Осложнения ранений живота - нагноения ран, свищи
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
Осложнения ранений печени - артерио-желчные фистулы и гемобилия
При одновременном ранении кровеносных сосудов и желчных протоков наблюдаются два вида сосудисто-желчных фистул. Более редкими являются венозно-желчные фистулы. Вследствие более низкого давления в системе нижней полой вены желчь поступает в кровоток (билемия). Большое поступление желчи в кровь может привести к эмболии малого круга (легкие) и большого круга кровообращения (мозг, почки) [Sandblom P. et al.].
Чаще наблюдаются артериожелчные фистулы с забросом крови в желчные пути, что проявляется профузным кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки (гемобилия).
Клиническая картина при наличии посттравматических очаговых образований в печени неотчетливая, чаще всего отмечается длительная субфебрильная температура. При нагноении или гемобилии клиническая картина более яркая, нагноение проявляется гипертермией, ознобами. В правом подреберье появляется тупая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, в анализе крови — лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево.
Билемия проявляется желтухой с быстрым нарастанием общего и связанного билирубина и небольшим повышением печеночных ферментов.
Гемобилия также сопровождается приступами боли в правом подреберьи, признаками дуоденального кровотечения и механической желтухи. Однако, по данным М.Н.А. Green и соавт., эта классическая триада симптомов, впервые описанная Н. Quinke в 1871 г. [Пономарев А. А.], встречается всего в 22 % наблюдений. Наиболее частым признаком гемобилии является рвота с кровью и мелена с острой анемией и нарушением гемодинамики.
Желтуха, наступающая вследствие закупорки желчевыводящих протоков свертками крови, бывает слабо выраженной и быстро проходящей из-за лизиса этих свертков крови желчью. Так как гемобилия часто повторяется, желтуха носит интермиттирующии характер, часто присоединяется гнойный холангит.
Из объективных методов диагностики осложнений после ранений печени прежде всего следует выделить УЗИ. Ультразвуковое исследование в динамике позволяет выявить и оценить гематомы, биломы, билиогематомы, проследить уменьшение их объемов или появление признаков нагноения. По данным Л. В. Доновой, гематомы и биломы выглядят как однородное анэхогенное образование с четкими неровными границами без кровотока, с эффектом дистального ультразвукового усиления (рис. а). Билиогематома имеет гипо- или гиперэхогенные включения за счет свертков крови (рис. б).
При нагноении билом и билиогематом ультразвуковая картина становилась иной и в полости появляются включения средней эхогенности в виде взвеси и нитей фибрина, а также пузырьки газа.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) позволяет визуализировать наличие в гематомах кровотока, что свидетельствует о повреждении сосудистых структур, формировании ложной артериальной аневризмы или артериовенозной фистулы. Чувствительность УЗИ при выявлении этих осложнений составляет 100%.
КТ позволяет наиболее точно не только определить локализацию и объем очаговых посттравматических образований, но и характер содержимого. Так, в первые сутки после ранения плотность содержимого гематом колеблется в пределах от -15 до +15 ЕдН, которая затем постепенно повышается до +50 ЕдН. Далее становится заметной неравномерность плотности тканей, а через 10-12 сут содержимое организующейся гематомы не отличается от плотности паренхимы печени. Точность, чувствительность и специфичность СКТ при этом составляют 100%.
Применение УЗИ, УЗДГ и КТ в динамике позволяет контролировать процесс организации очаговых интрапаренхиматозных скоплений или их нагноение.
В диагностике билемии применяют эндоскопическую ретроградную холангиографию, во время которой можно выявить поступление водорастворимого контрастного вещества из желчных путей в венозную систему.
В связи с тем, что первым и наиболее ярким проявлением гемобилии является гастродуоденальное кровотечение, одним из основных методов диагностики этого осложнения считается фиброэзофагогастродуодено-скопия (ФГДС), при которой обнаруживают истечение крови из большого дуоденального сосочка или наличие в этой зоне свертка крови. Однако, как оказалось, это исследование эффективно только на высоте кровотечения. Вследствие интермиттирующего характера кровотечения прямые его признаки удается обнаружить только у 12-40% пациентов.
Кроме того, в исследовании, проведенном сотрудником нашей клиники Д. X. Дуровой, показано, что у пострадавших с тяжелыми ранениями печени источником гастродуоденального кровотечения, кроме гемобилии, могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек пищевода и желудка, констатация которых препятствует установлению диагноза гемобилии, так как исследование, как правило, прекращается после выявления источника кровотечения в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Поэтому у всех пострадавших с ранением печени и возникновением кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть осмотрена область большого дуоденального сосочка, несмотря на наличие других источников кровотечения.
Косвенным признаком гемобилии является обнаружение при УЗИ в просвете желчных путей и желчного пузыря неоднородных, различной плотности структур (обтурирующих свертков крови). В одном из наших наблюдений такие структуры были обнаружены на обычной обзорной рентгенограмме.
Однако наиболее достоверным методом диагностики повреждений сосудов и желчных протоков с образованием ложных аневризм и сосудистожелчных фистул является селективная ангиография (целиакография). В НИИ им. И. В. Склифосовского был проведен анализ результатов применения ангиографии у 30 наших пациентов с колото-резаными (23 наблюдения) и огнестрельными ранениями печени (7 наблюдений) [Черная Н. Р.]. Показанием к выполнению ангиографии были: 1) прогрессирующее увеличение внутрипеченочной гематомы — 4 наблюдения; 2) появление в гематоме кровотока по данным УЗДГ — 18 наблюдений; 3) клинические признаки гемоби-лии — 8 наблюдений.
Применение этого высокотехнологичного метода позволило не только уточнить характер повреждения сосудов, но и устранить эти осложнения путем эндоваскулярной эмболизации.
Лечение перечисленных выше осложнений в недалеком прошлом представляло собой трудную проблему. В настоящее время нагноившиеся гематомы и билиогематомы подлежат пункции тонкой иглой под контролем УЗИ с последующим дренированием полости по методике Сельдингера. После опорожнения полости, ее промывания раствором антисептика, она обычно быстро спадается и наступает выздоровление. Перед дренированием следует убедиться в отсутствии в полости гематомы кровотока, так как дренирование в таких случаях приводит к неконтролируемому кровотечению по дренажу. Выявление кровотока в очаговом посттравматическом образовании печени является показанием к ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда микроэмболами из фторированного вольфрама или спиралями Гиантурко.
Гемобилия является жизненным показанием к хирургическому методу лечения, так как спонтанный гемостаз при наличии желчи, лизирующей тромботические массы, маловероятен. В прошлом приходилось идти на резекцию сегментов печени с дотированием сосудов и желчных протоков, что у пострадавших с последствиями массивной кровопотери приводило к высокой летальности. В настоящее время методом выбора при лечении гемобилии является эндоваскулярное хирургическое вмешательство с эмболизацией приводящей артерии, кроме того применяют эндоскопическую папиллосфинктсротомию с эндобилиарным стентированием поврежденного желчного протока [Spinn М.Р., Adlen D. G.].
Считается, что свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку прекращает ее лизирующее действие и способствует закрытию артериожелчной фистулы.
Таким образом, в большинстве наблюдений эмболизация ветвей печеночной артерии позволяет избежать травматичного хирургического лечения традиционным открытым методом. В то же время этому методу присущи достаточно редкие, но тяжелые осложнения, такие как некроз паренхимы печени, некроз желчного пузыря, миграция эмболизирующих субстратов [Борисов А.Е. и др., Bokhari F. et al., Christmas А. В. et al.]. В наблюдении К. В. Garby и соавт. после эмболизации двух ложных аневризм ветвей правой печеночной артерии у пациента с огнестрельным ранением произошла миграция спиралей, из-за чего эмболизацию пришлось повторить.
Мы считаем, что при ранениях печени III—IV степени тяжести по Е. Moore у пострадавших с изолированными и сочетанпыми ранениями живота в послеоперационном периоде необходимо дважды в неделю выполнять УЗИ с целью выявления очаговых внутрипаренхиматозных посттравматических образований. Нагноение остаточных полостей в области ушитых колото-резаных ран или раневого канала при огнестрельных ранениях служит показанием к их чрескожному дренированию под контролем УЗИ. Перед дренированием следует выполнить ультразвуковое доплеровское исследование для исключения кровотока. Выявление кровотока является показанием к целиакографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Классификация ран. Раневой процесс
Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.
Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.
Раневой процесс
Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.
Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.
Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).
Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.
Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.
На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.
По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.
· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.
· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.
· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.
Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:
· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.
· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.
· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.
Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.
Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.
Осложнения ранений живота - нагноения ран, свищи
Осложнения, возникающие у пострадавших с ранениями брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в своем большинстве не являются специфическими. Они возникают при самых разнообразных хирургических заболеваниях и повреждениях и являются неизбежными спутниками абдоминальной хирургии.
Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются неполная санация брюшной полости, неадекватное дренирование зоны повреждения, большая кровопотеря, ранения толстой кишки, повреждения нескольких органов брюшной полости и, несомненно, наличие сочетанных ранений шеи и груди.
Прежде всего это относится к гнойным осложнениям: нагноению ран, эвентерации, кишечным свищам, абсцессам брюшной полости, перитониту, флегмоне брюшной стенки, флегмоне забрюшинной клетчатки. Прогрессирование гнойных осложнений на фоне массивной кровопотери, гепатита, ВИЧ-инфекции приводит к тяжелому течению сепсиса и неблагоприятному исходу.
По данным литературы, частота гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях живота доходит до 53 %.
Неспецифическими являются такие осложнения, как послеоперационное гастродуоденалыюе кровотечение, динамическая и механическая кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит, геморрагический цистит.
Нагноения ран брюшной стенки, так же как и ран шеи и грудной стенки, проявляются на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Диагностика нагноения в подкожной клетчатке не представляет трудностей. При нагноении тканей под апоневрозом местные внешние признаки, кроме болезненности при пальпации, отсутствуют.
Большой воспалительный инфильтрат может определяться как плотное образование с нечеткими границами, расположенное в глубоких слоях брюшной стенки. В таких случаях своевременная диагностика значительно облегчается при использовании УЗИ.
Ушивание раны брюшной стенки
Методом выбора в лечении нагноений брюшной стенки является чрес-кожное дренирование гнойной полости под контролем УЗИ с оставлением в ней двухпросветного дренажа для аспирации с промыванием.
Наружные кишечные свищи, как правило, имеют трубчатый характер и возникают вследствие недиагностированной несостоятельности кишечных швов в тех случаях, когда вокруг зоны повреждения сформировался спаечный процесс и кишечное содержимое не распространилось на свободную брюшную полость.
В таких случаях для определения лечебной тактики выполняют рентгеновское исследование с заполнением свищевого хода жидкой взвесью сульфата бария с дальнейшим контролем пассажа контрастного вещества по кишечнику. При отсутствии препятствия для нормального пассажа кишечного содержимого (спаечный процесс, посттравматические стриктуры), свищи через некоторое время заживают без хирургического вмешательства.
Наружные гнойные свищи наблюдаются после огнестрельных ранений. Причиной их возникновения могут быть инородные тела (обрывки одежды, металлические осколки), не удаленные при первичной хирургической обработке, лавсановые и шелковые лигатуры, остеомиелит костей таза, нижних ребер.
Эвентрация может быть подкожной, частичной и полной. Эвентрация в любом варианте проявляется тем, что послеоперационная наклейка внезапно обильно промокает серозной жидкостью, часто со слабым геморрагическим компонентом. Если по снятии наклейки швы на коже целы и жидкость поступает между швами, речь идет о подкожной или частичной эвентрации. При полной эвентации под повязкой лежат выпавшие органы — чаще всего петля тонкой кишки и участок большого сальника.
Подкожная и неполная эвентрация подлежат консервативному лечению с фиксацией краев раны полосками пластыря и назначением постельного режима в течение 2-3 нед.
Пациентов с полной эвентрацией необходимо оперировать под общим обезболиванием с миорелаксантами. Операция заключается в релапаротомии, санации и дренировании брюшной полости и, при необходимости, иссечении некротических участков брюшной стенки. Брюшную стенку послойно ушивают с оставлением двухпросветного дренажа над апоневрозом. При сомнении в надежности швов дополнительно накладывают поддерживающие П-образные швы через все слои, которые завязывают на силиконовых трубках — прокладках без натяжения.
Выявленная в ранние сроки, эвентрация увеличивает сроки стационарного лечения, но, как правило, не является причиной летального исхода.
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
Что такое свищ?
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Виды свищей
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
| В зависимости от количества отверстий | Полные свищи | Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи |
| Неполные свищи | Имеют только одно отверстие | |
| В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей) | Внутренние свищи | Соединяют внутренние органы |
| Наружные свищи | Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи | |
| В зависимости от количества вовлеченных органов | Изолированные свищи | Получают название только по одному органу, давшему начало свищу |
| Комбинированные свищи | Вовлечено два и более органов | |
| В зависимости от хода свища | Одноканальные (простые) | Один свищевой ход |
| Многоканальные (сложные) | Несколько свищевых ходов | |
| Разветвленные (непрямые) | Имеется разветвление свища | |
| Неразветвленные (прямые) | Нет разветвлений | |
| В зависимости от наличия осложнений | Неосложненные (неинфицированные) | Признаки инфекции отсутствуют |
| Осложненные (инфицированные) | Имеются признаки инфекционного процесса в свище | |
| В зависимости от течения | Первичные | Свищ обнаружен впервые |
| Рецидивирующие | Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые |
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Причины появления свищей
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Симптомы появления
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Методы диагностики
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.
Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.
При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.
В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.
Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.
При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.
- Пальпация (ощупывание),
- осмотр отверстия на коже,
- исследование свища с помощью зонда,
- проба с метиленовым синим.
- Установить предварительный диагноз,
- оценить состояние пациента,
- оценить ход свища,
- выявить ответвления, карманы.
- Общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимическое исследование крови,
- бактериологическое исследование отделяемого.
- Оценить общее состояние здоровья пациента,
- выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.
- Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
- фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
- УЗИ,
- КТ,
- МРТ.
- Детально оценить свищевой ход,
- установить окончательный диагноз,
- уточнить детали в сложных случаях.
Способы лечения свищей
Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.
Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.
В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.
Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.
До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.
Операция при свищах методом LIFT
Профилактика свищей
Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.
Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.
М.М.Герасимова, В.Н.Баранов, О.Ю.Белякова, И.В.Чекесова, В.Н.Марочкина
Государственная медицинская академия;
клиническая больница №4, Тверь
Кишечные свищи после огнестрельных ранений живота
В последнее десятилетие резко увеличилось число пациентов с огнестрельными ранениями, поступающих в хирургические стационары. Огнестрельные ранения живота при боевой травме в 47% наблюдений сопровождаются повреждением ободочной кишки (ОК), а летальность при этом достигает 44% [1]. При ранениях ОК, сочетающихся с ранениями других органов и перитонитом, чрезвычайно велик риск неблагополучного заживления ран кишки и развития угрожающих жизни осложнений 2.
При огнестрельных ранениях живота, характеризующихся множественностью повреждений полых и паренхиматозных органов, разрушение тканей может быть далеко от раневого канала. Зона первичного некроза формируется в момент ранения и проявляется после него. В тканях, находящихся в отдалении от раневого канала, происходят сложные процессы, сопровождающиеся значительными изменениями клеточной проницаемости, нарушениями электролитного баланса и микроциркуляции. Пулевые ранения характеризуются обширным разрушением тканей, особенно если пуля имеет смещенный центр тяжести. Очень тяжелые повреждения наблюдаются при дробовых ранениях, особенно при выстреле с близкого расстояния 3, 4 .
Огнестрельные ранения мирного времени имеют свои особенности. В хирургические стационары доставляют раненых с более тяжелыми ранениями, чем на этапы медицинской эвакуации в военное время. Возможности и условия лечения раненых в мирное время, бесспорно, более благоприятны, чем в боевой обстановке 1, 3-5 .
Оперативное вмешательство по поводу огнестрельных ранений живота часто завершается формированием колостомы, реже – энтеростомы. Первичный анастомоз после резекции поврежденного участка ОК накладывается в 29% случаев 1 .
Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов ушитой кишки и анастомозов, требуют повторных оперативных вмешательств у 16% раненых 6 и сопровождаются формированием кишечных стом. У части раненых в результате развития после операции гнойных осложнений в брюшной полости кишечные свищи образуются самостоятельно и длительное время являются несформированными.
Цель работы – анализ результатов лечения больных с кишечными свищами после огнестрельных ранений живота и выбор оптимальной хирургической тактики при данных повреждениях.
Материалы и методы. За последние 12 лет в клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова лечилось 23 больных с кишечными свищами после огнестрельных ранений живота, среди которых 22 мужчины в возрасте от 16 до 50 лет и одна женщина 20 лет. В экстренном порядке доставлены в клинику и оперированы 9 пострадавших. Время с момента ранения до поступления в клинику колебалось от 20 мин до 2,5 ч. В состоянии травматического шока разной степени тяжести находилось 7 раненых (77,8%). В районных больницах оперировано 14 больных, затем они были переведены в клинику для лечения развившихся осложнений и закрытия кишечных свищей.
Ранения из охотничьего оружия получили 13 человек. У 6 имелось дробовое слепое ранение живота и у 1 – сквозное. Пулевое сквозное ранение отмечено в 5 наблюдениях, слепое – в 1.
В 8 случаях ранение произошло из боевого оружия (пистолет, автомат), у 6 человек ранение было сквозным, у 2 – слепым.
Двое пострадавших получили ранение из малокалиберной винтовки, одно из них было слепым.
Из 9 пострадавших, оперированных в клинике после получения ранения, у 4 имелось сочетанное поражение полых и паренхиматозных органов, у 3 – ранение тонкой и толстой кишок, у 1 – множественные поражения толстой кишки и ранение позвоночника, у 1 – ранение прямой кишки и уретры.
Результаты и обсуждение. В группе больных, оперированных в экстренном порядке, выполнены следующие вмешательства: 2 раненым после правосторонней гемиколэктомии выведена концевая илеостома и трансверзостома, 3 больным после удаления правой половины толстой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз с разгрузочной колостомой (2) и илеостомой (1). Операция типа Гартмана произведена 2 больным, двуствольная сигмостома наложена 1, трансверзостома – 1. Кроме этого, 4 раненым выполнена резекция тонкой кишки с межкишечным соустьем, 1 – ушивание ран печени, 1 – спленэктомия, 1 – спленэктомия и нефрэктомия, 1 – нефрэктомия, 1 – цистостомия.
У всех раненых с обширным повреждением толстой кишки не производилось восстановления ее непрерывности во время первой операции. Один больной умер в послеоперационном периоде от острой печеночно-почечной недостаточности. Все 8 больных в дальнейшем оперированы в сроки от 2 до 4 мес от первой операции. Им произведено закрытие кишечных свищей и колопластика, у 2 пациентов отмечено частичное нагноение послеоперационных ран.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Г., 34 лет, поступил в клинику 23.08.
1997 г. в 18.00, через 30 мин после проникающего огнестрельного дробового ранения левой половины живота. Случайный выстрел с близкого расстояния произошел на охоте. При поступлении находился в состоянии травматического шока II степени. Оперирован экстренно через 20 мин после госпитализации.
Выполнена срединная лапаротомия, при которой выявлено повреждение левой почки, селезенки, множественные ранения нисходящего отдела ОК и тонкой кишки на расстоянии 1,5 м от связки Трейтца, гемоперитонеум 1,5 л.
Произведена нефрэктомия слева, спленэктомия, резекция 60 см тощей кишки с анастомозом «конец в конец», резекция нисходящего отдела и левого изгиба ОК с формированием одноствольной трансверзостомы и ушиванием сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, переливались кровь, плазма, альбумин, реополиглюкин, проведено 10 сеансов гипербарической оксигенации. Отмечено частичное нагноение послеоперационной раны, проводилось местное лечение с учетом фазы раневого процесса. Выписан 24.09.1997 г. в удовлетворительном состоянии.
Госпитализирован повторно 17.12.1997 г., выполнена ирригоскопия и фистулография. Барий заполнял прямую и сигмовидную кишку, патологических сужений, дефектов наполнения не определено. Через колостому введен контраст, заполнилась правая половина ОК до слепой.
25.12.1997 г. произведена колопластика. Кожа над стомой ушита, иссечен старый послеоперационный рубец от срединной лапаротомии. Выделена культя сигмовидной кишки и ОК, несущая свищ, которая дважды прошита аппаратом УО-40 у брюшной стенки и пересечена. Наложен трансверзосигмоанастомоз «конец в бок» двухрядными узловыми швами. Лапаротомная рана ушита, колостома удалена.
Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан 08.01.1998 г. Осмотрен через 2 года. Жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Послеоперационные рубцы были окрепшими, грыжевых дефектов не обнаружено.
Из 14 больных, поступивших в клинику из других лечебных учреждений, у 5 имелись несформированные свищи: толстокишечный – у 3, тонкокишечный – у одного, множественные – тонко– и толстокишечный – у одного. Во время первой операции при ранении толстой кишки в 2 случаях произведена резекция кишки с формированием анастомоза и в 2 – выполнено ушивание дефекта кишки без формирования декомпрессионной проксимальной колостомы, что в дальнейшем привело к несостоятельности швов и образованию свищей.
У остальных свищи были губовидными. У 2 больных имелись илеостома и трансверзостома, у 3 – сигмостома после операции типа Гартмана, у 1 – сигмостома и илеостома и у 3 – трансверзостома.
Трем пациентам с несформированными свищами произведено двухстороннее выключение свища, остальным – внутрибрюшное закрытие и колопластика. При сочетании полного низкого тонкокишечного свища с толстокишечным первым закрывали толстокишечный свищ, который располагался на выключенной из пассажа кишке. Летальных исходов в данной группе больных не было. Нагноение послеоперационных ран отмечено у 4 пациентов.
Больной С., 29 лет, 08.02.1995 г. получил сквозное пулевое ранение живота из охотничьего ружья. Доставлен в районную больницу через 2 ч после случившегося в состоянии травматического шока III степени. При лапаротомии обнаружено ранение противобрыжеечного края сигмовидной кишки, подвздошной кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла, повреждение левой почки. Произведена нефрэктомия слева, ушивание раны сигмовидной кишки с фиксацией ее к париетальной брюшине, резекция 40 см подвздошной кишки с формированием межкишечного анастомоза «бок в бок».
В связи с ухудшением состояния 11.02.1995 г. выполнена релапаротомия, обнаружены несостоятельность швов сигмовидной кишки, разлитой перитонит, в зоне тонкокишечного анастомоза – наложения фибрина. Сигмовидная кишка выведена на двуствольную сигмостому, межкишечный анастомоз резецирован и сформирована двуствольная илеостома в правой подвздошной области на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, отмечено нагноение срединной раны с последующим образованием вентральной грыжи.
Поступил в клинику 06.05.1996 г. Значительной потери массы тела не отмечено. Пользуется калоприемником, мацерация кожи вокруг илеостомы – 8 см в диаметре.
Закрытие колостомы в левой подвздошной области произведено 13.05.1996 г. с формированием сигмо-сигмоанастомоза «конец в конец». Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан через 12 дней после операции.
Повторно госпитализирован 10.07.1996 г. Выполненная ирригоскопия установила проходимость толстокишечного анастомоза: контраст заполнял всю толстую кишку.
Оперирован 17.07.1996 г., произведено грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи и внутрибрюшное закрытие илеостомы с резекцией кишки и формированием межкишечного анастомоза «бок в бок». Выписан в удовлетворительном состоянии 30.07.1996 г.
Осмотрен через 3 года. Значительных жалоб на состояние здоровья не предъявлял.
Заключение. Таким образом, огнестрельные ранения брюшной полости часто сопровождаются формированием или самостоятельным образованием кишечных свищей на фоне развития гнойно-септических осложнений. Выбор адекватного объема операции у таких больных должен определяться с учетом характера и локализации повреждений. При огнестрельных ранениях толстой кишки, особенно в условиях перитонита, оперативные вмешательства следует завершать формированием колостомы. Лечение кишечных свищей после огнестрельных ранений живота требует индивидуального подхода, закрытие их может производиться через 2-3 мес в специализированных учреждениях.
Литература
Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки. Хирургия 1998; 2: 21-24.
Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени. Вестн хирургии 1998; 5: 62-67.
Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. и др. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени. Хирургия 1998; 10: 7-11.
Нестеров И.В., Пак В.Е., Тунгусова Н.В. и др. Лечение кишечных стом травматического происхождения. Хирургия 1998; 2: 26-27.
Костюк Г.А. Пути улучшения лечения раненых в живот из огнестрельного оружия. Вестн хирургии 1998; 1: 44-48.
"Медикум"
новый научно-практический медицинский журнал, который будет издаваться на 2-х языках: русском и английском, в трех формах выпуска: печатная, интернет-версия, CD-версия.
Читайте также: