Осложнения болезни Ходжкина - прогноз

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Осложнения лечения болезни Ходжкина

В отдельных статьях на сайте рассматривались общие вопросы развития токсических эффектов у больных после назначения им лучевой терапии и химиотерапии - их можно найти воспользовавшись формой поиска на главной странице сайта.
В данной статье далее рассматриваются токсические осложнения при лечении болезни Ходжкина.

Острые токсические эффекты при химиотерапии

Подавление функциональной активности костного мозга химиотерапией. Это обычное токсическое осложнение, характерное для всех стандартных рецептур, которые используются для лечения болезни Ходжкина. В большинстве клиник снижают назначаемые дозы препаратов, в зависимости от данных анализа крови, не приостанавливая цикл лечения, хотя иногда последнее оказывается необходимым.

Токсический эффект носит кумулятивный характер, и в процессе лечения необходимо постоянно контролировать состояние больного. В особенности это относится к лицам пожилого возраста, которым ранее назначалась лучевая терапия с использованием широкопольного облучения (EF), и к больным с далеко зашедшим патологическим процессом.

Проблема токсичности приобретает особенно острый характер при тотальном облучении лимфатических узлов, поскольку при этом в поле облучения попадает более 50% костного мозга, выполняющего кроветворную функцию. Для восстановления функциональной активности костного мозга после облучения требуется несколько лет, и часто оно происходит неполностью. Поэтому для лечения таких больных следует использовать химиотерапевтический метод с соблюдением всех мер предосторожности.

Подавление иммунитета химиотерапией. Лечение дополнительно подавляет клеточный иммунитет, который при распространенном патологическом процессе уже подавлен. Неизбежным последствием широкопольного облучения является лимфопения, которая сохраняется в течение нескольких месяцев. Большинство цитостатиков, особенно алкилирующие агенты и стероиды, также вызывают подавление клеточного иммунитета.

Поэтому у больных часто развиваются инфекции, вызываемые herpes zoster и herpes simplex, которые могут угрожать жизни. В настоящее время случаи туберкулеза отмечаются редко, однако иногда проявляются такие инфекционные заболевания, как пневмокиста, цитомегаловирусная инфекция и аспергиллез.

Отдаленные последствия лучевой терапии болезни Ходжкина

Относительно частым осложнением лучевой терапии является радиационный пневмонит, приводящий к фиброзу. Он развивается, если облучение проводилось в дозе, превышающей 40 Гр. Поэтому при массивных поражениях области средостения следует с осторожностью подходить к выбору лечебных процедур. Для уменьшения размера опухоли перед облучением часто назначают курс химиотерапии.

Однако остается неясным, достаточно ли после этого облучить только оставшуюся ее часть. При облучении небольших лимфатических узлов осложнения бывают крайне редко.

Ранее, при использовании старых моделей облучателей, существовал повышенный риск развития у больного инфаркта миокарда, причем смертность от острой сердечной недостаточности возрастала с увеличением общей дозы радиации и величины поля облучения.

С использованием современной аппаратуры относительный риск развития у больных острой сердечной недостаточности снизился с 6 до 2 раз. Иногда при облучении области средостения развивается перикардит, сопровождающийся выпотом, который обычно проходит.

Хотя этот процесс протекает бессимптомно, у больного могут возникнуть боли. При использовании современной аппаратуры констриктивный перикардит стал крайне редким осложнением, наступающим после облучения средостенной области.

После облучения в поле с конфигурацией «накидка» иногда (в 5% случаев) у больных развиваются клинические признаки гипотиреоидизма. Однако гораздо чаще (в 30% случаев) у них наблюдается преходящее повышение уровня гормонов, стимулирующих функцию щитовидной железы.

Это внезапно может привести к тяжелым последствиям, и у таких больных необходимо ежегодно проверять функцию щитовидной железы. Осложнения со стороны кишечника, наступающие после облучения поддиафрагмальной области, наблюдаются редко и служат причиной диареи (иногда с примесью крови), стеатореи и непроходимости кишечника. Они зависят от величины поля облучения и дозы радиации и с большей вероятностью развиваются в случае, если раньше кишечник был смещен в сторону при воспалительном процессе или в результате хирургического вмешательства.

Наиболее частым осложнением со стороны ЦНС является развитие синдрома Лермитта (парестезия нижних конечностей), который часто проявляется и при сгибании шеи (звон в ушах). Обычно осложнение проходит без последствий. При современных методах лучевой терапии трансверсальный миелит развиваться не должен.

Через 1-5 лет после многократного облучения областей периферических нервов иногда могут развиваться периферические невропатии.

Сперматогенез нарушается даже после облучения яичек в дозе, достигающей 50 сГр. При больших дозах изменения наступают быстрее, носят более глубокий и долговременный характер. При дозе выше 5 Гр нарушение сперматогенеза часто становится необратимым. При облучении области таза и эффективном экранировании, доза облучения не должна превышать 100 сГр. Доза облучения, вызывающая полное прекращение функции яичников, выше, чем для яичек. Иногда для того, чтобы вывести яичники за пределы поля облучения, проводят овариопексию.

Отдаленные токсические эффекты при химиотерапии болезни Ходжкина

После применения химиотерапии у женщин в той или иной степени может подавляться репродуктивная функция. У большинства женщин укорачивается детородный период. С каждой больной следует внимательно обсудить возможность такого осложнения, особенно если женщина со временем рассчитывала иметь ребенка. У женщин в возрасте пременопаузы может развиться стойкая аменоррея с последующим наступлением менопаузы. Аменоррея часто наступает в ходе лечения, но обычно со временем менструации возвращаются.

У многих пациенток после лечения рождались здоровые дети. В то же время, из-за возможности проявления тератогенных эффектов химиопрепаратов, обычно рекомендуется прерывать беременность.

После лекарственного лечения мужчин, особенно с использованием рецептур, содержащих алкилирующие агенты и прокарбазин, у них почти всегда развивается азооспермия. Стерильность проходит в редких случаях. Мужчинам, которые впоследствии рассчитывают иметь детей, настоятельно рекомендуется до начала лечения поместить образец спермы в банк. Обычно на поздних стадиях болезни Ходжкина даже у нелеченных больных развивается олигоспермия.

В течение первых 5 лет после химиотерапии МОРР, кумулятивный риск заболевания опоясывающим лишаем составляет примерно 15%, а после лечения МОРР и TNI — 50%. Дессименированния форма лишая (9%) более характерна для больных, получавших комбинированную терапию, чем для тех, кому назначалась химио- или лучевая терапия (2%). Инфекции бактериального происхождения, особенно вызываемые пневмококками, чаще отмечаются у детей, а также у больных старше 50 лет, вероятно, у тех, которым была проведена спленэктомия.

Развитие вторичных опухолей после лечения болезни Ходжкина

В последние годы выяснилось, что после лекарственного лечения по поводу болезни Ходжкина у больных увеличивается риск развития вторичных раков. Впервые это было продемонстрировано для острого лейкоза нелимфоцитарного происхождения (ANL). В настоящее время риск развития ANL в течение 7 лет после лечения химиотерапевтическими препаратами или после комбинированной терапии составляет около 2%. Однако у больных старше 40 лет он может быть выше. Показано, что риск развития солидных опухолей превышает риск развития лейкозов.

Величина относительного риска развития для рака легкого составляет 4, для неходжкинских лимфом — 17, а для остальных опухолей — 2. Эти данные относятся ко всем группам больных и ко всем методам лечения. Рак легкого и молочной железы, а также саркомы костей особенно часто развиваются в области поля облучения. Рак молочной железы развивается в отдаленные сроки, вследствие облучения участка ткани железы, находившегося в поле. Рак молочной железы развивается спустя 10-15 лет после лечения, а возможно и в более поздний период.

Если больной во время лечения был достаточно молод, то величина кумулятивного риска через 30 лет составляет около 15%. У женщин степень риска снижается, если лечение было начато в периоде ранней менопаузы. Однако максимальная степень общего относительного риска возникновения вторичных раков отмечается для комбинированной терапии. На рисунке ниже представлена кумулятивная вероятность возникновения вторичных раков после лечения.

Известно, что алкилирующие агенты и прокарбазин являются потенциальными канцерогенами, однако причины развития ANL не выяснены. Возможно, что после лечения ABVD лейкоз развивается реже. Однако эта рецептура была введена в клиническую практику позже МОРР, и поскольку лейкоз развивается не раньше, чем через 5 лет после лечения, пока еще рано предполагать, что после лечения ABVD развивается меньше лейкозов.

Показатель риска возникновения лейкоза относится к выжившим, а не к леченным больным. Необходимо отметить, что по сравнению с опасностью развития вторичного рака риск возникновения рецидива болезни Ходжкина гораздо выше.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сколько живут с лимфомой Ходжкина после лечения

Патология опухолевого характера, поражающая лимфатическую систему с ее узлами и сосудами. Главный вопрос, волнующий пациентов с лимфомой Ходжкина, — сколько живут с данным заболеванием? Патологию относят к числу злокачественных, при которых происходит постоянное деление пораженных клеток. Новые клеточные образования провоцируют сбои в функционировании лимфоузлов и всей соматической системы.

При выявлении заболевания на начальном этапе поражения узлов до начала миграции мутировавших клеток по организму вероятность успешного лечения и выживание пациента достаточно высока. Патология развивается медленно, с возникновением специфических симптомов. Благодаря своевременно начатому лечению при лимфогранулематозе прогноз более чем позитивный для 9 из 10 пациентов. Если же вовремя выявить заболевание не удалось, то на длительную устойчивую ремиссию могут надеяться лишь 7 человек из 10.

Причины заболевания

Патология отличается от других злокачественных поражений лимфоузлов наличием в них измененных и особых многоядерных клеток. Их называют клетками Штернберга и Ходжкина. Причины их появления в организмы до сих пор точно не установлены. Современная медицина лишь выдвигает версии, но опровергнуть или подтвердить их она не в состоянии.

Единственным доказанным фактом является развитие заболевания в результате поражения вирусом Эпштейна-Барр. Инфекция была обнаружена в многоядерных клетках новообразования. Ее влияние способствует активному клонированию измененных клеток, что приводит к их перерождению в опухолевые.

Уже в такой форме клетки начинают активно распространяться по организму.

Многие ученые склоняются к версии генной предрасположенности к развитию патологии. Предположение подкрепляется частыми случаями выявления заболевания у близнецов. Но работы по определению конкретного гена, запускающего болезнь Ходжкина, не принесли положительных результатов.

Рассматриваются и другие возможные причины патологии:

Ослабление иммунитета. Развитие лимфогранулематоза определяется на фоне нарушений второго уровня защиты иммунной системы.
Радиационное воздействие.
Неблагоприятная экологическая обстановка.
Длительный или регулярный контакт с растворителями органического происхождения, канцерогенными и химическими веществами.
Наличие аутоиммунных патологий. Наибольшие опасения вызывает волчанка и ревматоидная форма артрита.
Терапия с применением гормональных препаратов.
Развитие лимфомы после лечения противораковыми лекарственными средствами.

Из списка была вычеркнута только версия о семейной предрасположенности к заболеванию. Но при этом вопрос о развитии патологии сразу у обоих однояйцевых близнецов остается необъясненным.

Виды и формы заболевания

Помимо классической формы, описанной Ходжкиным, современная медицина выделяет еще несколько видов заболевания:

Классическая форма с доминированием лимфоцитов.
Нодулярный склероз. Гистологическая форма с плотным разрастанием соединительнотканных структур.
Нодулярная лимфома с доминированием лимфоцитов.
Лимфома с нодулярным склерозом. Характерно разрушение лимфоузла фиброзными тяжами.
Лимфома с лимфопенией. В области опухоли полностью отсутствуют здоровые лимфоциты. Здоровые ткани лимфоузла подменяются фиброзной тканью.
Смешанно-клеточная патология. Наблюдается некроз лимфоузла. При исследовании опухоли обнаруживаются все лейкоцитарные клетки.

Для уточнения особенностей развития лимфомы Ходжкина специалист, основываясь на субъективных признаках заболевания, обязательно назначает пациенту ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. С их помощью удается определить специфику развития патологии.

Поставить при болезни Ходжкина прогноз, назначить терапию специалист может только после определения гистологического строения новообразования. Эффективность лечения и выживаемость больных во многом зависит от стадии патологии.

Стадии патологии

При лимфоме Ходжкина деление на стадии принято проводить, основываясь на тяжести течения болезни и широты зоны распространения опухолевых клеток. Всего существует 4 стадии:

Болезнь протекает без симптомов. Ее обнаруживают случайно во время комплексного обследования. Опухолевые разрастания наблюдаются только в одной группе лимфоузлов.
Опухолевый процесс обнаруживается в нескольких группах лимфоузлов. Гранулематозные соединения поражают ближайшие структуры.
По обеим сторонам диафрагмы наблюдается обширное увеличение лимфоузлов. Гранулематозные включения поражают внутренние органы и ткани. В большинстве случаев у больных регистрируются множественные опухоли в печени и селезенке. Выживаемость пациентов в этом случае во многом зависит от выбранного курса терапии и чувствительности патологии к назначенным препаратам.
Разрастание опухолевых образований нарушает функционирование многих структур организма. Статистика показывает, что на этом этапе у больных наблюдается значительный рост лимфоузлов. Отсутствие интенсивной терапии на этом этапе приводит к летальному исходу.

Выживаемость пациентов зависит то широты распространения опухолевых клеток. Чем меньше поражение организма, тем выше шанс на успешное лечение.

Симптоматика заболевания

Долгое время пациент может жить, не подозревая у себя лимфомы Ходжкина. Но внимание к различным изменениям в своем организме позволяет заметить симптомы патологии до ее перехода в третью или четвертую стадию. Специфическим признаком развития лимфомы Ходжкина считается лимфоденопатия. В этом случае у больного начинается усиленный рост лимфоузлов на фоне нормального самочувствия. Первыми изменяются подчелюстные лимфоузлы, затем паховые и подмышечные. Если они стали плотными и эластичными без тканевых спаек, приобрели подвижность, но остались безболезненными, рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью.

Бездействие больного часто приводит к увеличению лимфоузлов до гигантских размеров.

Патологический рост негативно сказывается на функционировании всех прилегающих к лимфоузлам органов и тканей, что приводит к появлению симптомов в виде:

Сухого кашля.
Одышки, возникающей даже в состоянии покоя.
Нарушение глотательной функции, спровоцированное сжатием пищеводного просвета. На первом этапе трудности вызывает проглатывание твердой пищи. В дальнейшем больному становится сложно проглатывать и жидкости.
Отечности конечностей и увеличение печени, селезенки. Симптом сигнализирует о передавливании нижней и полой верхней вен. Нарушенное кровообращение способствует формированию дополнительных функциональных отклонений в организме.
Нарушения пищеварения в виде диареи, запоров, вздутия.
Нарушений двигательной функции конечностей.

Дальнейший рост опухоли провоцирует все более серьезное сдавливание окружающих тканей. К общим симптомам присоединяются и специфические.

Симптоматика поражения органов

Активное образование гранулем и опухолей приводит к серьезному поражению организма. У больного может наблюдаться:

Гепатомегалия. Процесс разрастания гранулем способствует устранению здоровых клеток печени. Структурные поражения приводят к неспособности органа справляться со своими функциями.
Спленомегалия. Увеличение тканей селезенки с их последующим уплотнением. Симптом часто проявляется при лимфоме 3 и 4 стадий.
Нарушения дыхательной функции.
Патологические изменения в костной структуре. Снижение прочности костей приводит к травме даже при незначительной нагрузке.
Кожные патологии. У больных может наблюдаться зуд, жжение или болезненность некоторых участков кожи.

Системный характер поражения может выдавать себя длительной температурой, сопровождающейся ознобом и болью. При этом наблюдается обильное потоотделение при резком возвращении температуры в норму. Ее повышение наблюдается периодически. Истощенная иммунная система оказывается не в состоянии бороться с усталостью, стрессом. У пациента наблюдается сонливость, слабость, снижение концентрации.

На поздних стадиях лимфомы в результате функциональной недостаточности внутренних органов происходит стремительная потеря веса и мышечной массы. Истощение иммунитета делает организм уязвимым перед атаками различных инфекций. Если пациенту назначено химиотерапевтическое или радиотерапевтическое лечение, то вероятность частых инфекционных заболеваний многократно повышается.

Прогноз при лимфоме Ходжкина

Выживаемость при наличии заболевания зависит от его вида, стадии и вероятности рецидива. Абсолютное большинство пациентов, прошедших курс терапии, смогли полностью побороть патологию и добиться стойкой ремиссии. Подобный результат наблюдается в 90% случаев при лечении лимфомы 1 и 2 стадии. При этом используется комплексный подход, включающий радиотерапию или химиотерапию. Лечение, начатое на 3 или 4 стадии, обеспечивает длительную ремиссию в 75% случаев.

На эффективности лечения сказывается наличие сопутствующих заболеваний. Часто их присутствие ограничивает возможность применения некоторых противораковых препаратов.

Терапия занимает больше времени, а выживаемость пациента в этом случае оказывается под вопросом.

В случаях когда симптомы заболевания проявились только после его перехода в 4 стадию, лечение может оказаться неэффективным. Прогноз делается на основании клинической картины и вида патологии. Неэффективность терапии и летальный исход наблюдаются лишь в единичных случаях.

Для своевременного лечения лимфомы Ходжкина рекомендуется не отказываться от профилактического медицинского обследования, проводимого 1 раз в год. Заболевание на первых этапах протекает бессимптомно, что позволяет ему оставаться незамеченным длительное время. Во избежание развития тяжелых нарушений в организме, вызванных ростом лимфоузлов, рекомендуется не игнорировать появление первых признаков ослабления иммунитета и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Заболевание лимфомой Ходжкина

Лимфома Ходжкина — это онкологическое заболевание, характеризующееся диссеминированным или локализированным стремительным размножением клеток лимфоретикулярной системы. В медицинской практике эта патология получила название лимфогранулематоза (ЛГМ).

В международной классификации болезней эта патология имеет коды по МКБ-10 С81-С81.9. В группу риска его развития входят люди от 15 до 35 лет. Следующий пик приходится на тех, кто перешагнул 50-летний возрастной рубеж. ЛГМ — это заболевание, которое ранее считалось неизлечимым, но сейчас при своевременном выявлении и начале терапии может быть устранено полностью.

Что это такое лимфома Ходжкина

В организме человека в результате деления клеток ежеминутно из-за неправильного взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК формируются потенциально раковые клетки. В норме имеющиеся мутации делают их нежизнеспособными, что запускает процесс их отмирания, поэтому дальнейшее деление пораженной клетки не происходит и злокачественное образование не формируется.

Болезнь Ходжкина, или лимфогранулематоз, подтверждается, когда выявляются особые переродившиеся клетки Рид-Березовского-Штернберга. Изначально лишь в 1 лимфатическом узле начинает формироваться рак, онкология в этом случае носит локальный характер. Этот вариант патологии, в отличие от неходжкинской лимфомы, встречается реже. Происходит активация защитных механизмов организма и в пораженную область перемещается большое количество лейкоцитов. Это приводит к формированию плотного покрова вокруг опухолей и зарастанию их фиброзными тяжами.

Такие образования в пораженном лимфоузле формируют крупные гранулемы. Воспалительный процесс, который сопровождается появлением опухолей, приводит к тому, что лимфоузел стремительно увеличивается в размерах.

По мере прогрессирования заболевания метастазы опухоли приобретают способность распространяться.

Учитывая, что все лимфатические узлы располагаются возле жизненно важных органов, метастазы быстро распространяются на них. Это приводит к появлению множества вторичных гранулем не только в лимфатической системе, но и других тканях. Анализ крови при лимфоме Ходжкина позволяет выявить лимфоцитоз уже на ранних этапах развития патологии.

Причины и симптомы

Этиология появления этого патологического состояния еще не уточнена в полной мере. Исследователи выделяют несколько возможных причин возникновения такого типа онкологии, как болезнь Ходжкина. Особо выделяются вирусная, наследственная и иммунные теории появления этой патологии. Наиболее часто болезнь Ходжкина возникает у людей, перенесших в острой форме заражение вирусом Эпштейна-Барр и инфекционным мононуклеозом, ретровирусом и ВИЧ.

Согласно иммунологической теории возникновения этого патологического состояния, отмечается вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов, которые в организме плода в дальнейшем запускают иммунопатологическую реакцию. Это наиболее вероятная причина развития лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

Учитывая высокую частоту выявления случаев болезни Ходжкина у кровных родственников, выделяется его семейная форма. Уже выявлены гены, которые запускают процесс злокачественного перерождения тканей лимфатической системы.

Кроме того, велика вероятность развития этого патологического состояния при спонтанной мутации. К факторам, которые могли бы спровоцировать появление болезни Ходжкина, не обусловленного наследственной предрасположенностью, особенностями иммунной системы и вирусной нагрузкой, относятся:

влияние ионизирующего излучения;
отравление токсическими веществами;
прием некоторых лекарственных препаратов;
употребление пищи, богатой консервантами и канцерогенами.

У мужчин, которые работают на вредном производстве, в экологически неблагоприятных зонах и живут в крупных индустриальных городах, наиболее часто диагностируется болезнь Ходжкина неуточненная. Для того чтобы определить патологию, нередко достаточно оценки показателей, полученных при выполнении анализа крови на лимфогранулематоз. Вне зависимости от формы и вида течения патологического процесса у пациентов, страдающих болезнью Ходжкина, наблюдается появление следующих характерных симптомов:

периодическая лихорадка до 39°C;
общая слабость;
снижение аппетита;
кожный зуд;
ночная потливость;
потеря массы тела.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит от стадии развития злокачественной опухоли такого типа. По мере усугубления патологического процесса могут появляться интенсивные боли в лимфоузлах, ломота в костях и суставах, признаки дисфункции пораженных вторичными опухолями органов.

Существует несколько подходов классификации онкологии этого типа. В первую очередь болезнь Ходжкина подразделяют на локальный вид, сопровождающийся поражением одного или нескольких лимфатических узлов, а кроме того, генерализованный, при котором наблюдается гиперплазия, т. е. разрастание тканей в отдаленных органах, в том числе печени, селезенке, желудке, коже и легких.

В зависимости от скорости нарастания патологического процесса лимфогранулематоз может быть:

острым, т. е. развивающимся в течение нескольких месяцев от начальной до терминальной степени;
хроническим, для которого свойственно затяжное многолетнее течение, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на 4 гистологических вида.

Самой редко встречающейся является гистологическая форма, сопровождающаяся лимфоидным истощением. В зависимости от морфологических особенностей данный вид болезни приводит к появлению многочисленных переродившихся клеток и интенсивному замещению здоровых тканей фиброзом.

Немного чаще встречается вариант патологии, характеризующийся лимфоидным преобладанием. В этом случае выявляется относительно небольшое количество клеток Рид-Березовского-Штейнберга и повышенное содержание B-лимфоцитов. Кроме того, могут присутствовать признаки сетчатого склероза.

Примерно в 25% случаев выявляется смешанно-клеточный вариант лимфомы. Этот гистологический вид патологии характеризуется появлением умеренного количества клеток Рид-Березовского-Штейнбега, но при этом инфильтрат является смешанным. Самый распространенный гистологический вид лимфомы Ходжкина — нодулярный склероз. На его долю приходится более 67% диагностированных случаев этой патологии.

Эта опухоль сопровождается появлением плотной оболочки из фиброзной ткани вокруг сформированных узелков из тканей Ходжкина

Для определения степени прогрессирования патологического процесса нередко используется классификация лимфомы Ходжкина по системе TNM, где буквы:

Т — степень распространения имеющейся первичной опухоли;
N — присутствие метастазов в расположенных рядом лимфоузлах и степень их выраженности;
M — наличие отдаленных метастазов.

Эта классификация позволяет максимально уточнить распространенность онкологии.

Стадии

Согласно классификации TNM, выделяются 4 стадии лимфомы Ходжкина. Каждая имеет свои особенности. Первую стадию патологического процесса принято подразделять на подстадии I и IE. В этот период первичная опухоль прощупывается в 1 лимфатическом узле, вилочковой железе или селезенке. Несмотря на то, что при исследованиях уже могут быть выявлены признаки онкологии, болевых ощущений и проявлений общей интоксикации еще не наблюдаются

Течение 2 стадии патологического процесса подразделяется на подстадии II и IIE. При подстадии II перерожденные клетки обнаруживаются в 2 лимфоузлах и более, но с одной стороны диафрагмы. При подстадии IIЕ атипичные клетки выявляются в 1 или более лимфатических узлах, а также близлежащих органах или тканях. При 2 стадии высоки шансы на полное излечение при отсутствии факторов риска, к которым относятся:

появление опухоли в груди до 10 см;
сформированное образование в лимфатическом узле;
критическое увеличение скорости оседания эритроцитов;
более 3 пораженных лимфоузлов;
развитие выраженных признаков общей интоксикации.

Болезнь Ходжкина 3 стадии подразделяется на 3 подстадии. Для этого периода развития патологического процесса характерно поражение лимфатической системы и располагающихся рядом с узлами тканей и органов с обеих сторон диафрагмы. Имеются яркие признаки поражения селезенки и общей интоксикации организма.

Лимфома Ходжкина 4 стадии характеризуется началом метастазирования не только в близлежащие к лимфоузлам органы, но и отдаленные. На стадии патологического процесса атипичные клетки обнаруживаются в цереброспинальной жидкости, печени, костном мозге, легких и т.д.

Диагностика заболевания

Особую роль в постановке диагноза играют инструментальные методы диагностики. Для определения распространения патологии при лимфоме Ходжкина нередко выполняется снимок — рентген грудной клетки. Это позволяет выявить увеличенные лимфоузлы. При диагностике этой патологии у беременных данный метод диагностики не используется, так как это может нанести вред развивающемуся плоду.

Для уточнения морфологического строения опухолей назначается биопсия, лапароскопия или торакоскопия для забора тканей для дальнейшего гистологического исследования. Может быть показана спленэктомия, т. е. операция по удалению селезенки. Чтобы диагностировать лимфому Ходжкина и степень распространения патологического процесса, назначается проведение таких исследований, как:

УЗИ;
компьютерная томография;
пункция костного мозга;
сцинтиграфия скелета;
радионуклидное сканирование;
контрастная ангиография;
лимфосцинтиграфия;
МРТ.

Необходимо дифференцировать лимфогранулематоз от лимфаденитов, развивающихся при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе, ангине, краснухе, гриппе, сепсисе и СПИДе. Кроме того, необходимо исключить метастазы других видов рака, неходжкинские лимфомы и саркоидоз.

Лечение

После того как будет подтвержден диагноз лимфомы Ходжкина, назначается комплексная терапия. Для устранения патологии применяется медикаментозная, хирургическая и радиотерапия. Сочетание средств лечения позволяет добиться полной ремиссии. В редких случаях при поражении тканей костного мозга назначается его трансплантация. Это метод нередко используется при лечении детей, страдающих болезнью Ходжкина.

Лучевая терапия

Радиотерапия является ведущим методом лечения болезни Ходжкина, так как клетки Рид-Березовского-Штернберга чрезвычайно чувствительны к воздействию гамма-лучей, поэтому быстро отмирают при таком воздействии. Существует несколько видов лучевой терапии. Наиболее часто при лечении болезни Ходжкина используется радикальное мантиевидное облучение.

Курс начинают вне зависимости от того, на какой стадии была выявлена патология. При 1 и 2 стадиях заболевания этого достаточно для достижения выраженной ремиссии. При 4 стадии болезни Ходжкина целесообразно дополнять лучевую терапию медикаментозной. Операции используются в качестве полиативного метода терапии и служат для улучшения общего состояния.

Химиотерапия

Главной целью этого метода болезни Ходжкина является остановка деления опухолевых клеток. Химиотерапия может эффективно применяться на всех стадиях патологического процесса, но используется в сочетании с радиотерапией. Продолжительность курса химиотерапии при лимфоме составляет от 14 до 30 дней. Для устранения этого патологического состояния нередко применяются:

Адриамицин.
Блеомицин.
Винбластин.
Дакарбазин.
Этопозид.
Циклофосфан.
Винкристин.
Прокарбазин.
Преднизолон.
Цисплатин.
Цитарабин
Дексаметазон.

В большинстве случаев для купирования проявлений болезни Ходжкина используется комбинация этих препаратов.

Народные методы

Различные травы и составы из природных компонентов могут быть использованы только в качестве дополнения к традиционным методам терапии. Улучшить состояние при болезни Ходжкина может настойка из аконита.

Для ее приготовления нужно 50 г порошка корня этого растения залить ½ л водки. Настаивать средство нужно на протяжении 2 недель. Готовую настойку следует принимать по нарастающему методу, начиная с 1 капли 3 раза в день. Постепенно нужно довести дозировку до 10 капель 3 раза в день. После этого дозу следует постепенно снижать.

Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Кроме того, для лечения болезни Ходжкина рекомендуется принимать спиртовую настойку конского каштана. Для приготовления этого средства нужно примерно 40 г растительного сырья залить ½ л водки и настаивать 2 недели. Принимать средство необходимо по 25 капель в сутки. Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Питание

Специальная диета при лимфоме Ходжкина позволяет улучшить общее состояние, особенно после проведенной химиотерапии. В рацион при болезни Ходжкина обязательно нужно вводить молочные продукты. Кроме того, улучшить работу кишечника и ускорить вывод токсинов может употребление свежих и термически обработанных овощей и фруктов. При лечении лимфомы предпочтение следует отдавать нежирным сортам рыбы и мяса. Из рациона необходимо исключить фастфуд и полуфабрикаты, газированные напитки и алкоголь, жареное, жирное, соленое и сладкое.

Прогноз

Сколько живут пациенты с лимфомой Ходжкина, зависит от того, на какой стадии патологического процесса было начато лечение. При направленной терапии 1 стадии лимфомы прогноз благоприятный. В 95% случае удается достигнуть полной ремиссии. Лечение можно проводить и щадящими методами для достижения выраженного результата.

Прогноз 2 стадии лимфомы Ходжкина относительно благоприятен. В этом случае 5-летняя выживаемость наблюдается у 90% больных, прошедших комплексную терапию. При 3 степени патологического процесса в ремиссию лимфому удается ввести более чем на 5 лет лишь у 65% пациентов. Менее благоприятным прогнозом отличается лимфогранулематоз 4 стадии. Лишь у 45% пациентов наблюдается 5-летняя выживаемость.

Осложнения

Лимфома Ходжкина и неходжкинская форма опасны своими осложнениями. Увеличение пораженных лимфатических узлов может стать причиной сдавливания окружающих тканей. При поражении узлов в области шеи возникает нарушение работы связок. Кроме того, нередко пациенты испытывают трудности с глотанием. Из-за распространения метастаз может развиваться:

отек легких;
сердечная недостаточность;
дисфункция печени;
отказ почек.

Поражение тканей кишечника нередко приводит к перфорации и развитию перитонита. При разрастании опухоли в спинном мозге может развиться поперечный паралич. Поражение метастазами органов половой системы нередко становится причиной бесплодия. При остром течении заболевания возможен летальный исход из-за полиорганной недостаточности.

Рецидив

Хроническая или рецидивирующая форма проявляется выраженным обострением при нарушении режима поддерживающей терапии. Кроме того, спровоцировать рецидив могут повышенные физические нагрузки и беременность.

Обострение лимфомы Ходжкина нередко возникает на фоне сильнейших эмоциональных переживаний. Для снижения риска развития рецидивов пациентам необходимо наблюдаться у онколога или гематолога. Раннее выявление обострения позволяет более легкими методами подавить развивающийся онкологический процесс.

Реабилитация

Лучевая и химиотерапия, применяющиеся при лечении болезни Ходжкина, негативным образом отражаются на общем состоянии здоровья человека. Период реабилитации крайне важен, так как если восстановление пройдет эффективно, снизится риск рецидива болезни. На протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии необходимо придерживаться щадящей диеты.

Обязательно нужно нормализовать режим работы и отдыха, уделяя ночному сну не менее 9 часов. Кроме того, для восстановления здоровья пациентам рекомендуется выполнять специальную гимнастику. Большую пользу может принести курс массажа и посещение бассейна. В восстановительный период рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Осложнения болезни Ходжкина - прогноз

Лучевая терапия болезни Ходжкина - осложнения

В лечении болезни Ходжкина были получены за последнее время выдающиеся результаты, так что в некоторых случаях можно было даже поднимать вопрос об излечимости. Ответ на лечение оценивается как с клинической, так и с биологической точки зрения. После применения определенного метода лечения больной может вступать в полную или неполную ремиссию, или же лечение может не оказывать никакого влияния.

Под полной ремиссией подразумевается возвращение к норме всех гипертрофированных лимфоидных органов, в том числе нормализация лимфографических изображений и медиастинальных ганглиев, наряду с исчезновением общих явлений и нормализации биологических проб. Под неполной ремиссией подразумевается частичный ответ с сокращением ниже 50% по сравнению с первоначальным объемом туморальных лимфоидных органов, или исчезновение туморальных детерминаций, однако с персистированием аномалийности некоторых биологических проб (реакция оседания эритроцитов, фибриноген). В случае терапевтической неудачи, болезнь продолжает развиваться несмотря на примененное лечение.

Установление терапевтического подхода при болезни Ходжкина детерминировано анатомическим распространением специфических поражений (стадия развития) и гистологической формой. В принципе, при локализированных формах, на первом плане стоит рентгенотерапия, а при генерализированных формах показано лечение цитостатиками в сочетании с рентгенотерапией или без таковой.

Рентгенотерапия наиболее давний терапевтический метод, применяемый в лечении болезни Ходжкина, а принципы искореняющей терапии были установлены Gilbert еще в 1938 г. Эти принципы, использованные в практике Верой Петере (Vera Peters) в 1950 г., привели к получению отличных результатов в лечении I и II стадий. Канадский автор Вера Петере работала на киловольтажных аппаратах (250V), облучая 2500 р туморальные участки и 1000 р смежные ганглиозные зоны.

За последнее время, благодаря использованию мегавольтажной аппаратуры (мультикилокюри Со 22 единиц, телетерапия, линейные акцеллераторы, бетатроны) можно осуществлять гораздо более эффективную терапию, намного улучшающую прогноз. Kaplan, обратившись к принципам Джильберта (Gilbert), приспособил их к новой технике. Он установил, в качестве главных технических факторов, определяющих эффективность лучевой терапии, следующие: общая доза на поле, величина, форма и число иррадиированных полей и энергия лучевого пучка.
а) Искореняющая (туморицидная) доза на поле равняется 3500— 4000 рад., применяемым в течение 3,5—4 недель. Применение меньших доз увеличивает возможность местных возвратов.
б) Поля. Как правило, облучаются как можно более широкие поля, охватывающие как гипертрофированную ганглиозную цепь, так и смежные области. Эти облучения надо производить на расстоянии с тем, чтобы охватывать одновременно весь облучаемый участок. Внутренние органы, находящиеся в пределах облучаемой площади (легкое, сердце, печень, почки, спинной мозг), надо защищать при помощи муляжей из свинца. Фрагментация облучения на небольшие поля ведет к применению очень высоких общих доз, а также и к созданию определенных участков, на которых патологические ганглии оказываются недостаточно облученными.
в) Энергия пучка. Двойная необходимость (сравнительно высокая доза и широкое поле облучения) требует мегавольтажные лучевые пучки, генерированные линейными акцелераторами. Сравнительно одинаковые дозы лучей, применяемые аппаратами в 200 кв, вызывают тяжелые кожные поражения.

Рентгенотерапия рекомендуется главным образом для I и II стадии болезни Ходжкина. Для наддиафрагмальных локализаций, Kaplan рекомендует рентгенотерапию в виде «шинели», с двусторонним облучением цервикальных зон, обе подмышки и средостение, при защите легочной паренхимы и сердца. Для субдиафрагмальных детерминаций применяется рентгенотерапия в виде «перевернутого Y», нацеленная на люмбоаортические, подвздошные и паховые лимфатические железы. При этом облучении надо защищать печень и почки. Если не была произведена спленектомия, следует подвергать облучению и селезенку, туморицидными дозами.

В последнее время, американские авторы (Johnson Kaplan и Rosenberg) приступили к все более частому применению тотального ганглиозного облучения («шинельное» + перевернутое Y) при локализированных формах I и II А, Б болезни Ходжкина. Получаемые результаты хорошие: полные ремиссии в 98%—100% случаев, с 5-летним выживанием у 85—90% больных.

Kaplan применяет тотальную ганглиозную рентгенотерапию и в III стадии А и Б, получая удовлетворительные результаты: 5-летнее выживание у 64% больных, и 10-летнее выживание у 50% больных.

В настоящее время обсуждается подход к больному после получения полной ремиссии. Французские авторы применяли лечение винбластином ежемесячно, в течение 2-х лет. Это лечение повидимому не влияет на продолжительность ремиссий при благоприятных гистологических формах (узелковый склероз, лимфоцитарное преобладание). В тяжелых гистологических формах (смешанная целлюлярность, лимфоцитарная деплеция) краткосрочные результаты показали продление ремиссий, без значительного влияния на выживание (Tubiana и др.).

В настоящее время оспаривается комбинация рентгенотерапия — химиотерапия. Kaplan утверждает, что тотальное облучение лимфатических желез в стадиях, I, II и IIIА не нуждается в поддерживающей химиотерапии, причем это лечение следует применять лишь как спасательную терапию при возвратах. Другие авторы применяют лишь региональные облучения (над- и субдиафрагмальные), в дополнение шестикурсового лечения МОРР. В Клинике Гематологии гор. Бухареста мы применяем, с положительными результатами, это сочетание в стадиях I и II, особенно в гистологических формах с плохим прогнозом.

Рентгенотерапия, и киловольтажная и мегавольтажная, вызывает немедленные токсические эффекты, в том числе тошноты, рвоты, понос. Ингибиция гематопоэза с лейко- и/или тромбопенией создает необходимость тщательных гематологических контролей через короткие сроки.

Что касается поздних эффектов, на первом плане находится иррадиационный пневмонит, который может появляться после «шинельного » облучения. Он проявляется сухим кашлем, иногда лихорадкой, диспноэ при нагрузке. Рентгенологическое исследование показывает акцентуирование легочного рисунка. В суровых случаях появляются линейные или диффузные инфильтрации в затронутых сегментах. У этих больных появляется тяжелое диспноэ с цианозом, причем исход бывает иногда летальным. Согласно Kaplan и Stewart, это осложнение появляется у 6—15% больных, причем фатальная эволюция бывает очень редко (0,25%).

Симптоматология может персистировать несколько месяцев и исчезает постепенно, оставляя за собой лишь легкую рестриктивную дыхательную недостаточность.

В 5,4% случаев болезни Ходжкина, подвергавшихся «шинельному» облучению, появилась индуцированная облучением кардиопатия (Kaplan и Stewart). Клинические проявления состояли из острого перикардита, иногда с тампонадой сердца. Лечение — обычно консервативное — медикаментозное (покой, диуретики); в суровых случаях, при наличии большого количества перикардиальной жидкости, следует прибегать к перикардотомии.
Применение высоких доз в области печени может вызывать иррадиационный гепатит; поэтому, на данном уровне доза ограничивается 2500 рад.

Облучение нервной системы может привести к появлению синдрома Лермита (Lhermitte), выражающегося мурашками и электрическими разрядками в конечностях. Это осложнение имеет доброкачественную эволюцию и исчезает спонтанно. После мегавольтажной рентгенотерапии нервной системы было отмечено несколько случаев поперечного миэлита.

Абдоминальная радиотерапия может вызывать хронический энтерит с стенозами, а облучение почки — иррадиационные нефриты.

Гонады очень чувствительны к лучевому лечению. У мужчин происходит аспермия или гипоспермия, обычно временная. У женщин облучение яичников количеством более 500—800 рад. ведет к окончательной потере функции этих органов. У молодых женщин, нуждающихся в массивной рентгенотерапии в тазовой области, рекомендуется срединная оофоропексия с тщательной защитой этой области.

Эволюция болезни Ходжкина — обычно суровая, но весьма непредвиденная. Существуют формы, которые хорошо отвечают на лечение, с длительными ремиссиями и долгосрочным выживанием, в то время как другие — устойчивые к лечению и могут эволюировать за несколько месяцев к экзитусу. Современные лечения продлили намного срок выживания; несмотря на это, болезнь Ходжкина продолжает оставаться тяжелым заболеванием, с летальным исходом.

Прогноз болезни Ходжкина связан с клинической стадией и гистологической формой в момент диагностицирования, а также с применяемым лечением. Чем локализированнее стадия, в которой применяется лечение, тем дольше выживание. Так например, у больных, диагностицированных и леченных в I—II стадии можно наблюдать в 85% случаев выживание свыше 5 лет, в стадии III A — 71,8%, в стадии III В — 52,5%, а в IV стадии выживание приближается к нулю (Kaplan).

В локализированных стадиях, правильно примененное лечение может приводить к долговременным ремиссиям, которые могут быть равнозначными излечению. Наличие общих симптомов ухудшает диагноз. Среди гистологических форм, лимфоцитарное преобладание и узелковый склероз имеют более благоприятный прогноз, чем смешанная целлюлярность и лимфоцитарная деплеция.

Что касается возраста, болезнь эволюирует неблагоприятно у детей и у взрослых старше 40 лет. И пол также играет известную роль в эволюции этой болезни, срок выживания больше у женщин, чем у мужчин, но разница незнаменительная.

Осложнения болезни Ходжкина

Первая группа осложнений болезни Ходжкина связана с локализациями болезни. Крупные ганглиозные гипертрофии могут вызывать симптомы компрессии: медиастинальная, компрессионная желтуха, лимфатические отеки, кишечная оклюзия.

Расстройства иммунитета, характерные для болезни Ходжкина, обостряемые и применяемым цитостатическим лечением, влекут за собой возникновение инфекционных осложнений.

Вирусные инфекции при болезни Ходжкина. Вирусные заболевания, которые у нормального человека являются банальными, у индивида с иммунной депрессией могут принять тяжелую эволюцию. Так, у больных, страдающих болезнью Ходжкина, особенно после прохождения курсов полихимиотерапии, простой герпес может давать суровые, порой летальные инфекции. Сообщалось о случаях язвенного герпетического эсофагита, а также и о герпетических бронхопневмониях (Casazza и сотр.).

Герпес зостер появляется часто у больных с болезнью Ходжкина (9%) по сравнению с нормальными лицами (Gowing); он также может принимать тяжелые клинические, генерализированные формы, оспенного вида.

Бактериальные инфекции часто встречаются у больных с болезнью Ходжкина, принимая иногда даже вид септциемий. Среди чаще обнаруживаемых микроорганизмов мы назовем: золотистый стафилококк, стрептококк, Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus.

Сочетание болезнь Ходжкина — туберкулез, о котором так много писалось в классических многотомниках, очевидно переоценивалось, или, за последнее время стало появляться реже, в результате лечения туберкулостатика-ми. Согласно статистике 1959 г. Razis и сотр. нашли при некроптических исследованиях больных с болезнью Ходжкина 5,1% туберкулезных инфекции. У этих больных туберкулезные поражения могут иметь атипический характер, возможно и благодаря стероидному лечению, модифицирующему пролиферацию и созревание эпителиоидных и гигантских клеток Langhans.

С другой стороны, следует учитывать тот факт, что эпителиоидные клетки могут наблюдаться в гистологическую картину болезни Ходжкина. Диагноз сочетания этих двух заболеваний ставится лишь при наличии бацилл, устойчивых к алкоголю и кислотам.

Инфицирования простейшими. У больных с болезнью Ходжкина наблюдались некротизирующие энцефалиты с Toxoplasma gondi а также и пневмопатии с Pneumocistis carinii.

Грибковые инфекции. У больных с болезнью Ходжкина наблюдается рост инфекций такими грибками, как; Aspergillus, Candida albicans, Cryptococcus, Actinomyces и пр. Упоминаются случаи диссемннированного гистоплазмоза, фатального у больных с болезнью Ходжкина.

Нефротический синдром может осложнять эволюцию болезни Ходжкина. Он возникает либо как последствие компрессии ганглиев на нижней полой вене, либо благодаря отложению амилоидного вещества в почечной паренхиме. Plager и Stutzman считают, что нефротический синдром может быть специфически связанным с болезнью Ходжкина, так как туморальная пролиферация производит некоторые вещества, которые непосредственно поражают почечную паренхиму.

Неврологические осложнения. Болезнь Ходжкина способна порождать неврологические явления вследствие специфических инфильтраций в нервное вещество могза, с различными проявлениями в зависимости от локализации. Поражения позвоночника с костными тассированиями, а также и специфические инфильтрации спинного мозга или мозговых оболочек вызывают парапарезы, параплегии, синдром конского хвоста и т.д. Благодаря компрессии нервных окончаний или туморальным инфильтрациям неврных путей возникают невритические синдромы.

В рамках болезни Ходжкина может также появляться ряд дегенеративных поражений в нервной системе. Так например, упоминается возникновение мноогочаговых лейкоэнцефалопатий, церебральная подострая дегенерация, смешанная периферическая невропатия, подоетрые полиомиэлиты (Wilkinson).

Сочетание болезни Ходжкина с другой злокачественной болезнью все чаще является темой дискуссий в специальной литературе. Canelles и сотр. цитируют 16 случаев болезни Ходжкина, из общего числа 452, у которых развилось и второе злокачественное заболевание. Возникновение второй неоплазии повидимому связана и с применением лечения и в особенности с последовательным ассоциированием интенсивного облучения с полихимиотерапией.

Болезнь Ходжкина и беременность. Болезнь Ходжкина не влияет плодородие женщины. Точно не известно, ухудшает ли беременность течение болезни, а также влияет ли болезнь на плод. В литературе цитируются 2 случая болезни Ходжкина, возникшей у детей, рожденных от матерей, страдавших этой болезнью. Лечение цитостатиками и облучением, применяемые в особенности в течение первой трети беременности, может оказывать неблагоприятное влияние на плод, так как это лечение вызывает мальформации.

Рекомендуется также, чтобы мужчины, подвергавшиеся специфическим лечениям, не имели детей по крайней мере в течение года после окончания лечения.

Читайте также: