Операция внутриматочного заменного переливания крови. Катетеризация пупочной артерии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 22.12.2024

1. Операцию выполняет врач-неонатолог при помощи одного ассистента (можно из среднего медицинского персонала). Оператор и ассистент перед началом ЗПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки (проведение операции в перчатках показано не только в интересах больного, но и в целях безопасности врача и его ассистента).

- ребенок в положении на спине, пеленками обернуты ручки и ноги для стабилизации.

- обработать кожу вокруг пупка раствором антисептика. Врач надевает халат и перчатки.

- подготовить систему для переливания, присоединив запорный кран к тупой игле, а ее в свою очередь к катетеру.

- обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив открытыми только пупочное кольцо.

- вокруг основания пуповины завязать лигатурой.

- скальпелем или ножницами обрезать пуповину, оставив культю длиной до 1 см.

При использовании скальпеля срез получается более ровный, поэтому срезы сосудов лучше видны. Обычно определяются две пупочные артерии и одна пупочная вена. Артерии имеют меньший диаметр и, как правило, располагаются на “ 4 “ и “ 7 “ часах.

Пупочная вена имеет тонкие стенки, шире, чем две артерии, и расположена ближе к краю культи пуповины.

- взять в гемостатический зажим культи пуповины и удерживайте ее строго вертикально.

- с помощью пинцета разбужируйте пупочную вену - сначала введите в нее одну браншу пинцета, затем обе и осторожно можно расширить просвет, после этого ввести в нее катетер.

- глубина введения катетера может быть различной: рекомендуют вводить до появления крови в катетере или даже не проходить катетером пупочное кольцо. Однако для проведения длительной инфузионной терапии и ЗПК правильным его положением считается, когда кончик его располагается на 0,5-1 см выше диафрагмы. Для этого измерить расстояние от мечевидного отростка до пупка и прибавить 1 см.

- соединить катетер с системой для переливания. Обернуть катетер кусочком шелковой нити и закрепить ее у основания культи пуповины шелковыми швами.

- положение катетера можно контролировать ренгенологически.

- катетер между этапами инфузионной терапии должен быть под гепариновым замком (10 ед гепарина в 1 мл физраствора).

Метод непрерывного потока . Это более предпочтительная техника ЗПК. Налаживают периферическую венозную и артериальную линию, если это невозможно — проводят ЗПК через пупочную артерию и вену или через комбинацию периферических вен и пупочных сосудов. Донорскую эритромассу, согретую до температуры тела, переливают с постоянной скоростью внутривенно через автоматический шприц или перфузор. Кровь ребенка удаляется с той же скоростью из артерии шприцем емкостью 20 мл, соблюдая равновесие между скоростью введения и скоростью инфузии.

2. ЗПК проводится через стерильный полиэтиленовый катетер (номера 6, 8, 10 — в зависимости от диаметра вен), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3—5 см (у крупных детей — до 6—8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени.

3. До начала процедуры необходимо промыть катетер слабым раствором гепарина (не более 5—10 ЕД в 1 мл, т. е. 0,1 мл стандартного раствора (5000 ЕД в 1 мл), разведенного в 50—100 мл стерильного физиологического раствора). До начала операции донорскую эритромассу необходимо подогреть до 37 °С.

4. В вену пуповины катетер вводится заполненным физ раствором или слабым раствором гепарина, так как во время крика ребенка в вене может возникнуть отрицательное давление и из незаполненного катетера туда может попасть воздух.

5. Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в несколько пробирок: для определения группы крови, для определения билирубина и на совместимость (на все пробы надо не более 5—10 мл крови ребенка).

6. Операция проводится поэтапно. Дробными порциями по 10 —20 мл, используя шприц определенного объема, медленно выводят кровь ребенка и замешают ее кровью или эритромассой донора в том же количестве. В последнем случае через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят 1 шприц плазмы. У доношенных новорожденных поэтапное чередование выведения и введения проводится по 20 мл крови со скоростью 3 мл кг/мин, у недоношенных детей — по 10 мл (введение — выведение) со скоростью 2 мл/кг/мин.

7. Ассистент должен строго следить за соответствием объема введенной и выведенной крови и последовательностью введения эритромассы (отмытых эритроцитов) и плазмы. Необходимо внимательно следить за состоянием пациента, проводить мониторный контроль состояния гемодинамики.

8. После введения каждых 100 мл крови (цельной или ее компонентов) для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1,5—2 мл 10 % раствора глкжоната кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, разведенных в 5—10 мл 10 % раствора глюкозы.

9. При снижении артериального давления у пациента, нарушениях микроциркуляции во время операции может быть показано введение гидрокортизона или преднизолона из расчета 5 мг/кг массы; при возникновении метаболического ацидоза — бикарбоната натрия или трисамина; при остановке сердца — адреналина (0,1 мл 0,1% раствора), бикарбоната натрия (4-5 мл 4 % раствора), глюконата или хлорида кальция (1-2 мл 10-20 % раствора дополнительно), 10 мл 10 % раствора глюкозы.

10. Если во время операции произошел тромбоз венозного катетера, необходимо его удалить и заменить на новый, предварительно заполнив его разведенным раствором гепарина.

11. После замены 2 ОЦК операция может быть закончена. Средняя продолжительность операции составляет 1,5—2,5 ч. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказаться на общем состоянии ребенка.

12. Перед окончанием операции необходимо повторно взять кровь в пробирку для определения уровня билирубина. В итоге операции (с учетом крови, взятой на исследование)

суммарный объем выведенной крови должен быть равен или на 10-20 (до 50) мл меньше, чем суммарный объем введенной крови и ее компонентов.

13. Учитывая высокий уровень инвазивности процедуры и риск инфицирования, операцию заканчивают внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия (вводится половина от суточной дозы). Некоторые авторы рекомендуют проведение антибиотикотерапии после ЗПК в течение ближайших 3 суток. Затем катетер удаляется.

14. При наличии длинного пуповинного остатка на него накладывается шелковая лигатура, а при его отсутствии — стерильная давящая повязка, пропитанная гемостатическим раствором (5 % раствор аминокапроновой кислоты + тромбин +адраксон или гемостатическая губка). Зона вокруг пупочной ранки обрабатывается спиртом. Полезным является присыпание пупочной ранки сухим антибиотиком широкого спектра действия.

Внутриутробное переливание крови как метод лечения гемолитической болезни плода

При обсуждении такой темы, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного, в центре внимания стоит вопрос о пролонгировании беременности и улучшении показателей крови. На данный момент единственным методом коррекции тяжелой анемии является заменное переливание крови (ЗПК). Однако к моменту рождения уровень гемоглобина и билирубина может достигать критических значений, что значительно усложняет лечение и побуждает искать альтернативные методы. Одним из таких методов является внутриутробное переливание крови, о котором мы и поговорим в этой статье.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — состояние, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Несоответствие приводит к выработке материнским организмом антител к эритроцитарным антигенам плода, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают гемолиз его эритроцитов. Как известно, повышенное разрушение эритроцитов приводит к усилению билирубинового обмена и снижению гематокрита и уровня гемоглобина. В дальнейшем нарастает повреждение печени, снижается синтез альбуминов, что приводит к развитию отечного синдрома, а большое количество неконъюгированного билирубина оказывает повреждающее воздействие на ЦНС и почки, вызывая билирубиновую энцефалопатию и билирубиновый инфаркт почек соответственно.

Лечение ГБН начинается сразу после рождения, но к этому моменту организм накапливает достаточно билирубина, чтобы он начал оказывать токсическое действие на ткани и органы ребенка, в то время как уровень гемоглобина и гематокрит падают до критических цифр, что приводит к тяжелой анемии.

Для успешного проведения манипуляции ЗПК необходимо соблюдать ряд условий:

Оптимальный срок беременности для проведения данного вмешательства — промежуток между 18 и 35 неделями гестации, так как до 18 недели пуповина еще слишком мала для безопасного проведения кордоцентеза, а после 35 недели риск, связанный с проведением кордоцентеза, выше, чем риск осложнений после преждевременных родов.
По результатам кордоцентеза, показатели гемоглобина для проведения трансфузии должны быть на два стандартных отклонения ниже нормальных показателей для данного срока гестации.
Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в средней мозговой артерии плода (по результатам допплерографии) должна быть выше 1,50 МоМ (Multiples of the Median).

Таблица 1. Нормальные значения гемоглобина плода на сроке 18–34 недели.

Срок гестации, недели

Показатель гемоглобина г/л

Два стандартных отклонения от нормального гемоглобина, г/л

Таблица 2. Сравнение показателей ПССК в средней мозговой артерии плода и степени тяжести анемии.

Показатель ПССК, МоМ

Степень тяжести анемии

После выполнения всех диагностических мероприятий и подтверждения необходимости в ЗПК производится подбор донора с учетом всех требований к компонентам крови для внутриутробного переливания, согласно приказу 183н. Кровь для переливания 0(I), резус-D-отрицательная смешивается с материнской кровью, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к новым антигенам эритроцитов. Единицы крови отмывают и плотно упаковывают до конечного гематокрита от 75 до 85 процентов, чтобы уменьшить объем, вводимый плоду.

Процедура кордоцентеза проводится под контролем УЗИ в условиях операционной, чтобы в случае кровотечения провести экстренное кесарево сечение. Потенциальные места доступа к плоду включают пупочную вену, брюшную полость, пупочную артерию и сердце, но наиболее оптимальное место пункции — пупочная вена в области ее выхода из плаценты, так как пуповина в этом месте достаточно хорошо фиксирована.

Объем переливания зависит от фактического и целевого гематокрита, а также размера плода. Целевой гематокрит у плода составляет 37 ± 4 % в 17 недель, повышаясь до 43 ± 7 % к концу срока гестации. Однако достижение целевого гематокрита при тяжелой анемии за одно переливание может привести к увеличению постнагрузки на сердце, поэтому целесообразно проводить несколько процедур переливания, прежде чем будет достигнут целевой уровень.

После завершения процедуры производится повторный забор крови для определения гематокрита и гемоглобина плода. На протяжении 24 часов производится контроль сердцебиения и УЗИ плода.

Возможные осложнения при внутриутробном переливании крови не отличаются от рисков при проведении стандартного кордоцентеза: кровотечение из пунктированной пупочной вены, брадикардия плода, амнионит, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Однако стоит учитывать, что польза проводимой процедуры выше, чем риски осложнений.

Говоря о преимуществах, выживаемость после процедуры составляет около 80–90 %, в то время как перинатальная потеря — 1–3 %. Исход зависит от срока первого переливания и выраженности отечного синдрома, но, в целом, это достаточно хороший результат, по сравнению с высокой смертностью детей с тяжелой степенью анемии в результате ГБН.

Операция внутриматочного заменного переливания крови. Катетеризация пупочной артерии

Катетеризация пупочной вены: показания, противопоказания, методика

Показания для катетеризации пупочной вены:
I. Первичные показания для катетеризации пупочной вены:
а. Экстренный сосудистый доступ для введения инфузионных растворов и лекарственных средств и забора крови.
б. Мониторинг центрального венозного давления (если катетер проходит через венозный проток).

II. Вторичные показания для катетеризации пупочной вены:
а. Долгосрочный центральный венозный доступ у новорожденных с низкой массой тела. При длительном использовании катетера, особенно для проведения парентерального питания, для профилактики катетерного сепсиса следует проводить такие же меры асептики, как и при установке центральных венозных катетеров.
б. Порок с полным дренированием легочных вен ниже диафрагмы.

Противопоказания для катетеризации пупочной вены:
1. Омфалит.
2. Омфалоцеле.
3. Некротизирующий энтероколит.
4. Перитонит.

Оснащение для катетеризации пупочной вены

1. Используют те же катетеры, что и для катетеризации пупочной артерии. Исключение составляют следующие ситуации.
а. Катетер 5 Fr используют у новорожденных с массой тела менее 3,5 кг.
б. Катетер 8 Fr используют у новорожденных с массой тела более 3,5 кг.
в. Катетер для обменного переливания крови должен иметь боковые отверстия (удаляют после процедуры). Такая конструкция снижает риск втягивания тонкой стенки нижней полой вены в кончик катетера и перфорацию сосуда.

2. То же оборудование, что и для катетеризации пупочной артерии, только для анестезии используют 2% лидокаин.

На что обратить внимание при катетеризации пупочной вены?

1. Кончик катетера вводят, избегая места впадения печеночных сосудов, отхождения воротной вены и овального отверстия, он должен находиться в венозном протоке или нижней полой вене. Иногда бывает невозможно провести катетер через венозный проток. Не следует насильственно продвигать катетер. В экстренной ситуации инфузионную терапию по жизненным показаниям (за исключением гипертонических растворов) можно проводить медленно после выведения катетера обратно в пупочную вену (примерно на 2 см) и после проверки тока крови по катетеру.
2. Проверяют положение катетера перед обменным переливанием крови. Не выполняют обменное переливание крови при нахождении кончика катетера в системе воротной вены или внутрипеченочных венозных ветвях.
3. После закрепления катетер больше не продвигают в вену.
4. Избегают введения гипертонических растворов, когда кончик катетера находится не в нижней полой вене.
5. Катетер нельзя оставлять открытым (опасность воздушной эмболии).
6. Не следует использовать катетер для мониторинга центрального венозного давления и одновременной инфузии парентерального питания (риск инфицирования и сепсиса).
7. Необходимо помнить о возможных неточностях при измерении венозного давления в нижней полой вене.

Методика катетеризации пупочной вены

У доношенных новорожденных длина пупочной вены составляет 2-3 см, ее диаметр — 4-5 мм. От пупка она проходит в краниальном направлении и немного вправо, где соединяется с левой ветвью воротной вены, после того как отдаст несколько крупных внутрипеченочных ветвей, которые распределяются непосредственно в ткани печени. Венозный проток становится продолжением пупочной вены, отходя от левой ветви воротной вены, прямо напротив места впадения пупочной вены.

К моменту рождения он имеет 2-3 см в длину и 4-5 мм в диаметре и располагается в бороздке между правой и левой долей печени в срединной сагиттальной плоскости тела на уровне между IX и X грудным позвонком. Он оканчивается в нижней полой вене по ходу печеночных вен.

1. Выполняют необходимые измерения для определения нужной длины катетера, добавляя длину культи пуповины.
2. Подготавливают область вмешательства как для катетеризации пупочной артерии.
3. Определяют тонкостенную вену вблизи периферической части культи пуповины.
4. Захватывают культю пуповины зубчатыми зажимами.
5. Осторожно вводят кончик глазного зажима в просвет вены и удаляют сгустки.
6. Вводят на 2-3 см от брюшной стенки в вену заполненный жидкостью и соединенный с запорным краником и шприцем катетер.

7. Осторожно потягивают поршень на себя:
а. Если кровь не поступает, сгусток может заблокировать кончик катетера. Удаляют катетер, одновременно осторожно аспирируя. Убирают сгусток и снова вводят катетер.
б. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.

8. В случае сопротивления при введении катетера до достижения необходимой глубины.
а. Наиболее частые причины:
- Катетер попал в систему воротной вены.
- Катетер введен во внутрипеченочную ветвь пупочной вены.

б. Вытаскивают катетер на 2-3 см, осторожно поворачивают и снова вводят, пытаясь добиться того, чтобы кончик катетера прошел через венозный проток.

9. В случае попадания катетера в систему воротной вены оставляют ошибочно введенный катетер на месте. Проводят новый катетер 5 Fr в тот же сосуд. Как только катетер будет стоять хорошо, удаляют ошибочно введенный. Успех процедуры составляет 50%.

10. Рентгенографически подтверждают положение катетера. Для точной локализации часто необходима рентгенограмма в боковой проекции. Желательная позиция катетера — IX-X грудные позвонки, чуть выше правого купола диафрагмы. Положение кончика катетера можно оценить клинически путем измерения венозного давления и наблюдением за формой волны. Получение крови ярко-красного цвета (артериального вида) говорит о том, что катетер пересек овальное окно. В этом случае подтягивают катетер обратно.
а. Как только катетер продвинут на 2-3 см, ассистент присоединяет устройство для мониторинга внутрисосудистого давления.
б. Одновременно продолжают продвигать катетер и измеряют венозное давление, а также отмечают изменения давления, связанные с дыханием. Идеальное положение катетера — когда кончик располагается в нижней полой вене, вблизи правого предсердия.
Расположение в венозном протоке приемлемо для любых целей, кроме измерения центрального венозного давления.

11. Фиксируют катетер, как при катетеризации пупочной артерии. Кровотечение из пупочной вены может быть намного интенсивнее, чем из пупочной артерии, поскольку вена не может сократиться. Прижатия места кровотечения обычно достаточно для остановки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операция внутриматочного заменного переливания крови производится в ряде зарубежных стран при тяжелом изоиммунном конфликте (ГБН) в период 5—7 мес внутриутробного развития. При этом возможно заражение матери и плода вирусами гепатита [Hutchinson D. et al., 1965].

Еще более тяжелым осложнением является реакция трансплантат против хозяина (РТПХ). Дело в том, что плод 5—6 мес сше не вышел из иммуноадантивного периода, поэтому перелитые чужеродные иммунокомпетентные клетки доноров приживаются в организем плода-реципиента и вызывают это (обычно смертельное) осложнение.

Симптомами РТПХ у новорожденного являются сыпь, желтуха, истощение, кровавый понос. Печень и селезенка увеличены, вилочковая железа атрофична. Имеются распространенная инфильтрация кожи, лимфоидиых органов, костного мозга, желудчно-кишечного тракта и (меньше) других органов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, а также атрофия фолликулов и гистиоцитоз селезенки и лимфатических узлов.

Катетеризация пупочной артерии и введение в нее концентрированных растворов хлорида кальция, глюкозы или других веществ, заменное переливание крови опасны тромбозами брюшной аорты и се нствей. Клинические признаки тромбоэмболических осложнений после катетеризации пуночкой артерии наблюдаются в 2—15%. атрериография поднимает количество диагностируемых осложнений до 95%.

Подробно показания, противопоказания и техника катетеризации пупочной артерии разбирается в этих статьях

Морфологически J. Tyson и соавт. (1976) нашли тромбоэмболии у 33 из 56 умерших детей, которым вводился катетер в пупочную артерию. Тромбоз осложняется коагуляционным некрозом ягодиц, нижних конечностей, который может охватывать также промежность, седалищный нерв, мочевой пузырь, топкий и толстый кишечник. В последующем небольшие некрозы подвергаются обызвествлению, организация крупных некрозов приводит к существенным деформациям.
Поражение кишечника может завершиться стенозом его, поражение почечных артерий — ранней злокачественной гипертонией.

Несбалансированная инфузионная терапия может привести к гипергидратации или острой почечной недостаточности. Гипергидратация наблюдается в случаях избыточного введения жидкости, особенно в сочетании с избытком хлорида натрия. Проявляется гипергидратация общими отеками, водянкой полостей, отеком легких и стромы внутренних органов. Нередко наблюдается миогенная дилатация сердца, а также отек интерстиция миокарда, микронекрозы.

Острая почечная недостаточность является результатом, неадекватного введения белковых и солевых растворов. Морфологически находят гидропический нефроз. Почки увеличены, бледны, паренхима набухшая. Имеется неравномерное кровенаполнение клубочков, иногда скопление в капсулах серозной жидкости. Просвет канальцев резко сужен за счет набухших вакуолизированных эпителиальных клетках. Строма почки отечна, малокровна.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Методика катетеризации пупочной артерии. Техника установки катетера в пупочную артерию

Рекомендации по катетеризации пупочной артерии:
1. Не следует использовать в качестве катетеров трубки для стомы из-за повышения частоты тромбозов.
2. Обкладывают операционное поле бельем, оставляя открытыми лицо и верхнюю часть грудной клетки новорожденного.
3. Необходимо тщательно расширить просвет артерии перед попыткой введения катетера.
4. Не следует вводить катетер с усилием в случае возникновения препятствия.
5. Нельзя продвигать катетер после его постановки и фиксации.

6. После завершения процедуры незначительно ослабляют пупочную ленту и проводят рентгенографическое подтверждение положения катетера.
7. Стараются не накладывать повязку, чтобы не пропустить начало кровотечения или смещение катетера.
8. Всегда подтверждают положение катетера с помощью рентгенографического или ультразвукового исследования. В случае сомнений в отношении правильного положения катетера, выполняют рентгенографию в боковой проекции.
9. Следует проверять надежность фиксации катетера и часто проводить осмотр новорожденного, особенно когда он лежит на животе, для того, чтобы своевременно выявить кровотечение.
10. Необходимо следить за попаданием воздуха в катетер. Катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, перед введением следует надевать закрытый запорный краник. Перед промыванием катетера или началом инфузии следует убедиться в отсутствии пузырьков воздуха.
11. При извлечении катетера срезают швы ближе к коже, а не к катетеру, чтобы избежать его срезания.

Некоторые причины неудачной катетеризации пупочной артерии:
а — сагиттальный срединный разрез, показывающий анатомию пупочной артерии в норме;
б — катетером перфорируют пупочную артерию в области пупочного кольца и рассекают периваскулярные ткани снаружи от брюшины;
в — катетером проникают под внутреннюю оболочку артерии (t.i.);
г — катетером инвагинируют внутреннюю оболочку артерии, сначала образовав складку в более дистальной точке.

Методика катетеризации пупочной артерии

Пупочные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий. Их диаметр в месте начала составляет 2-3 мм. В области пупка их просвет становится узким, а стенки значительно утолщаются. У доношенных новорожденных длина каждой артерии составляет примерно 7 см. После введения в пупочную артерию катетер проникает в аорту через внутреннюю подвздошную артерию. Иногда он попадает в бедренную артерию через внутреннюю подвздошную или в одну из ягодичных артерий. Две последние артерии не подходят для забора крови, измерения давления или инфузии.

1. Выбирают одно из двух положений катетера. При высоком положении катетера редко возникает побледнение и цианоз нижних конечностей. Обнаружено, что при высоком положении катетера снижается частота сосудистых осложнений, сопровождаемых клиническими проявлениями, с относительным риском 0,53 (95% доверительный интервал — 0,44-0,63) без достоверного увеличения частоты других побочных эффектов (гипертензии, внутрижелудочкового кровоизлияния, гематурии, некротизирующего энтероколита или летального исхода).
а. Низкое положение катетера. Уровень поясничных позвонков III—IV:
- Кончик катетера располагается ниже крупных ветвей аорты, например почечной, мезентериальной артерий.
- У большинства новорожденных такое положение совпадает с бифуркацией аорты у верхнего края IV поясничного позвонка.
б. Высокое положение катетера. Уровень грудных позвонков VI-IX; кончик катетера располагается выше места отхождения чревного ствола.

2. Выполняют наружное измерение для определения длины катетера.
3. Кожу обрабатывают, как при объемном оперативном вмешательстве.
4. Присоединяют запорный краник к павильону катетера и заполняют систему промывочным раствором. Запорный краник переключают в положение закрытия катетера. Если у катетера нет павильона, срезают расширяющийся конец катетера ножницами и вставляют переходник для тупоконечной иглы соответствующего размера в целях уменьшения мертвого пространства катетера.

5. Культю пуповины оборачивают стерильной марлей и отводят в сторону от стерильного поля. Возможен другой прием: ассистент без перчаток захватывает пуповину зажимом и держит ее вертикально в стороне от стерильного поля.
6. Обрабатывают пуповину и окружающую кожу раствором антисептика в радиусе 5 см. Не следует использовать растворы хлоргексидина у детей до 2 мес.
7. Отграничивают операционным бельем участок вокруг пуповины.

8. Оборачивают лигатуру для пуповины вокруг нее и нетуго затягивают на один узел:
а. Затягивают настолько, чтобы не было кровотечения, и оставляют. По возможности накладывают лигатуру на вартонов студень, а не на кожу.
б. При введении катетера иногда необходимо ослабить пояс.

9. Рассекают пуповину в горизонтальном направлении с помощью скальпеля:
а. Делают разрез примерно на 1-1,5 см от кожи.
б. Стараются не срезать косо.

Bloom et al. описали альтернативный доступ к артерии — латеральную артериотомию. Для выполнения этого метода необходимо сохранить 3-4 см пуповины, поскольку, согласно методике, необходимо перекрутить пуповину зажимом Келли на 180°:
(1) На конец пуповины накладывают кровоостанавливающий зажим типа «Москит», нерабочей рукой и осторожно оттягивают в краниальном направлении.
(2) Перекручивают пуповину на 180° с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к брюшной стенке.
(3) Определяют положение артерии по верхней и левой латеральной стороне пуповины.
(4) Примерно на 1 см от брюшной стенки надсекают вартонов студень вниз к стенке артерии, используя лезвие скальпеля №11.
(5) Пересекают артерию наполовину окружности. При необходимости расширяют просвет глазным зажимом.
(6) Вводят катетер в каудальном направлении на определенную заранее длину.

10. Останавливают кровотечение путем осторожного затягивания пупочной ленты.
11. Поврежденную поверхность культи пуповины прикрывают марлевым тампоном. Стараются не тереть, чтобы не повредить ткани и не затруднить определение анатомических образований.

12. Определяют сосуды пуповины:
а. Вену легко отличить: крупнопросветный, тонкостенный, иногда зияющий сосуд. Наиболее часто она расположена на 12 ч условного циферблата у основания культи пуповины.
б. Артерии имеют меньший диаметр, толстостенные, белые и могут немного выступать над поверхностью среза.
в. Пупочно-брыжеечный проток обнаруживают редко.

13. Захватывают культю пуповины зубчатыми зажимами близко (но не на ней) к катетеризируемой артерии. Если необходимо, ассистент промокает кровь и помогает удерживать пуповину:
а. Накладывают два изогнутых зажима типа «Москит» в стороне от катетеризируемого сосуда.
б. Потягивают за пуповину, чтобы стабилизировать положение ее культи.

14. Вводят одну из бранш изогнутого глазного зажима в просвет артерии и осторожно зондируют на глубину 0,5 см.
15. Удаляют зажим и смыкают бранши перед тем, как снова ввести их на большую глубину в просвет.
16. Осторожно зондируют на глубину 1 см (на высоту одного «плеча» изгиба зажима) при сомкнутых браншах.
17. Разводят бранши зажима и держат их в таком положении в течение 15-30 с для расширения сосуда. Время, потраченное на гарантированное расширение перед введением катетера, увеличивает вероятность успешности процедуры.

18. Освобождают пуповину и снимают зубчатый зажим, в то же время оставляют изогнутый зажим в артерии.
19. Берут катетер в 1 см от кончика большим и указательным пальцами или изогнутым глазным зажимом.
20. Вводят катетер в просвет артерии между разведенными браншами зажима.

21. Убирают изогнутый зажим, проведя катетер примерно на 2 см в сосуд одним движением. Снова захватывают пуповину зубчатым зажимом для тканей и осторожно тянут в краниальном направлении. Такое легкое потягивание будет облегчать прохождение катетера под углом между пуповиной и брюшной стенкой.

22. После прохождения катетера примерно на 5 см выполняют аспирацию, чтобы удостовериться в том, что катетер располагается внутри просвета. Промывают кровь, инъецируя 0,5 мл раствора для промывания. С этого момента катетер можно использовать для измерения газов крови.

23. При затруднениях с введением катетера предпринимают соответствующие меры.
а. Сопротивление катетеру до достижения брюшной стенки (- Ослабляют пупочную лигатуру.
- Повторно расширяют просвет артерии.

б. Ощущение сгибания, а не расслабления:
- Катетер может выйти за пределы артерии и сформировать ложный ход.
- Катетер извлекают и вводят во вторую артерию.
- При неудачной катетеризации набирают 0,5 мл лидокаина. Повторно вводят кончик катетера примерно на 2 см в пупочную артерию и капают лидокаин в сосуд. Осторожно прилагают постоянное давление, пока сосуд не расширится.

в. Обратный ток крови, особенно вокруг сосуда:
- Слишком тугое затягивание пупочной ленты.
- Катетер находится в ложном ходе и вызывает экстраваскулярное кровотечение.

г. Сопротивление отмечается при прохождении передней брюшной стенки или повороте сосуда под острым углом в области мочевого пузыря по направлению к внутренней подвздошной артерии (примерно 6-8 см от поверхности культи пуповины у новорожденных с массой тела 2-4 кг):
- Осторожно, но постоянно надавливают в течение 30-60 с.
- Кладут новорожденного на бок, противоположный стороне катетеризации, сгибают ноги в тазобедренных суставах.
- Вводят лидокаин, как описано выше. Не следует с усилием продвигать катетер.

д. Катетер легко вводится, но кровь при аспирации в шприц не поступает:
- Катетер находится вне просвета сосуда, в ложном ходе.
- Удаляют катетер и тщательно наблюдают за новорожденным для выявления признаков осложнений.

24. Положение катетера маркируют, повязывая лигатуру на катетер, при этом край ленты примыкает к поверхности пуповины так, чтобы смещение катетера можно было быстро распознать.

Рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, показана оптимальная низкая позиция катетера пупочной артерии. Кончик катетера располагается на уровне верхнего края тела IV поясничного позвонка, который у новорожденных обычно совпадает с бифуркацией аорты.

25. Убирают пупочную лигатуру, накладывают кисетный шов у основания пуповины, не затрагивая кожу или сосуды. Трех проколов через пуповину в стороне от катетера достаточно для того, чтобы все три сосуда попали в шов.

По желанию маркерную ленту проводят через расположенные с двух сторон крылья и пропускают концы кисетного шва через них, чтобы закрепить катетер с двух сторон. Это полезный метод у недоношенных с очень низкой массой тела, поскольку в таком случае лента не прилипает к брюшной стенке. Возможен другой способ: снимают иглу и заворачивают концы шва в противоположном направлении вокруг катетера примерно на 3 см и завязывают так, чтобы катетер не образовал петлю.

26. Временно фиксируют катетер с помощью ленты, обернутой и завязанной над верхней частью живота.

27. Выполняют рентгенографию или УЗИ для подтверждения положения катетера:
а. Катетер располагается выше ThVI или между ThXI и LII:
- Измеряют расстояние между фактическим и соответствующим положением на рентгенограмме.
- Извлекают катетер на нужную длину.
- Повторяют рентгенографию.
- Отмечают процедуру в истории болезни,

б. Кончик катетера выше LV:
- Извлекают катетер.
- Никогда не продвигают катетер после его закрепления, чтобы избежать введения контаминированной (уже не стерильной) части катетера в сосуд.

28. По желанию можно закрепить катетер по типу моста.
29. Продолжают обычный уход за пуповиной: троекратно смазывают раствором аналинового красителя или другим антисептиком по выбору.

30. Укрепляют катетер, запорный краник и шприц, используя шпатель (по желанию).
а. Снижает риск воздушной эмболии при удержании шприца в вертикальном положении.
б. Предотвращает случайное разъединение инфузионной системы.

Читайте также: