Осложнения катетеризации пупочной вены

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Закрепите конечность на лонгете или попросите ассистента фиксировать конечность (голову).

Наложите жгут проксимальнее места пункции. Если будете пунктировать вену волосистой части головы, вокруг неё над бровями наложите резиновую ленту.

Помойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Протрите место пункции раствором антисептика. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Повторно протрите место пункции раствором антисептика.

Заполните соединительные трубки физиологическим раствором. Отсоедините шприц от иглы.

Заполните иглу и втулку с помощью шприца физиологическим раствором, затем шприц отсоедините.

Туго натяните кожу для стабилизации вены.

Выполните пункцию кожи, затем отдельным движением — пункцию боковой стенки вены. Альтернативный метод — одновременная пункция кожи и стенки вены.

Осторожно продвиньте иглу до появления во втулке крови.

Удалите иглу, одновременно продвигая дальше катетер по ходу сосуда.

Снимите жгут и осторожно введите небольшое количество физиологического раствора в катетер, чтобы проверить его проходимость и правильность положения.

Присоедините катетер к системе с раствором и надёжно его зафиксируйте.

Инфекция, флебит, тромбоз, гематома, воздушная эмболия или тромбоэмболия.

3. Катетеризация пупочной вены

Обменное переливание крови (далее - ОПК), доступ для реанимационных мероприятий, мониторинг центрального венозного давления, взятие анализов крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Врождённые пороки развития пуповины.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

В условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики.

Палата интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) родильных домов.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

Стерильная укладка: катетер диаметром 3,5 Fr или 5 Fr, буж, зажим-игла «москит», скальпель, стерильные тампоны, шёлк, растворы антисептиков, стерильные халат, маска, перчатки, защитные очки. Особенности: Если предполагается кратковременная (до 48 час.) инфузия, можно использовать полихлорвиниловый катетер. При длительной инфузии (более 48 час.) предпочтительнее использовать силиконовые или силастиковые катетеры.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Наденьте стерильные халат, маску, перчатки, защитные очки.

Зафиксируйте нижние конечности.

Обработайте околопупочную область раствором антисептика, обложите стерильными пеленками живот, оставив открытым пупочное кольцо.

Повторно обработайте кожу и пупочный остаток дезинфицирующим раствором.

Наложите шёлковую лигатуру вокруг пупочного остатка, затяните не туго, перекиньте конец нити через катетер.

Отрежьте пупочный остаток на расстоянии 1–2 см от поверхности кожи (только скальпелем!). Помните, что при отсечении пуповинного остатка на длину более чем 1–2 см расположение вены может измениться за счёт извитого прохождения сосуда в пуповине (рис. 2, 3).

Рис. 2. Отсечение пуповинного отростка (часть 1).

Рис. 3. Отсечение пуповинного отростка (часть 2).

Зафиксируйте пупочный остаток зажимом вертикально. Сосуды: артерии — плотные, выступающие «пеньками», круглые, соответствуют расположению цифр 4–7 на часах циферблата. Вена — одна, большого размера, тонкостенная, овальная, соответствуют расположению цифр 11–12 на часах циферблата.

Удалите тромб сухим тампоном, введите катетер (рис. 4 - 6).

Рис. 4. Введение катетера.

Рис. 5. Правильное положение венозного катетера.

Два способа введения катетера: 1-й способ: на 2,0–3,0 см глубже пупочного кольца (до аранциевого протока) — для кратковременной инфузии (при реанимациии новорождённых). 2-й способ: на глубину 6,0–7,0 см выше аранциевого протока. Конец катетера должен располагаться выше диафрагмы в нижней полой вене перед предсердием при длительной инфузии. Глубина введения равна расстоянию от мечевидного отростка до пупка + 1 см.

Заполненный физиологическим раствором катетер с подсоединенным шприцем введите в вену. Проверьте проходимость катетера шприцем. Если пупочный катетер упирается (находится в печени), извлеките его и повторно введите другой катетер. Запрещается повторное введение того же катетера после его подтягивания!

Наложите шёлковую лигатуру вокруг пупочного остатка, затяните не туго, перекиньте конец нити через катетер, завяжите.

Обязателен рентгенографический контроль для определения положения катетера. Оптимальное положение на 0,5–1,0 см выше купола диафрагмы.

Подсоедините катетер к системе для внутривенного введения, убедившись, что в ней нет воздуха.

Инфекция (Сохранение катетера в пупочной вене более 72 часов существенно повышает риск развития катетер - ассоциированного пупочного сепсиса), тромбоз или эмболия, некроз печени, аритмии сердца, портальная гипертензия, язвенно-некротический энтероколит, повреждение паренхимы печени, перфорация сосуда, сепсис, омфалит.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

Наличие осложнений, нормализация состояния ребёнка.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ

Медленно подтяните катетер на 1–2 см и удалите его полностью в

течение 3–5 мин. Перевяжите остаток, обработайте раствором

антисептика. Для предотвращения кровотечения наложите давящую

повязку на 1–2 ч.

Примечание: Категорически запрещается смена катетера. Если одновременно катетеризированы пупочная вена и артерия, необходима маркировка катетеров (например, лейкопластырем или липкой бумагой с указанием сосуда и даты установки).

Катетеризация пупочной вены

1. Найти вену, растянуть ее пинцетом (вена не спадается и бужирования не требует). Рис. 10.

2. Медсестра вынимает катетер из упаковки и промывает его раствором (0,5-1,0 ед/мл) гепарина, заполняет гепаринизированным раствором и присоединяет к 20 мл шприцу.

3. Продвигать катетер перпендикулярно, затем параллельно передней брюшной стенке, потом вглубь слева направо по направлению к печени (Рис. 11).

4. После того, как катетер погружен на необходимую глубину, получен заброс крови в катетер, определяющий венозное давление, фиксировать катетер к передней брюшной стенке.

5. Затянуть петлю на пупочном остатке.

6. После этого необходимо убедиться в правильности положения катетера. Конец катетера должен находиться в нижней полой вене или в правом предсердии. Эта локализация наиболее приемлема, так как в этом случае составные компоненты вводимых растворов не попадают прямо в печень, не разрушаются там, а также не повреждают паренхиму печени (Рис. 12).

Оценка результата. Правильное положение катетера при рентгенологическом контроле. Хороший ток крови из катетера. Свободное прохождение вводимой жидкости через катетер. Если при рентгенологическом исследовании определяется неправильное положение катетера, необходимо помнить, что можно "подтянуть" катетер вверх, но "опускание" его недопустимо, так как это способствует попаданию инфекционного агента в центральный кровоток. В этом случае необходимо вновь повторить всю манипуляцию, используя новый катетер. После того, как вы убедились, что катетер расположен правильно и функционирует, его необходимо окончательно фиксировать, прошив вместе катетер и стенку сосуда. Это делается для того, чтобы полностью гарантировать отсутствие смещения катетера.

Осложнения катетеризации пупочной вены

1. Потеря крови при нарушении соединения инфузионных трубок с катетером, а также при удалении катетера. Учитывая, что пупочная вена проходит почти подкожно в пупочной области, пережать ее необходимо именно в этом месте. При этом достаточно не очень сильного нажатия на вену. Длительность пережимания сосуда должна быть не менее 5 мин.

2. Повреждение паренхимы печени при инфузии гипертонических растворов и неправильного стояния катетера в печени.

3. Перфорация вены при форсированной и неправильной катетеризации.

4. Тромбоз сосудов. Тромбы чаще всего образуются при боковом отверстии катетера и реже при центральном его положении.

5. Сепсис. Наиболее частой причиной его является нарушение правил антисептики при проведении катетеризации, а также при повторном опускании катетера.

6. Воздушная эмболия. Если не соблюдать все правила пользования пупочным катетером и даже случайно оставить катетер не заглушенным и открытым, то возможна эмболия, особенно при отрицательном венозном давлении. Кроме того, воздушная эмболия мелкими пузырьками воздуха возможна при проведении инфузии и присоединении коннекторов и трубок для инфузии.

Все для работы: СОП Постановка пупочного катетера

2. Ответственность
2.1. Пользователи, ответственные за выполнение процедуры:
– врачи;
– в качестве ассистента требуется квалифицированная медсестра.
2.2. Контроль исполнения процедуры:
– заведующий отделением;
– лечащий врач;
– старшая медицинская сестра.
2.3. Критерии оценки:
– соответствие СОП;
– успешность пункции контролируется по появлению крови в просвете катетера и в камере «обратного тока крови»;
– отсутствие осложнений.

3. Область применения: круглосуточные отделения стационара, осуществляющие лечение, уход, проведение процедур пациентам.

4. Оборудование и материалы

4.1. Стерильный катетер диаметром 3.5Fr–5Fr или № 4, 5, 6, 8 (рекомендуется использовать пупочные катетеры, на которые нанесена сантиметровая разметка).
4.2. Стерильный одноразовый переходник трехходовой.
4.3. Стерильные зажим Кохера, лигатура для пуповины, иглодержатель.
4.4. Шприцы 1 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл.
4.5. Стерильный зажим-игла «москит».
4.6. Стерильный одноразовый скальпель или стерильные ножницы.
4.7. Стерильные марлевые салфетки или пеленки (для ограничения операционного поля).
4.8. Упаковка с разовым шовным стерильным материалом.
4.9. Стерильная упаковка с лотком, пинцетом и марлевыми шариками, стерильная измерительная лента.
4.10. Лейкопластырь, упаковка со специальной клейкой стерильной прозрачной пленкой.
4.11. Пакеты класса А и Б.

5. Постановка пупочного катетера
5.1. Подготовка
Медицинской сестре надеть шапочку, маску:
5.1.1. Идентифицировать пациента.
5.1.2. Вымыть руки гигиеническим способом.
5.1.3. Подготовить все необходимое оснащение.
5.1.4. Обработать спиртсодержащим антисептиком руки.
5.1.5. Выполнить процедуры по профилактике боли (применение местных анестетиков, разрешенных у новорожденных; сахароза и т. д.).
5.1.6. Вскрыть упаковки со стерильными материалами.
5.1.7. Приготовить раствор 0,9% натрия хлорида.
Врачу:
5.1.8. Надеть колпак, маску, защитные очки.
5.1.9. Провести хирургическую обработку рук.
5.1.10. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Внимание! Так как во время проведения манипуляции высок риск разбрызгивания крови, необходимо использовать защитные очки.

5.1.11. Взять у медицинской сестры из вскрытой упаковки стерильную пеленку и расстелить на рабочем манипуляционном столе.
5.1.12. Взять у медицинской сестры из вскрытых стерильных упаковок и выложить на подготовленную стерильную пеленку материалы и инструменты набора для катетеризации.

Внимание! Если у врача есть ассистент (врач, ординатор, медицинская сестра), его одевают так же, как основного врача.

5.2. Проведение процедуры
Медицинской сестре:
5.2.1. Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернув обе ноги, стабилизировать ребенка.
5.2.2. Увлажнить (налить в лоток) спиртсодержащим кожным антисептиком шарики в лотке.
5.2.3. Взять флакон 0,9% хлорида натрия и повернуть пробкой вниз.
Врачу:
5.2.4. Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обработать операционное поле, взять стерильный шприц 10–20 мл с иглой.
5.2.5. Набрать в шприц 10–20 мл 0,9% NaCl, сбросить иглу в контейнер «для сбора острого и колющего инструментария» и положить шприц на стерильную пеленку.
5.2.6. К катетеру подсоединить трехходовый переходник.
5.2.7. К одному из входов переходника подсоединить шприц 10–20 мл с 0,9% NaCl.
5.2.8. Повернуть переходник, чтобы направление было из шприца в катетер.
5.2.9. Заполнить катетер раствором 0,9% NaCl.
5.2.10. Закрыть направление переходника в катетер.
5.2.11. Отсоединить шприц от входа переходника, сбросить в емкость «Отходы класса "Б"».
5.2.12. Стерильным пинцетом взять шарик, увлажненный кожным антисептиком, обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него (у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ – 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата)
Медицинской сестре:
5.2.13. Провести хирургическую обработку рук.
5.2.14. Надеть стерильные перчатки.
Врачу:
5.2.15. Отграничить стерильными салфетками участок вокруг пупочного остатка.
5.2.16. Стерильным пинцетом взять шарик с кожным антисептиком и повторно обработать пуповинный остаток и открытый участок кожи вокруг него.
5.2.17. Завязать свободно стерильную лигатуру у основания пуповины.
5.2.18. Срезать ножницами либо скальпелем (предпочтительно) пуповину, придерживая ее пинцетом (с помощью ассистента), оставляя 2 см выше пупочного кольца.
5.2.19. Найти пупочную вену, держа зажимом Кохера за край культи пуповины (с помощью ассистента).
5.2.20. Взять другой рукой при помощи пинцета конец пупочного катетера и ввести в вену пупочный катетер на 2–3 см (по направлению к голове).
5.2.21. Потянуть осторожно поршень на себя, чтобы получить обратный ток крови.
5.2.22. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.
5.2.23. Аккуратно промыть его физиологическим раствором в объеме не более 2–3 мл.
5.2.24 Подключить к одному из входов переходника заполненную парентеральным раствором инфузионную систему, приготовленную перед катетеризацией.
5.2.25. Фиксировать катетер.
5.2.26. Обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него шариком с кожным антисептиком с помощью зажима, дать коже полностью высохнуть.
5.2.27. В обязательном порядке сразу же после постановки катетера выполнить рентгенографию для верификации его положения.

5.3. Завершение процедуры
5.3.1. Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.
5.3.2. Снять и сбросить перчатки в отходы класса «Б».
5.3.3. Обработать руки антисептиком.
5.3.4. Стерильный халат сбросить в отходы класса «А».
5.3.5. Сделать отметку о выполненной манипуляции.

6. Нормативная документация
6.1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
6.2. Цыбулькин Э.А. и соавторы. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей. Педиатрия. – 1976 – № 12 – с. 51–56.
6.3. Шулутко Е.И. и соавторы. Осложнения катетеризации вен. Пути снижения риска. Вестник интенсивной терапии. – 1999. – № 2 – с. 38–44.
6.4. MP 3.5.1.0113-16 «Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях».
6.5. ФКР «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)».
6.6. Система профилактики и контроля госпитальных инфекций в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах. Методические рекомендации МЗ РФ, 2017 г.
6.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимаций и патологии новорожденных и недоношенных детей. НАСКИ, Национальная ассоциация неонатологов, ноябрь 2015 г.

Оригинал Главная медицинская сестра
Копии Структурные подразделения больницы

Осложнения катетеризации пупочной вены

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕН

Катетеризация пупочной вены является самым простым и удобным доступом к центральному кровотоку сразу после рождения ребенка и поз-воляет:

быстро провести внутривенное введение необ-ходимых лекарственных растворов в процессе оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале;

быстро взять образец венозной крови для про-ведения неотложного лабораторного исследования;

провести инфузионную терапию и частичное парентеральное питание глубоконедоношенных детей в первые дни жизни до момента постанов-ки центрального катетера;

ввести внутривенно жизненно необходимые ле-карственные препараты детям в критическом состоянии при затруднении доступа к централь-ной или периферической венам;

определить центральное венозное давление.

Катетеризация пупочной вены проводится в ус-ловиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики.

В связи с вероятностью опасных для жизни пациента осложнений, катетеризация пупочной вены является врачебной процедурой.

Основные правила катетеризации пупочной вены

При постановке пупочного катетера ребенку должен быть обеспечен нормальный (термоней-тральный) температурный режим. Манипуляцию проводят в условиях открытой реанимационной системы (под источником лучистого тепла) или в кувезе, что обеспечивает сохранение нормальной температуры тела.

В процессе манипуляции необходимо поддер живать адекватную циркуляцию и оксигенацию крови ребенка. При критических состояниях (тяжелая асфиксия новорожденного, шок) манипуляция проводится на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации, при дыхательных расстройствах - на фоне адекватной окси-генотерапии или ИВЛ.

Необходимо заранее подготовить и проверить наличие стерильных инструментов и растворов.

Препараты, хранящиеся в холодильнике, необходимо вынуть заранее. Стандартный набор для катетеризации пупочной вены должен включать:

Рис. 2. Фиксация ребенка

Рис. 1. Пинцеты График 1. Зависимость между пупочного катетера 1 ным расстоянием глубиной введения лплечеумбиликаль- ^ ю •-1 В

1 или 2 пары пинцетов, при этом один пинцет, желательно, чтобы был с закругленными конца-ми, второй - прямой (рис. 1).

раствор 70% медицинского спирта с 0,5% раствором хлоргексидина (использование растворов йода у недоношенных детей нежелательно)

стерильный раствор хлорида натрия 0,9% (фи-зиологический раствор)

стерильный раствор гепарина

стерильные марлевые шарики и вата

медицинский пластырь или специальные медицинские фиксаторы (например, Ер|-Пх)

10 и 20-мл шприцы

хирургические иглы (желательно)

пупочные катетеры и 3-путевые переходники

Если ребенок активен, необходимо предварительно зафиксировать тело ребенка таким образом, чтобы его движения не препятствовали проведению манипуляции. Для фиксации конечностей можно предложить «двойной узел» из бинта, который является достаточно надежным, но не приводит к «пережатию» кожи и подлежа-щих тканей конечностей (рис. 2). Альтернативным способом является фиксаиия конечностей ребенка при помощи пеленок.

наружный конец катетера необходима устанСЕ- ь одного-двух трехпутевых переходников с иег=*: одновременного использования нескольких ний.

Определение глубины постановки пупочного катетера

Для того чтобы правильно установить катетер, необходимо определить глубину, на которую он должен быть введен от края пупочного кольца. В зависимости от решаемых задач, катетер может быть установлен в наружный сегмент пупочной вены (А) или проведен через пупочную вену и артериальный (аранциев) проток в нижнюю полую вену (В).

А. При ургентных состояниях (первичная реанима-ция в родильном зале, неотложная помощь при развитии шока в первые часы жизни) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1 -2 см ниже уровня кожи. (Более глубокое введение катетера требует дополнительных затрат вре-мени.а также повышает риск осложнений, связанных со струйным введением лекарственных

препаратов, используемых для реанимации.) Сразу после завершения реанимационных ме-роприятий катетер из пупочной вены необходимо удалить. При невозможности проведения дальнейшей инфузионной терапии через другие вены проводится переустановка пупочного ка-тетера на глубину, определение которой описано в пункте В.

В. При необходимости пролонгированного исполь-зования пупочного катетера для проведения инфузионной терапии и частичного парентерального питания, а также продолжения ле-карственной терапии препаратами, введение которых в периферические вены противопоказано, катетер проводится через пупочную вену и аранциев проток в нижнюю полую вену. Для точного определения глубины, на которую должен быть введен пупочный катетер, у ребенка до начала манипуляции сантиметровой лентой, расположенной вдоль оси тела, измеряют

Глубина введения катетера (см) = (1,5 х масса тела (кг)) + 6 (график 1)

Определение глубины введения катетера как рас-стояния от мечевидного отростка до пупочного кольца + 0,5-1,0 см является наименее точным.

Процедура постановки катетера

Перед началом манипуляции проверяют герметичность упаковки катетера (она должна быть неповрежденной и сухой), срок годности.

Врач и медсестра моют руки, надевают стерильные халаты, шапочки, маски и стерильные перчатки.

Пупочный остаток дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток.

Обкладывают стерильными салфетками область вокруг пупочного остатка (рис. 4).

Основание пупочного остатка обвязывают шел-ковой нитью, делают узел, но лигатуру не затягивают. (Это даст возможность быстро затянуть узел и перевязать пуповину в случае поврежде-ния пупочных сосудов и профузного кровотечения) (рис. 5).

Ассистент освобождает верхний конец катетера от упаковки и заполняет катетер из шприца предварительно приготовленным стерильным гепаринизированным физиологическим раствором (концентрация гепарина 0,5-1,0 Ед/мл). При этом 3/4 катетера, заполненного физиологическим раствором, должна находиться внутри упаковки, а наружный коней - оставаться соединенным с 10-20-мл шприцем.

Оператор стерильным скаль~еге‘.* сбсезае* почный остаток (примерно -а ‘:».* == _е ¦ га=

пупочного кольца или чуть ниже уров-= :•: осматривает полученный срез и опре~е-=е- за&- положение артерий и вены.

Найденную вену растягивают пинце"'.' : за-кругленными концами (вена не спадае_:= -• т*~ жирования не требует) (рис. 5).

Ассистент полностью извлекает пупоч-г Г- « Е~=- тер из упаковки и передает оператору.

Ю.Оператор осторожно продвигает катетес е почную вену. При этом дистальный коне_ тера постепенно меняет свое направлен.*е :-з- чала перпендикулярно по отношению к бр стенке, затем параллельно, далее вглубг -=е в сторону печени и нижней полой вены (с.*:, г

Наибольшие сложности возникают при пр: = е1-г- нии катетера через венозный (аранциев) г с-: *:*>. диаметр которого в начальном отделе вар=г*:. =~ от 1,5 до 3 мм. Преодолеть это препятствие воляет вращение пупочного катетера по

вой стрелке при его медленном поступатег = -:^ продвижении вперед.

Если этот прием не помогает, ни в коем слунэе нельзя оказывать сильное механическое Д5е-ление на катетер - это может привести к повреждению сосуда и печени.

Требуется удалить катетер и повторить ка~е~~ ризацию пупочной вены с помощью катете: = меньшего диаметра.

лекарственные препараты не попадают прямо в печень и не разрушаются там, не достигая основного кровотока, а гиперосмолярные растворы не повреждают паренхиму печени.

Если при рентгенологическом исследовании выявлено высокое стояние катетера (конец катетера значительно выше диафрагмы), его необходимо подтянуть вниз (ближе к диафрагме).

При низком стоянии (катетер в проекции печени) его нельзя продвигать вперед, так как это способствует попаданию инфекционного агента в центральный кровоток, а необходимо удалить и повторить манипуляцию заново (рис. 8).

После рентгенологического подтверждения правильности расположения катетера целесообразно окончательно фиксировать его позицию, прошив окружающую ткань хирургическим кисетным швом.

Показания к удалению катетера из пупочной вены

Венозный катетер необходимо удалить немедленно, если отмечено изолированное побледнение или похолодание нижних конечностей ребенка.

Венозный катетер необходимо удалить, если по-явились признаки инфицирования и воспаления пупочного кольца, флебит, непроходимость катетера вследствие тромбоза пупочной вены.

Венозный катетер целесообразно удалить при стабилизации состояния ребенка, т. к. при этом в большинстве случаев появляется возможность использования для инфузионной терапии пери-ферических вен.

В случае сохранения критического состояния новорожденного в течение 24-72 часов после рождения производят чрезкожную катетеризацию одной из центральных вен, после чего катетер удаляют.

Сохранение катетера в пупочной вене более 72 часов существенно повышает риск развития катетер-ассоциированного пупочного сепсиса.

Осложнения катетеризации пупочной вены

Потеря крови при нарушении соединения инфу-зионных трубок с катетером или потеря крови при удалении катетера. Учитывая, что пупочная вена проходит почти подкожно в пупочной области, пережать ее необходимо именно в этом месте. При этом достаточно не очень сильное нажатие на вену. Длительность пережимания сосуда должна быть не менее 5 минут (рис. 9).

Повреждение паренхимы печени при инфузии гипертонических растворов и неправильного стояния катетера в печени.

Перфорация вены при форсированной и неак-куратной катетеризации.

Тромбоз сосудов. Тромбы чаще всего образуются при боковом отверстии катетера и реже - при центральном его положении.

Сепсис. Наиболее частой причиной его является нарушение правил антисептики при проведении катетеризации, а также при повторном опуска-нии катетера.

Воздушная эмболия. Если не соблюдать все правила пользования пупочным катетером и даже случайно оставить катетер открытым, при отрицательном венозном давлении возможна эмболия воздухом. Кроме того, мелкие пузырьки воздуха могут попасть в центральный кровоток при нарушении техники заполнения шприцев и присоединения инфузионных линий.

Читайте также: