Осмотр при риносинусите врачом отоларингологом

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 22.12.2024

Вторым элементом обследования перед принятием решения о медикаментозном или хирургическом лечении является тщательное эндоскопическое исследование полости носа. Идея использовать оптическую технику для изучения носа отнюдь не нова, но разработки последних трех десятилетий в области оптики и освещения обеспечили расширение возможностей для осмотра носа помимо традиционной передней риноскопии.

С помощью эндоскопической техники можно, во-первых, подтвердить анамнестические данные, во-вторых, документировать признаки болезни, особенно обструкции выводных протоков пазух. Для улучшения визуализации перед осмотром применяют сосудосуживающие препараты и, при необходимости, местные анестетики. Полость носа следует внимательно осмотреть при помощи 0°, 30° или 45° эндоскопа. В качестве альтернативы подойдет гибкий фиброскоп, однако изображение получается менее качественное, чем при использовании жестких эндоскопов. При первом этапе эндоскопического обследования эндоскоп проводится по дну полости носа.

Во время первого этапа возможно осмотреть устье носослезного протока (в нижнем носовом ходе), нижнелатеральную стенку полости носа, устье слуховой трубы и носоглотку. Во время второго этапа обследования эндоскоп проводится непосредственно под средней раковиной, визуализируя клиновидно-решетчатое углубление, средний носовой ход, соустье клиновидной пазухи.

Наличие полипов, слизистых пленок, избыточной пневматизации средней раковины может в той или иной степени затруднять осмотр. Во время третьего этапа осматривается область лобного кармана, эндоскоп проводится к месту слияния средней раковины с валиком носа. Вместе с тщательно собранным анамнезом эндоскопический осмотр может считаться крайне чувствительным и специфичным методом обследования. Ниже приведены возможные результаты эндоскопии.

(а) Латеральная стенка полости носа справа, трупный макропрепарат.
Зонд в области среднего носового хода и остиомеатального комплекса.
(б) Тот же препарат, что и на первом изображении, agn, agger nasi; extrm. eth — экстрамуральные решетчатые клетки;
IT—нижняя носовая раковина; МТ—средняя носовая раковина;
SS — клиновидная пазуха; ST- верхняя носовая раковина.

а) Полипы носа при эндоскопии. Для обнаружения массивных полипозных масс не нужно быть великим эндоскопистом. В то же время, рецидивирующий этмоидит, обусловленный блокадой остиомеатального комплекса мелкими полипами, достаточно трудно диагностировать и очень легко пропустить во время обычной передней риноскопии.

б) Слизисто-гнойные выделения при эндоскопии. Наличие слизисто-гнойного отделяемого, вытекающего из естественного соустья заинтересованной пазухи является «золотым стандартом» в диагностике риносинусита.

в) Искривление перегородки носа. Связь между искривленной перегородкой и синуситом или средним отитом всегда вызывала бурные дискуссии среди отоларингологов. Более однозначной считается связь между развитием синусита и сдавлением средней носовой раковины гребнем перегородки. При отсутствии синусита для лечения затруднения носового дыхания, необходима только септопластика. Если же у пациента имеется риносинусит, а средняя раковина придавлена к латеральной стенке полости носа искривленной перегородкой, необходимы как септопластика, так и вмешательство на пораженных пазухах.

г) Concha bullosa. Буллезная гипертрофия средней носовой раковины (concha bullosa) обусловлена пневматизацией переднего конца раковины. Чаще всего она не имеет клинического значения, но иногда может приводить к блокаде остио-меатального комплекса или развитию воспалительного процесса.

(а) Эндоскопическое интраоперационное изображение инвертированной папилломы правой половины носа. В нижних отделах носа виден нейрохирургический тампон.
(б) МРТ во фронтальной плоскости того же пациента. Причина затемнения противоположной верхнечелюстной пазухи — синусит, а не опухоль.
Пазуха на стороне папилломы не поражена. MS—верхнечелюстная пазуха. (а) Фронтальный и (б) аксиальный КТ срезы у пациента с синдромом латентного синуса.
Дно орбиты смещено книзу (стрелка), приводя к более низкому расположению правого глазного яблока по сравнению с левым.
Крючковидный отросток полностью прилежит к нижнемедиальной стенке орбиты. На аксиальном срезе определяются искривление перегородки носа вправо,
а также пневматизация переднего конца средней носовой раковины, concha bullosa. Левая половина полости носа, 0° эндоскоп. Хорошо визуализируются нижняя носовая раковина,
средняя носовая раковина, нижняя стенка решетчатого пузырька, носоглотка, искривление перегородки носа в задних отделах.
BE — нижняя стенка решетчатой буллы; IT—нижняя носовая раковина; МТ-средняя носовая раковина; NP-носоглотка.

д) Грибковый синусит при эндоскопии. При эндоскопии возможно обнаружение двух форм грибкового синусита; инвазивного и неинвазивного. Инвазивный синусит, более знакомый врачам, хоть и нечастый, имеет три формы: молниеносную, хроническую и грануляционную. Мукоромикоз представляет собой молниеносный грибковый синусит, чаще всего им страдают пациенты с нарушением иммунитета. Он характеризуется деструкцией костных и мягких тканей, которые определяются на КТ и при эндоскопии; используются системные противогрибковые препараты и агрессивное хирургическое лечение.

Менее известны неинвазивные формы грибкового синусита: грибковое тело и аллергический грибковый синусит. Аллергический грибковый синусит характеризуется наличием полипов и слизеподобного содержимого зеленого цвета в пораженных пазухах, на КТ признаками являются костная деструкция той или иной степени и участки повышенной плотности в просвете затемненных пазух. В основе патогенеза аллергического грибкового синусита лежит ограниченный иммунный ответ на аллергены неинвазивных черных грибов (например, Bipolaris), его лечение заключается в удалении полипов и грибковых масс, обеспечении постоянной аэрации и очищения пазухи и, при необходимости, назначении кортикостероидов.

е) Опухоли при эндоскопии. Современные эндоскопы способны выдавать яркое изображение с хорошим увеличением, с их помощью стал возможным осмотр под различными углами, улучшая диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Носовые кровотечения в анамнезе, мягкотканная или костная деструкция и обнаружение рыхлого, неправильной формы образования в полости носа при эндоскопии часто оказываются проявлениями карциномы.

Сложнее дифференцировать односторонний полипозный синусит от инвертированной папилломы, особенно когда у пациента уже проводились операции по «удалению полипов», а при осмотре в полости носа обнаруживается лишь неспецифическое мягкотканное образование. В большинстве случаев материал для биопсии можно получить в условиях амбулатории, но иногда при инвертированных папилломах получить необходимый для гистологического исследования материал можно лишь при проведении оперативного вмешательства.

Интраоперационная навигация. На нижнем правом изображении показано место биопсии новообразования,
происходящего из области ската. На остальных изображениях показано расположение опухоли в трех плоскостях.

ж) Носовое кровотечение. Причиной кровотечения из носа чаще всего является повреждение сосудов передних отделов перегородки носа, далее следуют передние концы нижних или средних носовых раковин. Кровотечение из задних отделов полости носа или из носоглотки встречается гораздо реже. Всем пациентам с длительными или рецидивирующими носовыми кровотечениями следует проводить полный эндоскопический осмотр, чтобы не пропустить скрытую опухоль или сосудистые мальформации.

У молодых людей пубертатного возраста причиной кровотечения может быть доброкачественное новообразование, известное как ювенильная ангиофиброма. Симптомами этой опухоли чаще всего являются затрудненное носовое дыхание и рецидивирующие носовые кровотечения, а произрастает она обычно из зоны между основаниями затылочной и клиновидной костей. Кровотечение из пазухи в полость носа должно насторожить врача в отношении возможного новообразования, в таких случаях всегда требуется проведение КТ.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Осмотр при риносинусите врачом отоларингологом

Физикальное обследование включает оценку обоняния, зрения и выявление невропатии.

а) Обоняние при риносинусите. Существует достаточно много методов приблизительной оценки обоняния, но многие из них не являются достаточно достоверными из-за отсутствия стандартизации, а также из-за постепенной деградации пахучих веществ. На рынке также присутствуют отличные коммерческие решения, например, тест на восприятие запахов, основанный на тесте Университета Пенсильвании для оценки обоняния (University of Pennsylvania Smell IdentificationTest, UPSIT).

Тест использует стандартизированную методику «поскреби и понюхай» и может быть выполнен самим пациентом за 15 минут. Вопреки распространенному мнению, снижение обоняния — достаточно сложный симптом, и его причиной редко являются банальные искривление перегородки носа или полипозный процесс. Многие хирурги и пациенты оказываются разочарованными в результатах операций, целью которых было возвращение обоняния.

б) Зрение при риносинусите. В оценке состояния зрения всегда помогает анамнез. Например, первыми симптомами хронического этмоидита или сфеноидита могут быть нарушения остроты или полей зрения. Любой воспалительный, инфекционный, доброкачественный или злокачественный процесс изначально может проявляться нарушением зрения или видимыми изменениями глаз.

И хотя наиболее частой причиной одностороннего экзофтальма является базедова болезнь или эндокринная орбитопатия, любой опухолевый процесс, распространяющийся в орбиту, может приводить к развитию экзофтальма.

Инфекции лица и околоносовых пазух (лицевой череп) могут распространяться в глаз и головной мозг (мозговой череп). Начальные проявления воспаления глаза, ограниченные спереди периостом глазницы или глазничной перегородкой, сопровождаются отеком и покраснением век. По мере распространения инфекции вглубь орбиты развивается проптоз и появляется ограничение подвижности глазного яблока.

(а) КТ пациента с двусторонней эндокринной офтальмопатией.
Гипертрофированные экстраокулярные мышцы (звездочки) сдавливают зрительный нерв.
(б) КТ в аксиальной проекции другого пациента с двусторонней эндокринной офтальмопатией.
Зрительный нерв (стрелка) сдавлен гипертрофированными мышцами (звездочки).

Дальнейшее распространение инфекции по верхней глазничной щели ведет к полной неподвижности. Инфекционный или любой иной процесс, поражающий зрительный нерв между сетчаткой и зрительным перекрестом, приводит к развитию симптома Гунна или афферентному зрачковому дефекту. Для его выявления нужно переместить источник света от одного глаза к другому. В норме происходит содружественное сокращение обоих зрачков. При наличии афферентного зрачкового дефекта зрачок пораженной стороны сокращается минимально и выглядит расширенным в отличие от здорового.

Если афферентные зрачковые проводящие пути интактны, при попадании света сокращаются оба зрачка. Другое название для данного эффекта — положительный тест перемещения света. Зрительные нарушения, затрагивающие второй глаз, свидетельствуют о развитии тромбоза кавернозного синуса. Таких пациентов всегда следует вести совместно с офтальмологом.

в) Невропатия при риносинусите. Повреждение III-VI пар черепных нервов также помогает локализовать возможный доброкачественный или злокачественный процесс и оценить вовлеченность кавернозного синуса.

Алгоритм обследования при риносинусите

а) Жалобы при риносинусите. В диагностике как острого, так и хронического риносинусита важен тщательный сбор анамнеза. Следует документировать данные о характере и продолжительности симптомов, факторах, провоцирующих или облегчающих заболевание, коморбидных состояниях (аллергия, астма, рецидивирующие инфекции, непереносимость аспирина, интраназальное употребление наркотиков), результатах методов обследования, эффектах предыдущего медикаментозного и хирургического лечения.

Диагноз ставится на основе продолжительности симптомов и наличия/отсутствия полипов и аллергического муцина. Симптомы острого и хронического риносинуситов схожи, они подразделяются на основные и малые. Наличие жалоб на изменение зрения, диплопию, проптоз, сильную головную боль, очаговая неврологическая или менингеальная симптоматика требует незамедлительного проведения дополнительных методов визуализации.

Пациенты с острым риносинуситом предъявляют жалобы на внезапное появление затруднения носового дыхания, гнойных выделений из носа, дискомфорт в области верхних зубов, а также боль и давление в лицевой области, усиливающиеся при наклонах головы. Симптоматика развивается остро и может сохраняться до 12 недель.

Хронический риносинусит обычно сопровождается развитием вялотекущей инфекции или инфекцией верхних дыхательных путей, не поддающейся терапии. Для постановки диагноза хронического риносинусита является необходимым наличие двух из четырех диагностических критериев (слизисто-гнойные выделения, затруднение носового дыхания, боль и давление в лицевой области, снижение обоняния) и признаков воспаления слизистой оболочки.

Клиника хронического риносинусита отличается в зависимости от формы заболевания.

Типичные симптомы хронического риносинусита:
• Хронический полипозный риносинусит: постепенное ухудшение носового дыхания и нарастание чувства давления в области лица; ухудшение обоняния
• Хронический неполипозный риносинусит: давление и боль в области лица, слизисто-гнойные выделения в сочетании с утомляемостью и субфебрильной температурой
• Аллергический грибковый синусит: внезапное или постепенное затруднение носового дыхания, асимметрия лица, изменения зрения; выделения из носа по типу «арахисового масла»

б) Данные осмотра и дополнительных методов обследования при риносинусите. Алгоритм диагностики острого и хронического рино-синуситов представлен на рисунке ниже. Как правило, пациентам с характерными жалобами необходимо полное обследование головы и шеи. Следует обращать внимание на асимметрию лица, проптоз, воспаленную слизистую оболочку, полипы, искривление перегородки, слизисто-гнойные выделения и лимфоаденопатию.

При наличии оборудования, всем пациентам необходимо выполнить эндоскопию гибким или жестоким эндоскопом. Важно отметить наличие обструкции области остиомеатального комплекса.

Для диагностики острого риносинусита не требуется использования рентгенологических методов. При сохранении симптомов необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) придаточных пазух носа без контрастирования, которая является предпочтительным методом для документирования хронического риносинусита. Наиболее часто на КТ обнаруживаются утолщение слизистой оболочки, блокада соустий околоносовых пазух, полипы, затемнение просвета пазух.

Наличие определенных сопутствующих заболеваний требует проведения дальнейшего обследования. Все дети с полипозом должны быть обследованы на муковисцидоз. При наличии симптомов аллергии пациенты с рецидивирующим острым риносинуситом и с хроническим риносинуситом нуждаются в определении чувствительности к аллергенам, как сезонным, так и круглогодичным, а также измерении уровня IgЕ.

Для пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и непереносимостью аспирина необходимо рассмотреть возможность десенсибилизации. Наконец, пациенты с рецидивирующим острым риносинуситом и с хроническим риносинуситом должны быть обследованы на наличие приобретенного иммунодефицита (изолированная и общая гипогаммаглобулинемия, избирательный дефицит IgA, ВИЧ).

С развитием нашего понимания врожденных иммунодефицитов и открытием методов их лечения, стало необходимым учитывать возможность наличия дефектов комплемента и нарушения строения толл-подобных рецепторов. Для проведения лабораторного обследования необходима консультация аллерголога/иммунолога (скрининг ВИЧ-инфекции, уровень иммуноглобулинов, подклассы IgG, иммунные титры вакцин).

Мазок полости носа не предоставляет какой-либо полезной информации о бактериях, поэтому его выполнение нерационально. У пациентов с хроническим риносинуситом могут быть полезными результаты посева содержимого околосоновых пазух, полученные при их пункции или при заборе из среднего носового хода под контролем эндоскопа.

в) Дифференциальная диагностика. Список заболеваний для дифференциального диагноза включает аллергический и неаллергический ринит, нетипичную мигрень, расстройства обоняния, ГЭРБ, ларингеальный рефлюкс, а также опухоли головы и шеи.

Риноскопия при хроническом риносинусите (а) КТ здоровых околоносовых пазух.
(б) КТ при остром синусите. Утолщение слизистой оболочки.

Хронический синусит - симптомы и лечение

Что такое хронический синусит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны, ЛОРа со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический синусит (ХС) — это длительно текущее воспаление одной, нескольких или всех околоносовых (придаточных) пазух, склонное к рецидивам. Именно ХС является наиболее частым поводом обращения больных к оториноларингологу.

Основной причиной возникновения ХС является микролора, инфицирующая пазухи (чаще всего наблюдается полифлора). В основном при бактериальной посеве обнаруживается стафилококк, но помимо него встречается синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. Также при ХС можно обнаружить и анаэробную флору.

Особое место в образовании ХС занимает грибковая флора (аспергилл, пеницилл, кандида), которая первично не является этиологическим фактором синуситов, но развивается вследствие суперинфицирования при дисбактериозах и в дальнейшем может стать доминирующей (или единственной) флорой, поддерживающей хроническое воспаление носовых пазух.

Хронический синусит очень часто встречается у больных с различными иммунодефицитными состояниями, синдромом Картагенера, синдромом Янга и муковисцидозом. [3]

Также на развитие ХС влияет аномалия соустья (отверстия) между пазухой и полостью носа. Она может возникнуть в связи с искривлением носовой перегородки, разрастанием полипов в носовой полости, утолщением слизистой полости носа из-за аллергического отёка, патологическим строением средней носовой раковины и крючковидного отростка, гиперпневмотизацией решётчатой буллы и клеток agger nasi. Всё вышеперечисленное нарушает механизмы естественного клиренса (скорости очищения). [3]

Появлению ХС способствуют очаги других хронических инфекций, расположенные "по соседству": хронический тонзиллит, аденоидит (у детей), патология зубов (одонтогенный гайморит).

Провоцирующими факторами для частых обострений хронического синусита могут стать также ОРВИ и частые переохлаждения.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического синусита

Симптомы хронического синусита (при условии отсутствия обострения) менее выражены, чем при остром синусите. На характер клинических проявлений и их выраженность влияет форма синусита, локализация воспаления, количество поражённых пазух, причины возникновения болезни, проходимость соустья и другие факторы. [4]

К основным симптомам ХС относят:

• неярко выраженную головную боль или, скорее, чувство тяжести и распирания в проекции носа и околоносовых пазух ноющего и разлитого характера;

• отделяемое из носового хода различного рода и количества (в зависимости от формы ХС);
• затруднённое носовое дыхание, ощущение заложенности носа;
• нарушение обоняния;
• неприятный запах в носу.

Патогенез хронического синусита

Формирование околоносовых пазух у ребёнка происходит тогда, когда он находится ещё в утробе матери. С самого рождения и до 20 лет жизни человека они постепенно "созревают". Так, у грудничков лобные пазухи отсутствуют, в то время как остальные пазухи находятся в зачаточном состоянии и постепенно формируются пока ребёнок растёт, и кости его лица увеличиваются.

В образовании слизи принимают участие бокаловидные клетки мерцательного эпителия, покрывающего пазухи с внутренней стороны. К соустьям (отверстиям) околоносовых пазух слизь продвигается благодаря движению ресничек эпителия. Обычно скорость такого продвижения составляет 1 см/мин. Размеры и диаметр соустий небольшие и равны примерно 1-2 мм.

При хроническом воспалении слизистых оболочек пазух возникают следующие процессы:

• изменение эпителия — патолоическое превращение одного вида ткани в другой. Иначе этот процесс называется метаплазией эпителия. Она бывает очаговой и диффузной;
• нарушение работы ресничек;
• утрата способности к удалению с поверхности пазухи вирусов и бактерий путём мукоцилиарного транспорта.

Также часто происходят и необратимые процессы в слизистой оболочке пазух.

Классификация и стадии развития хронического синусита

Несмотря на большое количество предложенных к настоящему времени классификаций хронических синуситов, наиболее приемлемой в клиническом отношении остаётся классификация, созданная Б.С. Преображенским (1956 год). [4] Согласно этой классификации различают следующие хронические синуситы:

1. экссудативные (катаральной, серозной и гнойной формы);
2. продуктивные (полипозной и пристеночно-гиперпластической формы);
3. некротические;
4. холестеатомные;
5. атрофические;
6. аллергические.

При экссудативных ХС формируется серозный, гнойный или серозно-гнойный секрет. Он выделяется воспалённым эпителием носовой пазухи в связи с её инфицированием вредоносной микрофлорой. [4]

При продуктивных ХС происходит пролиферация — разрастаются эпителиальные оболочки. В результате этого процесса образуются полипы в пазухах, которые зачастую проникают в полость носа.

Холестеатомный ХС характеризуется развитием в пазухе холестеатомных масс вследствие эмбрионального заноса. [6] [8]

Помимо данных форм ХС различают также грибковые, кистозные и одонтогенные.

Грибковый ХС (мицетома) проявляется мучительной ноющей болью, заложенностью носа и различного рода выделениями, характер которых зависит от вида грибка:

• инфицирование плесневым микозом приводит к образованию вязкого, иногда желеобразного отделяемого бело-серого или жёлтоватого цвета;
• заражение аспергиллёзом провоцирует возникновение отделяемого, схожего с холестаетомой, цвет серый, в некоторых случаях присутствуют черноватые точки;
• инфицирование кандидозом способствует формированию творожестых масс жёлтого цвета. [2][4]

Кистозные ХС отличаются наличием кист в пазухах (чаще в гайморовых). Постоянный хронический воспалительный процесс в носовых пазухах нарушает барьерные функции слизистой оболочки. Это, в свою очередь, провоцирует формирование кистозных изменений. [1]

Одонтогенный ХС (гайморит) — особая форма воспаления, которая возникает по двум причинам:

• переход воспалительного процесса от корней поражённых зубов на слизистую оболочку пазухи;
• врачебные манипуляции (например, экстракция зубов верхней челюсти).

Помимо прочего выделяют три степени тяжести ХС:

• лёгкая (повышение температуры тела не наблюдается);
• средняя (температура повышается до 37°-38°);
• тяжёлая (температура достигает 38°-39°).

Осложнения хронического синусита

При частых обострениях хронических синуситов, неправильно пролеченных или, чаще, недолеченных синуситов могут возникать серьёзные осложнения.

Риногенные орбитальные (глазничные) осложнения

Инфекция, возникшая в пазухах носа, через вены или с помощью контактного механизма передачи может распространиться в район глазницы. Этот процесс способен привести к появлению периостита, абсцесса и флегмоны глазницы, реже к невриту глазного нерва. Все перечисленные выше осложнения могут протекать в сопровождении экзофтальма и ограничения движения глазного яблока. Данный тип осложнений ХС может статьи причиной возникновения слепоты.

Риногенные внутричерепные осложнения

Внутричерепные осложнения в два раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, [5] [7] и являются самыми тяжёлыми и опасными последствиями ХС. В первую очередь речь идёт об арахноидите, экстра- и субдуральных абсцессах, менингите, тромбозе пещеристой пазухи. Ко второй группе часто встречающихся осложнений относятся патологии, связанные с травмой носа или околоносовых пазух. Достаточно редко встречаются осложнения, возникающие по причине нагноений в полости носа или области наружного носа (абсцесс перегородки, фурункул и карбункул носа).

Внутричерепные осложнения происходят в результате вирусных инфекций, которые провоцируют обострение синуситов. Это приводит к тому, что сопротивляемость организма по отношению к раздражителям снижается, а активность патогенных микроорганизмов — возрастает. [4]

Возникновение того или иного внутричерепного осложнения зависит от проникновения конкретной инфекции: стрептококк вызывает абсцесс головного мозга, пневмококк — менингит, стафилококк — тромбофлебит синусов. [7] Однако часто при абсцессах обнаруживают стафилококковую флору.

Все вышеперечисленный виды инфекции способны проникнуть в полость черепа тремя путями:

• контактным — переход воспалительного процесса на кости (приводит к образованию остеомиелита);
• гематогенным — длительные воспалительные процессы способствуют возникновению флебита лица, решетчатых и глазничных вен, после чего происходит нагноение тромба;
• лимфогенным — инфекция проникает через интраадвентициальное и периваскулярное лимфатическое пространство, которое является соединением лобной пазухи и передней черепной ямки. [4]

Диагностика хронического синусита

Диагностика хронического синусита предполагает нижеперечисленные методы исследования.

Проведение физикального осмотра осуществляется с помощью передней риноскопии и фарингоскопии. Осмотр проводит врач-отоларинголог.

Опрос больного (сбор анамнеза заболевания).

Эндоскопия носовой полости предназначена для рассмотрения аномалий строения структур носа и состояний выводных соустий, а также для проверки на присутствие полипов и иных образований в носовой полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится чаще в скрининговых целях, помогает в диагностике кист лобной и верхнечелюстной пазух.

Рентгенография определяет, насколько утолщены слизистые оболочки пазух, а также горизонтальный уровень жидкости или тотальное снижение пневмотизации пазухи.

Компьютерная томография (КТ) считается одним из наиболее информативных методов диагностики при ХС, целью которого являются:

• установление характера и распространённости патологических процессов;
• выявление причин и индивидуальных особенностей анатомии носовой полости и пазух носа, способствующих рецидиву синусита;
• визуализирование структур, которые не просматриваются при рентгенографии (особенность КТ с высоким разрешением).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше всего визуализирует мягкотканные структуры. Но, не смотря на это, данный метод диагностики не является базовым исследованием. Воздух и костные структуры имеют одинаковую интен сивность сигнала при проведении МРТ, а эта особенность не позволяет определить проходимость воздушных пространств, которые соединяют пазухи с носовой полостью. Однако МРТ применима в случаях подозрений на грибковое или опухолевое поражение околоносовых синусов и при возникновении осложнений ХС.

Диагностическое зондирование и пункция способствуют оценке объёма и характера содержимого поражённой пазухи и получению представления о том, насколько проходимы её естественные отверстия.

Бактериологическое исследование для определения причинности воспаления использует пробы, полученные при пункции воспалённой пазухи или носовой полости. [3]

Лечение хронического синусита

Первостепенные задачи лечения ХС:

• сократить длительность течения болезни;
• предупредить развитие возможных осложнений;
• уничтожить возбудитель заболевания. [3]

На то, какой будет терапия, влияет локализация и форма воспаления, причина его возникновения, а также наличие или отсутствие обострения. [4]

Консервативная терапия

При развитии обострения в околоносовых синусах применяется базисное лечение антибиотиками, которое зависит от вида возбудителя, выявленного во время диагностики. Однако антибиотикотерапия применима не ко всем видам ХС (лишь к хроническим воспалениям средней и тяжёлой степени). Также данный вид лечения нельзя использовать при грибковом ХС, так как в этом случае следует применять противогрибковые препараты (дифлюкан, флуконазол, нитстатин, леворин, интраконазол и другие). При аллергических синуситах показано проведение неспецифической общей и местной консервативной терапии.

Лечение бактериальных форм ХС средней и тяжёлой степени предполагает назначение антибиотиков ещё до результатов, получаемых при микробиологическом исследовании через несколько дней. Не смотря на то, что диагностика патогенной микрофлоры позволяет выбрать оптимальный для лечения антибиотик, всё же метод эмпирической антибиотикотерапии является оптимальным. При этом особое внимание уделяется чувствительности к препарату типичных возбудителей заболевания: S.pneumoniae и H.influenza.

Антибиотикотерапия предполагает применение следующих групп препаратов по выбору:

• амоксициллин, амоксициллин-клавуланат;
• цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
• фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфоксацин).

Лечение ХС на фоне иммунодефицитных состояний, продлённой назогастральной интубации, при муковисцидозе, а также при одонтогенном синусите представляет большие сложности. Возбудителями, вызывающими наиболее тяжёлые, нетипичные формы синусита, нередко бывают золотистый и эпидермальный стафилококк, Pr.vulgaris, Pr.aeruginosa, кишечная палочка, а также микроорганизмы, считающиеся сапрофитирующими обитателями носоглотки (зеленящий стрептококк, менингококк, стафилококк гемолитический). При эмпирическом выборе оптимальными препаратами с позиции спектра антибактериальной эффективности являются цефалоспорины (цефтриаксон), карбапенемы (меропенем) или фторхинолоны 3-4 поколения, назначаемые внутривенно при тяжёлой степени ХС.

В случае, если причиной возникновения ХС явилась обструкция естественных соустий пазух носа, пердусмотрено применение сосудосуживающих препаратов (деконгенсантов), назначаемых коротким курсом в виде капель и аэрозолей (ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин и другие).

Иными способами лечения ХС являются носовые души, промывание носовой полости тёплым изотоническим раствором и физиотерапия (УВЧ, УФО, микроволновая, ультразвуковая терапия, а также лазеротерапия).

Оперативная терапия

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• неэффективность консервативного лечения;
• образования кист и полипов в пазухах носа;
• при гиперпластической и смешанной форме СХ. [4]

Выполнение пункции и зондирования пазух носа считается одним из важных методов лечения ХС. С помощью этих процедур эвакуируется патологическое отделяемое, после чего с применением антисептического раствора промывается поражённая пазуха и вводится лекарственный препарат. Наиболее лёгкой и часто проводимой процедурой является пункция верхнечелюстной пазухи. [3]

По сравнению с проведением повторных пункций более эффективным методом лечения является дренирование. После пункции в пазуху вводится постоянный дренаж, который позволяет промывать пазуху несколько раз в сутки.

Помимо данных методик активному опорожнению пазух и введению в них лекарственных препаратов способствует метод вакуумного перемещения жидкости или применение синус-катетера ЯМИК.

При полипозных ХС, которые сочетаются с полипозом носа, показана полипотомия. Она проводится как классическим методом (полипной петлёй), так и с использованием современных методик (радиоволны) под контролем эндоскопии.

Существуют стандартные операции:

• Гайморотомия по Калдвеллу-Люку, А.Ф. Иванову и Денкеру. При всех этих операциях подход к пазухе осуществляется через преддверие рта. Принцип операций: отслоить патологически изменённую слизистую оболочку пазухи, санировать пазуху и создать дополнительное соустье между пазухой и носовой полостью.

• Фронтотомия по Киллиану. Доступ к пазухе проводят через переднюю стенку (выполняют дугообразный разрез по брови, спускаясь по скату носа, и достигают наружного края грушевидного отверстия). Также создаётся лобно-носовое дополнительное соустье. [4]

На данный момент современные внутриносовые операции на пазухах носа производятся под контролем эндоскопа или операционного микроскопа, которые позволяют хирургу детально контролировать все этапы операции.

Суть этих операций — ревизия стенозированных естественных отверстий поражённых синусов, устранение анатомических аномалий и полипов, которые блокируют их проходимость. При условии восстановления вентиляции и дренажа поражённых пазух патологические изменения в слизистой оболочке подвергаются обратному развитию, и она приобретает нормальный вид. В этом случае удалению подлежат только участки необратимо изменённой слизистой оболочки, кисты, полипы. Их удаление осуществляют через расширенное естественное соустье пазухи внутриносовым доступом. [3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз считается благоприятным при условии своевременного адекватного лечения. Возможно полное восстановление трудоспособности. Однако при отсутствии правильного лечения или самолечения могут развиться опасные для жизни осложнения.

Методы профилактики ХС предупреждают появление заболевание. Поэтому необходимо:

Хронический ларингит

Ларингит - это воспаление гортани. О хроническом ларингите можно говорить, когда симптомы заболевания длятся более полугода.

3.25 (Проголосовало: 16)

• Хронический катаральный ларингит
• Хронический гиперпластический ларингит
  • Формы гиперпластического ларингита

  Выделяют несколько форм хронизации ларингита:

  1. Хронический катаральный ларингит.
  2. Хронический гиперпластический ларингит.
  3. Хронический атрофический ларингит.

  Хронический катаральный ларингит

  Характеризуется поверхностным воспалением слизистой оболочки гортани. О хронизации катарального ларингита можно говорить, когда симптомы заболевания длятся более полугода. Чаще всего он возникает как следствие других заболеваний, перешедших в хроническую форму, таких как: ринит,синусит, тонзиллит, периодонтит, пародонтит, бронхит — то есть заболевания, при которых присутствует очаг хронической инфекции. Часто одна из основных причин катарального ларингита — это экстрапищеводный рефлюкс (заброс содержимого из желудка в пищевод, а потом из пищевода в гортаноглотку и гортань). Экстрапищевой рефлюкс возникает у людей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и чаще всего проявляется во время сна, поэтому пациент может не знать о проблеме. Также к факторам, способствующим развитию болезни, относятся: курение, специфика профессии (повышенная голосовая нагрузка, пыль, загазованность, частые переохлаждения). Таким образом хронический катаральный ларингит возникает из-за сочетания причин: хронической инфекции, как бактериальной, так и смешанной, разного вида раздражителей , недостаточного иммунного ответа.

  Симптомы: изменение голоса (осиплость или охриплость, утомляемость голоса), першение или дискомфорт в горле.

  При осмотре видны покраснение и неровность слизистой гортани, голосовые складки часто розового цвета, утолщены, с выраженным сосудистым рисунком, при фонации голосовые складки смыкаются неплотно. Часто определяются увеличенные лимфоидные гранулы гортани и гортаноглотки.

  Лечение: выявление и устранение причины воспаления слизистой гортани и гортаноглотки, выявление очагов инфекции лор-органов, полости рта, трахеобронхиального дерева, ГЭРБ. Назначается исследование посевов и ПЦР-исследования со слизистой глотки для выявления возбудителей. Лекарственное лечение — чаще всего местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, лечение очага инфекции и ГЭРБ (при наличии).

  Хронический гиперпластический ларингит

  Форма ларингита, при которой присутствует избыточный рост и гиперплазия (изменение структуры) слизистой оболочки гортани и подслизистого слоя.

  Формы гиперпластического ларингита

  Одна из часто встречающихся форм гиперпластического ларингита - певческие узелки. При этом происходит избыточный рост фиброзной ткани подслизистого слоя гортани на границе передней и средней трети голосовых складок, в месте окончания голосового отростка черпаловидных хрящей. Заболевание возникает из-за избыточной голосовой нагрузки. У пациентов, занимающихся вокалом (особенно непрофессионально), у детей, которые много говорят, часто кричат - появляются «узелки крикунов». При длительной и повышенной голосовой нагрузке происходит повторяющаяся микротравма голосовых складок, что ведет к увеличению соединительной (фиброзной) ткани под слизистой оболочкой и утолщение самой слизистой оболочки.

  Симптомами заболевания являются изменения голоса - осиплость, утомляемость.

  Лечение. Устранение факторов неправильной голосовой нагрузки, соблюдение «голосовой гигиены», занятия с фонопедом. В редких случаях проводится хирургическое лечение - эндоларингеальное удаление узелков.

  Дискеразозы гортани: пахидермия и лейкоплакия гортани. Пахидермией называют изменение слизистой оболочки гортани, при котором происходит выраженное утолщение слизистой, сопровождающееся ороговением изменённых участков. Изменения локализуются чаще всего в области голосовых складок, реже в межчерпаловидном пространстве (меду голосовыми складками). Причины те же, что и при катаральном ларингите, но при многолетнем воздействии. Пахидермия гортани - предопухолевое состояние и при негативном развитии может трансформироваться в новообразование. При пахидермии, особенно односторонней, может потребоваться биопсия изменённого участка для исключения новообразования.

  Симптомы: изменение голоса и его утомляемость.

  При осмотре видны участки изменённой слизистой оболочки, покрытые неровными, мутными наложениями белёсого, желтоватого или розового цвета. Если эти наложения на голосовых складках напротив друг друга, возникает картина «молота и наковальни», когда в одном из участков имеется углубление. Голосовая щель, как правило, широкая, дыхание не затруднено.

  При лейкоплакии видны слегка возвышающиеся участки белёсого цвета на фоне гиперемированной или розовой слизистой оболочки.

  Лечение пахидермии может быть как консервативным на ранних этапах, так и хирургическим, на более поздних. Важно иметь онкологическую настороженность, так как это заболевание считается предраковым и часто неотличимо от начальных стадий плоскоклеточного ороговевающего рака гортани.

  Отёк Рейнке. (болезнь Рейнке-Гайека, хронический отёчно-полипозный ларингит). Форма гиперпластического ларингита, когда возникает длительно существующий, стойкий отёк подслизистого слоя голосовых складок в области так называемого пространства Рейнке, где располагается рыхлая соединительная ткань. Отёк может захватывать как одну, так и обе голосовые складки, иногда распространяясь на вестибулярные складки. Степень отёка может быть от незначительного до выраженного, когда за счёт сужения голосовой щели появляются симптомы стеноза гортани.

  Факторами заболевания также являются вышеперечисленные причины хронического ларингита. Некоторые авторы относят к причинам гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы), общую аллергизацию.

  При осмотре гортани выявляется стекловидный или студневидный отёк одной или обеих голосовых складок (заболевание чаще двустороннее), степень которого может быть различной. Голосовая щель обычно сужена. Голос значительно нарушен, вплоть до отсутствия.

  Лечение. На ранней стадии заболевания проводится консервативное лечение, выявление причин заболевания. При длительно текущем заболевании и при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методов оперативного лечения много, в том числе с применением физических методов, таких как хирургический лазер. Суть операции заключается в щадящем удалении изменённой слизистой или подслизистого слоя. Восстановление длительное и требует постоянного наблюдения врача. Часто требуются занятия с фонопедом, так как все пациенты данной группы имеют выраженные голосовые нарушения.

  Выпадение гортанного желудочка (Морганиева желудочка) — редкое заболевание, при котором происходит выпадение слизистой гортанного желудочка в просвет гортани, заболевание как-правило одностороннее. Причинами является хроническое воспаление, слабость соединительной ткани и синдромы дисплазии соединительной ткани, повышение внутригрудного давления.

  Симптомы: дисфония различной степени выраженности.

  При осмотре определяется пролабирование слизистой оболочки гортани между голосовой и вестибулярной складками в просвете гортани, обычно усиливающееся при напряжении и кашле.

  Лечение: при выраженном выпадении гортанного желудочка лечение хирургическое.

  Хронический подскладочный ларингит. Характеризуется утолщением и увеличением объема подслизистого слоя в подскладковом отделе гортани. Чаще всего причинами заболевания являются хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Одним из провоцирующих факторов может быть длительная интубация трахеи, когда манжета интубационной трубки оказывает давление на слизистую нижнего этажа гортани.

  Симптомы: умеренное изменение голоса (осиплость или охриплость), кашель, может возникать шумное дыхание.

  При осмотре видна гиперемия, утолщение, отёчность, неровность слизистой подскладкового пространства, а просвет гортани может быть сужен ниже голосовой щели.

  Лечение. В большинстве случаев консервативное – антибактериальная терапия, противовоспалительная, ингаляционная и физиотерапия. Очень редко, при выраженном сужении дыхательных путей, может проводиться оперативное лечение, направленное на увеличение просвета гортани.

  Хронический атрофический фарингит

  Заболевание, при котором истончается (атрофируется) слизистая оболочка гортани и нарушается её функция. Слизистая оболочка гортани состоит из многорядного мерцательного эпителия (кроме голосовых складок). На его поверхности есть специальные реснички, отвечающие за движение слизи в запрограммированном направлении, в толще слизистой есть бокаловидные клетки, выделяющие вязкую слизь, а в подслизистом слое находятся трубчатые железы, выделяющие жидкую слизь. При хроническом атрофическом фарингите уменьшается количество ресничек мерцательного эпителия (иногда практически до их полного отсутствия). Уменьшается количество и изменяется качество слизи, секретируемой железами, а также уменьшается толщина слизистой оболочки. Данное заболевание возникает как следствие длительно текущего катарального ларингита. Причинами также могут быть железодефицитная анемия, авитаминоз. Большую роль играют проф. вредности — горячий и сухой воздух, промышленная пыль, частицы летучих соединений. Атрофический ларингит часто возникает после лучевой и химиотерапии. Одним из факторов, но мало изученных, является генетический фактор.

  Симптомы: сухой кашель, першение, дискомфорт в горле, сухость, изменение тембра и утомляемость голоса. На первое место выходят жалобы на сухость, першение, боль в горле, так как это сильно беспокоит пациента, жалобы на изменение голоса отходят на второй план.

  При осмотре слизистая оболочка гортани сухая или суше нормы, с наложениями слизистых корочек, часто имеет «лакированный» вид. Голосовые складки изменяются не сильно, затруднения дыхания, как правило, не отмечается.

  Лечение: лечить данное заболевание сложно, так как изменения слизистой оболочки могут иметь необратимый характер. При выявлении профессиональных вредностей требуется их исключить. Лекарственное лечение - это назначение щелочных ингаляций на длительное время и внутрь препаратов, обладающих регенеративным действием (экстракт Алоэ, Мумиё, витамины, декспантенол), препаратов железа при железодефиците.

  Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
  Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

  Читайте также:

    
  • Поверхностный гастрит как разновидность хронического гастрита - симптомы, лечение, диета при поверхностном гастрите
    
  • Осложнения болезни Вильсона-Коновалова. Клиника гемолитического осложнения Вильсона-Коновалова
    
  • Показания и подготовка к эндоскопии сформированного резервуара
    
  • Клиника малярии. Поражение глаз
    
  • Отравление никелем и его побочные эффекты