Осложнения острого аппендицита. Послеоперационные осложнения аппендэктомии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», Саратов

Проведен анализ взаимосвязи исхода аппендэктомии у беременных и метода операции (открытая и лапароскопическая аппендэктомия). Обследовано 206 беременных, оперированных по поводу острого аппендицита. Рассматривались три группы осложнений: хирургические, акушерские, экстраперитонеальные, выделяя интраоперационные и послеоперационные осложнения. Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависела от метода аппендэктомии, тяжести воспалительного процесса в брюшной полости и срока гестации, на котором развился острый аппендицит. Частота встречаемости периоперационных осложнений достоверно выше в группе беременных, оперированных лапароскопическим методом. Среднее количество осложнений и число вовлеченных систем организма достоверно увеличивается в III триместре беременности и при деструктивных формах острого аппендицита. Послеоперационная полисистемная дисфункция у беременных с острым аппендицитом была тесно связана с функциональной кишечной недостаточностью (r = 0,726, p = 0,0000) и гемодинамическими нарушениями (r = 0,673, p = 0,001).

2. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: автореф. дис … канд. мед. наук. – М.,

3. Стрижаков А.Н. Острый аппендицит и беременность / А.Н. Стрижаков, Т.Г. Старкова, М.В. Рыбин, Ю.А. Самойлова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. – Том 5, № 6. – С. 54–60.

4. Augustin G., Majerovica M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod Biology. – 2007. – Vol. 131. – P. 4–12.

5. Barclay L., Nghiem H.T. Appendectomy during pregnancy increases risk for adverse fetal outcomes // Am. Coll. Surg. – 2007. – Vol. 205. – P. 534–540.

6. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. – SAGES, 2011. – 23 p.

7. Machado N.O., Christopher S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy // JSLS. – 2009. – Vol. 13, № 3. – P. 384–390.

Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода [3]. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 13-17% наблюдений [4, 5, 7].

Высокую частоту осложненных исходов операции и беременности связывают как с основным заболеванием, характером воспалительного процесса, сроками гестации, так и с методом хирургического вмешательства.

Одним из главных достижений современной хирургии является малоинвазивное направление, к которому относится лапароскопическая аппендэктомия. Тем не менее потенциальный риск развития осложнений лапароскопического вмешательства для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом. Представляемые в литературе сведения о частоте периоперационных осложнений, связанных с методом аппендэктомии у беременных, носят противоречивый характер [2, 3, 6].

Цель исследования: изучить частоту и структуру периоперационных акушерских и хирургических осложнений у беременных с острым аппендицитом в зависимости от метода аппендэктомии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 206 беременных. Средний возраст женщин составил 24 года (от 16 лет до 37 года). В зависимости от метода аппендэктомии все пациентки были разделены на две группы. I группу составили 172 беременных, перенесших открытую аппендэктомию. II группа состояла из 34 беременных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию.

Катаральный аппендицит был выявлен у 38,3% беременных, деструктивная форма диагностирована в 61,7% случаев, из них флегмонозный аппендицит у 38,3%, гангренозно-перфоративный с местным перитонитом - 21,7%, гангренозно-перфоративный с развитием распространенного гнойного перитонита констатирован у 1 пациентки (1,66%). В работе использована клинико-морфологическая классификация острого аппендицита, разработанная В.И. Колесовым в 1972 году [1]. Острый аппендицит в I триместре встречался в 48,3% случаев, во II триместре в 33,4 и 18,3% в III триместре.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При детальном рассмотрении структуры осложнений периоперационного периода у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита, выявленное их многообразие потребовало дальнейшей систематизации.

Выделено три группы осложнений:

В этих группах выделяли интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Проведенный анализ показал, что основным интраоперационным хирургическим осложнением являлся висцеральный травматизм (3,4%). В послеоперационном периоде хирургические осложнения условно можно разделить на «местные» и «системные»:

Местные: раневая инфекция (9,7%), несостоятельность швов (0,9%).

Системные: функциональная кишечная недостаточность - парез кишечника, длящийся более суток (16,9%), кишечная непроходимость (0,9%), обострение хронических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (4,8%), послеоперационный перитонит (1,9%), абдоминальный сепсис (0,4%).

Акушерские осложнения во время операции были представлены: преждевременным прерыванием беременности (3,4%), преждевременным излитием околоплодных вод (2,4%), острой гипоксией плода (2,9%) и антенатальной гибелью плода (0,4%).

В послеоперационном периоде беременность осложнилась: угрозой прерывания беременности в 56,8% случаев, преждевременным прерыванием беременности в 12,1%, преждевременным излитием околоплодных вод в 2,4%, фетоплацентарной недостаточностью в 12,1%, острой гипоксией плода в 2,9% случаев, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в 0,4%, послеоперационной манифестацией гестоза в 3,9%, хориоамнионитом 0,4%, эндометритом в 0,4%, антенатальной гибелью плода в 1,5%, интернатальной гибелью плода в 0,4%, ранней постнатальной гибелью плода в 0,4%.

Интраоперационные экстраперитонеальные осложнения, по-видимому, были обусловлены физиологическими эффектами метода хирургического вмешательства и его анестезиологического обеспечения (создание карбоксиперитонеума, положение на столе, искусственная вентиляция легких (ИВЛ)). Экстраперитонеальные осложнения во время операции представлены, в основном, гемодинамическими нарушениями - гемодинамическим коллапсом в 2,9% и гипертензивной реакцией в 10,2% случаев.

В послеоперационном периоде экстраперитонеальные осложнения были представлены: острой почечной недостаточностью (ОПН), клиническими эквивалентами которой являлись олиго- и анурия (4,4%), тромбо-геморрагическими - коагулопатией (6,8%), геморрагическим синдромом (2,9%), флеботромбозом (1,9%), респираторными - бронхо-обструктивным синдромом (2,4%), пневмония, плеврит, ателектаз встречались в 0,4% случаев, длительная ИВЛ в 1,9%, сердечно-сосудистыми - артериальной гипертензией (8,7%), неврологические осложнения были представлены когнитивными нарушениями в 2,9% случаев. В 1,9% наблюдений осложнения носили характер полисистемной дисфункции.

Различия в частоте и структуре периоперационных осложнений у пациентов I и II групп представлены в табл. 1.

Анализ данных, приведенных в таблице, демонстрирует достоверные межгрупповые различия не только по частоте, но и по структуре осложнений.

У больных II группы гораздо чаще наблюдались: интраоперационное повреждение сосуда (в 5,27 раза), преждевременное излитие околоплодных вод (в 3,37 раза), в 2,53 раза была выше частота острой внутриутробной гипоксии плода, в 1,91 раза - преждевременных родов, интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики (в 3,69 раза), встречаемость перинатальных потерь в 1,37 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, в 1,67 раза чаще констатировалась манифестация гестоза, в 1,49 раза чаще возникала функциональная кишечная недостаточность. Вместе с этим в I группе, по сравнению со II, достоверно выше была частота осложнений со стороны операционной раны (в 2,19 раза).

Среднее количество осложнений на одну беременную в группах достоверно не различалось: в I группе составило - 2,11 ± 0,27, во II группе - 2,97 ± 0,57 (t = 0,707; p = 0,4807). Среднее количество вовлеченных систем также не имело достоверных межгрупповых различий: в I группе среднее число составило - 0,22 ± 0,05, во II группе - 0,25 ± 0,12 (t = 0,06; p = 0,9526). Однако частота полисистемных нарушений во II группе была в 1,39 раза выше, чем в I группе.

Сравнительная таблица частоты и структуры периоперационных осложнений в зависимости от метода аппендэктомии

Осложнения острого аппендицита: найти и обезвредить

Для начала нужно разобраться, что же называется острым аппендицитом. С научной точки зрения – это воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки. Слепая кишка – это начальная часть толстой, которая располагается в правой нижней половине живота (правой подвздошной области). Такое заболевание встречается достаточно часто, требует неотложного хирургического вмешательства, а сама операция входит в круг обязанностей общих хирургов.

Данное заболевание известно человечеству еще издревле, поэтому на сегодняшний день разработан рациональный подход к удалению воспаленного отростка. Но периодически (примерно в десяти случаях из ста) возникают осложнения, причинами которых могут стать запоздалое оперативное вмешательство из-за неправильного или несвоевременного установления диагноза, особенностей реактивности организма и других непредвиденных факторов. Самое главное - вовремя обратиться за помощью к специалисту при первых симптомах острого аппендицита.

Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания - необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.

Симптомы

На ранней стадии его течение не сопровождается ярко выраженными признаками, потому что воспалительный процесс только начинается, обычно это длится от нескольких часов до суток. Серьезное ухудшение состояния больного происходит после трех суток воспалительного процесса, тут уже высока вероятность деструкции аппендикса, простыми словами – аппендикс может лопнуть и гнойный процесс может распространиться на соседние органы и ткани.

Если вы почувствовали следующие симптомы, то непременно нужно обратиться в больницу за медицинской помощью: интенсивные или умеренные болевые ощущения в подвздошной области справа (которые обычно начинаются в верхней его части – эпигастрии), тошнота и одно- двукратная рвота, возможны диарея, вздутие живота, а также наоборот - незначительный парез кишечника с задержкой стула и газов. Помимо этого, при возникновении воспаления аппендикса наблюдается субфебрильная температура тела (37,0 – 37,5 °C), у больного появляется слабость, вялость, возможно познабливание.

Дооперационные

Такое разделение достаточно условно (потому что некоторые бывают и до, и после операции), но для общего понимания это будет рационально. Первые обычно происходят при несвоевременном обращении в стационар. Также причинами бывают случаи неверной постановки диагноза и аномального расположения аппендикса или течения болезни. К дооперационным осложнениям относятся разрыв (перфорацию) червеобразного отростка, подпеченочный, поддиафрагмальный, тазовый и межкишечный абсцессы, воспаление брюшины (перитонит), аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, пилефлебит (тромбофлебит воротной вены).

При запоздалом обращении или пролонгации лечения может случиться такое осложнение, как перфорация (разрыв) аппендикулярного отростка, которая обычно может развиться после третьих суток после появления первых симптомов, характеризуется острой болью и нарастающими перитональными симптомами. В этом случае оперативное лечение становится более сложновыполнимым – кроме собственно аппендэктомии, приходится санировать («почистить») и дренировать (установить дренажные трубки) всю брюшную полость. После 3-4 дня с возникновения заболевания может развиться аппендикулярный инфильтрат (организм пытается ограничить воспалительный процесс, не дать ему распространиться), его зачастую сложно выявить до хирургического вмешательства - чаще его определяют только во время операции.

Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.

Если пациент долго не обращался за медицинской помощью, то может развиться аппендикулярный абсцесс – локальное скопление гноя. Возможно возникновение гнойника в малом тазу (тазовый абсцесс). Его симптомами является диарея, частое мочеиспускание, боли над лоном, рези в животе. В редком случае до операции может развиться поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя под куполом диафрагмы, как правило, справа. Во всех случаях лечение только оперативное, вкупе с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Исключением является только плотный аппендикулярный инфильтрат – в этом случае воспаление «давят» антибиотиками с последующей аппендэктомией через несколько месяцев. Если у пациента развился пилефлебит, при котором воспаление затронуло вены печени, то он сопровождается продолжительной лихорадкой, пациента знобит, кожа приобретает желтый цвет. Развивается тяжелое гнойно-токсическое поражение печени, для больного это состояние может закончиться сепсисом и даже летальным исходом.

Послеоперационные

Следующий вид осложнений острого аппендицита – послеоперационные, когда червеобразный отросток уже был удален. Такие осложнения встречаются чаще, нежели дооперационные, и проявляются у пожилых пациентов, а также у больных с ослабленным иммунитетом, либо у поздно поступивших в стационар. Их можно разделить на ранние и поздние.

Ранние

Раннее наступает в ближайший период с момента удаления аппендикса, к нему относят осложнения со стороны раны или соседних органов: могут разойтись швы после операции (эвентрация), несостоятельность культи отростка, кровотечение в брюшную полость, продолжится воспалительный процесс (вялотекущий перитонит). Также возможно возникновение межпетлевых, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов – тех самых, о которых я писал выше. Такие осложнения не очень часто встречаются, но они могут нанести большой вред здоровью без экстренной повторной операции - санации и дренирования брюшной полости. Ещё более опасен для пациента пилефлебит, который бурно возникает в течение нескольких первых суток после удаления аппендикса и влечет за собой тяжелое поражение печени.

Поздние

По истечении двух недель после операции начинается период поздних послеоперационных осложнений, к которым относятся нагноение (обычно бывает раньше) и расхождение раны, келоидные рубцы, невриномы, лигатурные свищи, формирование послеоперационной грыжи, острая спаечная кишечная непроходимость. Такие последствия необходимо ликвидировать повторным хирургическим вмешательством, а далее наблюдать пациента.

Самое серьёзное осложнение этого периода – тромбоэмболия легочной артерии. Известны случаи, когда она развивалась у пациентов через достаточно большой период времени после операции. К мгновенной смерти может привести массивная тромбоэмболия. При частичной (тромбоэмболии ветвей) состояние больного резко ухудшается, развивается цианоз (синюшность кожного покрова), одышка и резкая боль в грудной клетке. В этом случае помочь пациенту может только своевременная интенсивная терапия, но даже при наступлении ТЭЛА в условиях стационара смертность доходит до 80-90%.

Чтобы избежать негативных последствий острого аппендицита, нужно при первых признаках обратиться в медицинское учреждение. После операции следует придерживаться всех рекомендаций врача и соблюдать постельный режим. Обычно разрешается начинать принимать пищу на 2-3 сутки - это зависит от формы аппендицита и других условий, обязательно обговорите это с лечащим врачом. Рекомендуется начинать питание с продуктов в жидком виде: вода, некрепкий чай, куриный бульон, кисель. Если работа кишечника восстанавливается и течёт гладкий послеоперационный период, то постепенно можно переходить на более привычную пищу.

После выписки из стационара для минимизации риска осложнений нужно примерно около трех месяцев не поднимать тяжелые предметы и избегать физических нагрузок, оберегать рану от попадания воды до снятия швов, отказаться на несколько недель от интимной жизни. Нужно внимательно контролировать свое состояние, если появились малейшие симптомы недомогания или ухудшение самочувствия – необходимо немедленно обратиться к хирургу.

Если вы думаете, что удаление аппендицита – это простая операция для современной медицины, то стоит запомнить, что последствия могут быть самыми плачевными. Относитесь серьезнее к своему здоровью и вовремя обращайтесь в медицинское учреждение для своевременной диагностики и лечения.

19. Ранние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейкивозникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отросткам/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

20. Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны– абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости– абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ– спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимостьвызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника:первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.

Послеоперационный инфильтратобразуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесся-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Абсцессы дугласова пространстваобразуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.

Пилефлебит— тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.

ТЭЛА.Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.

Осложнения острого аппендицита. Послеоперационные осложнения аппендэктомии

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2—4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга — Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37— 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии

Цель: улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом. Представлены результаты хирургического лечения 360 больных острым аппендицитом.

Материалы и методы: в прогнозировании развития внутрибрюшных спаек у пациентов после аппендэктомии и эффективности проводимой противоспаечной терапии в послеоперационном периоде использовали клинические, лабораторные (фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани, активность фермента N-ацетилтрансферазы, тест-система на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани), инструментальные методы исследования. В первую группу вошли 120 (50 %) больных, которым выполнена стандартная аппендэктомия. При выполнении классической аппендэктомии из лапаротомного доступа 120 пациентом с острым аппендицитом (вторая группа) применяли элементы «Fast-Track» хирургии. Третью группу составили 120 больных, у которых выполнялась лапароскопическая аппендэктомия.

Результаты: всем больным с диагностированным в послеоперационном периоде спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия. Тест-система на основе магноиммуносорбента с иммобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послеоперационного периода Наименьшее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдается при мультимодальном подходе в лечении острого аппендицита.

Вывод: применение принципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической — на 2,8 %.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

В структуре абдоминальной ургентной хирургической патологии острый аппендицит занимает лидирующие позиции. Треть операций, выполненных по поводу неотложной патологии органов брюшной полости, приходится на аппендэктомии [1][2]. Несмотря на широкое обсуждение этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, отдаленные результаты оперативного лечения не улучшаются, летальность остается на уровне 0,2-0,4 % [1][3][4]. У 1-1,3 % оперированных образуются внутрибрюшные спайки, которые приводят в 25-50 % случаев к развитию острой кишечной непроходимости с летальным исходом у 13-55 % больных [2][3].

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии СтГМУ на базе ГКБ №2 г. Ставрополя прооперировано 360 больных с различными клиническими формами острого аппендицита. Критерий исключения — острый аппендицит с распространенным перитонитом.

По клиническим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: острый катаральный аппендицит — 74 (20,6 %), флегмонозный — 238 (66 %), гангренозный — 48 (13,3 %).

Гендерный и возрастной состав больных представлен в табл. 1.

Таблица / Table 1

Распределение больных по полу и возрасту

Distribution of patients by sex and age

Возраст больных, Лет

Age of patients, years

Number of patients

Мужчин было 117 (32,5 %), женщин — 243 (67,5 %). Соотношение мужчин и женщин — примерно 1:2. Подавляющее большинство пациентов находились на лечении в трудоспособном возрасте (20-39 лет) — 211 (58,4 %) пациентов.

Сроки госпитализации с моменты появления первых признаков болезни были разные. В первые 12 часов госпитализированы 246 (68,3 %) пациента, от 12 до 24 часов — 82 (22,8 %) больных, позже одних суток — 32 (8,9 %). Классическая локализация червеобразного отростка выявлена у 284 (78,9%) больных, ретроцекальное расположение — у 33 (9,2 %) — ретроцекально, в полости малого таза — у 21 (5,8 %), значительно реже в подпеченочном пространстве — у 12 (3,3 %) и ретроперитонеально — у 10 (2,8 %).

В диагностике острого аппендицита использовали клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования.

Результаты

С целью прогнозирования избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у больных определяли активность фермента Ν-ацетилтрансферазы. По результатам исследования больные распределились следующим образом: пациенты с высокой ацеташяторной активностью — 212 (58,9 %), низкой — 148 (41,1 %) (Р < 0,05).

Изучение клинико-фенотипической характеристики пациентов может дать возможность определить наличие или отсутствие у них синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ). Полученные П.М. Лаврешиным с соавт. (2012) данные свидетельствуют о том, что при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков СДСТ низка вероятность развития в послеоперационном периоде внутрибрюшных спаек [5]. Из 360 пациентов с острым аппендицитом фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены 137 (38,1 %) больного.

По результатам исследования, склонность к развитию внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде выявлена у 174 (48,3 %) пациентов.

Для диагностики внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде также использовали в магноиммуносорбентную тест-систему (TC) на основе аэросила с иммобилизированным гранулированным антигенным комплексом из спаечной ткани [6]. Ее применение в диагностическом разведении (1:80) позволило диагностировать на ранних стадиях после хирургического вмешательства в развитие избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у 171 (47,5%) больных. Среди них пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия, было 57 (15,8 %), аппендэктомия с элементами мультимодального подхода — 65 (18,1 %) и лапароскопическая аппендэктомия — 49 (13,6 %).

Пациенты первой группы эту терапию не получали.

Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15 %) больных из 120 оперированных первой группы: инфильтраты послеоперационной раны — у 5 (4,15 %) пациентов, нагноение раны — у 3 (2,5 %) больных, кровотечение из раны — у 1 (0,85 %) больного, гематома — у 2 (1,7 %) пациентов.

У 120 оперированных второй группы наблюдалось 4 (3,3 %) осложнения: инфильтраты послеоперационной раны — у 2 (1,65 %) больных, нагноением раны — у 1 (0,85 %) больного с гангренозной формой заболевания, формирование гематомы — в I (0,85 %) случае. Кровотечения из раны не было.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов третьей группы диагностировано 8 (6,8 %) осложнений: у 2 (1,67 %) внутрибрюшные кровотечения из коагулированной брыжеечки червеобразного отростка, у 1 (0,08 %) - внутрибрюшной абсцесс, в 1 (0,08 %) случае — скопление жидкости в правой подвздошной ямке, у 4 (3,3 %) — инфильтрат в месте извлечения червеобразного отростка, еще у 2 (1,67 %) — нагноение послеоперационных ран.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде больные выписывались из стационара в первой группе на 7 сутки, во второй и третьей — на 4-5 день после операции.

Эффективность проводимой противоспаечной терапии оценивали по результатам применения TC. Через 1,5 месяца после операции внутрибрюшные спайки по результатам применения TC диагностировали: у 19 (15,8 %) больных первой группы, у 11 (9,2 %) пациентов — второй и 15 (12,0 %) оперированных — третьей.

Приведенный анализ полученных результатов показал, что при лечении больных острым аппендицитом следует отдавать предпочтение аппендэктомии с мультимодальным комплексом мер с целью профилактики и уменьшения количества послеоперационных осложнений. Как следствие, послеоперационный период у этой группы пациентов, по сравнению с больными после классической и лапароскопической аппендэктомии, протекает гораздо легче, стрессовое воздействие хирургического лечения на организм больного минимизируется. Разработка и использование в клинической практике прогностических критериев развития внутрибрюшных спаек, наряду с применением магноиммуносорбентной системы способствует своевременному применению комплекса мер, направленных на профилактику развития внутрибрюшных сращений после аппендэктомии. Предложенная нами концепция, направленная на модификацию метаболического ответа после аппендэктомии, ускорение выздоровления за счет снижения стрессового ответа организма на операционную травму, снижению частоты осложнений, уменьшения срока госпитализации, совпадает с основными направлениями программы ускоренного выздоровления после операций ERAS.

Выводы

Важными прогностическими критериями развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии являются генетически обусловленный маркер — тип быстрого ацетилирования и отсутвие у них проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.
Тест-система на основе магноиммуносорбента с иммобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послеоперационного периода и контролировать эффективность проводимой противоспаечной терапии.
Наименьшее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдается при мультимодальном подходе в лечении острого аппендицита. Применение принципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической - на 2,8 %.

Список литературы

1. Малык У.В., Смирнова С.В., Смольникова М.В. Новые подходы к проблеме диагностики острого аппендицита // «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республики Тыва» юбилейная научно-практическая конференция посвященная 80-летию Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница №1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. - Кызыл 2010. С. 272- 274.

2. Совцов, С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? // Хирургия. - 2013. №7. С. 37-42.

3. Фомин С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита. Ярославль; 2010.

Об авторах

Лаврешин Петр Михайлович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой общей хирургии

Ставрополь, Доваторцев, 37/5, кв. 17. т. 94-49-72

Гобеджишвили Владимир Кишвардиевич, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Гобеджишвили Вахтанг Владимирович, к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии

355044, Ставрополь, ул. Пирогова, 48/3, кв. 7. т. 73-53-58

Кочкаров Эльдар Валерьевич, аспирант кафедры общей хирургии

Ставрополь, Партизанская, 2, кв.131, т. 89280298877

Владимирова Оксана Владимировна, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Читайте также: