Осложнения блокады межреберных нервов. Операция Леотта

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Осложнения блокады межреберных нервов. Операция Леотта

Первый межреберный нерв алкоголизировать не следует, так как может наступить осложнение со стороны глаз в виде длительного симптома Горнера. Осложнение это связано с пропитыванием симпатического узла спиртом. Блокаду следует начинать со второго или с третьего межреберья и заканчивать пятым. При двусторонней алкоголизации можно блокировать в один сеанс по два межреберья с каждой стороны.

Из операционных осложнений следует указать на возможность ранения легкого иглой и развитие травматического пневмоторакса. Такое осложнение описано Тамариным и Люблинской. Оно сопровождалось головокружением, резкой бледностью, небольшими судорогами верхних конечностей, цианозом губ, носа и рук, причем все эти явления быстро прошли. При рентгеноскопии был обнаружен пневмоторакс.

Ранение плевры иглой с последующим введением спирта может вызвать воспаление плевры с резкими болями и кашлем. Описаны случаи поломки иглы, когда пришлось извлекать ее путем разреза. Причиной этого осложнения может быть недоброкачественность иглы или неосторожные ее повороты при глубоком введении.

В послеоперационном периоде наблюдаются иногда упорные невриты, длящиеся месяцами. Больные жалуются на постоянные мучительные боли, особенно по ночам. Обычная терапия в этих случаях бывает мало эффективной. С течением времени боли эти проходят.
В общем нужно сказать, что операция блокады межреберных нервов при правильном и внимательном ее проведении очень редко дает осложнения.

Для правильной постановки показаний к операции Леотта необходимо уяснить сущность ее действия. Если считать, что ее действие заключается в параличе дыхательных мышц, а отсюда в ограничении реберного дыхания и в создании покоя для легкого, то прав Леотта, указывая, что блокада межреберных нервов показана в тех случаях, когда нельзя применить искусственный пневмоторакс, независимо от характера процесса, ибо во всех случаях туберкулеза легких покой может оказать только благотворное действие.

Однако всем известно, что в течении туберкулезного процесса после блокады межреберных нервов может наступить ухудшение с кровохарканием и даже тяжелыми кровотечениями, появляющимися на другой день или через несколько дней после операции. Мы наблюдали случай тяжелого кровотечения на следующий день после операции, продолжавшегося 6 суток. Когда через полгода больному была произведена повторная алкоголизация межреберных нервоз, то на следующий же день у него снова началось кровоизлияние.

В этом случае связь между блокадой межреберных нервов и происшедшим вслед за ней кровоизлиянием следует считать несомненной.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Перспективы искусственного паралича диафрагмы. Расширение показаний к парезу диафрагмы

В последние годы все чаще раздаются голоса о необходимости пересмотра показаний к операции искусственного паралича диафрагмы, и с этим следует вполне согласиться, ибо в результате неумеренного расширения показаний, а в связи с этим получения недостаточно убедительных результатов у многих составилось не совсем правильное представление об истинной ценности этой операции. Нельзя предъявлять непомерных требований к этому вмешательству, а нужно отдать себе ясный отчет, в каких случаях и при каких формах туберкулеза мы можем ожидать от него хороших результатов.

Операция искусственного паралича диафрагмы представляет собой ценный метод лечения некоторых форм туберкулеза легких и как самостоятельный, и как дополнительный к другим методам коллапсотерапии. Главная область ее применения как самостоятельной операции — это острые и подострые туберкулезные процессы, инфильтративные вспышки вокруг старых очагов, свежие тонкостенные каверны, независимо от их локализации. Как операция, дополняющая Другие методы коллапсотерапии, она имеет наибольшее значение в сочетании с искусственным пневмотораксом, неэффективным вследствие наличия верхушечных и базальных сращений. Необходимо подчеркнуть всю важность своевременности применения операции искусственного паралича диафрагмы. Если операция применяется по поводу туберкулезной пневмонии, она дает положительный, результат только до перехода пневмонии в казеозную. В тех же случаях, когда имеется налицо казеозная пневмония, операция будет бесполезной.

При искусственном пневмотораксе, неэффективном вследствие наличия плевральных сращений, операция искусственного паралича диафрагмы может быть полезной только тогда, когда легкое еще не изменено вследствие длительного пневмоторакса. Поэтому при неэффективном пневмотораксе, если сращения не могут быть пережжены, никогда не следует медлить с дополнительным применением искусственного паралича диафрагмы, если, конечно, нет каких-либо противопоказаний к этому вмешательству.

Мы неоднократно убеждались, каким ценным и незаменимым методом является операция искусственного паралича диафрагмы при пневмониях, развившихся после торакопластики. В целом ряде случаев нам удалось, благодаря своевременно примененной операции, вывести больных из тяжелейшего состояния.

Наконец, операция искусственного паралича диафрагмы имеет ценность как подготовительное мероприятие к большим хирургическим вмешательствам (торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу), когда эти операции не могут быть произведены из-за наличия инфильтративной вспышки: способствуя уменьшению воспалительных явлений, операция дает возможность через несколько месяцев приступить к большому хирургическому вмешательству.

Имеются указания, что ценность операции искусственного паралича диафрагмы до известной степени снижается из-за того, что положительное влияние ее в ряде случаев бывает непродолжительным. С этим, конечно, нельзя не согласиться. Мы также наблюдали случаи, когда эта операция давала только временное улучшение, выражавшееся в снижении температуры, уменьшении мокроты, улучшении общего состояния. Однако даже непродолжительное благотворное действие операции следует считать положительным, а не отрицательным качеством, тем более что благодаря этому удается иногда применить по отношению к больному какое-либо другое, более радикальное вмешательство.

Чтобы операция искусственного паралича диафрагмы получила правильную оценку и заняла среди других методов терапии легочного туберкулеза то место, которое ей принадлежит по праву, необходимо прежде всего в корне изменить взгляд на эту операцию как на безопасное вмешательство и применять ее только при наличии строгих показаний.

Техника блокады межреберных нервов. Методика алкоголизации межреберных нервов

По вопросу о сложности техники алкоголизации межреберных нервов не существует единого мнения. Шейнин, Киселев Морелли считают технику этой операции довольно сложной. Левитин, Люблинская, Тамарин, Хорошманенко, Розанов, Зорин и др., наоборот, относят эту операцию к разряду простых и несложных вмешательств. Мы также склонны считать эту операцию несложной в техническом отношении; доказательством этого служит то, что многие фтизиатры, не имеющие никаких хирургических навыков, довольно легко и быстро овладели техникой этой операции и совершенно самостоятельно и с успехом ее применяют.

Какое положение больного является наиболее удобным для производства операции? Так же, как и Киселев, мы считаем наиболее выгодным при операции сидячее положение больного с опущенной головой, слегка согнутой спиной и скрещенными на груди руками. Розанов считает наиболее удобным положение больного на животе с опущенной вниз головой и опущенными по краям стола руками.

Для операции и, игла для анестезии и несколько длинных игл (в зависимости от количества подвергаемых алкоголизации межреберий). По остистым отросткам позвонков отыскивают необходимое межреберье. Следует всегда помнить, что из-за мощной мускулатуры прощупать ребра в этом месте бывает очень трудно или даже невозможно. На 5—6 см кнаружи от остистого отростка делают укол тонкой иглой и производят послойную анестезию мягких тканей. Игла все время должна быть в перпендикулярном положении; по мере ее продвижения вводят 1% новокаин с адреналином.

Затем на и надевают длинную иглу, вкалывают ее в то место, где была введена тонкая игла, доводят до ребра и нащупывают его нижний край. Если игла попала на середину ребра или на верхний его край, следует вынуть иглу и сделать прокол немного ниже. Если же игла попала несколько ниже нижнего края ребра, то, приподняв слегка острие иглы, можно прощупать нижний край ребра. Следует всегда помнить, что нижний край ребра является единственным ориентиром, дающим возможность правильно провести операцию.

После того как игла и до нижнего края ребра, ее следует немного выдвинуть, придать острию направление вверх и немного кнутри и провести иглу под ребро в слегка косом направлении приблизительно на 1 см. После этого вводят 5 см3 1% новокаина с адреналином. Оставив иглу в таком положении, следует приступить к следующему межреберью и произвести аналогичным образом анестезию. Когда во всех межреберьях, намеченных по плану операции, проведена такая предварительная анестезия, следует выждать 8—10 минут, после чего через каждую иглу вводят 1,5 см3 85° спирта.

Анестезия обычно бывает настолько полной, что больные не реагируют на введение спирта и только через 20—30 минут начинают жаловаться на небольшие опоясывающие боли.

Мы пользуемся такой, слегка измененной по сравнению с другими авторами, методикой анестезии потому, что она всегда дает нам полный успех, что указывает на правильное проведение иглы к местонахождению нерва. Хорошую анестезию перед введением спирта мы считаем абсолютно необходимой, так как при плохо проведенной анестезии, а тем более при введении спирта без анестезии возникают настолько резкие боли, что больные иногда находятся в состоянии, близком к шоку.

Некоторые хирурги, введя анестезирующее вещество, тотчас же вводят спирт; это, конечно, совершенно нецелесообразно, ибо, во-первых, никакой анестезии сразу наступить не может, а, во-вторых, введенный спирт смешивается с нерассосавшимся еще новокаином, отчего, концентрация спирта уменьшается.

Межреберная невралгия

Межреберная невралгия — это заболевание, при котором происходит раздражение или сдавливание межреберных нервов. Это может происходить по разным причинам. Болезнь встречается относительно редко, её основное проявление — боль по ходу пораженного нерва.

Как устроены межреберные нервы? Какие функции они выполняют?

Из спинного мозга выходят два нервных корешка: передний образован отростками двигательных нервных клеток, задний — чувствительных. Затем, еще находясь внутри спинномозгового канала позвоночника, эти корешки соединяются в спинномозговой узел. От него отходят два спинномозговых нерва: передний и задний.

В грудном отделе спинного мозга передние ветви спинномозговых нервов переходят в межреберные нервы. Они проходят в промежутках между ребрами — каждый из них расположен по нижнему краю соответствующего ребра — и, в отличие от передних спинномозговых корешков, являются смешанными, то есть отвечают как за движения, так и за чувствительность:

обеспечивают движения мышц грудной клетки, принимающих участие в процессе дыхания;
обеспечивают чувствительность кожи груди и верхней части живота.

Лечение межреберной невралгии

Как лечить межреберную невралгию? Терапию проводят по двум направлениям:

Нужно облегчить основной симптом болезни — боль в грудной клетке.
Параллельно нужно выявить причину — заболевание, которое привело к сдавлению или раздражению нерва — и лечить его.

В острой стадии болезни врач назначает постельный режим, рекомендует спать на ровной и твердой постели. Для борьбы с болью применяют нестероидные противовоспалительные препараты, помогают различные мази. При сильных болевых ощущениях проводят новокаиновую блокаду: место, где находится пораженный нерв, обкалывают раствором анестетика. Также существуют специальные пластыри с анестетиками.

Назначают витамины для улучшения состояния нервной ткани, миорелаксанты для снятия мышечного спазма. Длительная боль приводит к тому, что человек становится чрезмерно возбудимым, нервным, в этом случае прописывают успокоительные средства.
Помогают физиопроцедуры: соллюкс, электрофорез, УВЧ. Невролог может назначить сеансы массажа, иглоукалывания.

Мы вам перезвоним

Основной признак межреберной невралгии – боль. Она распространяется по ходу ребра, как бы опоясывает правую или левую половину грудной клетки, может быть острой, колющей, жгучей, либо тупой, ноющей. Болевые ощущения усиливаются во время вдоха, из-за этого человек не может глубоко дышать. Также к усилению приводят движения, смена положения тела, кашель, чихание.

Болезненные ощущения возникают, если надавить на определенные точки между двумя соседними ребрами по их ходу. Этот симптом проверяет невролог во время осмотра.

Другие возможные симптомы межреберной невралгии справа и слева (так же, как и боль, возникают в области пораженного нерва):

подергивание мышц грудной клетки;
усиленное потоотделение;
покраснение или бледность кожи;
онемение.

При межреберной невралгии слева человек может жаловаться, что у него болит сердце, желудок. Болевые ощущения могут отдавать под лопатку, в область ключицы.

Похожие боли в груди могут возникать при заболеваниях сердца, легких, плевры, позвоночника. Неправильно установленный диагноз и упущенное время способны приводить к серьезным последствиям.

Как отличить признаки межреберной невралгии от симптомов других заболеваний?

Особенно важно вовремя отличить раздражение межреберных нервов от стенокардии – состояния, при котором сердечная мышца не получает достаточного количества крови, богатой кислородом. Основные различия:

При межреберной невралгии боли сохраняются долго. При стенокардии они продолжаются около 5-ти минут, проходят, если принять нитроглицерин.
При невралгии болевые ощущения усиливаются во время глубокого вдоха, движений, чихания и кашля, а при стенокардии этого не происходит.

Другие опасные состояния, которые нужно уметь отличать от межреберной невралгии – инфаркт миокарда и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Обычно инфаркт возникает после физических нагрузок или после того, как человек сильно понервничает. Боли сопутствуют признаки нарушения работы сердечно-сосудистой системы:

Человек бледнеет. Кончики пальцев, нос, губы могут стать синюшными.
Появляется липкий холодный пот.
Одышка, которая сохраняется, даже когда человек отдыхает – лежит или сидит.
Падает артериальное давление.
Возникает страх смерти.

Не стоит заниматься самодиагностикой – ошибочные выводы чреваты серьезными последствиями. Обратитесь к врачу. Пройдите обследование в клинике. В любых случаях, когда есть подозрение на инфаркт – лучше перестраховаться и сразу вызвать «Скорую помощь».

Лечение симптомов межреберной невралгии справа и слева

Межреберная невралгия - симптомы и лечение

Что такое межреберная невралгия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцова Валерия Леонидовича, невролога со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Кричевцова Валерия Леонидовича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Межреберная невралгия (МРН) — совокупность болевых симптомов, возникающая в результате повреждения межреберных нервов.

Межреберный нерв составляют вегетативные, чувствительные, двигательные волокна. Травматические, компрессионные, воспалительные воздействия оказывают на межреберный нерв раздражающее влияние, в итоге происходит болевой рефлекторный ответ по ходу межреберных промежутков. [1]

Сегодня в научной среде выделяется целый ряд причин межреберной невралгии:

защемление нервов;
травматическая или ятрогенная нейрома;
постоянное раздражение нервов или опоясывающий лишай;
дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков, протрузии дисков, спондилолистез, травмы, остеопороз с коллапсом позвонков, артрит реберного сустава); [2]
деформации позвоночника (сколиоз);
локальное переохлаждение межреберных мышц или нервов;
рассеянный склероз;
опухоли;
врожденные пороки развития, наследственные заболевания;
токсические поражения;
хронические воспаления легких, плевриты;
ВИЧ-инфекция;
тораколюмбарные периневральные кисты.

Существует и межреберная невралгия посттравматического характера, возникающая вследствие:

б) физической активности;

в) длительного, сильного кашля;

г) хирургических операций, которые фиксируют пациента в определенных положениях в течение длительных периодов времени;

е) травм грудной клетки и спины.

В некоторых случаях МРН возникает в результате медицинских манипуляций. Сообщается о случаях межреберной невралгии, возникающей как осложнение внутренностной радиочастотной абляции (RFA), из-за нарушения целостности изолирующей оболочки иглы RFA. [11]

Боль при МРН является результатом повреждения или воспаления межреберных нервов и локализуется в одном или нескольких местах межреберного пространства. Хотя зачастую заболевание возникает после торакотомии, сообщалось о межреберной невралгии у пациентов после грудной и абдоминальной хирургии, травм и инфекций. МРН из-за хирургического повреждения межреберного нерва традиционно трудно поддается лечению.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы межреберной невралгии

Основной симптом МРН описывается больными как «прострел, электрический ток» по ходу нерва, затем возникает боль в грудной клетке (торакалгия). Как правило, распространяясь между ребрами, от позвоночника к грудине, боль сначала не такая интенсивная, однако может усиливаться, принимая нестерпимый характер; отдает в лопатку, сердце, область эпигастрия. Болевые припадки могут длиться от нескольких секунд до двух-трех минут, появляясь вследствие неловкого движения, вздоха, кашля или смеха.

Если по ходу нерва возникает гиперемия, бледность кожи или гипергидроз, парестезии, значит поражены вегетативные волокна, входящие в состав нерва. Описанная симптоматика нередко сопровождается паническими атаками.

Герпетическая инфекция при МРН провоцирует кожные высыпания, которые возникают на второй-четвертый день, локализуясь на коже между ребрами.

Во время пальпации определенных частей тела (в области между ребрами вдоль спинальных дисков и грудной клетки) пациент может почувствовать острую боль. Кроме того, пациенты часто жалуются на боль во время активной ингаляции и выдоха, описывая свои ощущения как «перехватывает дыхание». Присутствует также «отражение» боли, которая обычно локализуется в других частях тела и может возникать под лопаткой, в спине и области паха. Характерной особенностью является также «боль в пояснице». МРН может сопровождаться не только болью и стеснением межреберного пространства, но также непроизвольным сокращением и подергиванием отдельных групп мышц. В области повреждения периферийных нервов кожа может краснеть, бледнеть или утратить чувствительность. Общие симптомы (лихорадка, одышка, потоотделение) при МРН, как правило, отсутствуют. [9]

Патогенез межреберной невралгии

В классическом варианте механизм острой межреберной невралгии связан с активацией болевых рецепторов (периферических ноцицепторов) цитокинами, выделившимися из поврежденной ткани. В результате механического действия костных структур на нерв происходит массивный выброс медиаторов воспаления (цитокинов), которые провоцируют отек и воспалительный процесс в окружающих нерв тканях. Межпозвоночные и межреберные мышцы рефлекторно спазмируются по механизму биологической обратной связи и тем самым усиливают воспаление и боль.

Но при воздействии на нерв токсических веществ, физических факторов, вирусов и бактерий, опухолей, остеобластоме, [4] глиозе спинного мозга, ВИЧ-инфекции, лучевой болезни, плеврита или пневмонии возникают схожие симптомы.

Межреберная невралгия может быть проявлением функционального заболевания нервной системы, истерии, неврастении. В исключительных случаях может возникать как следствие оперативного вмешательства на грудной клетке. [5]

Основные проявления МРН — резкие интенсивные стреляющие боли, часто — жжение. Боль носит постоянный характер и может включать любой из межреберных нервов и нерв 12-го ребра. Болевые ощущения обычно начинаются у задней подмышечной линии и иррадируют вперед в область пораженного межреберья. Это обычно боль костно-мышечного происхождения (например, боль в суставах или перелом ребра). [1] [2] Глубокий вдох или движения грудной клетки усиливают болевые ощущения.

При МРН в грудной клетке ощущается сильная, острая, стреляющая боль, которая излучается спереди назад (или наоборот). Кожа может быть болезненной на ощупь, чувствительна к прикосновениям или наоборот — может иметь пониженную чувствительность.

Классификация и стадии развития межреберной невралгии

Специальной классификации межреберной невралгии не существует, различают отдельные формы в зависимости от причины заболевания, а также первичные и вторичные поражения.

В МКБ - 10 и выглядит как М79.2.

Осложнения межреберной невралгии

Когда говорят об осложнениях межреберной невралгии, как правило, упоминают о наиболее распространенном — постпроцедурной боли в результате интервенционного лечения. Местная боль возникает в течение нескольких дней после почти всех видов процедур. 20% пациентов, которые получали радиочастотную терапию, сообщили, что послепроцедурная боль продолжалось несколько недель. [10]

Основные осложнения межреберной блокады нерва — пневмоторакс и внутрисосудистые инъекции местных анестетиков. Для обнаружения этих осложнений необходим тщательный постпроцедурный мониторинг.

Другие редкие осложнения, связанные сблокадой межреберного нерва:

инфекции;
гемоторакс;
кровохарканье;
гематомы;
некроз тканей;
неврит;
респираторная недостаточность;
субарахноидальный блок;
аллергическая реакция на местные анестетики. [11]

Диагностика межреберной невралгии

Физический осмотр обычно дает минимальные результаты, если только у пациента есть в анамнезе операции на грудной клетке (грудная или подреберная хирургия) или опоясывающий герпес. Предпочтительно проводить осмотр грудного отдела позвоночника с пациентом в сидячем положении и включать осмотр в покое и пальпацию позвонков и паравертебральных структур. Провокация боли путем проведения пассивных поворотов вперед, сгибание, обратное сгибание и боковые сгибания, в частности, могут указывать на то, что боль имеет спинальное происхождение. [9]

Как правило, на осмотре пациент наклоняет туловище в здоровую сторону, уменьшая таким образом давление на пораженный межреберный нерв. Если повреждено несколько нервов, невролог при осмотре может определить зону понижения или выпадения чувствительности определенных участков кожи туловища.

Если поражены нижние межреберные нервы, болевой синдром имеет сходства с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, острый панкреатит). Следует отметить, что при заболеваниях желудка боль обычно носит более длительный и менее интенсивный характер и, как правило, связана с приемом пищи. Панкреатит характеризуется опоясывающими болями двустороннего характера.

Чтобы исключить патологию органов ЖКТ, целесообразно провести дополнительные обследования: анализ панкреатических ферментов в крови, гастроскопия и пр. Если межреберная невралгия возникает как симптом грудного радикулита, то болевые пароксизмы протекают на фоне постоянных тупых болей в спине, уменьшающихся при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении.

Для анализа состояния позвоночника проводится рентгенография грудного отдела, при подозрении на межпозвоночную грыжу — МРТ позвоночника.

МРН встречается при некоторых заболеваниях легких (атипичной пневмонии, плеврите, раке легкого).

При диагностике межреберной невралгии следует иметь в виду сирингомиелию, менингорадикулиты, интрадуральные опухоли, а также отраженные боли от внутренних органов – зоны Геда. [2]

В остром периоде заболевания прежде всего необходимо исключить вирусную этиологию межреберной невралгии, если условия не позволяют выполнить подтверждающие исследования, противогерпетические препараты (ацикловир) следует назначить в профилактических целях.

Для купирования воспалительного процесса и боли назначают:

глюкокортикоиды (преднизолон);
нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен);
обезболивающие (прегабалин, карбамазепин);
успокоительные (реланиум);
витамины.

При дискогенной причине МРН показана мануальная терапия: новокаиновые блокады; физиотерапевтические процедуры.

Сама межреберная невралгия сегодня не вызывает трудностей при лечении. Проблемы случаются при герпетическом процессе, если противовирусная терапия не проводилась. В этом случае формируются поражение рецепторного аппарата кожи и вегетативных ганглиев, что дает каузалгические боли, для снятия которых применяют противосудорожные средства, [7] а в крайних случаях и наркотические.

Если межреберная невралгия не поддается лечению и носит стойкий характер, нужно пересмотреть ее происхождение и дополнительно обследовать пациента относительно наличия межпозвоночных грыж, опухолевых процессов и возможного оперативного вмешательства. [8]

Эпидуральная аналгезия рассматривается как золотой метод борьбы с болью после торакотомии. Криоанальгезия межреберного нерва может также приводить к удовлетворительным анальгетическим эффектам, но, как предполагается, увеличивает частоту хронической боли. [10] Если для межреберной блокады нерва применялись местные анестетики, то могут возникнуть осложнения: пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье, гематома, некроз тканей, респираторная недостаточность, субарахноидальный блок, аллергическая реакция на местные анестетики. [9]

Читайте также: