Операция при травматическом шоке. Диагностика полостных кровотечений
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Обследование пациентов в бессознательном состоянии. Классификация травм при ДТП
Мы не случайно подробно описали процедуру внутрибольничной транспортировки пострадавшего, поскольку глубоко убеждены, что от ее атравматичности и организованности зависит, ухудшится или нет состояние пострадавшего за время от момента доставки в приемное отделение до начала оказания ему помощи в одном из отделений стационара.
Следует обратить внимание на необходимость методичного, тщательного и последовательного обследования тяжелобольных, поступающих в больницу нередко в бессознательном состоянии и с тяжелыми множественными или сочетанными травмами, полученными в дорожно-транспортных происшествиях.
Таких больных необходимо обследовать после того, как снята совершенно вся одежда. Рекомендуемая последовательность осмотра: голова, грудная клетка и ее органы, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности. Еще раз подчеркиваем, что если больной находится в состоянии шока, то немедленно, одновременно и параллельно с продолжающимся клиническим обследованием необходимо начинать интенсивную противошоковую терапию. В случае необходимости проводят дополнительные исследования: спинно-мозговую пункцию — для обнаружения примеси крови в спинно-мозговой жидкости, лапароцентез с применением шарящего катетора — для обнаружения крови в брюшной полости и пункцию плевральной полости — для выявления кровотечения из поврежденных органов грудной клетки.
После установления локализации и вида повреждений у пострадавшего формулируют диагноз. Судя по литературным и нашим данным, полученным в результате изучения медицинской документации в большинстве хирургических и травматологических клиник и больниц Харькова и районов области, при формулировании диагноза существует определенная терминологическая несогласованность.
На состоявшемся в мае 1975 г. в Москве III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов одним из основных вопросов программы был вопрос о множественных и сочетанных повреждениях, в том числе полученных при дорожно-транспортных происшествиях. Выступавшие с программным докладом по этому вопросу сотрудники ЦИТО А. В. Каплан, В. Ф. Пожариский и В. М. Лирцман предложили, а съезд в резолюции одобрил подразделение всех механических повреждений на четыре вида: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Предложенная классификация травм весьма рациональна и, по-видимому, после соответствующей доработки станет общепринятой. Конкретизации, в частности, подлежит следующее: как именовать несколько переломов в пределах одного и того же сегмента? Допустим, переломы костей таза в нескольких местах, переломы берцовых костей голени на нескольких уровнях, переломы нескольких ребер по нескольким линиям, несколько разрывов печени.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Травматический шок
Травматический шок – это патологическое состояние, которое возникает вследствие кровопотери и болевого синдрома при травме и представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Вне зависимости от причины развития всегда проявляется одними и теми же симптомами. Патология диагностируется на основании клинических признаков. Необходима срочная остановка кровотечения, обезболивание и немедленная доставка пациента в стационар. Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения и включает в себя комплекс мер для компенсации возникших нарушений. Прогноз зависит от тяжести и фазы шока, а также от тяжести вызвавшей его травмы.
МКБ-10
Общие сведения
Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.
Причины
Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения, падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги и отморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы.
В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.
Патогенез
Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.
Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.
Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все перечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной летального исхода.
Классификация
Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по травматологии и ортопедии выделяют хирургический шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздробления, ожога, действия ударной воздушной волны и наложения жгута. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:
- Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.
- Операционный травматический шок.
- Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).
- Смешанный травматический шок.
Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы: эректильная (организм пытается компенсировать возникшие нарушения) и торпидная (компенсационные возможности истощаются). С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:
- I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.
- II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.
- III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.
- IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.
Симптомы травматического шока
В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.
С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться.
Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.
Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).
Диагностика
Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.
Лечение травматического шока
На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.
В стационаре на начальном этапе реаниматологи-анестезиологи осуществляют переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой. Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.
Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т. д. Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.
2. Травматический шок. Учебно-методическое пособие для врачей / Унжаков В.В., Несвидомов П.Н., Федорчук М.М., Швецов Б.Н., Калинкина М.А. - 2006
Операция при травматическом шоке. Диагностика полостных кровотечений
В случаях повреждений конечностей, сопровождающихся шоком, если нет профузного наружного кровотечения из крупного сосуда, с операцией на конечностях следует повременить до стойкого выведения больного из шока и восстановления объема циркулирующей крови. До этого времени остановка кровотечения из ран конечностей может быть осуществлена тампонадой раны и тугим бинтованием конечности.
Однако, как подчеркивают В. А. Бабоша, О. Г. Калинкин, Б. Ф. Хоменко и С. X. Чирах (1976), в случаях кровотечения из крупных кровеносных сосудов при поздних поступлениях пострадавших и все нарастающей интоксикации из ишемически измененных тканей конечности с повреждением магистральных сосудов ждать полной нормализации гемодинамики нецелесообразно. Ее иной раз и нельзя достигнуть ввиду продолжающихся интоксикации и кровотечения.
В этих случаях операции на конечностях проводят после минимальной подготовки больного к операции, но желательно после стабилизации артериального давления на безопасном уровне (выше 80 мм рт. ст.) и при надежном анестезиологическом обеспечении хирургического вмешательства.
В отличие от кровотечения из поврежденных сосудов конечностей, окончательная остановка которого путем хирургического вмешательства может быть отложена на некоторое время, при кровотечениях из поврежденных органов грудной клетки и брюшной полости промедление недопустимо, поскольку оно угрожает неминуемой гибелью больного. Поэтому в диагностически ясных случаях, когда кровотечение из поврежденного органа грудной клетки или брюшной полости совершенно очевидно, показана неотложная полостная операция с целью остановить внутреннее кровотечение. Она должна расцениваться как срочное реанимационное пособие.
В диагностически неясных случаях, при подозрении на кровотечение в брюшную полость рекомендуется, как уже упоминалось, провести лапароцентез по А. Н. Беркутову. До его внедрения в практику существовало следующее правило: если у больного с подозрением на внутрибрюшное кровотечение интенсивная трансфузионная терапия в течение двух часов не приводила к повышению артериального давления, факт внутриполостного кровотечения признавался бесспорным и больному проводили экстренную лапаротомию (А. А. Бочаров, 1967).
При подозрениях на продолжающееся внутриплевральное кровотечение следует сделать плевральную пункцию. Чтобы выяснить, прекратилось кровотечение в плевральную полость или нет, необходимо провести несложную пробу Рувилуа — Грегуара: из плевральной полости шприцом отсасывают и выливают в пробирку небольшое количество крови. Если кровь в пробирке быстро свертывается, кровотечение в плевральную полость продолжается; если же кровь не свертывается — кровотечение прекратилось.
Лапароцентез и плевральная пункция относятся к малотравматичным, не отягощающим общего состояния больного диагностическим манипуляциям, позволяющим во многих случаях избежать так называемых «пробных» лапаротомий и торакотомии, которые очень плохо переносятся подобными больными, особенно если учесть их отягощающее действие на фоне множественной или сочетанной травмы.
Пациент с явными признаками кровотечения. Тактика при кровотечении после травмы
Если в стационар поступает пострадавший с явными признаками наружного или внутреннего кровотечения вследствие видимого грубого анатомического повреждения опорно-двигательного аппарата, определение истинной величины объема циркулирующей крови лабораторными методами может и не производиться, поскольку клиническая картина и так ясна. Есть массивная травма и внутреннее или наружное кровотечение, которые в совокупности своей привели к развитию травматического шока. У таких больных основным количественным и качественным критерием для трансфузионной терапии, как подчеркивает В. Ф. Пожариский (1972), была и остается совокупность клинических признаков опасности травмы.
Совсем иной подход требуется при определении объема циркулирующей крови у тех пострадавших, тяжесть шока и общего состояния которых не пропорциональны клинически выявленным повреждениям и не могут быть объяснены только ими. В этих случаях совершенно необходимо пользоваться любым из существующих способов определения объема циркулирующей крови.
Выявив величину кровопотери, нужно решить вопросы о восполнении ее в качественном отношении и о скорости переливания.
Существующее десятилетиями положение о том, что потерянная кровь должна быть возмещена полноценной по составу трансфузионной средой, т. е. кровью, сейчас понимается не столь однозначно. Опыт многих лечебных учреждений показывает, что пострадавших с дефицитом объема циркулирующей крови, не превышающим 20%, можно уверенно вывести из состояния шока применением одних плазмозаменителей. При более значительной кровспотере переливание крови обязательно. Естественно, что современная трансфузионная терапия проводится сугубо дифференцированно, с учетом многих показателей состояния гемодинамики больного.
Последние годы в состав трансфузионных сред включают наряду с кровью и препараты, объединенные термином «гемокорректоры». Цель применения этих препаратов — улучшить реологические качества крови. В состав трансфузионных сред включают также солевые растворы, гидролизаты и растворы для восполнения энергетических ресурсов организма. Трансфузионная терапия должна проводиться весьма интенсивно. Особое значение имеет скорость трансфузии в тот период, когда производится восполнение острого дефицита объема циркулирующей крови. В целях контроля за степенью нагрузки правого сердца переливание должно осуществляться под контролем центрального венозного давления, определения объема циркулирующей крови и минутного объема кровообращения.
Наряду с трансфузионной терапией и восполнением объема циркулирующей крови одновременно следует предпринять попытки к остановке продолжающегося кровотечения хирургическим путем.
Рассмотрим вопрос остановки кровотечения при травмах опорно-двигательного аппарата.
При повреждениях конечностей, не сопровождающихся развитием травматического шока, окончательно остановить наружное кровотечение можно сразу же после госпитализации больного. В таком случае остановка кровотечения обычно является не самостоятельной манипуляцией, а этапом операции первичной хирургической обработки раны мягких тканей или открытого перелома.
Кровотечение в брюшную полость
Кровотечение в брюшную полость – истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности расположенных здесь кровеносных сосудов, паренхиматозных или полых органов. При кровотечении в брюшную полость развиваются слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления, боли в животе, состояние обморока или шока. Основную роль в диагностике кровотечения в брюшную полость играют осмотр больного, динамика уровня гемоглобина и гематокрита, лапароцентез и лапароскопия. Лечение кровотечения в брюшную полость оперативное - лапаротомия с ревизией внутренних органов; параллельно проводится противошоковая, гемостатическая и трансфузионная терапия.
Кровотечение в брюшную полость (интраабдоминальное кровотечение, гемоперитонеум) в гастроэнтерологии может быть симптомом какого-либо заболевания или повреждения внутренних органов и тканей. Опасность кровотечения в брюшную полость, как и любого внутреннего кровотечения, состоит в его скрытом характере, что может создавать угрозу для жизни больного. В результате кровотечения в брюшную полость возникает гемоперитонеум – скопление крови в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Кровотечение в брюшную полость осложняется развитием гиповолемического и нейрогенного шока. Гиповолемический шок связан с быстрым уменьшением объема циркулирующей крови (на 25% и выше) и нарушением гемодинамики, нейрогенный (травматический) шок – с чрезмерными болевыми импульсами.
Причины кровотечения в брюшную полость
В основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера. Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота: закрытой - при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике. Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.
Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности; разрыве аневризмы брюшной части аорты, разрыве селезенки при малярии, разрыве кисты и апоплексии яичника. Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.
Симптомы кровотечения в брюшную полость
Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.
Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение, холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса - 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).
При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.
Диагностика кровотечения в брюшную полость
Пациент с подозрением на кровотечение в брюшную полость подлежит срочному обследованию в стационаре. Проводится осмотр области живота для выявления характерных признаков травмы (открытых ран, ссадин, кровоподтеков).
Поверхностно-ориентировочная пальпация выявляет мягкость и небольшую болезненность передней стенки живота, ее ограниченное участие в дыхании, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно, так как вызывает резкую болезненность области поврежденного органа или всей брюшной стенки. Перкуссия живота при наличии кровотечения в брюшную полость сильно болезненна, из-за скопления крови отмечается притупление звука в отлогих местах. При аускультации живота отмечается снижение кишечных шумов. При разрыве полого органа местные проявления кровотечения в брюшную полость могут маскироваться признаками начинающегося перитонита.
Пальцевое ректальное и вагинальное исследования обнаруживают выбухание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища. При подозрении на нарушенную трубную беременность важное диагностическое значение отводится пункции брюшной полости через стенку заднего свода влагалища. Лабораторное исследование крови при кровотечении в брюшную полость показывает нарастающее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита.
Обзорная рентгенография в случае внутреннего кровотечения помогает определить присутствие свободной жидкости (крови) в брюшной полости. При УЗИ органов малого таза и УЗИ брюшной полости выявляется источник кровотечения во внутренних органах и скопление анэхогенной жидкости. Основными методами диагностики кровотечения в брюшную полость являются эндоскопические исследования - лапароцентез (пункция брюшной полости с подключением шарящего катетера) и диагностическая лапароскопия.
Дифференциальный диагноз кровотечения в брюшную полость проводят с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки. При необходимости к диагностике привлекаются узкие специалисты - гинеколог, травматолог, торакальный хирург, колопроктолог, гематолог и др.
Лечение кровотечения в брюшную полость
Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение - лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.
При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.
При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.
Прогноз при кровотечении в брюшную полость достаточно серьезный, зависит от причины и интенсивности кровотечения, а также скорости и объема оказания хирургического пособия.
Читайте также: