Остеомаляция. Остеопороз и характеристика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Остеомаляция. Остеопороз и характеристика остеопороза

а) Остеомаляция - рахит взрослых. У взрослых редко возникает алиментарный дефицит витамина D или кальция, т.к. взрослые в отличие от детей не нуждаются в большом количестве кальция для обеспечения роста костей. Однако иногда наблюдается серьезный сочетанный дефицит витамина D и кальция как результат стеатореи (снижения всасывания жиров), поскольку витамин D является жирорастворимым, а кальций склонен образовывать плохо растворяющиеся мыла с жиром.

Следовательно, в случае стеатореи как витамин D, так и кальций могут выходить с калом. В таких условиях у взрослых всасывание кальция и фосфатов становится ничтожно малым, что приводит к развитию рахита взрослых, но у них почти никогда не бывает состояния тетании.

б) Остеомаляция и рахит, вызванные заболеваниями почек. Почечный рахит представляет собой разновидность остеомаляции в следствие продолжительного повреждения почек. Причиной такого состояния является главным образом неспособность поврежденных почек образовывать 1,25-дигидроксихолекальциферол (активную форму витамина D). У пациентов с удаленной или поврежденной почкой либо лечившихся гемодиализом почечный рахит возникает часто.

Другой формой почечных заболеваний, приводящих к рахиту и остеомаляции, является врожденная гипофосфатемия, возникающая в связи с врожденным снижением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Такой тип рахита следует лечить препаратами, содержащими фосфаты, а не витамином D и препаратами кальция, поэтому его называют витамин D-резистентным рахитом.

Активация преобразований витамина D3 в 1,25-дигидроксихо-лекальциферол и роль витамина D в регуляции концентрации кальция в плазме

Остеопороз — уменьшение количества матрикса кости

Остеопороз является наиболее распространенной патологией костей у взрослых, особенно старшего возраста. Его следует отличать от остеомаляции или рахита, т.к. он является результатом уменьшения органического матрикса кости, а не плохой кальцификации костей. При остеопорозе активность остеобластов обычно снижается и, следовательно, снижается скорость образования остеоида, необходимого для формирования кости. Иногда при гиперпаратиреоидизме уменьшение костной ткани может быть результатом возросшей активности остеокластов.

Наиболее распространенными причинами остеопороза являются:

(1) отсутствие физической нагрузки на кости вследствие снижения активности;

(2) нарушения питания, приводящие к тому, что не может образовываться необходимое количество белкового матрикса кости;

(3) отсутствие витамина С, который необходим для процессов синтеза во всех клетках, включая образование остеоида остеобластами;

(4) вызванное менопаузой резкое снижение продукции эстрогенов, поскольку они снижают количество и активность остеокластов;

(5) пожилой возраст, т.к. резко снижается количество гормона роста и прочих факторов роста, кроме того, с возрастом снижается анаболическая функция белков, поэтому замедляется формирование матрикса кости;

(6) синдром Кушинга, т.к. большие количества глюкокортикоидов, секретируемых при этой патологии, повсеместно уменьшают образование белка, увеличивают его катаболизм и специфически снижают активность остеобластов.

Следовательно, остеопороз могут вызывать многие формы патологии, сопровождающиеся нарушением обмена белка.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Остеомаляция

Остеомаляция – это системное снижение прочности костей из-за недостаточной минерализации костной ткани. В результате кости становятся излишне гибкими. Патология проявляется болями в костях, деформациями и патологическими переломами. Характерна гипотрофия и гипотония мышц, возможны нарушения походки и осанки. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и объективного осмотра, результатов рентгенографии и других исследований. Лечение чаще консервативное, при деформациях выполняется хирургическая коррекция.

МКБ-10

Общие сведения

Остеомаляция (от греч. osteon – кость, malakia – мягкость) – системное заболевание скелета, сопровождающееся снижением прочности костной ткани. Остеомаляция наблюдается преимущественно в детском и пожилом возрасте, очень редко встречается во время беременности. Женщины страдают в 10 раз чаще мужчин. У детей обычно поражаются кости конечностей, у беременных – кости таза, у пожилых – позвонки.

Причины остеомаляции

Причиной заболевания являются нарушения минерального обмена из-за недостатка в организме витаминов, фосфорной кислоты и солей кальция. Реже патология развивается вследствие нарушения экскреторной функции почек (почечная остеодистрофия), хронических и прогрессирующих заболеваний почек (хронический интерстициальный нефрит, поликистоз почек, гидронефроз, аномалии развития почек).

С учетом времени возникновения в травматологии и ортопедии выделяют 4 формы остеомаляции: детскую или юношескую, пуэрперальную (у беременных), климактерическую и старческую. Среди больных с патологией почек преобладают люди молодого возраста. Кроме того, описаны случаи, когда остеомаляция развивалась при остеопатии голодающих – в наши дни в благополучных странах данная патология встречается преимущественно у больных анорексией и ослабленных девочек-подростков.

Патогенез

В костях человека параллельно происходят два процесса: разрушение старой костной ткани и образование новой в сочетании с ее минерализацией. В норме эти процессы сбалансированы, поэтому кости сохраняют свою прочность. При остеомаляции вместо полноценной костной ткани образуется неминерализованный или слабо минерализованный (содержащий мало фосфатов и кальция) остеоид, представляющий собой скопление коллагеновых волокон (основу кости, белковый матрикс), которые придают костям упругость. Из-за нарушения процессов образования новой костной ткани страдает и процесс разрушения старой кости, вследствие чего строение костей еще больше нарушается, а их прочность – снижается.

Минерализация кости зависит от содержания в крови фосфатов и кальция. В зависимости от недостатка того или иного элемента различают две формы остеомаляции: кальципеническую и фосфоропеническую. Недостаток кальция может наблюдаться при нарушении всасывания кальция в кишечнике, дисбалансе между процессом отложения кальция в костях и его выведением из разрушающейся костной ткани, недостатке витамина Д и чрезмерной экскреции кальция почками. Причиной кальципенической формы остеомаляции являются врожденные и приобретенные нарушения синтеза витамина Д вследствие генетических нарушений, цирроза печени, заболеваний желудочно-кишечного тракта, недостаточной инсоляции, продолжительного приема противосудорожных препаратов и вегетарианской диеты.

Количество фосфатов в крови определяется их всасыванием в кишечнике и скоростью выведения в почках. Фосфоропеническая форма остеомаляции возникает вследствие гиперфункции паращитовидных желез (гиперпаратиреоза), недостатка фосфатов в пище и усиленной секреции фосфатов почками при некоторых опухолях, наследственных нарушениях обмена веществ, болезнях почек и т. д. В период беременности и лактации риск развития остеомаляции увеличивается, поскольку потребность организма в витамине Д возрастает, а нагрузка на почки повышается, что может приводить к манифестации различных заболеваний и проявлению ранее латентно протекавших аномалий развития.

Симптомы остеомаляции

Заболевание начинается постепенно. При всех четырех возрастных формах остеомаляции выявляются аналогичные симптомы: снижение силы и тонуса мышц, неясные боли в области бедер и спины, реже – в плечах и области грудной клетки. Болевой синдром наблюдается не только при нагрузке, но и в покое. Кости очень рано становятся чувствительными к давлению. При давлении с боков на подвздошные кости боль появляется как при надавливании, так и при прекращении сдавливания. Еще одним характерным признаком остеомаляции являются трудности при попытке раздвинуть и поднять ноги. Нередко возникают парестезии.

На начальных стадиях остеомаляции деформации скелета отсутствуют, возможны патологические переломы. В последующем боли усиливаются, возникают выраженные ограничения движений, развиваются деформации конечностей и других анатомических областей. В тяжелых случаях кости становятся восковидно гибкими, возможны нарушения психики, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. В остальном клиническая картина остеомаляции зависит от возраста пациентов. У детей и подростков с остеомаляцией преимущественно поражаются трубчатые кости, со временем возникают О-образные ноги и воронкообразная деформация грудной клетки.

Пуэрперальная остеомаляция, как правило, развивается во время повторной беременности у женщин 20-40 лет. Реже первые признаки болезни возникают в послеродовом периоде и в период грудного вскармливания. Характерно поражение костей таза, верхних отделов бедер и нижнего отдела позвоночника. Пациентки жалуются на боли в ногах, спине, области крестца и таза, усиливающиеся при надавливании. Формируется утиная походка, иногда остеомаляция осложняется парезами и параличами. Деформированный (так называемый остеомалятический) таз делает невозможным рождение ребенка естественным путем, поэтому приходится прибегать к кесареву сечению. После родов состояние больных остеомаляцией, как правило, улучшается, однако при отсутствии или неэффективности лечения возможны последствия в виде тяжелых остаточных деформаций и сопутствующего нарушения трудоспособности.

При климактерической форме остеомаляции преобладает искривление позвоночника, развивается кифоз. Длина туловища постепенно уменьшается, при этом изменения длины конечностей не происходит, что при ярко выраженной патологии обуславливает характерную картину – в положении сидя человек кажется значительно более малорослым, почти карликом. В отдельных случаях возникает выраженный болевой синдром, обездвиживающий больных. При старческой остеомаляции чаще наблюдаются патологические переломы и реже – деформации скелета вследствие искривления костей. Иногда наличие большого количества компрессионных переломов позвоночника обуславливает формирование выраженного горба. Нередко наблюдаются нарушения походки (утиная или семенящая походка), возникают затруднения при попытке подняться по ступенькам. Пальпация костей болезненна.

Диагностика

Диагноз остеомаляция выставляется с учетом рентгенологической картины, клинических симптомов и данных дополнительных исследований. На начальных стадиях на рентгеновских снимках выявляется распространенный остеопороз. В последующем определяется пластическая дугообразная деформация, более заметная на рентгенограммах бедер и голеней, подвергающихся значительным осевым нагрузкам. В местах скопления остеоида становятся видны зоны просветления. При скоплении остеоида в поднадкостничной зоне контуры кости становятся нечеткими, корковый слой – слоистым. При длительном течении остеомаляции и выраженном остеопорозе корковый слой истончается, костномозговое пространство расширяется.

На ранних стадиях остеомаляцию дифференцируют с системным остеопорозом. Для этого осуществляют гамма-фотоновую абсорбциометрию (исследование, позволяющее определить количество кальция и фосфатов на определенном участке кости) или выполняют биопсию костей таза. При исключении опухолевых, воспалительных и системных заболеваний скелета используют данные рентгенографии, а также учитывают характерную локализацию патологических изменений (поражение трубчатых костей у молодых, костей таза – у беременных женщин, позвоночника – у пожилых). При дифференцировке остеомаляции с болезнью Реклингхаузена принимают во внимание отсутствие зон перестройки Лоозера, с поздним рахитом – отсутствие признаков нарушения энхондрального окостенения.

Лечение остеомаляции

Лечением патологии занимаются травматологи-ортопеды, при необходимости – при участии нефрологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов. Проводят консервативную терапию, включающую в себя прием витамина Д, фосфора и кальция, лечебную гимнастику, массаж и УФ-облучение. При выраженных деформациях выполняют хирургическую коррекцию, но не раньше, чем через 1-1,5 года после начала лечения, поскольку при ранних оперативных вмешательствах у пациентов с остеомаляцией часто наблюдаются повторные деформации.

При остеомаляции, возникшей в период беременности, также назначают препараты, содержащие большое количество микроэлементов и витамина Д. При неэффективности терапии показано прерывание беременности, после родов – стерелизация и прекращение кормления грудью. При благоприятном течении выполняют кесарево сечение и рекомендуют не кормить ребенка грудью.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при своевременном начале лечения в большинстве случаев благоприятный, возможна инвалидность вследствие тяжелых деформаций таза и позвоночника. При отсутствии лечения больные с остеомаляцией погибают от сопутствующих заболеваний и осложнений со стороны внутренних органов. Профилактика включает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития патологии.

3. Остеопороз и остеомаляция - клинико-диагностические проблемы/ Аврунин А.С.// Травматология и ортопедия России - 2014 - №4

Остеопения

Остеопения – это патологическое состояние, при котором наблюдается снижение плотности костной ткани, не достигающее степени остеопороза. Как правило, протекает бессимптомно. Сопровождается некоторым повышением вероятности возникновения переломов. Диагностируется случайно при проведении рентгенографии или денситометрии по другим поводам либо в рамках профилактического обследования. Лечение включает коррекцию питания и образа жизни, терапию провоцирующих заболеваний, назначение витамина D, препаратов кальция, гормонов, анаболиков, антикатаболических средств. Иногда показана физиотерапия.

Остеопения – «обеднение» костной ткани в результате снижения массы и плотности кости, промежуточное состояние между физиологической нормой и остеопорозом. Широко распространена, встречается преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Женщины страдают чаще мужчин. Своевременное лечение остеопении помогает предотвратить развитие остеопороза, снизить вероятность патологических переломов.

Причины остеопении

Истончение и снижение прочности костей является естественным инволюционным процессом. Развивается вследствие преобладания разрушения костной ткани над ее ремоделированием. В среднем, пик плотности костей приходится на 20 лет. До 35-40 лет состояние скелета остается стабильным. В последующем костная масса постепенно снижается со скоростью 0,3-0,5% в год.

После прекращения менструаций у женщин потери ускоряются до 2-5% ежегодно. На протяжении жизни представительницы слабого пола теряют 50% трабекулярной и 35% кортикальной костной ткани. У мужчин эти показатели составляют, соответственно, 20-30% и 15-20%. В некоторых случаях остеопения связана не с потерей костной ткани, а с изначально низкой плотностью костей. Возникновению данного состояния способствуют следующие факторы:

Генетические особенности. Первое место по распространенности нарушения занимают европеоиды, второе – лица азиатских национальностей, третье – представители негроидной расы. Патология чаще выявляется у людей, близкие родственники которых страдают остеопенией либо остеопорозом.
Изменение уровня эстрогенов у женщин. Имеет наибольшую клиническую значимость среди эндокринных причин нарушения. Вероятность остеопении увеличивается при позднем менархе, длительном отсутствии менструаций в репродуктивном возрасте, бесплодии, раннем начале менопаузы.
Другие гормональные причины. Определенное значение имеет уменьшение количества тестостерона у пожилых мужчин. У людей обоих полов риск развития остеопении повышается при наличии таких эндокринных заболеваний, как тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, эндогенный гиперкортицизм, гипогонадизм, гипопитуитаризм, сахарный диабет 1 типа, полигландулярная эндокринная недостаточность.
Образ жизни. В число провоцирующих обстоятельств входят курение, злоупотребление алкоголем, излишнее пристрастие к кофеинсодержащим напиткам. Болезнь чаще диагностируется у людей, которые ведут сидячий образ жизни или, наоборот, страдают от постоянных избыточных физических нагрузок.
Особенности питания. Неблагоприятными факторами считаются недостаточное питание, приверженность жестким диетам, непереносимость молочных изделий, вынуждающая людей отказываться от наиболее популярных продуктов, богатых кальцием. Остеопения возникает при употреблении избыточного количества мяса, недостатке витамина D в рационе.
Прием некоторых лекарств. Негативное влияние на состояние костей оказывает длительное употребление тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, цитостатиков, диуретиков, противосудорожных средств, антикоагулянтов, антацидных препаратов, содержащих алюминий.
Соматические заболевания. К числу предрасполагающих ревматических патологий относят СКВ, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Опасными поражениями органов пищеварения считаются мальабсорбция, состояние после резекции желудка и кишечника, операций на желудке у больных ожирением. Потенцирующими почечными заболеваниями являются ХПН, синдром Фанкони, канальцевый ацидоз. Остеопения нередко выявляется у пациентов с лейкозами, лимфомами, талассемией, миеломной болезнью.
Другие патологические состояния. В группу риска входят лица, пережившие длительную иммобилизацию из-за травмы; больные после пересадки органов; люди, получившие большую дозу ионизирующего излучения; алкоголики; пациенты с нервной анорексией.

К остеопении могут приводить два варианта нарушения костного обмена. Первый – ускоренная резорбция, которая не компенсируется нормальным или ускоренным костеобразованием. Второй – нормальная костная резорбция при снижении темпа образования кости. Наиболее распространенную менопаузальную остеопению объясняют усиленным выделением фтора остеобластами при уменьшении количества эстрогенов. Данный микроэлемент стимулирует активность остеокластов, что приводит к усиленному разрушению костей.

Кроме того, после наступления климакса снижается секреция кальцитонина, а кости становятся более чувствительными к действию паратиреоидных гормонов. У женщин ухудшается усвоение кальция из кишечника, на фоне чего развивается вторичный дефицит витамина Д. По мере старения у лиц обоих полов повышается значимость отрицательного кальциевого баланса.

Формирование остеопении при ревматических патологиях объясняется снижением подвижности, лечением глюкокортикоидами и антикоагулянтами, синтезом цитокинов в синовиальных оболочках. При болезнях ЖКТ патология возникает вследствие нарушений всасывания. При заболеваниях почек прочность костей снижается на фоне гипокальциемии и гиперфосфатемии, стимулирующих усиленную продукцию паратгормона и развитие вторичного гиперпаратиреоза.

Симптомы остеопении

Как правило, патология протекает бессимптомно. Боли в костях и деформации позвоночника, характерные для остеопороза, отсутствуют из-за менее значимого снижения прочности костей. Изменения выявляются либо при проведении планового профилактического обследования, либо при возникновении перелома. Как и в случае остеопороза, при остеопении чаще всего повреждаются тела позвонков, дистальные отделы предплечья, шейка бедра.

Клинические проявления соответствуют обычному перелому, у людей старшей возрастной группы симптоматика может быть несколько сглажена. Повреждения шейки бедренной кости и луча в типичном месте сопровождаются не только болевым синдромом, но и нарушением функций сегмента, поэтому пациенты, как правило, сразу обращаются к врачам. Переломы позвоночника иногда остаются нераспознанными.

Осложнения

Патология повышает вероятность переломов. Среди женщин европейской расы, более подверженных остеопении, нарушение целостности костей встречается чаще, чем среди других групп населения, менее склонных к развитию данного состояния. В течение жизни хотя бы один перелом переносит половина представительниц слабого пола. Следствием становятся длительная потеря трудоспособности, необходимость оперативных вмешательств, ограничение функций поврежденного сегмента в отдаленном периоде.

Выявление нарушения находится в ведении врачей-ортопедов. Диагностировать остеопению по результатам внешнего осмотра или наличию определенных ощущений невозможно. Единственным способом своевременного обнаружения патологии являются специальные исследования, показанные следующим группам населения:

Женщины старше 55 лет, мужчины старше 70 лет. При наличии факторов риска развития остеопении возраст, с которого показано проведение профилактических обследований, снижается соответственно до 50 и 65 лет.
Пациенты с переломами любой локализации, если тяжесть повреждения не соответствует силе травматического воздействия.
Люди с признаками снижения плотности костей по данным рентгенографии, проведенной в связи с любыми другими патологиями.
Больные, получающие лечение стероидными гормонами, противосудорожными препаратами.

Кроме того, обследование назначается курильщикам с пониженной массой тела, больным нервной анорексией, после трансплантации органов, при болях в спине неясной этиологии, хронических болезнях эндокринных желез, ЖКТ и почек, сопряженных с повышенной вероятностью развития остеопении. Направление выдается лечащим врачом соответствующего профиля (эндокринологом, гастроэнтерологом, нефрологом).

Рентгенография малоинформативна, поскольку на снимках визуализируется только значительное уменьшение плотности костей. Наиболее точной методикой определения остеопении является двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, считающаяся международным «золотым стандартом». Диагноз выставляется при снижении минеральной плотности костей на 1-2,5 SD по сравнению с нормой. Уменьшение показателя более чем на 2,5 SD свидетельствует о наличии остеопороза.

При недоступности или нецелесообразности использования данного метода проводят количественную компьютерную томографию (ККТ), количественную ультразвуковую денситометрию, костную периферическую денситометрию. Преимуществами ККТ являются возможность получения объемного изображения, большая точность измерений, недостатком – более высокая доза облучения.

Ультразвуковая методика позволяет оценить риск переломов путем обнаружения участков снижения плотности периферических костей. Плюсом метода считается отсутствие лучевой нагрузки, минусом – невозможность достоверной постановки диагноза. Для окончательной верификации остеопении необходимы дополнительные обследования. Периферическая денситометрия доступна, применяется в качестве скрининговой методики. Сопряжена с получением небольшой дозы радиационного облучения, но уступает двойной абсорбциометрии по информативности.

Лечение остеопении

Пациентам с данным диагнозом показана длительная комплексная терапия, которая включает изменение образа жизни, устранение факторов риска, лечение провоцирующих заболеваний. Целью терапевтических мероприятий является предотвращение дальнейших потерь костной ткани, стимуляция восстановления костей, предупреждение перехода остеопении в остеопороз, профилактика осложнений.

Немедикаментозная терапия

Здоровье костей в значительной мере зависит от поведенческих стереотипов. Замедлить развитие остеопении помогают следующие рекомендации:

Коррекция режима питания. Жесткие диеты противопоказаны. Пациентам советуют включать в рацион достаточное количество молочного, бобовых, зеленых овощей, рыбы, других продуктов, содержащих много кальция. Для улучшения усвоения кальция питание должна быть сбалансированным, содержащим все необходимые витамины и микроэлементы.
Коррекция физической активности. Уровень нагрузки подбирают с учетом возраста и общего состояния здоровья. Оптимальным вариантом для всех категорий больных является ходьба. Могут быть рекомендованы езда на велосипеде, йога, плавание, занятия на тренажерах. Для сохранения прочности костной ткани важно, чтобы физическая активность была регулярной, достаточной, но не чрезмерной и не травмоопасной.
Отказ от вредных привычек. Уменьшение количества кофе, алкогольных напитков в сочетании с отказом от курения помогают предотвратить избыточное выделение кальция с мочой, повысить уровень костного ремоделирования.

Медикаментозная терапия

Программа терапии провоцирующих заболеваний составляется в зависимости от характера патологии. Решение о необходимости медикаментозного лечения остеопении принимается индивидуально с учетом наличия факторов риска, оценки вероятности развития остеопороза. Возможно применение следующих средств:

Кальций и витамин Д. Кальций, как правило, используется у женщин после 45, мужчин после 55 лет. По достижении женщинами 55, а мужчинами – 71 года дозу увеличивают. Для улучшения всасывания средство принимают дробно 2-3 раза в день. Витамин Д при наличии показаний назначается в любом возрасте, в наибольшей дозе требуется женщинам старше 71 года.
Гормоны. Из-за связи между остеопенией и менопаузой в клинической практике чаще всего используются эстрогены. Тип и дозу препарата определяют с учетом этапа климактерия, наличия болезней репродуктивной системы. Реже пациентам с остеопенией требуется терапия андрогенами.
Анаболики. Средства на основе паратиреоидного гормона напрямую влияют на остеобласты, стимулируя активное формирование костной ткани. Кроме того, лекарства данной группы опосредованно повышают всасывание кальция в кишечнике, реабсорбцию микроэлемента в почках.
Антикатаболические медикаменты. Включают препараты кальцитонина, бисфосфонаты, которые замедляют резорбцию костной ткани, способствуют сохранению нормальной архитектоники костей.

Физиотерапевтические методики

Общая УФО-терапия применяется для стимуляции выработки витамина Д в коже. Обеспечивает естественную регуляцию уровня данного соединения, в отличие от лекарственных форм не провоцирует гипервитаминоз. Особенно важна в зимний период. В первую очередь показана жителям севера, которые страдают от недостатка естественного ультрафиолетового облучения.

Пациентам с хроническими заболеваниями, ограничивающими обычную физическую активность, назначают специальные комплексы ЛФК. При переломах используют лазеротерапию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез с кальцием, фтором и фосфором, проводят восстановительные мероприятия (массаж, лечебную физкультуру).

Прогноз

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Больные остеопенией в течение длительного времени остаются физически активными, сохраняют трудоспособность. Адекватные лечебные мероприятия помогают предотвратить возникновение остеопороза, развитие патологических переломов. При отсутствии коррекции нарушение усугубляется.

Профилактика

Оптимальным временем начала профилактики остеопении является молодой возраст, в котором возможно максимальное увеличение прочности костей. Рекомендованы полноценное питание, достаточный уровень физической активности, отказ от употребления кофе, никотина, алкоголя. Женщинам в преклимактерии и климактерии необходимо повысить количество кальцийсодержащих продуктов в рационе, регулярно проходить профилактические осмотры, по показаниям получать заместительную гормональную терапию.

2. Заболевания опорно-двигательного аппарата. Остеопороз. Методические рекомендации/ Дружинин П.В., Новиков А.Ф. – 2005.

3. Минеральная плотность костей скелета, масса мышц и проблемы профилактики переломов/ Свешников А.А. – 2013.

Остеомаляция. Остеопороз и характеристика

Два основных заболевания скелета, связанные с питанием, – это остеопороз и остеомаляция.

Остеомаляция характеризуется недостаточной минерализацией костей в результате дефицита витамина D. В отличие от остеопороза, люди с остеомаляцией имеют более низкое соотношение кальций/белок в костях.

Остеопороз - хронически прогрессирующее обменное заболевание (также может быть клиническим синдромом, проявляющимся при других заболеваниях), при котором наблюдается снижение плотности костей и усиление их хрупкости, в результате чего повышается риск переломов.

Различают два типа остеопороза. Первый тип встречается у женщин в возрасте от 48 до 55 лет, у которых потеря костной ткани связана с дефицитом женского полового гормона эстрогена. Второй тип встречается у мужчин и женщин старше 70 лет.

Потеря костной массы не ускоряется в любом конкретном возрасте, но происходит медленными и устойчивыми темпами в течение многих лет. В химическом отношении состав костной ткани при остеопорозе остается нормальным.

Остеопороз называют еще «молчаливой болезнью», потому что он прогрессирует постепенно в течение многих лет, часто без симптомов или заметных и измеримых изменений. Остеопороз чаще встречается у женщин в постменопаузе и у пожилых людей обоего пола и представляет собой важную проблему общественного здравоохранения. Почти 5,3% всех госпитализированных пациентов старше 65 лет имеют диагноз «перелом», и этот показатель увеличивается до 10,2% у пациентов старше 85 лет. Риск развития остеопороза увеличивается с возрастом. У 30% женщин в возрасте от 70 до 79 лет и от 70% женщин в возрасте 80 лет и старше развивается остеопороз. Это основная причина инвалидизации среди людей среднего и пожилого возраста. Ежегодно более 300 000 человек страдает от переломов бедра, связанных с остеопорозом. У пациентов с переломами бедра уровень смертности на 12–20% выше, чем у лиц того же пола и аналогичного возраста без переломов.

Таким образом, влияние остеопороза на систему здравоохранения по мере старения поколения и увеличения продолжительности жизни, становится все более выраженным.

Скелет представляет собой остов всего организма. Отдельные участки костей удаляются резорбирующими кости клетками, остеокластами, и заменяются новыми, заложенными костеобразующими клетками, остеобластами. Баланс между активностью остеобластов и остеокластов приводит к непрерывному процессу ремоделирования. У нормального взрослого человека резорбция осуществляется в течение нескольких недель, а замена - в течение нескольких месяцев. Вся последовательность ремоделирования завершается через 4–5 месяцев. Все обычные заболевания костей, а также изменения костей, наблюдаемые при старении, накладываются на нормальную последовательность ремоделирования.

Пиковая масса кости достигается в возрасте 25–30 лет; до этого момента прирост костной ткани превышает резорбцию, и у индивидуума сохраняется положительный баланс кальция. Пиковая масса кости сохраняется без особых изменений до 35–40 лет. После 40 лет резорбция кости начинает превышать прирост, и все люди (как мужчины, так и женщины) с возрастом постепенно теряют костную массу (примерно 0,3–0,5% в год).

Наиболее важным фактором, влияющим на восприимчивость к переломам у пожилых людей, является количество костной массы, присутствующей в зрелом возрасте.

Остеопороз нередко рассматривается как заболевание детей с гериатрическим исходом. Однако многие исследования показывают, что у пожилых людей определенная диета и образ жизни не только замедляют возрастную потерю костной массы, но и фактически увеличивают минеральную плотность кости.

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА)
• Минеральная плотность кости (МПК)

2. Синонимы:
• К первичному остеопорозу относятся постменопаузальный (тип I) и сенильный (тип II) остеопороз:
о Другие термины: возрастной или инволюционный

3. Определения:
• Остеопороз: ↓ объема гистологически неизмененной костной ткани:
о Для клинических целей диагностируется по значению МПК относительно общей популяции
• Сенильный остеопороз: остеопороз, развивающийся у людей >75 лет
• Остеопения: значение варьирует в зависимости от метода исследования:
о Рентгенография: уменьшение плотности костной ткани:
- Остеопороз-одна из многих причин
о ДЭРА: значение МПК между нормальным и остеопорозом; Т-критерий от -1 до -2,5
• Патологический перелом: возникает вследствие незначительной травмы, например падения с высоты собственного роста:
о Обычно происходят в телах позвонков, шейке бедренной кости или дистальном отделе ключицы (перелом Коллиса)
• Стрессовый перелом: в результате обычной нагрузки на поврежденную кость
• Тяжелый или сформированный остеопороз:
о Т-критерий ≤ -2,5 и патологический перелом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изменения при ДЭРА
• Локализация:
о Генерализованный процесс, поражающий осевой и добавочный скелет
о Наиболее подвержены переломам и имеют наибольшее соотношение губчатого и компактного вещества: бедренная кость, позвонки и дистальный отдел лучевой кости
• Морфология:
о Истончение компактного вещества кости; уменьшение числа трабекул, толщина которых меньше, чем в норме

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ДЭРА:
• Рекомендации по исследованию:
о Поясничный отдел позвоночника в ПЗ проекции:
- Отражает МПК позвоночника в целом
- Уровень исследования: L1-L4; исключаются позвонки с диффузным/очаговым нарушением строения, например субхондральным (дискогенным) склерозом
- Требуется исследование минимум 2 позвонков
о Бедренная кость:
- Старше 65 лет - двустороннее
- Недоминантное бедро, если моложе 65 лет
- Исследование бедренного сустава целиком, а также проксимального отдела бедренной кости
о Недоминантное предплечье: исследование трети лучевой кости:
- Вместо позвоночника или бедренной кости, если их исследование невозможно
- При наличии гиперпаратиреоза или ожирения

(Слева) Обзорная сагиттальная томограмма, поясничный отдел позвоночника пациента с тяжелым остеопорозом, осложненным множественными компрессионными переломами. В этом случае определяются клиновидные и взрывные переломы. Переломы у пациентов с остеопорозом являются основной причиной инвалидизации.
(Справа) На сагиттальной Т1ВИ МР-томограмме визуализируются типичные стрессовые переломы. Типичное место - шейка таранной кости. Задняя бугристость пяточной кости поражается чаще, чем тело. В этом случае имеются переломы обеих локализаций.

3. Рентгенография при первичном остеопорозе:
• Диффузная остеопения:
о Недостоверный признак
о Ее могут имитировать неправильная техника исследования или отсутствие вышележащих мягких тканей
• Осложнения:
о Стрессовые переломы: крестец, ветви лобковых костей, подвздошная кость выше вертлужной впадины, верхнелатеральная поверхность шейки бедренной кости, проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости о Компрессионные переломы позвонков: грудные и поясничные:
- Клиновидные: уменьшение высоты в переднем отделе > в заднем
- Двояковогнутые: уменьшение высоты в центре
- Взрывные: общая потеря высоты
о Патологические переломы: тела позвонков, шейка бедренной кости, дистальный отдел лучевой кости (перелом Коллиса)

4. КТ при первичном остеопорозе:
• Количественная КТ:
о Преимущество заключается в раздельном измерении плотности компактного и губчатого вещества
о Не так широко распространена, как ДЭРА

5. МРТ при первичном остеопорозе:
• Не имеет клинического значения в диагностике остеопороза:
о Исследования направлены на использование различных техник оценки архитектуры кости
• Играет важнейшую роль в диагностике переломов:
о Трубчатые кости:
- Отек костного мозга (↓ Т1ВИ, ↑ жидкость-чувствительные последовательности) стандартной локализации
- Линия перелома не всегда четко визуализируется; при визуализации будет видна в любой последовательности и не будет видна сразу в каждой последовательности
о Тело позвонка:
- Острый: различная степень/распространенность отека костного мозга ± уменьшение высоты
- Подострый: уменьшение отека в сравнении с предыдущим исследованием, в иных случаях трудно диагностировать подострую стадию
- Хронический или отдаленный: уменьшение высоты тела позвонка, отсутствие отека костного мозга
- В подострой и хронической стадиях могут формироваться щель или псевдоартроз:
Полость, заполненная жидкостью, параллельна замыкательной пластинке, обычно в верхнем или центральном отделе тела позвонка
Может расширяться при разгибании в позвоночнике

6. УЗИ при первичном остеопорозе:
• Количественное УЗИ; пяточная кость:
о Низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения
о Достоверный метод, распространен меньше, чем ДЭРА

7. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия:
• Т-критерий: МПК относительно молодого взрослого с пиковой костной массой, гендер-специфический:
о ≥-1: Норма
о От -1 до -2,5: остеопения
о ≤-2,5: остеопороз
• Z-критерий: МПК относительно лиц того же возраста, пола и массы тела
• Для детей и мужчин требуется сравнение с соответствующей группой пациентов
• Мужчинам < 50 лет нельзя ставить диагноз остеопороз только на основании МПК
• Последующие исследования должны проводиться на том же аппарате; в противном случае результаты будут недостоверными

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: коленный сустав с остеопен ией вследствие остеопороза. Стрессовый перелом медиального мыщелка бедренной кости осложнился коллапсом составной поверхности.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется стрессовый перелом медиального проксимального отдела большеберцовой кости. Перелом представляет собой размытую горизонтальную линию с нечеткими контурами в типичном для стрессового перелома месте.

в) Дифференциальная диагностика первичного остеопороза:

1. Вторичный остеопороз:
• Стероидоиндуцированный, алкоголизм, множественная миелома

2. Неверные результаты ДЭРА:
• Неправильная техника
• Литический очаг или локализованный остеопороз

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушения формирования и/или резорбция костной ткани:
- Постменопаузальный: снижение уровня эстрогенов приводит к усилению резорбции костной ткани
- Сенильный остеопороз: возрастное нарушение равновесия между формированием и резорбцией костной ткани, сопровождающееся потерей костной ткани
о Сопутствующие факторы:
- Уменьшение физических нагрузок: для достижения и поддержания нормальной МПК кость должна подвергаться стрессу
- Недостаточное питание приводит к снижению образования костной ткани:
Недостаточное потребление кальция
Дефицит витамина D
Избыточное потребление кофеина или алкоголя
Курение
- Погранично нормальная костная масса: для развития остеопороза требуется меньшее снижение объема костной ткани

2. Стадирование и классификации:
• По классификации ВОЗ остеопороз разделяется на первичный и вторичный:
о К первичному остеопорозу относятся состояния, развивающиеся в результате нормального процесса старения
• Оценка деформаций при компрессии позвонков: полуколичественный визуальный метод Генанта

3. Микроскопия:
• Истончение компактного вещества
• Уменьшение числа и толщины трабекул
• Нарушение нормального строения трабекул:
о Микропереломы через отдельные трабекулы

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются характерные признаки остеопении. Обратите внимание на истончение компактного вещества головки бедренной кости. Несмотря на диффузное истончение трабекул, в определенных стрессовых участках они могут оставаться не измененными и противостоять нагрузкам в пораженной остеопорозом кости, как видно в данном случае, где имеются крупные первичные трабекулы.
(Справа) На фронтальной Т1ВИ МР-томограмме определяется субкапитальный перелом бедренной кости. Согласно одной из теорий, стрессовые переломы бедренной кости, возникающие в верхнелатеральном отделе, прогрессируют до полного, что приводит к падению, а не падение приводит к перелому.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно
о Симптомы обусловлены развитием осложнений:
- Как правило, болевой синдром при переломе
• Другие симптомы:
о Компрессионные переломы позвонков:
- Затруднения дыхания вследствие ↓ объема грудной клетки
- Раннее насыщение в результате ↓ внутрибрюшного объема
- Повышенный риск последующих переломов
о Переломы шейки бедренной кости:
- Высокий уровень смертности в течение года

2. Демография:
• Возраст:
о Повышение заболеваемости с возрастом
• Пол:
о М• Эпидемиология:
о Факторы риска:
- Семейный анамнез остеопороза, переломов бедренной кости или стрессовых переломов после 40 лет у близких родственников
- Раса: наибольшая распространенность остеопороза: европейцы > азиаты > латиноамериканцы > афроамериканцы
- Низкая масса тела
- Менструальный анамнез: позднее начало (после 15 лет), периоды аменореи, преждевременное наступление менопаузы

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее заболевание:
о Постоянное уменьшение МПК
о Увеличение риска перелома при уменьшении МПК
о Переломы приводят к значительной инвалидизации и увеличению смертности

4. Лечение первичного остеопороза:
• Лекарственные препараты:
о Лечение, направленное на снижение степени резорбции кости: бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогена:
- В некоторых исследованиях показано, что, хотя бисфосфонаты ↑ плотность костной ткани, они снижают риск переломов
о Лечение, направленное на повышение скорости образования костной ткани: не применяется в рутинной практике
• Аугментация позвонков для лечения болезненных компрессионных переломов:
о Вертебропластика, кифопластика, сакропластика

5. Перспективы:
• Архитектура кости служит определяющим фактором прочности кости, не связанным с МПК (прочность кости имеет более важное значение, чем плотность):
о Может стать более точным оценочным параметром

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо уточнить характер компрессионного перелома позвонка при его визуализации, в том числе на рентгенограмме органов грудной клетки

2. Рекомендации по отчетности:
• ДЭРА: не позволяет разделить остеопению или остеопороз по степени тяжести

Читайте также: