Осмотр пациентки с ановуляцией или дисфункцией яичников. Анализы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Осмотр пациентки с ановуляцией или дисфункцией яичников. Анализы

Осмотр женщины с ановуляцией должен начаться с измерения роста, взвешивания, вычисления ИМТ и оценки телосложения. Низкий ИМТ (30 кг/м2) может наводить на размышления о гипотиреозе (особенно в связи с недавним увеличением массы тела) или резистентности к инсулину, связанной с СПКЯ. К другим признакам резистентности к инсулину, связанным с СПКЯ, относятся ожирение по центральному типу (увеличенное отношение длины талии/бедра) или наличие acanthosis nigricans (серо-коричневых бархатистых пигментных пятен, часто обнаруживаемых на шее, в подмышечных впадинах и паху). Наконец, в пользу СПКЯ свидетельствует наличие признаков гиперандрогении.

Необходимо выявить и отметить наличие угрей или гирсутизма. Объективным признаком считают подсчет коэффициента Ферримана-Галлвея, особенно полезного при проведении исследований по изучению ответа на антиандрогенную терапию; его ценность для рутинного клинического обследования ограничена. Облысение по мужскому типу (временная потеря волос) также является клиническим признаком гиперандрогении.

Оставшаяся часть физикального обследования должна включать обследование пациентки «с головы до пят», включая исследование полей зрения (битемпоральная гемианопсия), обследование щитовидной железы для исключения зоба и осмотр молочных желез с целью выявления галактореи. При осмотре живота следует обратить особое внимание на наличие стрий и оволосения по мужскому типу. Многочисленные стрии на передней брюшной стенке позволяют высказать предположение об избытке кортизола, связанном с синдромом Кушинга, мужской тип оволосения также является признаком гиперандрогении.

Гинекологическое обследование начинают с осмотра наружных гениталий (необходимо исключить клиторомегалию). Нормальное содержание эстрогенов характеризуется нормальными влагалищными складками, часто с обильной прозрачной цервикальной слизью. Напротив, низкая концентрация эстрогенов, связанная с длительной гипоталамической ановуляцией или ПЯН, характеризуются бледной гладкой слизистой оболочкой влагалища с небольшим количеством цервикальной слизи. Должно быть проведено бимануальное исследование, оценка состояние придатков.
Женщинам с продолжительной ановуляцией и нормальным содержанием эстрогенов необходимо выполнить биопсию эндометрия для исключения его гиперплазии.

Анализы при ановулцяии или дисфункции яичников

Лабораторное обследование при дисфункции яичников основано на трех ключевых принципах. Всегда рассматривают возможность беременности и проводят тест на беременность. После того как беременность исключена, необходимо определить содержание ТТГ, пролактина и ФСГ.

Тиреотропин и пролактин. Повышенное содержание ТТГ и пролактина — показание к соответствующему обследованию и лечению, учитывая, что повышение показателей как ТТГ, так и пролактина, обычно бывает результатом гипотиреоза, и пациентка нуждается в лечении заболевания щитовидной железы.

Гонадотропины. Для оценки резерва яичников необходимо определение содержания ФСГ (на 3-й день цикла). Повышенная концентрация ФСГ свидетельствует о возможности ПЯН; исследование следует повторить еще раз в другом цикле. Хотя между разными медицинскими центрами существуют расхождения в показателях, концентрация ФСГ выше 10-15 МЕ/л свидетельствует о риске снижения резерва яичников, тогда как концентрация выше 15-20 МЕ/л сигнализирует о ПЯН.

У женщин до 40 лет следует проводить дополнительные тесты — на выявление отклонений в кариотипе (например, синдрома Тернера), Х-премутаций и связанных с ними аутоиммунных расстройств.

Низкое или нормальное содержание ФСГ — показание к оценке эстрогенного статуса. Если на основании осмотра ясно, что у женщины нормальное количество эстрогенов (наличие влагалищных складок, водянистая цервикальная слизь), дальнейшее исследование может не потребоваться. Если это клинически неясно, следует провести тест с прогестином. Отсутствие кровотечения после проведенной провокации прогестином свидетельствует о клинической гипоэстрогении в сочетании с гипоталамической дисфункцией. Положительная реакция на провокацию прогестином подтверждает дисфункцию яичников, например о СПКЯ.

Андрогены. В отсутствие клинических признаков гиперандрогении обнаружение биохимического избытка андрогенов редко имеет значение для ведения женщин с дисфункцией яичников, поскольку курс лечения (индукция овуляции или защита эндометрия) остается прежним. Скрининг биохимических показателей гиперандрогении у каждой пациентки с ановуляцией в целом не считают необходимым.

У больных с клиническими проявлениями гиперандрогении важно исключить наличие андрогенсекретирующей опухоли. Зачастую это удается сделать уже после сбора анамнеза и осмотра. При отсутствии быстрого развития гирсутизма и маскулинизации андроген-секретирующая опухоль маловероятна, и скрининг андрогенов сыворотки крови не требуется. Если имеются сомнения, необходимо определение количества тестостерона (надпочечникового или яичникового происхождения), андростендиона (яичникового происхождения) и дегидроэпиандростеидиона сульфата (надпочечникового происхождения). Применение различных методов оценки содержания тестостерона в разных лабораториях иногда приводит к значительным расхождениям.

В зависимости от того, какие методики применяют, оценку биологически активного тестостерона проводят по концентрации свободного тестостерона или свободных андрогенов.

После исключения андроген-секретирующей опухоли наиболее вероятным диагнозом становится СПКЯ. Однако позднее начало (неклассическое) ВГН может быть клинически неотличимым от СПКЯ. У пациенток, планирующих забеременеть, следует исключить ВГН, с этой целью определяют количество 17-гидроксипрогестерона и (не всегда) выполняют тест стимуляции кортикотропином. Ценность скрининга этого нарушения у всех женщин с ановуляцией с проявлениями гиперандрогении спорна. При отсутствии признаков маскулинизации или планировании забеременеть ведение пациентки по существу такое же, что при СПКЯ.

Наконец, диагноз СПКЯ должен основываться на выявлении сопутствующих состояний, в том числе гиперхолестеринемии и резистентности к инсулину. Хотя ценность скрининга этих состояний у женщин с СПКЯ, не имеющих избыточной массы тела, неясна, определение липидного спектра натощак и резистентности к инсулину/толерантности к глюкозе (тест толерантности к глюкозе ± содержание инсулина) необходимы для полных женщин с СПКЯ или пациенток с другими факторами риска (например, семейной гиперхолестеринемией или сахарным диабетом типа 2).

Этиология дисфункции яичников в конечном итоге остается неясной (идиопатическая дисфункция яичников) у многих пациенток при нечеткой выраженности критериев диагностики СПКЯ. Как только удается исключить заболевания, требующие специфической терапии, лечение этих женщин следует проводить в соответствии с имеющейся симптоматикой и желанием пациентки забеременеть.

Тест с прогестином. Если эстрогенный статус пациентки после осмотра неясен, необходимо провести тест провокации прогестином, начиная со времени начала менструации. Женщине вводят медроксипрогестерои (5-10 мг) ежедневно в течение 7-14 дней, после чего должна появиться менструация, обычная при нормальном уровне эстрогенов. Любое по интенсивности кровотечение в течение 2 нед после отмены прогестина считают положительной реакцией на прогестиновый тест.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нарушения функции яичников как причина их дисфункции и ановуляции

Истощение пула фолликулов — частая причина изменений функционирования яичников в период перименопаузы. В раннюю фолликулярную фазу (3-й день) содержание ФСГ повышается из-за относительной резистентности оставшихся фолликулов к ФСГ-зависимой стимуляции и сопутствующего понижения количества ингибина в сыворотке крови.

Этот неизбежный процесс репродуктивного старения обычно начинается в конце третьего десятилетия и может клинически манифестировать в виде изменения менструальных циклов после 40 лет.

Этот же процесс, но в более раннем возрасте может происходить у молодых женщин, когда до 40 лет развивается преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН). У некоторых молодых женщин с этим состоянием развивается преждевременное фолликулярное истощение; у других, вероятно, присутствует достаточное количество фолликулов, но они нечувствительны к стимуляции гонадотропином, возможно, из-за аутоиммунных нарушений.

У молодых женщин с преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) после постановки диагноза возможно спорадическое транзиторное восстановление функций яичников: от нерегулярных менструальных кровотечений на фоне пониженного содержания эстрогенов до нормальных овуляторных циклов с возможностью оплодотворения.

Самая частая причина дисфункции яичников — СПКЯ, комплексное патологическое состояние неясной этиологии. СПКЯ — самое частое эндокринное расстройство у женщин, характеризующееся гиперэстрогенной гиперандрогенной хронической ановуляцией, которая может клинически проявляться различными менструальными нарушениями, бесплодием, угрями, гирсутизмом и ожирением. С СПКЯ связаны многочисленные метаболические нарушения, включая ожирение, резистентность к инсулину, сахарный диабет типа 2, дислипидемия и сердечно-сосудистые заболевания.

Резистентность к инсулину играет основную роль в репродуктивной дисфункции и последующих долговременных нарушениях здоровья при СПКЯ.

Обследуя женщин с дисфункцией яичников, важно понимать, что СПКЯ — синдром с широким спектром клинических проявлений, и ни одна из существующих классификаций не охватывает все возможные фенотипы. В недавно опубликованном Роттердамском соглашении по определению СПКЯ пересмотрены критерии диагностики этого синдрома. После исключения других причин (ВГН, андроген-секретирующих опухолей, синдрома Кушинга) должны выявляться два из трех следующих критериев для постановки диагноза СПКЯ:
• олигоовуляция или ановуляция;
• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;
• поликистоз яичников (наличие 12 и более фолликулов в каждом яичнике размерами 2-9 мм, и/или объем яичника не менее 10 мл).

Впрочем, ожирение, нередко связанное с СПКЯ, само по себе может способствовать дисфункции яичников. В многочисленных исследованиях, включая Исследование здоровья медсестер (Nurses Health Study), сообщают об увеличении частоты бесплодия с увеличением массо-ростового индекса. Считают, что ожирение приводит к функциональной гиперандрогении. Ожирение по центральному типу связано с резистентностью к инсулину и высоким содержанием циркулирующего инсулина.

Поскольку синтез ГСПГ в печени непосредственно ингибируется инсулином, у женщин с центральным типом ожирения более низкая концентрация ГСПГ на фоне более высокого количества свободного тестостерона, чем у женщин с периферическим ожирением и такими же массой тела и возрастом. Эта функциональная гиперандрогения в комбинации с повышением количества периферических ароматизированных эстрогенов в жировой ткани на периферии приводит к изменению баланса половых стероидов и в конечном счете способствует дисфункции яичников.

Диагностика ановуляции или дисфункции яичников. Сбор анамнеза

Диагноз ановуляции или дисфункции яичников в большинстве случаев может быть поставлен на основании сбора анамнеза. Менструальные кровотечения, происходящие регулярно через 21-35 дней, особенно при наличии предменструального синдрома (ПМС; болезненность молочных желез, вздутие живота, перепады настроения), — признаки овуляции; нерегулярные менструации с длительными интервалами отражают прекращение овуляции. Для верификации менее выраженной дисфункции яичников могут потребоваться дополнительные обследования, например мониторинг содержания ЛГ в моче, график БТТ или определение концентрации прогестерона в сыворотке крови в лютеиновую фазу.

График БТТ или определение содержания ЛГ в моче также информативны при обследовании женщин с овуляторными циклами, сопровождаемыми сокращенной лютеиновой фазой (менее 10 дней). Это возможно и на фоне нормальных менструальных интервалов, но часто ассоциируется с короткими менструальными циклами (например, 21-24 дня) и должно включать в себя обследование щитовидной железы и секреции пролактина.

До сих пор существуют значительные противоречия относительно критериев определения лютеиновой фазы. Гистологическое датирование лютеиновой фазы по результатам биопсии эндометрия долго считали «золотым стандартом», требуя 2-3-дневного расхождения между гистологическим и хронологическим датированием в двух отдельно взятых циклах. Однако тест инвазивен, чувствителен для пациентки и отличается большой вариабельностью оценок как у разных патоморфистов, так и у одного и того же исследователя. Определение концентрации прогестерона сыворотки крови менее инвазивно, хотя его используют нечасто из-за продолжающихся дискуссий о пороговом уровне, который должен служить диагностическим критерием, необходимости большого количества исследований и относительно слабой корреляции с реакцией эндометрия.

Секреция прогестерона бывает пульсирующей (в ответ на эпизодический выброс ЛГ) и параболической (с пиковыми уровнями в середине лютеиновой фазы), таким образом, низкое количество может быть физиологическим в конце периода, предшествующего каждому выбросу ЛГ, и в начале и конце каждой лютеиновой фазы. Пороговые значения содержания прогестерона используют для дифференцировки овуляторных и ановуляторных циклов (6-18 нмоль/л или 2-5 нг/мл), их не следует путать с предложенными значениями для диагностики дефекта лютеиновой фазы (21-32 нмоль/л, или 7-10 нг/мл).

Существуют различные классификации нарушений овуляции. Эти классификации обеспечивают своевременную и точную диагностическую оценку. Они основаны на трех ключевых принципах, которые используют также при сборе анамнеза, физикальном обследовании, лабораторных исследованиях и организации лечебного процесса.

Сбор анамнеза у женщин с нарушением функций яичников проводят так, чтобы оценить текущий и предыдущий менструальный цикл, определить факторы, приведшие к патологии, при которой показано специфическое лечение, и выявить сопутствующие симптомы, которые также могут требовать лечения.

Гинекологический анамнез должен начинаться с менархе и краткого описания полового созревания в пубертатном возрасте. Достаточно удостовериться в том, что половое созревание у пациентки протекало в те же сроки, что и у сверстниц. Следует принимать во внимание тот факт, что ановуляторные циклы могут быть нормальным физиологическим явлением в течение первых 3 лет от начала менструации.

При обследовании гипоталамо-гипофизарной системы можно выявить этиологические факторы или расстройства, требующие специфического обследования и лечения. Однако многие из этих симптомов неспецифичны. Гипоталамические факторы часто обнаруживают у худых женщин, имеющих олигоменорею или аменорею. При опросе необходимо обращать внимание на источники стрессов, хронические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, изменение массы тела, нерациональное питание. Следует учитывать, что опрос женщин с гипоталамическими причинами аменореи редко выявляет гипоэстрогенные признаки, такие как вазомоторные приливы.

Необходимо выявить симптомы, характеризующие аденому гипофиза или избыток пролактина, — сильные головные боли, изменение полей зрения (типична двусторонняя височная гемианопия) или галакторею. История применения медикаментозных препаратов может выявить прием лекарственных средств, влияющих на секрецию пролактина, включая антагонисты дофамина (метоклопрамид, домперидон) и антипсихотические препараты (рисперидон, галоперидол, фенотиазины). Симптомы дисфункции щитовидной железы (особенно гипотиреоз) распространены и, к сожалению, неспецифичны, но на заболевания щитовидной железы следует обратить пристальное внимание в случае упоминания о них в семейном анамнезе.

Самое распространенное расстройство гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин с ановуляцией — СПКЯ. Нарушения менструаций, бесплодие, увеличение массы тела, центральное ожирение, гирсутизм и угри — распространенные признаки этого состояния. У некоторых женщин отмечают также артериальную гипертензию, дислипидемию и снижение толерантности к глюкозе. Необходимо исключить и другие случаи гиперандрогении: андроген-секретирующие опухоли, ВГН и синдром Кушинга,

В оценке гирсутизма важно дифференцировать его развитие: медленное начало гирсутизма, связанного с СПКЯ, длительное начало при ВГН и быстро прогрессирующее начало гирсутизма, связанного с маскулинизацией из-за андроген-секретирующей опухоли. Необходимо исключить признаки истинной маскулинизации, такие как огрубение голоса, клиторомегалию и изменение habitus (не только увеличение массы тела), поскольку их наличие требует более детального обследования, чтобы исключить андроген-секретирующую опухоль.

Специфические вопросы относительно тяжести течения гирсутизма помогут в правильной диагностике и лечении. Важно зарегистрировать частоту, продолжительность и метод удаления волос и корректировать эти параметры в период лечения (например, электролиз, продолжительность которого постепенно снижается с 30 до 15 мин в неделю).

Возможность возникновения преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) высока у молодых женщин с аменореей и вазомоторными симптомами. Однако заболевание у этих пациенток часто прогрессирует за счет появления коротких менструальных циклов и возникновения олигоовуляции (прежде чем начнется аменорея). В зависимости от степени и длительности гипоэстрогении кровотечения, связанные с отменой прогестина, могут исчезать. Признаки гипоэстрогении могут отсутствовать, если начало заболевания было внезапным. У других женщин возможны внезапные приливы, нарушения сна и перепады настроения, которые могут быть более выражены, чем при естественной менопаузе. Необходимо выявление провоцирующих факторов, таких как химиотерапия, облучение или обширное хирургическое вмешательство на яичниках.

Наследственную отягощенность по преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) встречают в 4-30% случаев. Наличие у родственников аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона, системная красная волчанка (СКВ) или витилиго, также может быть ценной информацией для установления причины ПЯН.

У любой женщины с дисфункцией яичников, желающей сохранить фертильность, необходимо рассмотреть варианты терапии с учетом необходимой контрацепции, потребности в регулировании менструаций и защите эндометрия. Возраст пациентки и продолжительность ановуляторных циклов важны в установлении риска развития гиперплазии эндометрия, необходимости биопсии и последующей защите эндометрия.

Дисфункция яичников

Дисфункция яичников – расстройство гормональной функции яичников вследствие воспалительного процесса или эндокринных расстройств, проявляющееся целым рядом патологических состояний. Характеризуется нарушениями менструального цикла: его чрезмерным удлинением (более 35 дней), либо укорочением (менее 21 дня), сопровождающимися последующим дисфункциональным маточным кровотечением. Также может проявляться симптомокомплексом предменструального синдрома. Может повлечь за собой развитие эндометриоза, миомы матки, мастопатии, рака молочных желез, бесплодия.

МКБ-10

Общие сведения

Под дисфункцией яичников понимается расстройство гормонообразующей функции яичников, ведущее к отсутствию овуляции и нарушению менструального цикла. Проявлениями дисфункции яичников служат дисфункциональные маточные кровотечения, т. е. кровотечения продолжительностью свыше 7 дней после задержки менструации дольше 35 дней, или частые, нерегулярные, беспорядочные менструации, приходящие через разные интервалы времени (но менее 21 дня).

Нормальный менструальный цикл длится от 21 до 35 дней с менструальным кровотечением продолжительностью 3-7 дней. Физиологическая норма кровопотери при менструации обычно не превышает 100-150 мл. Поэтому, любые отклонения в ритмичности, длительности менструального цикла и объеме кровопотери расцениваются как проявление дисфункции яичников.

Симптомы дисфункции яичников

Регуляцию деятельности яичников осуществляют гормоны передней доли гипофиза: лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) и пролактин. Определенное соотношение данных гормонов на каждом этапе менструального цикла обеспечивает нормальный яичниковый цикл, во время которого происходит овуляция. Поэтому в основе дисфункции яичников лежат регуляторные нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к ановуляции (отсутствию овуляции) в процессе менструального цикла.

При дисфункции яичников отсутствие овуляции и фазы желтого тела вызывает различные менструальные расстройства, связанные с недостаточным уровнем прогестерона и избытком эстрогенов. О дисфункции яичников могут свидетельствовать:

Нерегулярные менструации, их скудость или, напротив, интенсивность, кровотечения в межменструальные периоды;
Невынашивание беременности или бесплодие в результате нарушения процессов созревания яйцеклетки и овуляции;
Тянущие, схваткообразные или тупые боли внизу живота и в пояснице в предменструальные и менструальные дни, а также в дни предполагаемой овуляции;
Тяжело протекающий предменструальный синдром, проявляющийся вялостью, плаксивостью апатией, либо, напротив, раздражительностью;
Ациклические (дисфункциональные) маточные кровотечения: частые (с перерывом менее 21 дня), редкие (с перерывом свыше 35 дней), обильные (с кровопотерей более 150 мл), длительные (более недели);
Аменорея – ненаступление менструации в срок более 6 месяцев.

Таким образом, каждый из симптомов дисфункции яичников по отдельности является серьезным поводом для консультации гинеколога и обследования, так как ведет к бесплодию и невынашиванию плода. Кроме того, дисфункция яичников может свидетельствовать о злокачественных опухолевых заболеваниях, внематочной беременности, а также послужить толчком к развитию, в особенности у женщин старше 40 лет, миомы матки, эндометриоза, мастопатии, рака молочной железы.

Причины дисфункции яичников

Причинами дисфункции яичников служат факторы, ведущие к нарушению гормональной функции яичников и менструального цикла:

Воспалительные процессы в яичниках (оофорит), придатках (сальпингоофорит или аднексит) и матке – (эндометрит, цервицит). Эти заболевания могут возникать в результате несоблюдения гигиены половых органов, заноса возбудителей с кровотоком и лимфотоком из других органов брюшной полости и кишечника, переохлаждения, простуды, нарушения правильной техники спринцевания влагалища.
Заболевания яичников и матки (опухоли яичников, аденомиоз, эндометриоз, фибромиома матки, рак шейки и тела матки).
Наличие сопутствующих эндокринных расстройств, как приобретенных, так и врожденных: ожирения, сахарного диабета, болезней щитовидной железы и надпочечников. Гормональный дисбаланс, вызываемый в организме данными заболеваниями, отражается и на репродуктивной сфере, вызывая дисфункцию яичников.
Нервное перенапряжение и истощение в результате стрессов, физического и психологического переутомления, нерационального режима труда и отдыха.
Самопроизвольное и искусственное прерывание беременности. Особенно опасен медицинский аборт или миниаборт при первой беременности, когда перестройка нацеленного на вынашивание беременности организма, резко обрывается. Это может вызвать устойчивую дисфункцию яичников, в будущем грозящую бесплодием.
Неправильное расположение в полости матки внутриматочной спирали. Постановка внутриматочной спирали проводится строго при отсутствии противопоказаний с последующими регулярными контрольными обследованиями.
Внешние факторы: смена климата, излишняя инсоляция, лучевые повреждения, прием некоторых лекарственных препаратов.

Иногда бывает достаточно даже единичного нарушения менструального цикла для того, чтобы развилась стойкая дисфункция яичников.

Диагностика дисфункции яичников

Обследованием и лечением дисфункции яичников занимается специалист гинеколог-эндокринолог. При подозрении на дисфункцию яичников врач, прежде всего, исключит хирургическую патологию: внематочную беременность и опухолевые процессы, проведет анализ менструального календаря женщины, выслушает жалобы, проведет гинекологический осмотр и составит план дальнейшей диагностики. Комплекс диагностических процедур, направленный на выявлении причин дисфункции яичников, может включать в себя:

Ультразвуковые исследования органов малого таза, УЗИ надпочечников и щитовидной железы;
Микроскопию и бакпосев секрета влагалища на флору, ПЦР-диагностику для исключения половых инфекций (кандидоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоз, трихомоноза и др.);
Определение уровня содержания половых гормонов (пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, прогестерона, эстрогенов) в моче и крови;
Анализ крови на содержание гормонов надпочечников и щитовидной железы;
Рентгенографическое исследование черепа, МРТ и КТ головного мозга – для исключения поражений гипофиза;
ЭЭГ головного мозга – для исключения локальных патологических изменений в нем;
Гистероскопию с прицельной биопсией шейки матки или диагностическое выскабливание полости и канала шейки матки для последующего гистологического исследования кусочков эндометрия;

Схема обследования пациентки, страдающей дисфункцией яичников, составляется индивидуально в каждой конкретной ситуации и не обязательно включает в себя все выше перечисленные процедуры. Успех коррекции дисфункции яичников во многом определяется степенью выраженности расстройств, поэтому любые нарушения менструального цикла должны насторожить женщину и заставить ее пройти диагностику. Пациенткам с хронической дисфункцией яичников во избежание серьезных осложнений рекомендуется динамическое наблюдение и обследование у гинеколога-эндокринолога не реже 2-4 раз в году, даже при отсутствии субъективных изменений в состоянии.

Лечение дисфункции яичников

Комплекс лечебных мероприятий при дисфункции яичников преследует следующие цели: коррекцию неотложных состояний (остановку кровотечения), устранение причины дисфункции яичников, восстановление гормональной функции яичников и нормализацию менструального цикла. Лечение дисфункции яичников может осуществляться стационарно либо амбулаторно (при легком течении дисфункции яичников). На этапе остановки кровотечения назначается гормональная гемостатическая терапия, а в случае ее неэффективности проводится раздельное выскабливание слизистой оболочки полости матки с лечебно-диагностической целью. В зависимости от результата гистологического анализа назначается дальнейшее лечение.

Дальнейшее лечение дисфункции яичников зависит от причин, вызвавших заболевание. При выявлении хронических воспалительных процессов проводят лечение вызвавших их инфекций, в том числе и передающихся половым путем. Коррекция эндокринных нарушений, вызвавших дисфункцию яичников, проводится назначением гормонотерапии. Для стимуляции иммунитета при дисфункции яичников показано назначение витаминных комплексов, гомеопатических препаратов, БАДов. Важное значение в общем лечении дисфункции яичников отводится нормализации режима и образа жизни, питания и физической активности, а также физиотерапии, рефлексотерапии и психотерапевтической помощи.

С целью дальнейшей профилактики повторных маточных кровотечений и восстановления регулярного менструального цикла при дисфункции яичников применяют терапию препаратами прогестерона с 16 по 26 день цикла. После этого курса в течение семи дней начинается менструация, и ее начало расценивается как начало нового цикла. В последующем назначаются гормональные комбинированные контрацептивы для нормализации менструального цикла. Женщинам, у которых ранее наблюдалась дисфункция яичников, установка внутриматочной спирали (ВМС) противопоказана.

Дисфункция яичников и планирование беременности

Подготовку и осуществление беременности при дисфункции яичников необходимо проводить под контролем и при помощи гинеколога-эндокринолога. Для этого необходимо пройти курс терапии, направленной на восстановление овуляторного менструального цикла. При дисфункции яичников с этой целью назначается гормональное лечение препаратами хорионического гонадотропина, кломифена, менотропина, которые применяются, начиная с 5 дня менструального цикла по 9 день включительно.

Методы лечения дисфункции яичников, которые применяет современная гинекология, во многих случаях позволяют добиться стабилизации менструального цикла и регулярного наступления овуляции. Благодаря этому женщина может забеременеть и выносить ребенка. Если, несмотря на лечение, беременность не наступает, необходима консультация репродуктолога для решения вопроса о целесообразности искусственного оплодотворения с последующей подсадкой эмбрионов в полость матки. По показаниям для ЭКО могут использоваться донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Репродуктивные технологии также предусматривают криоконсервацию эмбрионов, не подвергшихся переносу в матку, для их использования при необходимости повторного ЭКО. У женщин с дисфункцией яичников ведение беременности должно проводиться с ранних сроков и с повышенным вниманием.

Женская репродуктивная система - это зеркало, в котором отражается общее здоровье организма, и она первой реагирует на возникающие патологические состояния нарушением менструальной и детородной функций. Ответ на вопрос: лечить или не лечить дисфункцию яичников в том случае, если общее самочувствие при этом страдает несильно – однозначен: лечить и как можно раньше! Дисфункция яичников иногда страшна не столько своими проявлениями, сколько отдаленными последствиями, среди которых самые частые - это бесплодие, мастопатия, миома матки, злокачественные новообразования половой системы и молочных желез, тяжелые эндокринные поражения.

Ановуляторный цикл

Ановуляторный цикл – это монофазный менструальный цикл, характеризующийся отсутствием овуляции и фазы развития желтого тела, с сохранением регулярности и ритмичности маточных кровотечений. В гинекологии выделяются состояния, сопровождающиеся физиологической ановуляцией (в периоды возрастных перестроек организма), и патологический ановуляторный цикл при бесплодии. В диагностике ановуляторного цикла используются физиологические тесты, трансвагинальное УЗИ, исследование соскоба эндометрия. При выявлении ановуляторного цикла лечение направлено на ликвидацию функционального бесплодия и подавление чрезмерной пролиферации эндометрия. Прогноз обусловлен причинами, вызвавшими монофазный цикл.

Ановуляторный цикл является однофазным, поскольку в нем отсутствует последовательная смена фаз, характерная для нормального менструального цикла. Практически весь ановуляторный цикл занимает фаза пролиферации, которая сменяется десквамацией и регенерацией эндометрия. При этом совершенно отсутствует секреторная фаза, обычно наступающая после овуляции в связи с развитием желтого тела. В отличие от дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечений ановуляторный цикл характеризуется циклическими менструальноподобными кровотечениями.

Причины

У практически здоровых женщин в репродуктивном возрасте ановуляторный цикл наблюдается сравнительно редко (1-3%) и может чередоваться с овуляторным циклом. Ановуляция бывает обусловлена, к примеру, сменой климата при переезде в другой географический регион. Наиболее частыми физиологическими причинами ановуляторного цикла являются процессы возрастных изменений в женском организме – половое созревание и угасание репродуктивной функции (климакс). Как физиологический процесс, ановуляция в сочетании с аменореей характерна для беременности и послеродовой лактации. В случае возобновления ритмичных кровотечений у 40-50% кормящих женщин цикл имеет однофазный ановуляторный характер.

Как патологию, требующую коррекции, ановуляторный цикл клиническая гинекология рассматривает при бесплодии или маточных кровотечениях, вызванных нарушением фолликулогенеза, отсутствием овуляции и лютеиновой фазы. Причинами патологического ановуляторного цикла, как правило, являются:

Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции. Проявляются недостаточностью выработки ФСГ, приводящей к несозреванию фолликула и его неспособности к овуляции; недостаточностью ЛГ; изменением соотношения половых гормонов, иногда - избыточной продукцией пролактина гипофизом.
Дисфункция яичников и других желез. Ановуляторный цикл может быть связан с воспалением яичников или придатков (аднексит), нарушением энзимной трансформации половых стероидов в яичниках, функциональными нарушениями в щитовидной железе или корковом слое надпочечников, нарушениями полового развития.
Прочие причины: инфекции и интоксикации, нервно-психические расстройства, авитаминоз, другие нарушения алиментарного характера, врожденные пороки репродуктивной системы, генетической патологии.

Патогенез

В процессе ановуляторного цикла в яичниках могут наблюдаться различные по характеру и продолжительности периоды роста и обратного развития фолликула. Кратковременная ритмическая персистенция зрелого фолликула сопровождается гиперэстрогенией; атрезия невызревшего фолликула - относительной монотонной гиперэстрогенией. Наиболее типичен для ановуляторного цикла избыток действия эстрогенов, не сменяемый влиянием гестагенного гормона прогестерона. В отдельных случаях ановуляторный цикл протекает с гипоэстрогенией. В зависимости от уровня эстрогенного влияния развиваются изменения эндометрия различного характера – от гипоплазии до чрезмерной пролиферации – гиперплазии и полипоза.

Развитие менструальноподобного кровотечения при ановуляторном цикле, как правило, обусловлено спадом гормонального влияния, вызванного атрезией фолликулов. В функциональном слое эндометрия развиваются явления транссудации, кровоизлияния, участки некроза. Поверхностные слои эндометрия частично распадаются, что сопровождается кровотечением. При отсутствии отторжения эндометрия кровотечение развивается вследствие диапедеза эритроцитов через стенки сосудов. Иногда спада гиперэстрогении не происходит, и экскреция эстрогенов с мочой остается относительно стабильной весь ановуляторный цикл (от 13 до 30 мкг/сутки).

В пубертате, когда происходит становление менструальной функции, ановуляторный цикл обусловлен отсутствием необходимого уровня лютеинизирующего и лютеотропного гормонов, синтез которых достигает пика к 15 —16 годам. Схожие изменения, но в обратном порядке, развиваются при угасании репродуктивной функции: отмечается нарушение циклической секреции и увеличение гонадотропного влияния. Чередование овуляторных и ановуляторных циклов в климактерическом периоде сменяется изменением длительности цикла и характера менструаций.

Симптомы ановуляторного цикла

Клинически ановуляторный цикл может проявляться по-разному. Возникающее при ановуляторном цикле менструальноподобное кровотечение может не отличаться от обычной менструации по регулярности и количеству теряемой крови.

При гиперэстерогении кровотечение сопровождается длительными и обильными выделениями крови по типу меноррагии. В этом случае при двуручном исследовании обнаруживается увеличенная матка плотноватой консистенции с размягченной шейкой и приоткрытым внутренним зевом. Обильные кровотечения в итоге приводят к развитию анемии.

Для гипоэстрогении, напротив, характерны укороченные и скудные менструальные кровотечения. При влагалищном обследовании определяется уменьшенная матка, имеющая длинную коническую шейку, закрытый внутренний зев, узкое влагалище. Ановуляторный цикл у женщин репродуктивного возраста сопровождается невозможностью наступления беременности – гормональным бесплодием, в связи с чем пациентки обычно и обращаются к гинекологу.

Диагностика

Простейшим методом дифференциации овуляторного и ановуляторного циклов является определение ректальной (базальной) температуры (БТ). Для нормального овуляторного цикла характерно увеличение БТ в прогестероновую фазу. При ановуляторном цикле определяется однофазная температура.

Функциональные тесты. Выраженное эстрогенное влияние в случае ановуляторного цикла обнаруживается с помощью функциональных тестов (положительный феномен папоротника и симптом «зрачка» в течение всего цикла), кольпоцитологических данных.
УЗИ органов малого таза. Признаком ановуляционного менструального цикла при динамическом УЗИ яичников является отсутствие доминантного фолликула.
РДВ. Решающим критерием определения ановуляторного цикла служит проведение диагностического выскабливания полости матки накануне менструации с гистологическим исследованием соскоба. Отсутствие в соскобе секреторных изменений эндометрия подтверждает наличие ановуляторного цикла.
Гормональные исследования. Для выяснения этиологических предпосылок ановуляторного цикла проводится исследование гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, коры надпочечников. Учитывая возможное чередование ановуляторного и овуляторного циклов, для окончательной диагностики проводится динамический контроль в течение полугода.

Лечение ановуляторного цикла

Поскольку стойкий ановуляционный цикл сопровождается бесплодием и выраженными пролиферативными изменениями эндометрия, основной задачей лечения является стимуляция овуляции и подавление чрезмерной пролиферации. Лечением ановуляторного цикла занимается гинеколог-эндокринолог.

Гормональную терапию ановуляторного цикла проводят прерывистыми циклами в зависимости от степени эстрогенной насыщенности. Для постадийной стимуляции правильного менструального цикла после предварительного выскабливания эндометрия назначаются препараты гонадотропного влияния на 3—6 месяцев с 11 по 14 день. За 6-8 дней до менструации подключают внутримышечные инъекции гестагенов. При ановуляторном цикле, протекающем с гиперэстрогенией и чрезмерной пролиферацией, в течение нескольких циклов показаны синтетические прогестины (с 5 по 25 день цикла).

При яичниковой недостаточности и гипоэстрогении используются эстрогенные препараты в малых дозах, стимулирующие трансформацию слизистой матки, функцию яичников, рост и развитие фолликула. Если причиной ановуляторного цикла является хронически протекающее воспаление придатков, проводится комплексное лечение аднексита, назначается витамин С, участвующий в синтезе стероидов и способствующий восстановлению овуляции.

С целью индукции овуляции при ановуляторном цикле назначается непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной области путем эндоназального электрофореза, электростимуляции шейки матки и т. д. Проводят гормональную стимуляцию овуляции. При гиперпролактинемии назначают агонисты дофаминовых рецепторов. Лечения физиологической ановуляции в периоды становления менструации, лактации, климакса не требуется.

Прогноз и профилактика

При правильно разработанном и проводимом лечении ановуляторного цикла беременность наступает у 30-40% женщин. Если добиться беременности не удается, женщинам рекомендуется прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям по программе ЭКО. В случае отсутствия у пациентки собственных зрелых яйцеклеток искусственное оплодотворение осуществляют с донорской яйцеклеткой, после чего проводят подсадку эмбриона в полость матки. Возможно использование донорского эмбриона.

Для профилактики ановуляторного цикла требуется уделять повышенное внимание здоровью девушек-подростков, полноценному питанию, рациональному режиму деятельности и отдыха, своевременному лечению генитальной и экстрагенитальной патологии; предупреждение инфекций, токсического воздействия на производстве.

1. Патофизиологическая характеристика нарушений менструального цикла/ Л.Е. Беляева, В.И. Шебеко, С.Н. Занько. - 2004.

2. Ановуляторное бесплодие: оптимизация диагностики и алгоритмов лечения/ Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Казенашев В.В.// РМЖ. Мать и дитя. - 2017.

3. Принципы терапии ановуляторного бесплодия у больных гипоталамическим синдромом/ Н. В. Артымук// Мать и дитя в Кузбассе. - 2003.

Читайте также: