом боры (пневматические и электрические) по праву считаются инструментами для диссекции кости. Эти инструменты позволяют быстро удалять кости с минимальным усилием. Такая комбинация свойств позволяет хирургу получать ощущение бора аналогичное ощущению использования скальпеля на мягких тканях.

Ни один хирург не возьмет тупой скальпель, соответственно, бор должен быть только новым. Использование тупых боров требует оказания большего давления при удалении кости, снижает ощущение бора и увеличивает риск травмы.

Для обретения «ощущения» при вмешательстве на мягких тканях требуется время и опыт, что можно отнести и к диссекции кости.

Начинающие хирурги височной кости обычно используют очень легкое попеременное давление с быстрым движением сверла из стороны в сторону, что приводит к очень небольшому удалению кости и создает рискованный ритм, с трудом приостанавливаемый при столкновении с жизненно важными структурами. Кроме того, орошающий компонент ирригатора-аспиратора обычно плохо нацеливается и сохраняется либо слишком влажным, либо слишком сухим. Самый безопасный и самый эффективный метод диссекции кости аналогичен тому, который используется на фрезерном станке с числовым программным управлением (ЧПУ).

Мастоидэктомия начинается с того, что при помощи большого режущего бора идентифицируется твердая мозговая оболочка средней черепной ямки,
идущая вдоль височной линии.

В станке с ЧПУ компьютер имеет запрограммированную трехмерную форму в качестве числовых координат. Далее компьютер управляет фрезерным инструментом для создания запрограммированной формы из блока твердого материала. Оперирующий на височной кости хирург должен держать в уме схему строения височной кости в качестве запрограммированной трехмерной формы.

В отличие от станка с ЧПУ, хирург может видеть структуры височной кости и по мере приближения к ним изменять ход диссекции кости, чтобы следовать контурам обнаруженных структур. Таким образом нервно-сосудистые структуры, которые пересекают височную кость, «освобождаются» от их костной оболочки.

При сверлении с правильно используемым ирригатором отсоса кость сохраняется влажной без образования значительного количества непрозрачной, белой пыли. Влажная кость остается прозрачной. Когда анатомическая структура не просматривается при просверливании влажной кости, то, скорее всего, она не менее 2-3 мм толщиной. Столько кости может быть безопасно удалено за один выверенный удар режущим бором; давление, использованное для удаления кости должно быть взвешенным, не максимальным.

Если используется максимальное давление, повышается риск потери контроля и, следовательно, травмы. Руки должны опираться на голову пациента для большей стабильности. При использовании боковой стороны бора достигается наиболее эффективное удаление кости. Использования кончика бора нужно избегать.

Должен использоваться наибольший бор, подходящий для данной задачи, поскольку это обеспечит более широкий доступ к структурам. Неприемлемо маленькие боры, как правило, пенетрируют структуры и вызывают травму. Откройте и очертите боковые структуры, составляющие последовательность анатомических ориентиров, которые приводят к более глубоким структурам.

Широкий, блюдцеобразный боковой доступ устраняет навесы или выступы, которые могут закрывать структуры, уменьшить освещение, и способствовать непреднамеренному наскоку режущего бора на желобок, что заставит его подскочить.

Держите операционное поле чистым от костной пыли, поскольку это может скрыть важные анатомические структуры, повышая вероятность их травмы. Кроме того, костная пыль склонна к остеонеогенезу, и если она останется в среднем ухе, это может привести к кондуктивной тугоухости.

Интраоперационная фотография левого уха.
Видна кость синеватого цвета над сигмовидным синусом и мозговой оболочкой.

Глубина удаления кости должна быть заранее определена хирургом и модифицирована по ощущениям. В процессе сверления должны использоваться зрение, тактильные ощущения и слух. Звук, производимый сверлом, изменяется на высокочастотный тон при приближении к области тонкой кости, лежащей над твердой мозговой оболочкой.

Структуры, идентифицируемые через тонкую кость, имеют различные цвета и характерное местоположение в височной кости. Различия в плотности кости могут быть определены по степени давления, требуемого для удаления кости при сверлении. При приближении к краю ориентира давление снижается, чтобы избежать слишком глубокого проникновения бора или повреждения структуры. Когда кость над структурой истончена, она может быть видна через 0,5-1 мм влажной кости.

Для разных целей используются различные типы боров. Режущие боры с глубокими канавками используются для быстрого удаления кости. Алмазный бор нужен для более тонкого, постепенного удаления кости при приближении к важным анатомическим структурам. Однако следует соблюдать осторожность и использовать адекватное орошение, поскольку алмазный бор вырабатывает значительное тепло, которое может обжечь кость и вызвать термическое повреждение важных структур, таких как лицевой нерв.

Неотъемлемой частью любой операции является ушивание раны. Хотя это важно и в отохирургии, внимание к деталям во время закрытия раны в хирургии основания черепа является ключевым. Утечка ЦСЖ остается одним из наиболее частых осложнений. Внимательный выбор способа закрытия и тщательное, многослойное закрытие может уменьшить частоту до 1 % или 2%.

Сложные закрытия, чаще используемые при ревизионных операциях, могут потребовать реконструкции с местным или свободным пластическим лоскутом.

В завершение статьи об оперативной технике следует подчеркнуть, что достижение оптимального для пациента результата включает и понимание предела собственной компетентности, что проявляется отсутствием готовности к решению неожиданной проблемы или замешательством при действии в операционном поле.

а,б - Ориентиром для обнаружения антрума является треугольник MacEwen. Антрум расположен на глубине около 15 мм от треугольника.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оборудование для диссекции височной кости

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Искусственная височная кость

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 95‑99

Представлена технология сборки и основные этапы диссекции на искусственной височной кости. Данный образец искусственной височной кости является отечественным продуктом. Использование данного материала делает возможной отработку основных навыков диссекции, таких как антромастоидотомия, задняя тимпанотомия, декомпрессия лицевого нерва. Искусственная височная кость может быть использована как учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и аспирантов, осваивающих отохирургрические навыки в виде базовых этапов диссекционной работы на сложных структурах височной кости.

Височная кость — парная, одна из самых сложных костей скелета, участвует в образовании основания и боковой стенки свода черепа. В ней располагаются орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва [1]. Височная кость состоит из 4 частей: каменистой, барабанной, сосцевидной и чешуйчатой. Строение данной анатомической области ряд авторов оценивают как одно из самых сложных среди костей в организме человека [2]. У практикующих оториноларингологов всегда наблюдался интерес к освоению хирургии данной области как одной из самых сложных в оперативной оториноларингологии. В начале 2000-х годов симуляционные тренажеры или искусственные материалы для развития хирургических навыков были полезной, но весьма абстрактной концепцией. Два десятилетия спустя развитие данных технологий открыло новые возможности для совершенствования отохирургов и сокращения времени их обучения.

Современная высшая школа столкнулась с рядом ограничений в использовании традиционного способа обучения «у операционного стола». В то же время появилась возможность использования новых технологий для моделирования хирургической операции. В связи с этим в последнее время в России и за рубежом отмечен повышенный интерес практикующих специалистов к курсам по диссекции височной кости для повышения отохирургических навыков [3]. Применение эндоскопии, а в ряде случаев хирургическое лечение с использованием синергизма оториноларингологов и нейрохирургов требует все более совершенной техники владения диссекцией и понимания взаимного расположения структур пирамиды височной кости [3]. Достижения научно-технического прогресса, появление высококачественной линзованной оптики, новых материалов и протезов позволяют выполнять высокотехнологичные операции на височной кости с минимальным объемом хирургического вмешательства. Освоение различных типов операций требует детального знания данной структуры и понимания пространственного взаиморасположения основных анатомических структур [4]. В основе обучения отохирургов помимо теоретического базиса очень важно приобретение практических навыков [5]. Безусловно, классические курсы по диссекции височной кости человека останутся «золотым стандартом» в подготовке специалистов в области хирургии среднего и внутреннего уха. Совершенствование техники работы бормашиной, понимание анатомических ориентиров по мере выполнения погружения в структуры данной анатомической области, сосудов и нервов, их топологии в сочетании с теоретическим базисом — наиболее верный путь к формированию пространственного мышления отохирурга.

Существующий тренажер WOXELMEN подходит для данной подготовки. Обладая принципом обратной связи, он дает возможность тактильных ощущений, однако не может полностью заменить тактильных ощущений и механических навыков при работе с искусственным или аутопсийным препаратом. На сегодняшний день спектр искусственных материалов столь широк, что включает как современные синтетические композиты, так и полимеры, которые способны смоделировать ощущения, максимально приближенные к тактильным как во время работы на аутопсийном материале, так и при хирургическом вмешательстве [6].

Современные симуляционные технологии в оториноларингологии развиваются, как и в других медицинских специальностях. Сегодня выбор научных продуктов достаточно широк и представлен различными моделями — от самых простых (в виде механических тренажеров, выполненных из различных силиконовых или пластических материалов, с помощью которых осваиваются отдельные практические навыки: удаление инородных тел из слухового прохода, постановка вентиляционной трубки, наложение трахеостомы) до виртуальных симуляторов. Последние обладают принципом обратной связи и возможностью установки для симуляционной операции данных компьютерной томографии (КТ) конкретного пациента. Это позволяет хирургу выполнить планируемое вмешательство заранее, что минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений. Специальные очки, комплектующие такие симуляторы, позволяют получать пространственное изображение [7, 8].

Ряд научных коллективов предложили для отработки навыков хирургии стремени напечатанную на 3D-принтере готовую височную кость с интегрированной в нее оссикулярной цепью. Полученный комплекс слуховых косточек устанавливают в барабанную полость. Такая модель более трудоемкая в изготовлении и производстве, но она дает возможность усовершенствовать диссекционные навыки отохирурга, а также отдельно получить тактильные осушения на самой небольшой структуре оссикулярного сегмента — стремечке [9]. Однако на такой модели достаточно трудно понять особенности и приобрести навыки хирургической техники работы на подножной пластине. Понимание особенностей удаления ее заднего полюса, предотвращение риска погружения частей фрагментированной подножной пластинки, дефицита перилимфы, попадания крови в преддверие возможны только при наблюдении данного этапа операции в отводную трубку операционного микроскопа либо при самостоятельном манипулировании под тщательным наблюдением опытного отохирурга [9].

В других анатомических работах ряд авторов отмечают большую схожесть височной кости человека и свиньи, в частности основных анатомических структур: оссикулярного комплекса, хода лицевого нерва, сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки. Эти данные подтверждены выполнением спиральной КТ [10]. Другой коллектив авторов [11] рекомендует для отработки практических навыков трансканальной эндоскопической хирургии уха использовать височную кость морской свинки. Наибольшую схожесть с височной костью человека имеют структуры среднего уха, окна лабиринта и оссикуллярный комплекс.

Как правило, на обучающих отохирургических циклах в качестве объекта вмешательства используют аутопсийный материал височной кости человека. В связи с появлением новых технологий и отчасти из-за законодательства по изъятию аутопсийного материала возникла острая необходимость создать искусственную височную кость. Данная возможность появилась благодаря современным технологиям, позволяющим осуществить технический процесс изготовления указанного продукта.

Цель исследования — создание прототипа височной кости человека из искусственных материалов для хирургической диссекции.

Данная работа была выполнена в три этапа: 1) проектная часть, 2) изготовление и сборка кости, 3) выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости.

Проектная часть

Модель предложенной височной кости полностью и в том же масштабе повторяет сложную анатомию височной кости и дает возможность освоить базовые навыки для начинающих отохирургов. Совмещение технологии 3D-печати, литья по выплавляемым моделям и применения материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к натуральной височной кости, позволило нам получить данную модель. Для получения компьютерных снимков височной кости мы выбрали пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с диагнозом отосклероза, выполнивших данное исследование при подготовке к стапедопластике. Из 50 изученных снимков КТ височной кости были выбраны наиболее показательные с точки зрения нормальной анатомии. При выборе снимков КТ особое внимание было уделено воздушности сосцевидного отростка, четкому ходу канала лицевого нерва, состоянию цепи слуховых косточек, нормальному расположению твердой мозговой оболочки и сигмовидного синуса, синодурального угла.

Изготовление и сборка кости

Височная кость была смоделирована в трех фрагментах таким образом, чтобы плоскости раздела были проведены вдоль хода канала лицевого нерва (рис. 1).

Выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости

Полученную искусственную височную кость устанавливали в трехточечную систему фиксации (рис. 2).

Рис. 3. Этап хирургической диссекции (антромастоидотомия). Выполнено снятие кортикального слоя и вскрытие антрума. Далее производили истончение задней стенки и выполнение задней тимпанотомии (рис. 4). Рис. 5. Этап хирургической диссекции (декомпрессия лицевого нерва). Лицевой нерв вскрыт по его ходу в сосцевидном отростке до шилососцевидного отверстия. Полимерная нить — имитация лицевого нерва. Особенностью работы с искусственной височной костью является максимальная тактильная приближенность ощущений к работе с аутопсийным материалом.

Оценить выполненную диссекцию с точки зрения рентгеноанатомии симуляционной операции можно с помощью КТ височной кости в двух стандартных проекциях и последующего описания полученных снимков врачами-рентгенологами.

В искусственной левой височной кости на снимках КТ отчетливо определяются все 4 части: каменистая, барабанная, сосцевидная и чешуйчатая (рис. 6).

Размеры, форма и соотношение структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также канала внутренней сонной артерии, ямки луковицы яремной вены, ложа сигмовидного синуса и канала лицевого нерва полностью соответствуют анатомии височной кости человека (рис. 7).

Определяются изменения после санирующей операции в виде полости в аттико-антромастоидальной области. Стенки послеоперационной полости ровные. Крыша сохранена, отчетливо визуализируется твердая мозговая оболочка. Стенка мастоидальной части канала лицевого нерва вскрыта, ствол нерва не поврежден (рис. 8).

В заключение следует отметить, что данная модель искусственной височной кости позволяет начинающему отохирургу освоить базисные практические навыки, необходимые для выполнения основных хирургических вмешательств при заболеваниях среднего уха. Учитывая простоту и доступность модели, ее соответствие аутопсийному материалу, можно полагать, что совмещение технологии компьютерного моделирования, печати частей височной кости на 3D-принтере, литья по выплавляемым моделям с последующей сборкой изделия открывает хорошие перспективы в освоении практических навыков для начинающих отохирургов.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 67‑70

Иоаннидес Г.Ф. Вопросы обучения в отохирургии: современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):67‑70.
Ioannides GF. The problems of education in otosurgery: the current state-of-the-art. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(4):67‑70. (In Russ.).

Представлен обзор по проблеме обучения в отохирургии. Описаны существующие методы обучения, такие как классическая диссекция, работа с искусственными височными костями и костями животных, использование 3D-моделей височной кости и виртуальной диссекции. Освещены работы по исследованию эффективности указанных методов обучения, их преимущества и недостатки.

Для получения медицинской специальности после окончания вуза в России необходимо пройти двухлетнее обучение в ординатуре или годичное - в интернатуре, после чего считается, что врач готов к практической работе в сфере предоставления медицинских услуг по данной специальности. Однако на практике часто оказывается, что полностью самостоятельная хирургическая работа сразу после окончания ординатуры (интернатуры) возможна лишь после дополнительного изучения, отработки техники и приобретения навыков хирургических вмешательств при конкретных операциях, в частности на ЛОР-органах.

Для допуска к самостоятельному выполнению операций считается необходимым использование учебных пособий, монографий, атласов, а хирургические навыки нарабатываются непосредственно в процессе ассистирования на операциях и при выполнении простых хирургических вмешательств под руководством опытного хирурга. За рубежом для такого обучения используются, помимо печатных изданий, различные компьютерные технологии, муляжи, симуляторы, что в России недостаточно развито. Отсутствие таких технологий значительно затрудняет обучение хирургическим навыкам как в период ординатуры, так и в последующей самостоятельной работе.

Основой обучения различным типам хирургических вмешательств на среднем ухе является изучение специализированной литературы, анатомических атласов и муляжей [1]. Существуют следующие виды учебных пособий: описательные, графические в виде рисунков, таблиц, графиков, слайдов, кино- и фотоматериалов и компьютерные. Необходимость использования этих пособий очевидна, кроме того, этот метод обучения отличается экономичностью, доступностью, возможностью повторного и неограниченного во времени использования. Однако есть и существенные недостатки, в частности отсутствие пространственного изображения, поскольку при подаче информации в виде описания и 2D-рисунков (формат обычного изображения) не в полной мере можно представить объемные топографические взаимоотношения анатомических структур. Это важно еще и потому, что топографическая анатомия и оперативная хирургия наружного, среднего и внутреннего уха достаточно сложны для изучения, особенно для начинающих специалистов.

Классическая диссекция височной кости

Диссекцию человеческого тела, начиная с эпохи Ренессанса, использовали для приобретения знаний в области анатомии путем визуального и тактильного изучения. В отличие от учебных пособий и анатомических атласов диссекция дает возможность видеть анатомическую область объемно, понять расположение и топографию костных и мягких тканей, что в сочетании со сведениями, полученными из лекционного курса и учебных пособий, приводит к консолидации знаний и улучшает обучение [2].

Качество проведенной диссекции и приобретаемых знаний может зависеть от многих факторов, в первую очередь таких, как имеющиеся первоначальные знания, способность к пространственному воображению, когнитивные особенности обучающегося, наличие мотивации. Большое значение имеет качество диссекционного материала, его доступность и достаточное количество, квалифицированность преподавателя, время, проведенное за диссекцией, а также время, потраченное на всю подготовку [3, 4].

Трудностями использования диссекционного материала являются определенные требования к организации рабочего места - диссекцию височной кости необходимо проводить в специально оборудованном для этого помещении с хорошей вентиляцией, вакуумным отсосом, мойкой из нержавеющей стали с горячей и холодной водой. Основными же составляющими являются микроскоп и бормашина. Важно учитывать риск инфицирования при работе с материалом. Для уменьшения такого риска во время диссекции рекомендуется использовать одноразовые халаты, резиновые перчатки, а также полную защиту лица (маска и очки).

Несмотря на все вышеперечисленные трудности, диссекция остается «золотым стандартом» получения хирургических навыков в условиях, наиболее приближенных к реальным, а все вновь появляющиеся и разрабатываемые методы и способы сравнивают по своей эффективности с классической диссекцией височной кости.

В последние годы стали активно внедряться различные компьютерные программы, которые используются наряду с классической диссекцией. К их числу можно отнести компьютерные презентации, которые облегчают подачу сложного анатомического материала и 3D-компьютерные модели (объемное изображение).

В ряде работ было показано достоверное улучшение знаний и навыков при одновременном использовании различных обучающих методик и классической диссекции разных анатомических областей [7, 8]. Так, McNulty и соавт. [9] провели оценку компьютерной программы, которая специально разрабатывалась как дополнение к диссекционному анатомическому курсу. Было показано улучшение результатов при тестировании у обучающихся, которые пользовались данной программой.

Работа с искусственными височными костями

В настоящее время альтернативой использования трупных височных костей является диссекция с использованием искусственных височных костей. Преимуществами такой диссекции являются отсутствие риска инфицирования, минимальные требования к организации рабочего места, относительно небольшая стоимость материала, его доступность.

Создано большое количество моделей, много работ посвящено разработке материалов для создания искусственных височных костей, ряд исследований выполнен по оценке подобных моделей, а также знаний, полученных при их применении.

G. Schneider и A. Müler [10] разработали модель височной кости на основе гипсового порошка. Модель была оценена отохирургами на предмет возможности идентификации анатомических структур и оценки общих параметров. Авторы указывают, что с помощью данной модели можно получить первичные навыки сверления и работы на анатомических структурах. Было показано достаточно хорошее определение структур. Авторы подчеркивают, что модель хорошо подходит для начального этапа обучения отохирургии.

K. Schwager, J. Gilyoma [11] разработали модель височной кости на основе сульфата кальция. Для оценки данной модели начинающим хирургам было предложено выполнить стандартные этапы хирургии сосцевидного отростка. Авторы подчеркивают полезность данной модели для понимания и ориентирования в трехмерной анатомии височной кости, во взаиморасположении анатомических структур височной кости. Однако, как указывается в работе, отобразить тонкие структуры лабиринта достаточно проблематично.

Височные кости животных

Некоторые авторы оценили возможность использования височных костей животных для получения хирургических навыков. Так, A. Gurr и соавт. [12] провели диссекцию 10 височных костей свиней. Были оценены такие структуры, как сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, среднее ухо. Диссекция проводилась в строгом соответствии с этапами диссекции на трупных человеческих височных костях. В работе показано, что височная кость свиней имеет принципиально отличающуюся анатомию наружного слухового прохода; также значительные трудности возникли при идентификации сосцевидного отростка, который не имел пневматизации. При этом подчеркивается большая схожесть структур среднего уха свиньи и человека. Таким образом, авторы делают вывод, что височная кость свиньи может быть использована в качестве альтернативы в отношении лишь некоторых аспектов хирургии височной кости, в частности для тренировки вмешательств на слуховых косточках. В другой своей работе A. Gurr и соавт. [13] оценивали височные кости овец. Была показана морфологическая схожесть структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода с человеческой височной костью, хотя у овец некоторые структуры среднего уха значительно меньше в отличие от человека.

Обучение с помощью 3D-модели височной кости

Современный этап развития медицинских знаний неотъемлемо связан с всеобщей компьютеризацией и внедрением в процесс познания мультимедийных устройств. Введение в учебный процесс мультимедийных способов подачи информации, включение в программное обеспечение видео- и звукового сопровождения текстов, высококачественной графики и анимации позволяет сделать программный продукт эффективным дидактическим инструментом, информационно насыщенным и удобным для восприятия благодаря своей способности одновременного представления различных характеристик изучаемого объекта [14].

Виртуальные 3D анатомические изображения значительно расширяют рамки медицинской визуализации и диагностики [15, 16]. Поэтому многие авторы предлагают использовать подобные виртуальные 3D-модели для изучения анатомии височной кости [15, 17, 18].

Одним из больших недостатков использования 3D-модели в обучении является невозможность тактильных ощущений, которые важны при обучении будущего хирурга [1]. В некоторых работах была показана одинаковая или меньшая эффективность 3D-моделей по сравнению с обычными учебными пособиями при получении анатомических знаний.

Ряд исследований были проведены для оценки использования 3D-моделей при изучении анатомии височной кости. Так, D. Nicholson и соавт. [19] создали модель среднего и внутреннего уха на основе магнитно-резонансных томографических изображений височной области. Для оценки данной модели было проведено рандомизированное контролируемое исследование. В нем приняли участие 28 студентов, которые использовали для изучения анатомии уха компьютерную 3D-модель височной кости, и 29 студентов, которые обучались с помощью учебной литературы. Знания оценивали с помощью 15 вопросов. Средний балл в основной группе был 83%, в контрольной - 65%, различия были статистически достоверны (p<0,001).

F. Venail и соавт. [1] провели исследование, в котором приняли участие 142 студента, никогда прежде не изучавшие анатомию височной кости, а также 19 ЛОР-резидентов с 1-го по 5-й год обучения. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первой подгруппе обучающихся читали лекционный курс по анатомии височной кости с использованием 3D-модели височной кости, второй - без использования. Все участники нашли данную модель полезной и интересной; наряду с этим были показаны достоверно лучшие результаты в итоговом тестировании в группе, где использовалась 3D-модель помимо лекций. В данном исследовании подавляющее большинство респондентов указали на недостаточную эффективность традиционных форм обучения при изучении анатомии височной кости, наибольшие трудности при этом испытывали ЛОР-резиденты, несмотря на то, что уже имели опыт изучения анатомии данной области. Авторы подчеркивают возможность 3D-модели облегчить обучение ЛОР-резидентов, в том числе улучшить их хирургические навыки.

Важным преимуществом данных систем является схожесть с реальной диссекцией височной кости. Наряду с этим тренировка по выполнению любой хирургической задачи может быть выполнена посредством данного комплекса, одна и та же манипуляция повторена хирургом неоднократно для получения им соответствующего навыка. В ряде работ приводится информация по подобным моделям, а также по их оценке при работе как начинающих, так и опытных отохирургов [28, 29]. Подобный комплекс позволяет допускать ошибки, нарабатывать хирургический опыт без какого-либо вреда для пациентов [30].

E. Neri и соавт. [31] протестировали виртуальную систему для диссекции височной кости, разработанную группой врачей и технологов Европейского союза (IERAPSI - Integrated Environment for the Rehearsal and Planning Surgical Interventions) и созданную на основе КТ-снимков. Было отмечено большое соответствие трехмерной модели реальной височной кости, хорошая цветовая передача при виртуальном сверлении, однако это касалось в большей мере начальных этапов мастоидэктомии (декортикация сосцевидного отростка); при работе в более глубоких слоях отмечено меньшее соответствие реальной работе на височной кости. Авторы указывают, что данный симулятор предназначен для студентов и начинающих хирургов, а также может использоваться опытными хирургами при планировании операций в сложных случаях.

S. O’Leary и соавт. [32] разработали систему для виртуальной диссекции височной кости и изучили, насколько хорошо начинающие хирурги могут ориентироваться в анатомии височной кости и выполнять самостоятельно реальную диссекцию височной кости после работы на данном симуляторе. Было проведено нерандомизированное неконтролируемое неслепое исследование, в котором приняли участие 12 человек. После часовой работы на симуляторе участники были протестированы, после чего приступали к выполнению диссекции на реальной височной кости (кортикальная мастоидотомия). В результате работы с данной программой участники могли хорошо ориентироваться в анатомии височной кости, а также были способны выполнить кортикальную мастоидотомию на трупной височной кости. Авторы указывают, что система для симуляции диссекции височной кости является эффективным методом для изучения хирургической анатомии.

G. Wiet и соавт. [33] разработали виртуальную систему для диссекции височной кости и провели рандомизированное контролируемое мультицентровое слепое исследование, в котором сравнивали эффективность данной системы и классической диссекции височной кости.

В работе было показано отсутствие статистически достоверных различий между двумя указанными способами обучения. Авторы подчеркивают большую заинтересованность отохирургов и начинающих специалистов в развитии и внедрении подобных симуляторов, а также указывают, что необходимы дальнейшие разработки, прежде чем подобные методики будут интегрированы в обучение.

Диссекция височной кости является краеугольным камнем при обучении отохирургии, однако внедрение ее затруднено в связи с ежегодным ростом дефицита височных костей [34, 35]. Отмечается рост числа оториноларингологов по всему миру, желающих обучаться отохирургии [36]. В то же время при использовании только традиционных методов обучения (атласы, монографии и др.) начинающему врачу достаточно сложно овладеть отохирургией. В связи с внедрением в процессы образования мультимедийных устройств определенный интерес представляет движение именно в этом направлении, т.е. разработка и применение новых мультимедийных программ и методик, которые бы позволили максимально эффективно изучать наиболее сложные разделы оториноларингологии.

Техника диссекции мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода

Простая мастоидэктомия является базовым доступом к височной кости. Как и в хирургии мягких тканей, мастоидэктомия с сохранением целостности стенок слухового прохода должна обеспечивать адекватный обзор более глубоких структур, представляющих интерес: пещеры, латерального полукружного канала и наковальни.

Однако в отличие от хирургии мягких тканей, эти структуры располагаются внутри плотной кости, которая может иметь различную толщину, форму и пневматизацию. Более того, другие жизненно важные структуры могут занимать различные положения внутри кости (например, сигмовидный синус и крыша барабанной полости) и влиять на ход диссекции и обзор. Поэтому начальной целью является быстрое и безопасное удаление кости для визуализации пещеры, латерального полукружного канала и наковальни.

а) Вскрытие пещеры сосцевидного отростка. После смещения мягких тканей на латеральной поверхности кости необходимо идентифицировать следующие ориентиры: основание скулового отростка, верхушку сосцевидного отростка и наружный слуховой проход. Используя самый крупный режущий бор, выполняются равномерные движения кзади от основания скулового отростка параллельно височной линии. Направление движения бора в сторону хирурга позволяет обеспечить постоянное давление.

Этот разрез приблизительно параллелен твердой мозговой оболочке средней черепной ямки и определяет верхнюю границу диссекции. Следующее движение выполняется перпендикулярно первому и по касательной к задней стенке наружного слухового прохода. Этот разрез соответствует передней границе диссекции. Так как зона диссекции должна быть приближена по форме к треугольнику, остается лишь определить заднюю границу. Положение задней границы может меняться в зависимости от положения сигмовидного синуса.

По мере продолжения диссекции хирург идентифицирует крышу сосцевидного отростка, синодуральный угол, область сигмовидного синуса. Часто адекватного обзора можно добиться и без обнажения сигмовидного синуса. Корковое вещество сосцевидного отростка удаляется с равномерным формированием блюдцеобразного углубления. Хирург может столкнуться с костной пластинкой различной степени выраженности. Пещера сосцевидного отростка может значительно варьировать в размерах и является следующим важным ориентиром.

Пещера, на наш взгляд, является наиболее надежным ориентиром, так как она открывает путь к следующим важным отохирургическим ориентирам: с медиальной стороны это компактная кость латерального полукружного канала, позволяющая найти ямку наковальни; кпереди и выше — эпитимпанум, а также наружное колено лицевого нерва. Плотная кость латерального полукружного канала кзади и книзу переходит на задний полукружный канал.

Для вскрытия пещеры мы используем маленький бор и, держась выше, проводим диссекцию изнутри кнаружи для полного открытия антрума и визуализации латерального полукружного канала и тела наковальни.

а - Высушенный препарат височной кости находится в хирургическом положении внутри держателя височной кости.
б - Два начальных разреза: вдоль височной линии и по касательной к наружному слуховому проходу.

б) Ямка наковальни, лицевой карман и лицевой нерв. Следующим доступом, который должен быть освоен во время диссекции височной кости, является доступ к лицевому карману. Эта область треугольной формы имеет следующие границы: лицевой нерв— с медиальной стороны, барабанная струна — с латеральной стороны, ямка наковальни — сверху. Вскрытие лицевого кармана позволяет безопасно идентифицировать лицевой нерв и получить доступ к барабанной полости.

Диссекция начинается сразу книзу от короткого отростка наковальни, в основном с помощью 3-мл алмазного бора, и продолжается вниз, параллельно вертикальному сегменту лицевого нерва. Направление сверления ни в коем случае не должно быть перпендикулярно ходу лицевого нерва (или любого другого образования, которое важно сохранить). При помощи яркого освещения и большого увеличения, обеспечиваемых современным операционным микроскопом, хирург может идентифицировать жизненно важные структуры, сохраняя над ними костный покров.

Предпочтительно выбирать хирургическую технику, позволяющую выявлять анатомические структуры, но не проникать в них. Так как барабанный сегмент лицевого нерва лежит медиальнее наковальни, безопаснее вести диссекцию в плоскости наковальни. На пути диссекции латеральнее второго колена лицевого нерва даже в склеротических сосцевидных отростках часто встречается «сигнальная» воздушная ячейка. Как только лицевой нерв и барабанная струна идентифицированы, для полного вскрытия лицевого кармана могут быть использованы боры меньшего диаметра.

После завершения доступа через лицевой карман должны стать обозримы пирамидальный отросток, сухожилие стременной мышцы, супраструктуры стремени, овальное и круглое окна. Этот доступ позволяет удалять холестеатому в области стремени и овального окна, хотя барабанный синус остается скрытым. Этот подход также позволяет произвести точное разрушение наковальне-стременного сочленения и обеспечить свободный доступ к круглому окну для кохлеарной имплантации.

Предупреждение: необходимо соблюдать крайнюю осторожность при сверлении вблизи наковальни при интактной цепи слуховых косточек. Даже небольшое прикосновение к наковальне бором может вызвать значительную сенсоневральную потерю слуха. Предотвратить это осложнение можно использовав для удаления последнего кусочка кости небольшую кюретку или иглу.

в - Простая мастоидэктомия завершена. Начальные разрезы определяют верхнюю и переднюю границы диссекции.
Диссекция в заднем направлении продолжается до идентификации сигмовидного синуса.
Удаление кости в медиальном направлении продолжается до идентификации латерального полукружного канала и наковальни.
г - Диссекция ниже латерального полукружного канала и латеральнее наковальни формирует лицевой карман.
Здесь при помощи зонда можно идентифицировать воздухоносную ячейку-предвестник, которая встречается даже в очень склеротических сосцевидных отростках.

в) Расширение лицевого кармана. Улучшенный доступ к гипотимпануму может быть достигнут расширением лицевого кармана до уровня барабанного кольца, что требует принесения в жертву барабанной струны. Необходимыми для диссекции ориентирами являются лицевой нерв, барабанная струна, барабанное кольцо и барабанная перепонка. Книзу плоскость барабанного кольца отклоняется в медиальном направлении и лицевой нерв идет латеральнее. Диссекция начинается в точке отхождения барабанной струны от ствола лицевого нерва.

Барабанная струна пересекается в этой точке, и диссекция при помощи маленького алмазного бора продолжается вниз вдоль хода фаллопиевого канала. Иногда лицевой нерв может проходить кнаружи от барабанного кольца, не доходя до нижнего края кольца; избежать повреждения лицевого нерва можно двигаясь вдоль фаллопиевого канала от верхней до нижней границы диссекции. Для предотвращения повреждения лицевого нерва также важно использовать постоянную ирригацию, охлаждающую бор.

Расширенный доступ через лицевой карман может оказаться полезен для осмотра гипотимпанума и области луковицы яремной вены (например, для резекции тимпанальной гломусной опухоли).

д - Лицевой карман полностью сформирован между лицевым нервом и барабанной струной.
е - Дальнейшее углубление диссекции лицевого кармана.
Обратите внимание на отграничение горизонтального и вертикального сегментов лицевого нерва и улучшенный доступ к среднему уху.

Доступ к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку при диссекции височной кости

Положение височной кости, используемое для диссекции через среднюю черепную ямку, отличается от обычного и требует особого упоминания. При вмешательствах со стороны средней черепной ямки хирург сидит у головы пациента и смотрит в сторону ног. В таком положении верхушка сосцевидного отростка направлена от хирурга. В области чешуйчатой части височной кости накладывается квадратное трепанационное отверстие с 5-см сторонами от скулового отростка до височной линии (приблизительный уровень дна средней черепной ямки). Для того, чтобы избежать травмы коленчатого ганглия и большого каменистого нерва, твердая мозговая оболочка приподнимается сзади наперед.

Диссекция через среднюю черепную ямку в большей степени, чем через сосцевидный отросток, основывается на взаиморасположении важных анатомических структур. При движении к середине первой открывается линия барабанно-чешуйчатого шва, медиальнее которого располагаются ворота большого каменистого нерва. Направление большого каменистого нерва параллельно гребню пирамиды височной кости. Верхний полукружный канал находится на 10 мм кзади и на 5 мм медиальнее большого каменистого нерва. На этом этапе кость аккуратно истончается до появления голубого оттенка.

Верхний полукружный канал образует прямой угол с гребнем пирамиды височной кости, а внутренний слуховой проход отходит приблизительно под углом 60° от верхнего полукружного канала. Большой каменистый нерв прослеживается кзади до коленчатого ганглия. Обычно лишь 4 мм отделяют коленчатый ганглий от ампулы верхнего полукружного канала. Между этими структурами расположено дно внутреннего слухового прохода. Латерально внутренний слуховой проход лежит относительно поверхностно, но становится глубже в области гребня пирамиды височной кости. Как только приблизительное расположение и направление внутреннего слухового прохода определены коленчатым ганглием, верхним полукружным каналом и каменистым гребнем, проводится удаление кости гребня.

Безопасная для диссекции зона располагается медиальнее, так как все важные структуры находятся в области дна. Базальный завиток улитки лежит сразу кпереди и медиальнее лабиринтного сегмента лицевого нерва. С медиальной стороны возможно вскрытие внутреннего слухового прохода на 180° и более.

Когда покрывающая внутренний слуховой проход кость истончена в достаточной степени, оставшийся слой и твердая мозговая оболочка могут быть вскрыты с помощью маленького крючка. В области дна можно идентифицировать вертикальный гребень, разделяющий лицевой и верхний вестибулярный нервы. Можно проследить ход лицевого нерва от отверстия внутреннего слухового прохода через коленчатый ганглий до барабанного сегмента. Волокна к верхнему и латеральному полукружным каналам, маточке проходят через верхнее решетчатое пятно.

Промежуточный нерв (нерв Врисберга) можно увидеть сразу ниже и кзади от лицевого нерва. Ниже этих нервов располагается поперечный гребень. Улитковый и нижний вестибулярный нервы проходят через этот отдел спереди и сзади, соответственно. В конце, для полного понимания анатомических взаимоотношений в этой области, можно вскрыть верхний полукружный канал и улитку. Обратите внимание, что улитка расположена относительно ближе к внутреннему слуховому проходу, чем верхний полукружный канал. Таким образом, безопаснее выделять внутренний слуховой проход на его задней поверхности.

Средняя черепная ямка (1); височная кость устанавливается в хирургическое положение и в чешуе височной кости выпиливается окошко.
Форма кости изменяется для закрепления препарата. Средняя черепная ямка (2); зонд указывает на лицевые ворота для большого поверхностного каменистого нерва.
Помечены такие важные ориентиры, как дугообразное возвышение (АЕ) и верхний канал (SC), отмечено относительное положение внутреннего слухового прохода (IAC).
(А) Хирургический вид. (Б) Вид сверху. в - Средняя черепная ямка (3): выделен внутренний слуховой проход (IAC).
Обратите внимание на его глубокое расположение медиально, и относительно поверхностное—латерально. С—ушная капсула, содержащая улитку; IAC—внутренний слуховой проход; SC — верхний канал. г - Средняя черепная ямка (4): внутренний слуховой проход (IAC) открыт, также, как и улитка (С) с верхним каналом (SC).
Обратите внимание на близость меатальной части лицевого нерва к базальному завитку улитки, а также на костную перемычку, отделяющую верхний вестибулярный нерв от лицевого.

Читайте также: